Modelo de atención geriátrica en Chile

MINISTERIO DE SALUD
SUBSECRETARIA DE SALUD PUBLICA
DIPRECE - DPTO DE CICLO VITAL
Programa Nacional
DEL
Adulto Mayor
2015
Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

CONTENIDOS
• I.- INTRODUCCION: Visión, Misión, Estructura del Programa Nacional del Adulto Mayor-Minsal
• II.-DEFINICION DE LAS FUNCIONES: a.- Del Programa del Adulto Mayor-Minsal.
b.- De los SEREMI respecto del P.A.M.
c.- De los Servicios de Salud respecto del P.A.M.
d.- De los Niveles de Atención, APS, Secundario y Terciario.
• III.- INSTALACION DEL MODELO DE ATENCION GERIATRICA MEDIANTE ADECUACION PROGRESIVA.
• IV.- PARADIGMAS DE LA ATENCION GERIATRICA EN SALUD.
• V.- VALORACION GERIATRICA INTEGRAL: a.- Herramienta diagnóstica, de tratamiento y control.
b.- Herramienta de gestión de procesos y evaluación.
• VI.- PERSONA MAYOR FRAGIL: Uno de los objetivos estratégicos del modelo.
• VII.- GERIATRIA SECTORIAL: Definición de Carteras de Servicios, Roles, Protocolos , Indicadores
de resultados, Criterios de Intersectorialidad .

Visión
Contar con personas mayores saludables, autónomas y autovalentes, integradas socialmente por el
mayor tiempo posible, a través de acciones en promoción, prevención, recuperación de su salud,
rehabilitación y cuidados paliativos, de modo de contribuir a su calidad de vida, la de su familia y la
comunidad.
Misión
Contribuir al desarrollo y mejoría de la calidad de vida de las personas mayores de nuestro país,
para que permanezcan saludables, autónomas y autovalentes por el mayor tiempo posible, que sus
problemas de salud sean resueltos en forma oportuna y con calidad en la atención y de manera
eficaz y eficiente en la red asistencial.
Objetivo general
Promover el envejecimiento saludable , prevenir y controlar la morbimortalidad asociadas a
enfermedades crónicas, transmisibles y accidentes, a través de acciones de promoción, prevención,
tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos en los diferentes niveles de la red asistencial,
trabajo intersectorial y sociedad civil.

PROGRAMA NACIONAL DEL ADULTO MAYOR
• LE CORRESPONDE REALIZAR : POLITICAS, NORMAS, GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS,
PLANES Y PROGRAMAS
• EN LAS AREAS DE:
• PROMOCION DE LA SALUD, COMUNICACIÓN SOCIAL, PARTICIPACION E
INTERSECTORIALIDAD
• PREVENCION DE ENFERMEDADES
• ATENCION INTEGRAL EN LA RED ASISTENCIAL
SANITARIA INCLUYENDO DOMICILIO O ESTABLECIMIENTOS DEL INTERSECTOR
SOCIAL O COMUNITARIA
• INFORMACION ESTADISTICA, VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y ESTUDIOS
• MONITOREO Y EVALUACION

ESTRUCTURA DEL PROGRAMA NACIONAL DEL ADULTO MAYOR

Funciones del Programa de Salud del Adulto Mayor - Minsal
El Programa Nacional del Adulto Mayor del Nivel Central, es el encargado de dirigir y coordinar la
Respuesta Nacional en Salud para la población de Adultos Mayores, con las siguientes
responsabilidades:
Desarrollar Políticas Públicas, Planes, Normativas, Guías Clínicas y Directrices sobre Promoción
del envejecimiento saludable, Prevención y Control de Enfermedades y No Discriminación.
Contar con diagnóstico de situación de salud Nacional del Adulto Mayor
Capacitar y difundir normativas para los Adultos Mayores en los diferentes niveles de la red
asistencial
Realizar asesorías a los equipos de salud de las seremis, servicios de salud y de la red asistencial.
Coordinar y desarrollar planes de trabajo con el Intersector sobre Promoción del envejecimiento
saludable, Prevención de enfermedades y dependencia.
Desarrollar protocolos Intersectoriales (SENAMA) de cuidados, de referencia y contra referencia
para las atenciones de salud y sociales de las personas adultas mayores.
Coordinar y desarrollar planes de trabajo con las Organizaciones Civiles de Adultos Mayores sobre
Promoción del envejecimiento saludable y Prevención de enfermedades y dependencia.
Monitorear y evaluar el cumplimiento de las normativas del Programa Nacional del Adulto Mayor, en
las áreas de Promoción, Prevención, Atención Integral, Rehabilitación, Cuidados Paliativos y No
Discriminación en el Sistema de Salud.
Monitorear y evaluar el cumplimiento de los convenios de trabajo establecidos con el Intersector y
otras organizaciones.

Funciones de la Seremi de Salud en el Programa del Adulto
Mayor
Las Seremis de Salud, son las encargadas de coordinar la Respuesta Regional del Programa del
Adulto Mayor con la responsabilidad de:
Elaborar el Diagnóstico Participativo de Situación Regional, a partir de la información
epidemiológica, establecimientos y carteras de servicios para este grupo etario así como los
recursos disponibles en organismos del intersector y organizaciones civiles y privadas de la región.
Conformar una mesa regional Sectorial de Salud y liderar su funcionamiento
Conformar una mesa regional con el Intersector que trabajan en el tema y liderar su funcionamiento
Diseñar, elaborar y ejecutar el Plan Regional con acciones en los cuatro ejes: Promoción
Envejecimiento saludable, Prevención, Atención Integral y Monitoreo y Evaluación, que involucre las
metas y actividades comprometidas por el Sector e Intersector.
Conformar una mesa regional con Organizaciones Civiles y liderar su funcionamiento para trabajar
en Promoción envejecimiento saludable, Prevención de enfermedades y comorbilidades y la No
Discriminación.
Articular la promoción y la prevención con las diversas organizaciones sociales de la región, ya sea
con intervenciones directa de la seremi de salud y/o la red asistencial
Monitorear y evaluar el cumplimiento de normativas del Programa Nacional del Adulto Mayor en la
red asistencial, de acuerdo a los indicadores de Proceso, Resultado e Impacto.
Monitorear y evaluar el plan regional sectorial, comunal e intersectorial.
Elaborar informe de Evaluación.

Funciones del Programa del Adulto Mayor del Servicio de Salud
Elaborar Diagnóstico de Situación de Salud del Adulto Mayor del Servicio de Salud, a
partir de la información epidemiológica, establecimientos y carteras de servicios para este
grupo etario así como los recursos disponibles en la red asistencial.
Coordinar Plan de Trabajo con el Encargado del Programa del Adulto Mayor de la Seremi
Participar en la mesa regional del Adulto Mayor del Sector Salud
Monitorear el desarrollo de las actividades de Promoción, Prevención, Atención Integral,
Rehabilitación, Cuidados Paliativos y no discriminación en los establecimientos de la Red
Asistencial.
Supervisar la implementación del Modelo de Atención Geriátrica en los diversos niveles
de la red asistencial.
Monitorear y evaluar el cumplimiento de normativas del Programa Nacional del Adulto
Mayor, en las áreas de Promoción, Prevención, Atención Integral, Rehabilitación,
Cuidados Paliativos y No discriminación en la Red Asistencial.
Elaborar informe anual de evaluación del Programa del Adulto Mayor

Gobierno de Chile | Ministerio del Interior
Funciones del Programa del Adulto Mayor en Establecimiento de
Atención Primaria APS
Gestión:
Contar con Diagnostico de Situación de Salud actualizado del Programa del Adulto
Mayor de la Comuna
Monitorear cumplimiento de metas.
Reprogramar actividades si es requerido
Atención:
Consulta de Morbilidad (Valoración Geriátrica)
Referencias (si corresponde)
Control de Salud Preventivos (Valoración Geriátrica)
Detección de fragilidad
Derivación (si corresponde)
Consulta de Nutrición
Consulta de Rehabilitación.
Consulta Psicológica
Consultas Social
Examen de Predicción de Compromiso Funcional del Adulto Mayor (EFAM)
Educación o Consejería Individual promocional y preventiva.
Educación grupal promocional y preventiva.
Entrega Alimentación Complementaria (PACAM)
Administración de Vacunas
Visita Domiciliaria Socio Sanitarias
Atención de Salud Domiciliaria.
Atencion en prevención funciomal en espacios comunitarios
Prestaciones Cuidados Paliativos
Otras

Funciones del Programa del Adulto Mayor en Establecimiento del Nivel
Secundario Ambulatorio.
Gestión
Asesorar a los Médicos que Atienden a los Adultos Mayores en APS
Atención:
- Consulta Geriatría (Valoración Geriátrica)
- Consejería Prevención Secundaria
- Referencia a nivel terciario (según requerimiento)
- Informe Contra Referencia a nivel primario.
- Derivación a otra especialidad
- Atención Domiciliaria de Mediana Complejidad.
- Cuidados paliativos.

Funciones del Programa del Adulto Mayor en Establecimiento de Nivel
Terciario o Atención Cerrada
Atención:
- Atención Médica
- Valoración Geriátrica Ingreso
-Detección de síndromes geriátricos
- Cuidados de Enfermería y Prevención de la Discapacidad intrahospitalaria.
- Prestaciones de Rehabilitación
- Prestaciones Sociales
- Valoración Geriátrica Egreso
- Cuidados Paliativos (según requerimiento)
- Informe de Referencia / Contra Referencia
- Carne de Alta con Indicaciones
- Educación a familiares sobre continuidad de cuidados
- Planificación y Coordinación de continuidad de cuidados: consultorio Especialidad, APS, domicilio
o ELEAM

DESAFIO: INSTALAR ATENCIÓN GERIATRICA EN
TODOS LOS NIVELES DE ATENCIÓN DE LA RED,
MEDIANTE UNA ADECUACIÓN PROGRESIVA DE
PRESTACIONES GERIATRICAS EN EL SECTOR
SANITARIO.

MEDIANTE EL ENTENDIMIENTO PREVIO DE
NUEVOS PARADIGMAS QUE SE DEBEN
CONSIDERAR EN LAS PRESTACIONES GERIATRICAS
EN EL SECTOR SANITARIO………..Y QUE DEBEN
INCLUIR AL INTERSECTOR SOCIAL

NUEVOS PARADIGMAS SURGEN EN LA ATENCION SANITARIA A LAS PERSONAS MAYORES:
(1)
PASAR DESDE UNA MIRADA DE “CANTIDAD” DE VIDA A
UNA MIRADA DE “CALIDAD DE VIDA”.
PASAR DE UN AFAN NETAMENTE “CURATIVO” A
UNO DE “TRATAMIENTO INTEGRAL Y HOLISTICO”.
PASAR DE UN HACER “SOBREVIVIR A CUALQUIER MODO “ A
UNO QUE PERMITA “SOBREVIVIR PERO CON MANTENCION
O MEJORIA DE LA AUTONOMIA “.

(2)
PASAR DE LA MIRADA NO “SOLO TRAS EL DIAGNOSTICO”, SI NO
“TRAS INSTALACION DE TERAPIAS A VECES LARGAS Y COMPLEJAS”
PASAR DESDE PROCESOS “NETAMENTE AGUDOS “ A
“ CUADROS CRONICOS, RE-AGUDIZADOS”
PASAR DEL ENFRENTAMIENTO “DE CUADROS UNICOS “A
“ CUADROS CON COMORBILIDAD EXTENSA Y COMPLEJA”

(3)
PASAR DESDE UN PLAN NO SOLO DE “CUIDADOS CRITICOS “, SINO A
UNA MIRADA DE “PLANIFICACION DE CUIDADOS CONTINUOS “POST ALTA
PASAR DE UN FOCO CON MIRADA MEDICALIZADA A
UNA MIRADA MULTIFOCAL DE EQUIPO
PASAR DE UN MODELO DE NIVELES ESTANCOS DE ATENCION A
UN MODELO DE ATENCION EXPEDITA EN TODA LA RED ASISTENCIAL
E INCLUSO CONSIDERANDO LOS ESPACIOS SOCIOSANITARIOS….

MEDIANTE UNA ADECUACION A DISTINTOS
NIVELES……

RELACIÓN ENTRE ENFERMEDAD, DISCAPACIDAD Y DEPENDENCIA
Enfermedad / Deficiencia Discapacidad Dependencia
_____________________________________________________
FRAGILIDAD

Asegurar la
calidad de los
cuidados
Apoyar al
cuidador y la
familia
Atención
compartida:
Hospital /APS/
Cuidado
domiciliario
APS
Domicilio
Eleam
Comunidad
Objetivo
intervención
Ámbito
*Alta Programada
*Hospitalización Domiciliaria
*Programa Atención Domiciliaria
en dependiente severo
*Ayudas técnicas
Adecuación de servicios
Sociosanitario
EMPAM / EFAM
Identificar factores de riesgo
CONTROL DE SALUD
Fragilidad
Tratamiento integral
Rehabilitación
Fortalecimiento familia y red de
apoyo social
Beneficios y prestaciones
sociales del Intersector
Ayudas técnicas
Talleres; prevención caídas,
memoria, y otros
Tipo de Intervención
Promover
envejecimiento
saludable/Activo
Mantener y/o
mejorar la
funcionalidad
APS
Comunidad
Domicilio
ELEAM
Promocionar Autocuidado
Educación Preventiva
Atención en Prevención
Funcional Comunitaria
Intersectorial dad
Participación Redes Sociales
Prevenir
Enfermedades:
Evitar pérdida de
funcionalidad
física, psíquica y
social
CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD Y TIPO DE INTERVENCIÓN

Valoración
Geriátrica
pre-alta
Con red social
Sin red social
RHB
pendiente
Centro Comunitario
de rehabilitación
(APS)
Cuidados
Sanitarios
pendiente
Unidad de cuidados diurnos
Hospitalización domiciliaria
Hospital socio
sanitario
(2 meses)
Cuidados médicos de
baja complejidad
ELEAM
Con
cuidados
Sanitarios
básicos
pendientes
(Residencia
de
cuidados
de
Enfermeria)
sin cuidados
Sanitarios
pendientes
(vivienda
asistida)
• Hogar
familiar
• Hogar
de día o
• centro
de día
• ELEAM
• Hogar
privado
Evaluación
de alta
Valoración Geriátrica
De ingreso
Domicilio ELEAM
Otro
Atención
Primaria
(V.G.I)
EMPAM
Nivel
Secund
ario
Propuesta de Modelo de Cuidados Geronto-Geriátricos Sectorial

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