Caso-Clinico-Kwashiorkor-0.pdf

CASO CLINICO
REALIZADO POR
LUISA FERNANDA GAITAN
RESIDENTE DE PRIMER AÑO
DE PEDIATRIA
MARIA CAMILA PANTOJA
INTERNA DE PEDIATRIA
TUTOR
DRA LORENA BENAVIDES
MD PEDIATRA
URGENCIAS HUSLV

Caso clínico
Sexo: Masculino
Edad: 1 año 11 meses
Fecha de nacimiento: 24/octubre /2015
Procedente: Silvia- Resguardo la Gaitana
Fecha de ingreso: 18 de agosto de 2017, 2:03pm
Fuente de información: Padre
MOTIVO DE CONSULTA:
Remitido de Silvia Cauca con diagnóstico de enfermedad diarreica aguda,
desnutrición crónica y anemia ferropenica.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 23 meses de edad quien ingresa en compañía del padre procedentes
de área indígena loma del Carmen, área rural de Silvia, quien refiere que el niño
el día 13/08/17 presenta edema de miembros inferiores ascendente por lo cual
al día siguiente le hacen rituales de medicina tradicional sin mejoría, ayer a la
madrugada presenta además deposiciones liquidas, acuosa, en escasa a
moderada cantidad, sin moco, sin sangre , 7 episodios en total hasta la fecha,
motivo por el cual es llevado a nivel I en donde se documenta fiebre, toman
reactantes de fase aguda y se encuentra :

• Hemograma: con Leucocitos de 12,200 Neutrófilos 65,3%, Linfocitos 34,7
%, Hemoglobina: 7,5 g/dl, Hematocrito: 22,6%,
• Parcial de orina con leucocitos 18-20 xc, moco y bacterias ++ (en bolsa
recolectora).
• Glicemia en 78 mg/dl
• Creatinina 0,5 mg/dl, BUN 2,8 mg/dl
• Coprológico con quistes de Blastocistis hominis.
• Hacen diagnóstico de Enfermedad diarreica aguda bacteriana,
desnutrición crónica, anemia ferropenica e inician manejo con
ceftriaxona, metronidazol, hierro, sulfato de zinc, LEV, acetaminofén.
Comentan y es aceptado por pediatría. Envían copia de ficha de
notificación obligatoria.

Antecedentes
Perinatales
•Hijo de madre de 24
años, G3P3V3,
producto de la segunda
gestación, embarazo
sin complicaciones,
realizo CPN en nivel I.
Parto domiciliario.
•RN a termino. Peso al
nacer 3200 gr, talla: no
recuerda. Requirió
hospitalización en
nivel III durante 4 días
en UCIN.
Personales y
familiares
•Sin antecedentes
Vacunación
•PAI completo para la
edad, No aporta Carnet
Sociales
•Pertenece a hogar
nuclear completo de
madre adulta joven,
estudio hasta 6 grado y
es ama de casa. El
padre adulto joven,
estudio hasta 11 grado
y se desempeña como
agricultor. Viven juntos
hace 4 años. Conviven
con la familia de origen
materno ( sus dos
abuelos y 4 tíos).
Asegura buenas
relaciones
intrafamiliares.

Antecedentes
Nutricionales
• Lactancia materna exclusiva por 6
meses, inicio alimentación
complementaria a los 6 meses,
destete temprano, posteriormente
alimentado con agua de panela,
coladas de guineo, consumo dos
veces por semana de proteína
animal y una vez a la semana de
huevo.
Desarrollo psicomotor
• Sostén cefálico a los 4 meses, no
gateo, no recuerda rolos. Refiere
que se sienta solo y se sostiene de
pie, pero aun no camina sin apoyo.
Lenguaje con palabras mono y
bisílabas.

Examen físico
Signos
vitales:
FC: 114 LPM
FR: 34 X MIN
T: 37ºC
Peso: 10 kg
Talla 78 cm
PC: 50cm
IMC: 16,6
Observaciones
Aspecto
general
En brazos de su padre, luce en regulares condiciones generales,
fascie abotagada, asténico, adinámico, afebril, decaído.
Cabeza Normocefalo, cabello de mala calidad, seco, frágil con
desprendimiento fácil, muy delgado, con signo de la bandera
Ojos Pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, edema palpebral,
escleras anictericas, conjuntivas pálidas,
ORL nariz permeable, sin salida de secreciones. Oídos pabellón
auricular bien implantado, conducto auditivo permeable, sin salida
de secreciones
Boca lengua lisa, mucosa seca, pálida, piezas dentarias con caries, en mal
estado, queilosis.
Cuello Móvil, simétrico

Observaciones
Tórax y pulmones simétrico, normo expansivo, sin tirajes, ni retracciones. Pulmones murmullo
vesicular presente, sin estertores, ni sibilancias, ni roncos
Corazón Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos
Abdomen Globoso, blando, depresible, se palpa hepatomegalia 3 cm bajo reborde costal
derecho, polo superior esplénico palpable, impresiona ascitis.
Genitourinario No hay datos al ingreso
Osteomuscular edema de miembros inferiores grado III hasta los muslos con fóvea positiva
Neurológico consciente, irritable con el examinador, hipotónico, con retardo del desarrollo.
No convulsiones.
Piel Piel seca, con lesiones descamativas en cara, tórax, abdomen y extremidades,
signos de kwashiorkor

Indicaciones medicas
Plan
Sala de observación
Aislamiento protector
Monitorización continúa
Nada vía oral
Pasar sonda nasogástrica
Suero oral e iniciar alimentación por sonda con formula 75 preparada 80 cc cada 2 horas, vigilar
tolerancia y continuar reposición con suero oral 50 cc por cada deposición
Glucometria ahora y luego cada 12 horas (informar si es menor de 54 mg/dl)

Vigilar atentamente que no aumente frecuencia cardiaca ni frecuencia respiratoria, en
caso de que se observe taquicardico o con dificultad respiratoria avisar
Cefotaxime 495 mg EV cada 8 horas (50mg/kg/dosis cada 8 horas).
Sulfato de zinc 5 cc Vía oral cada 12 horas (20 mg día)
Vitamina a 200.000 ui vía oral dosis única
Albendazol 200 mg vía oral dosis única
Tinidazol 297 mg vía oral cada 24 horas durante 3 días (50mg/kg/día cada día por 3
días)

Acido fólico dosis inicial de 5 mg y continuar con 1 mg vía oral cada 24 horas
Pediavit sin hierro 10 gotas al día
Óxido de zinc para lesiones en la zona del pañal
SS/ glucometria, hemograma, PCR, albumina, pruebas de función hepática, función renal,
hemocultivos, urocultivo, coproscopico, coprocultivo, BUN, creatinina.
SS/ interconsulta por pediatría, trabajo social, psicología
Vigilar curva térmica y perdidas por diarrea
Controlar hipotermia

Preguntas
Esta de acuerdo con el diagnostico y cuales serian los diagnósticos
diferenciales?
¿Cuáles son los signos clínicos en desnutrición?
¿Cuál sería el manejo ideal en este paciente?

Hospitalización
18/08/2017 **Hora 04:31:48 p.m.
Niño de 2 años, en malas condiciones generales, con
signos evidentes de desnutrición aguda severa: con cabello
frágil, queilosis, dermatosis, edema simétrico de ms
inferiores y generalizado, sin inestabilidad
cardiorrespiratoria con algún grado de deshidratación, por
lo cual se hospitaliza, se instaura protocolo OMS para
desnutrición aguda grave tipo Kwashiorkor.
Se vigilará signos de realimentación: taquicardia,
taquipnea, signos de falla cardiaca. Se solicita concepto
de trabajo social dadas las condiciones de presentación
(concuerda poco el estado nutricional con el inicio del
cuadro actual).

Evolución
A nivel metabólico tiene hipokalemia de 2,4 por lo que se coloco un
bolo de 0,3 mEq por kilo de peso y luego se dejo con goteo mínimo
de lev a 40 mEq por litro. Con sodio de 128, calcio de 6,3 fosforo
en el limite. Se inicia formula 75 (80 cc cada 2 horas y vigilar
tolerancia).
Formula 75
Leche de vaca entera pasteurizada: 300 ml (1 ½ vaso pequeño)
Azúcar 65 gr: 6 ½ cucharadas soperas rasas
Pan blanco: 30 gr (1 ½ tajada)
Aceite vegetal: 17 ml (1 ½ cucharada sopera)
Jarabe gluconato de potasio 10%: 18 ml
Hidróxido de magnesio (leche de mg): 3ml
Agua hasta completar 1000 ml
Este paciente debe ser monitorizado en UCIP por alto riesgo de
complicaciones y de hacer síndrome de realimentación
19/ 08/17 ** Hora: 12:16pm

Ingreso a UCIP
19/ 08/17
*Hora:
06:53pm
Lactante de 1 año y 11 meses en quien no se
descarta por su hipoproteinnemia severa un
estado de inmunosupresión con alto riesgo de
infecciones oportunistas por lo que ya tiene
policultivos y está cubierto con cefotaxime.. Con
trastorno hidroelectrolítico, con restitución de
potasio por hipokalemia severa. Cursa también
con hipocalcemia severa, pero corregida con los
niveles de albumina da casi en límites normales.
Se tiene precaución con reposición por riesgo de
síndrome de realimentación.

Evolución
20/08717 ** Hora: 12:52 am
Son esperadas las alteraciones electrolíticas y la hipoalbuminemia
por su cuadro de desnutrición razón por la cual no se indica la
reposición endovenosa, se indica iniciar ion k (ion K 4.5 cc cada 8
horas) por sonda vigilando tolerancia. Continua con igual esquema
antibiótico en espera de reporte de cultivos
20/08/2017 **Hora: 11:16 a.m.
Se aumenta aporte de F75 según guías OMS a 13 ml/k/toma cada 3
horas, se intentara en vista de que esta mas alerta nutrición por via
oral.
20/08/2017 10:17:55 p.m.
Se solicitó ecocardiograma que reporta derrame pericárdico leve de
4mm. Rx de tórax : se observa derrame pleural de predominio en
lado derecho
Con reporte de hemocultivos y coprocultivo negativos

22/08/17 ** Hora: 1:52pm
Hemodinamicamente: con taquicardia sinusal persistente sin bajo gasto lo cual está relacionado con
cuadro de anemia por lo que se decide trasfusión de glóbulos rojos (135 cc) previo consentimiento
informado y usando furosemida postrasfusión.
24/08/17 **Hora:12:35 pm
Hoy en ultimo día de manejo antibiótico, piel con zonas de desfacelacion en región supraclavicular,
lumbar, interglutea, por lo que se indica cambio de posición cada 2 horas, humectación con vaselina en
todo el cuerpo
25/08/17 **Hora 11:11 pm
Gastrointestinalmente tolera la nutrición con formula 75 oral, con indicación de inicio de transición el día
de mañana con formula 100 a 22 cc/kg/toma vigilando tolerancia y adicionar formula 75 según sea
necesario para complementar aporte calórico requerido.
Evolución

Evolución
26/08/17
Hora:12:35pm
Se da egreso de UCIP
cuidado intermedio.
Por buena evolución
y condición clínica se
traslada a salas de
pediatría para
continuar manejo.
28/08/2017 12:20:26
p.m.
El momento con
mejoría clínica,
tolerando mejor la
vía oral, se
incrementa el aporte
calórico a 150kcal/día
vigilando tolerancia.
30/08/2017 11:29:52
a.m.
Tolerado el aumento
del aporte calórico
recibiendo 200 cc
casa 4 horas. Queda
pendiente plan de
inicio de alimentos
04/09/2017 11:49:38 a.m.
Presenta evolución de su
estado nutricional, sin
edemas, peso en ascenso
desde 7.720 kg posterior a
manejar edemas hasta el día
de hoy un peso de 8.225kg.
Al aplicar las curvas de
crecimiento se encuentra al
día de hoy un peso/edad que
indica desnutrición con DE
menor de -2 y -3 y una
talla/edad -2 y -3 . Perímetro
braquial en aumento,
actualmente 11 mm por lo
que debe continuar en
manejo nutricional

EGRESO DEL PACIENTE
• Egreso
• Sulfato de zinc suspensión 2mg/ ml, dar 5 cc VO cada dia
por 3 meses
• Acido fólico tableta x 1 mg. Dar 1 tableta VO cada día por
3 meses
• Sulfato ferroso gotas dar 24 gotas VO por 3 meses,
pediavit dar 10 gotas VO cada 24 horas
• Control en 3 días medico general y 8 días con pediatría
• Control por consulta externa con nutricionista pediatra
• Control en 1 mes con neuropediatria
• Terapia física diaria
• Terapia fonoaudiológica diaria.
05/09/2017 10:53:32 a.m.

• Fiebre alta mayor de 38°que no cede con la dosis adecuada de
acetaminofén
• Vomita todo lo que come o no le recibe nada,
• Muy decaído que no responde a estímulos
• Convulsiones o ataques
• Se pone morado o muy pálido
• Malas condiciones generales
• Presenta mas de 10 deposiciones diarreicas en 24 horas,
• Presenta deposiciones con sangre.
Signos de alarma: usted debe reingresar
de nuevo si su hijo presenta

Lista de porciones de alimentos
Leches
Leche líquida entera……………………un vaso mediano o 7 onzas
Leche de vaca ordeñada......................un vaso mediano.
Leche en polvo entera…………………4 cucharadas soperas
Huevo o sustituto
Huevo………………………………..….una unidad
Queso……………………… …………..una tajada delgada
Carne……………………………………1/16 de libra ( 30 g)
Leguminosas
Fríjoles cocidos…………………..…....un cucharón
Lentejas………………………………...un cucharón
Bienestarina……………………………3 cucharadas soperas (30 g)
Cereales
Arroz cocido……………………….…..4 cucharadas soperas
Avena…………………………………..3 cucharadas
Pastas cocidas…………………….….medio pocillo
Arepa…………………………………..una pequeña
Galletas saladas……………………..3 unidades 45
Pan …………………………………...una tajada o un pan pequeño
Tostadas……………………………...una unidad
Pan de queso o buñuelo…………....una unidad pequeña

Plátanos y tubérculos
Plátano cocido, asado o frito………media unidad
Papa común cocida o frita…………una unidad mediana
Yuca cocida…………………………un trozo pequeño
Papa criolla cocida o frita…………..3 unidades
Ñame………………………………...un trozo
Arracacha………………………....…una unidad
Frutas
Guayaba………………………….........dos unidades medianas
Tomate de árbol…………………........dos unidades medianas
Papaya……………………………........un trozo pequeño
Naranja…………………………………una unidad
Mango…………………………………..una unidad pequeña
Banano…………………………………media unidad
Mandarina……………………………..una unidad
Sandia………………………………….un trozo grande
Piña……………………………………..una tajada
Verduras
La porción de verduras es un pocillo de la mezcla de las
siguientes verduras o de una sola.
Repollo, zanahoria, cebolla de huevo, pepino, remolacha,
lechuga, coliflor, habichuelas, ahuyama, espinacas,
tomate, coles.
Dulces
Panela…………………………………..un trozo pequeño
Azúcar…………………………………..dos cucharadas
soperas
Bocadillo………………………………..una unidad pequeña
Galletas dulces…………………………3 unidades.
Grasas
Aceite de maíz, soya, o girasol……….una cucharadita
Margarina o mantequilla………………una cucharadita
Aguacate………………………………. un cuarto de unidad
pequeña
Manteca…………………………………una cucharadita

18/08/17 19/08/17 20/08/17 21/08/17 22/08/17 26/08/17
Leucocitos: 7790 8310 7110 4490 6140 5700
Neutrófilos 48,2% 50,8% 30% 19,4% 13,2% 20,8%
Linfocitos: 47,4% 45,2% 61% 72,4% 76,5% 68,8%
Eosinófilos 0,4% 0,1% 1,4% 1,8% 2,3% 0,09%
Monocitos 4% 3,9% 6,9% 6,2% 8% 0,48%
Glóbulos
rojos
3,33 3,26 2,72 2,67 4,29 4,12
HB: 8,6 8,5 7,1 6,9 11,4 10,9
HTO: 25% 24,5% 20,8 20,9 33,8 34,5
VCM 75,1 75,2 76,5 78,3 78,8 83,7
MCH: 25,8 26,1 26,1 25,8 26,6 26,5
MCHC: 34,4 34,7 34,1 33 33,7 31, 6
Plaquetas: 135000 160000 90000 79500 129000 187000
Hemograma

18/08/17 19/08/17 20/08/17 21/08/17 22/08/17 26/08/17
Creat/BUN 0,21/4 0,56/4,3 0,19/2,2 0,17/1,5 0,18/1,3
Sodio mg/dl 128 129 132 134 143 135
Potasio mg/dl 2,45 2,94 3,38 3,56 3,73 4,73
Cloro mg/dl 108,6 108,7 114,4 112,2 112,4 108,4
Calcio mg/dl 6,3 6,2 6,4 6,9 7,8 8,4
Magnesio mg/dl 1,71 1,69 1,63 1,82 2 2,23
Fosforo mg/dl 2,4 2,1 1,6 2,1 2,2 3,4
Electrolitos y función renal

18/08/17 19/08/17 20/08/17 21/08/17 22/08/17 26/08/17
ALT 140,3 141 74,3 57,5
AST 59,5 152,4 39,1 30,5
Fosfatasa
alcalina
115 82
Albumina 1,33 1,03 0,96 1,79 2,53 3,19
LDH 916 490 572
18/08/17 19/08/17 20/08/17 21/08/17 22/08/17 26/08/17
PCR 62,36 34,23 6,96 5,90 3,20 0,52

Fecha 24/08/2015
VDRL NO REACTIVO
HIV 0.28 NO REACTIVO
TSH 4.77 ui/ml
T4 3 Ug/dl (normal)
T3 0.61 mmol/l
Fecha 18/08/17 19/08/17 20/08/17 21/08/17 22/08/17
Cultivos Hemocultivos
negativos a las 24
horas
Urocultivo a
las 48 horas
negativo
Hemocultivos
(18/08)
negativos a las
72 horas y
coprocultivo
(18/08)
negativo

18/08/17
Uroanalisis COLOR:AMB
ASPECTO: Turbio
Densidad 1.015
PH: 6.0
NITRITOS Negativos
LEUCOCITOS EN ORINA: NEGATIVO
GLUCOSURIA: NORMAL
CETONURIA: 50 mg/dl
UROBILINOGENO: NORMAL
BILIRRUBINA EN ORINA : NEGATIVO
SANGRE EN ORINA: NEGATIVO
SEDIMENTO: Leucocitos: 3-6 xc
CELULAS : Escasas BACTERIAS :Escasas
MOCO : ++
GRAM: Flora bacteriana negativa
18/08/17
Coproscopico CONSISTENCIA: Blanda
COLOR: Verdosa
PARASITOLOGICO:
POSITIVO GIARDIAS - LEVADURAS : ++
LEUCOCITOS: 6-10XC
HEMATIES : 0-3XC
PH : 7.0
AZUCARES REDUCTORES: Negativo
SANGRE OCULTA: POSITIVO
WRIGTH: PREDOMNIO PMN
NEUTROFILOS

PROPOSITO
• 1.El no reconocimiento de la desnutrición aguda como una urgencia vital que debe ser atendida
por profesionales entrenados, en instituciones con la complejidad necesaria (II nivel o mayor).
• 2. No abordaje de las deficiencias de micronutrientes necesarios para la restauración de la
función celular.
• 3. Intento de normalizar en poco tiempo las alteraciones tisulares que se presentan en la
desnutrición aguda severa. Ejemplos de esta práctica son:
• a. Esquemas rápidos de hidratación endovenosa que pueden provocar cambios drásticos en la
química sanguínea ya alterada del niño o niña con desnutrición aguda.
• b. Reducción rápida del edema utilizando diuréticos.
• c. Suministro de hierro en la fase inicial de tratamiento.
Existen tres prácticas identificadas por la evidencia nacional e internacional
como fuertemente asociadas a la muerte por desnutrición cuando ésta
ocurre en las instituciones de salud.
Los niños con desnutrición aguda
severa admitidos en los hospitales
fallecen durante el tratamiento en
proporciones que oscilan entre el 30
y 50 %. Con el tratamiento
apropiado, puede reducirse la
letalidad de la desnutrición aguda a
menos del 5 %
UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y
SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

DEFINICIÓN
Desbalance energético entre el requerimiento energético y la ingesta, resultando en déficit de energía, proteínas y
nutrimentos acumulativos que afectan negativamente el crecimiento, desarrollo y otros resultados relevantes (ASPEN:
Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral))
Resultado del hambre, o mala absorción o uso biológico deficiente de los nutrimentos ingeridos a causa de una
enfermedad infecciosa repetitiva (FAO: Organización de Alimentación y Agricultura)
Desbalance celular entre la ingesta de nutrimentos y energía con la demanda del cuerpo para asegurar el
crecimiento, mantenimiento y funciones especificas (OMS: Organización Mundial de la Salud)
Estado patológico, inespecífico, sistémico y potencialmente reversible, que se origina como resultado de la deficiente
incorporación de los nutrimentos a las células del organismo y se presenta con diversos grados de intensidad y variedad
en manifestaciones clínicas de acuerdo con factores ecológicos. (RAMOS GALVAN ET AL)

CLASIFICACION
• Primaria
• Secundaria
• Mixta
Etiología
• Aguda
• Crónica
Cronicidad
• Leve
• Moderada
• Severa
Intensidad
• Marasmo
• Kwashiorkor
• Marasmo - Kwashiorkor
Tipo

CLASIFICACION
UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA
EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

• Cuando el puntaje Z del indicador P/T(PESO PARA LA TALLA) está por debajo de -2DE
(DESVIACIONES ESTANDAR)
• Asociada a pérdida de peso reciente y acelerada o a incapacidad para ganar peso,
dada en la mayoría de los casos por bajo consumo de alimentos o presencia de
enfermedades infecciosas
Desnutrición aguda
• Cuando el puntaje Z del indicador T/E (TALLA PARA LA EDAD) está por debajo de -2DE.
• Asociado con baja ingesta prolongada de todos los nutrientes.
• Es más severo si se inicia a edades tempranas, asociado a bajo peso materno, peso y
talla bajos al nacer, prácticas inadecuadas de lactancia materna y alimentación
complementaria, y enfermedades infecciosas recurrentes, entre otros.
Retraso en Talla
• Cuando las personas no tienen acceso o hábito de consumo de alimentos fuente de
micronutrientes, como frutas, verduras, carnes y alimentos fortificados
• Las deficiencias de micronutrientes aumentan el riesgo de enfermedades infecciosas,
como la diarrea, la malaria y la neumonía
Deficiencia de micronutrientes
UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN
NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

DESNUTRICION AGUDA
MODERADA
Cuando el puntaje Z del indicador P/T está
entre -2 y -3DE.
Puede acompañarse de algún grado de
emaciación o delgadez debida a la pérdida
reciente de peso
Es una etapa en la historia natural de la
desnutrición que puede pasar inadvertida
en los registros y enmascararse en la
enfermedad que acompaña la desnutrición.
DESNUTRICION AGUDA
SEVERA
Cuando el puntaje Z del indicador P/T está por
debajo de – 3DE.
Puede presentarse con edema bilateral hasta
anasarca, diferentes grados de emaciación
hasta el marasmo y otros signos clínicos como
la adinamia y la falta de interés por el medio.
Circunferencia braquial menor o igual a 11.5
cm

SIGNOS CLINICOS DE DNT
UNIVERSALES
AGREGADOS
CIRCUNSTANCIALES
BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR
ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016

Se presenta por bajo aporte de
calorías, proteínas y demás
nutrientes resultante de lactancia
materna insufciente y cuadros
agregados de diarrea y vómito.
Se caracteriza por atrofia de la
masa grasa y muscular que el
cuerpo ha utilizado como fuente de
energía dejando “los huesos
forrados en la piel”
MARASMO
Se caracteriza por edema bilateral
que inicia en pies y manos y puede
estar acompañado de signos
clínicos de deficiencias
nutricionales específicas como
lesiones en la piel, cambios en el
color del pelo, alopecia difusa,
atrofia de las papilas gustativas y
queilosis, entre otros.
KWASHIORKOR
Combinación de emaciación y
edema bilateral. Esta es una forma
muy severa de desnutrición aguda.
En algunos niños y niñas,
predominan los signos del
marasmo y en otros los signos del
kwashiorkor
MARASMO – KWASHIORKOR

• Según UNICEF cada año 50 millones de niños y niñas en el mundo sufren de desnutrición aguda. De
ellos, 16 millones tienen desnutrición aguda severa y 34 millones, desnutrición aguda moderada
• Para 2010, la prevalencia de desnutrición crónica es un 47% mayor en el área rural que en el área urbana
• En Vaupés, Amazonas, La Guajira, Guainía y CAUCA la desnutrición crónica supera el 20% de los niños incluidos en la
encuesta y es significativamente más alta que el indicador nacional
• La prevalencia de desnutrición aguda en Colombia es de 0.9 %,
• En Colombia según la ENSIN (ENCUESTA NACIONAL DE LA SITUACION NUTRICIONAL EN COLOMBIA), 3,40 de cada
100 menores de cinco años tenían desnutrición global en el 2010 siendo mayor en el área rural que en la urbana
ANÁLISIS DE SITUACIÓN EN SALUD (ASIS) COLOMBIA, 2016, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, BOGOTÁ, NOVIEMBRE DE 2016

Durante el periodo 2005 a 2014 se produjeron 4.050
muertes por desnutrición en menores de cinco años,
para un promedio de 405 muertes anuales.
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. ANÁLISIS DE SITUACIÓN EN SALUD (ASIS) COLOMBIA.BOGOTA; 2016.

GOBERNACIÓN DEL CAUCA, SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE SALUD. ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD (ASIS), MODELO DE LOS
DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD DEL DEPARTAMENTO DEL CAUCA. DEPARTAMENTO DEL CAUCA - POPAYÁN; 2016.

Mecanismos adaptativos
Variaciones regionales determinadas por la realidad geográfica y cultural
Factores ambientales
Duracion de la carencia
Edad de inicio de la DNT
Factores etiológicos

Baja energía disponible
Uso de ácidos grasos por
medio de la lipasa sensible
Hormonas que permiten la
liberación de triglicéridos del
tejido adiposo
En el hígado son
transformados a acetil COA
Se obtiene energía
Disminución del tejido adiposo
subcutáneo y visceral.
Baja glucosa disponible
Glucógeno
Gluconeogénesis
Se obtienen los sustratos del
proceso catabólico del tejido
adiposo y muscular
ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.

INMUNE
CARDIOVASCULAR
GENITOURINARIO
CELULAR
GASTROINTESTINAL
HIGADO
Disminuye inmunidad
celular y respuesta a noxa,
alteración de mucosas,
fagocitosis ineficaz
Disminuye gasto cardiaco,
presión arterial, volumen
sistémico y tasa metabólico
basal, atrofia miocárdica
Disminuye filtración
glomerular, excreción
de ácidos y sodio
Disminuye en la síntesis de
proteínas, enzimas, disfunción de
proteínas transmembrana por déficit
de micronutrientes, disminución de
función Na/K ATP asa
Disminuye secreción de acido
clorhídrico, enzimas
pancreáticas, motilidad
intestinal, adelgazamiento de
mucosa intestinal
Disminuye síntesis de
proteínas estructurales y de
transporte, secreción biliar y
metabolismo de toxinas

ACTIVIDAD: Tornándose apático e hipoactivo
DESARROLLO NEUROLÓGICO: con retraso en los logros
propios de su edad
ANTROPOMETRIA: lo que permite hacer objetiva la
desnutrición
NIVEL DE PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: Anemia.
Hipoalbuminemia y otros descensos
SISTEMA INMUNE: representa mayor riesgo de infecciones
y descompensan el débil estado de adaptación basal.

• Hipoproteinemia especialmente albumina
• Disminución de la Presión Oncotica
• Liberación de liquido extravascular
Edema
•Disminución del gasto cardiaco con disminución asociada de la tasa
de filtración glomerular, resultando en aumento de reabsorción de
sodio e incremento en la excreción de potasio.
•La retención de sodio induce a su vez la expansión del liquido
extracelular y aumento del edema.
• Deficiencia de micronutrientes
• Aumento de Radicales libres de O2
• Aumento de la permeabilidad de la membrana
• Edema intracelular y aumento del sodio intracelular
• Desnutrición celular

MEDICION DEL EDEMA
Edema leve (+): solo en los pies
Edema moderado (++): Compromete pies,
manos y parte inferior de piernas y brazos
Edema severo (+++): Anasarca
PERIMETRO BRAQUIAL

UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA
MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

Prueba de apetito
Observe durante 15 minutos la forma como el niño o niña recibe la fórmula terapéutica -LC y la cantidad
consumida y compare con los criterios de evaluación de la prueba de apetito presentados en la siguiente
tabla:

ALGUNO de los siguientes
signos de desnutrición aguda
moderada o severa
• Edema bilateral
• PB< 11.5 cm
• Puntaje Z de P/T <-2 DE
CON alguno de los signos que
aumentan el riesgo de muerte
en los niños y niñas con DNT
aguda moderada o severa
• Prueba de apetito
negativa o no puede
beber o tomar el pecho
• Edema generalizado
(+++)
• Hipotermia:
Temperatura axilar < a
35.5ºc
• Fiebre: Temperatura
axilar > 38°C
• HB < a 4 o < a 6 Gr/dl
con signos de dificultad
respiratoria
• Piel con lesiones
ulcerativas y/o extensas
• Riesgo de DHT
• Taquipnea
O CON alguno de los
siguientes signos de peligro
• Vomita todo
• Convulsiona
• Está letárgico o
inconsciente

:

1.Tratar/prevenir la hipoglicemia
Verificar el estado de
conciencia y la glucometria
Iniciar alimentación precoz
cada 30 minutos por 2
horas y luego cada 2 horas
Si el niño esta
inconsciente
5 ml/kg de
dextrosa al 10% IV
en bolo
50 ml de dextrosa
al 10% por sonda
nasogastrica
Si el niño esta
consciente
50 ml de dextrosa
al 10% por sonda
nasogastrica

2.Tratar /prevenir la hipotermia
El seguimiento se debe hacer con control de temperatura cada 2 horas
incluyendo la noche
Para su prevención se debe mantener al niño seco, evitar ubicarlo cerca de corrientes de aire natural
o acondicionado, limitar tiempo del examen físico ( sin ropa), evitar bañar en los primeros días
La hipotermia debe tratarse ofreciendo calor al niño (contacto piel a piel, mantas térmicas,
precaución con lámparas de calor), alimentación frecuente, mantenerlo vestido incluso la cabeza
(gorro).
Tomar la temperatura de forma rutinaria, si es menor de 35º en la axila o menos
de 35.5º según lectura rectal, el paciente tiene hipotermia.

3.Tratar/prevenir la deshidratación
Luego continuar 5 A 10
cc/kg/hora alternando cada
hora con alimentacion F75
SRO 5 CC/KG cada 30
minutos por dos horas
evaluando respuesta Aumento
de la FC
Aumento
de la FR
Hepatomegalia Diuresis
DNT AGUDA
MODERADA
SRO de baja
osmolaridad
(75/20)
DNT AGUDA
GRAVE
SRO de baja
osmolaridad con
adicion de 10 ml de
cloruro de potasio

4.CORREGIR DESORDENES HIDROELECTROLITICOS
Suplementos de potasio 3 a 4 mmol/kg/dia
Suplementos de magneiso 0.4 a 0.6
mmol/kg/dia
Para la rehidratación una solución con bajo
contenido de sodio: alimentos sin sodio
NO
ADMINISTRAR
FUROSEMIDA

5. TRATAR/PREVENIR LAS INFECCIONES
SI
NO
PACIENTE CON DAG + COMPLICACIONES
TRATAMIENTOS DE PRIMERA LINEA
Ampicilina 50 mg/kg/cada 6 horas IV x 2 dias
+
Gentamicina 7.5 mg/kg cada 24 horas por 7 dias
Amoxicilina 80 / 90 mg/kg/dia c/ 8 horas por 7 dias
Amoxicilina
80-90 mg/kg/dia
c/ 8 horas por 7 dias
MEJORIA
SI
Ceftriaxona
100 mg/kg/dia
C/12 horas por 7 a 10
dias
NO
COMPLICACIONES
Choque
Hipoglicemia
Hipotermia
Dermatosis con excoriaciones
Sospecha de infeccion
respiratoria o urinaria
Letargico.

6. CORREGIR LAS CARENCIAS DE NUTRIENTES
Hierro
Administrar a diario
durante 2 semanas o mas
• Suplementos
multivitamínicos
• Acido fólico: 1 mg/dia (5
mg el primer día)
• Zinc: 2 mg/kg/dia
• Cobre: 0.3 mg/kg/dia
• Hierro: 3 mg/kg/dia
• Vitamina A
BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE
PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.

7. INICIAR ALIMENTOS PRUDENTEMENTE
• Ganancia de peso no es objetivo de este paso.
• Tomas frecuentes y pequeñas.
• Vía oral o enteral.
• Ascensos progresivos lentos.
Calorías: 100 kcal/kg/día
Proteínas: 1-1,5 g/kg/día
Líquidos 130 ml/kg/día
100 ml/kg/día: si edema 75 Kcal – 0,9 gr Prt/ 100 ml

• Pesar bebé: técnica.
• Cuantificar ingresos y lo que deja.
• Lo que no tome: PASAR POR SONDA.
• Vigilar edemas.
7. INICIAR ALIMENTOS
PRUDENTEMENTE

 Leche de vaca entera pasteurizada: 850 ml (8 ¼ vaso
pequeño)
 Azúcar: 40 gr (4 cucharadas soperas rasas)
 Pan blanco: 30 gr (1 ½ tajada)
 Aceite vegetal: 20 ml (2 cucharadas soperas)
 Jarabe gluconato de potasio 10%: 15 ml
 Hidróxido de magnesio (leche de mg): 3ml
 Agua hasta completar 1000 ml
Mayores de 6
meses
¿Cómo preparar F-75?
 Leche de vaca entera pasteurizada: 300 ml (1 ½ vaso pequeño)
 Azúcar 65 gr: 6 ½ cucharadas soperas rasas
 Pan blanco: 30 gr (1 ½ tajada)
 Aceite vegetal: 17 ml (1 ½ cucharada sopera)
 Jarabe gluconato de potasio 10%: 18 ml
 Hidróxido de magnesio (leche de mg): 3ml
 Agua hasta completar 1000 ml
Mayores de
6 meses
¿Cómo preparar F-100?

FASE DE TRANSICION
Se recupera el apetito
Se resuelve el edema
Mejora la infección
Es posible aumentar la cantidad de nutrientes para lograr la
ganancia de peso compensatorio
Se hace el paso de la F75 a la FT-LC
Al inicio de esta fase se espera que el niño consuma de 100 a 135
kcal/kg/dia 3 a 4 g/kg/dia de proteinas y 130 a 150 ml/kg/dia de liquidos

8.LOGRAR RECUPERACION DEL CRECIMIENTO
El alimento
recomendado para
este punto es la
F100 la cual
contiene 100 Kcal Y
2.9 Gr de proteinas
por 100 ml.
•Ofrecer la misma cantidad que el paciente recibia en la
fase anterior pero reemplazar por F100 por 48 horas
•Aumentar tomas 10 ml generalmente hasta alcanzar 30
ml/kg/toma o hasta que deje algo de alimento
•Despues ofrecer tomas frecuentes al menos cada cuatro
horas de cantidades ilimitadas
•Los aportes deseados en esta fase son hasta 150 a 220
kcal/kg/dia y de 4 a 6 g de proteinas /kg/dia

8.LOGRAR RECUPERACION DEL CRECIMIENTO
•Menos de 5 g/kg/dia
•Realizar evaluacion completa del nino, dirigida a la busqueda
de causas que impidan esta ganancia como infeccion en
curso, causas secundarias de desnutricion
Escaso
• 5 a 10 g/kg/dia
• Comprobar si las cantidades de comida ofrecidas
e ingeridas son suficientes y evaluar posibles
infecciones u otras causas de desnutricion
Moderado
• Mas de 10 g/kg/dia
• Felicitar al personal y a los padres o cuidadores,
continuar seguimiento y vigilancia
Bueno

9. PROPORCIONAR ESTIMULACION SENSORIAL Y
APOYO EMOCIONAL
El niño con DAG durante todo
el abordaje de su condición
debe recibir estimulación y
apoyo emocional en el
contexto clínico del niño.

10. PREPARAR EL SEGUIMIENTO TRAS
LA RECUPERACION
Peso para la
talla mayor o
igual a -2 DE
según la OMS
Perímetro braquial
superior o igual a
12. 5 cm
Ausencia de
edemas
El criterio de
ganancia de peso
ya no se utiliza
para el diagnostico
ni seguimiento en
DAG

• Sin edema
• Ingesta de formula FT-LC
mínima de 135 kcal/kg/dia
• Prueba de apetito positiva el dia
del egreso
• Infecciones
controladas/resueltas
• Clínicamente bien y alerta
•Garantía de seguimiento medico y nutricional
en el servicio ambulatorio o a través de una
estrategia extramural
•Aceptación por parte de la familia o cuidador
del compromiso de continuar el tratamiento en
el hogar
.
•Esquema de vacunación completo para la edad
•Suministro de antiparasitarios excepto en
menores de un año
•Disponibilidad y entrega de la FT-LC suficiente
hasta el próximo control programado en el
curso de las siguientes dos semanas
•Resumen de historia clínica entregado al
servicio ambulatorio extramural

Paciente con
choque
Anemia
DAG en
menores de
seis meses
Indicación de hidratación
IV
O2
Antibiotico
Dextrosa al 10% a 5 cc/kg/hora
Lactato de ringer a 15 cc/kg
para una hora
Si hay mejoría:
15 cc/kg x 1 h y luego VO
Si no hay mejoría
4 cc/kg/h  sepsis.
No es una urgencia realizar
transfusión de
hemoderivados
Es necesaria si:
Hb < a 4 g/dl o
Hb 4 a 6 g/dl + disnea o
inestabilidad
hemodinamica
10 cc/kg en infusión al
menos 3 horas
+
Furosemida 1 mg/kg
No se tiene en cuenta para
el diagnostico y
seguimiento la medida de
la circunferencia braquial
Lactancia materna
Los alimentos ofrecidos en
la recuperación nutricional
deben ser preparados con
formula infantil de primer
semestre

Conjunto de cambios
metabólicos y clínicos que
ocurren en el proceso de la
recuperación nutricional en
un paciente con DAG.
Se presenta como resultado
de un desbalance
hidroelectrolítico, frente al
nuevo aporte nutricional por
vía oral, enteral o parenteral.
Los sistemas mas frecuentemente
comprometidos son el cardiovascular
y el respiratorio
La principal causa de mortalidad en
este síndrome son las arritmias

Hipofosfatemia
Hipomagnesemia
Retención de
sodio
Déficit de
tiamina
Hipocalemia
Frecuencia
respiratoria
superior a
5 RPM
sobre la
basal
Aumento
de la
frecuencia
cardiaca de
mas de 25
LPM sobre
la basal
Hiperglicemia
BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES
DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.

• Niños entre 6 meses y 5 años con
desnutrición aguda severa sin
complicaciones
P
• Administración de amoxicilina
I
• Administración de placebo
C
• Beneficio del uso rutinario
O

RCT Nigeria: 2412 niños 6 – 59 meses con DNT aguda grave no complicada
Amoxicilina 7 días Vs placebo
Desenlace: Recuperación nutricional a la semana 8
Resultados: 65,9% vs 62,7%
No beneficio en uso rutinario de amoxicilina relacionado con recuperación
nutricional para DNT aguda grave no complicada.

CONCLUSIONES
La desnutrición debe reconocerse como una urgencia vital
Es fundamental entender la fisiopatología para ofrecer un tratamiento correcto.
Los pasos para la recuperación deben aplicarse simultáneamente
El alimento es un pilar fundamental en el tratamiento, se debe suministrar como un
medicamento.
De no tratarse adecuadamente la desnutrición puede dejar secuelas o le que es peor causar la
muerte.
El objetivo final es evitar que se desarrolle nuevamente esta condición

BIBLIOGRAFIA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. ANÁLISIS DE SITUACIÓN EN SALUD (ASIS) COLOMBIA.BOGOTA; 2016.
GOBERNACIÓN DEL CAUCA, SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE SALUD. ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD (ASIS), MODELO DE LOS
DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD DEL DEPARTAMENTO DEL CAUCA. DEPARTAMENTO DEL CAUCA - POPAYÁN; 2016.
UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION
AGUDA MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015
BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES
DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.
ISANAKA S, LAGENDORF C, BERTHE F. ROUTINE AMOXICILLIN FOR UNCOMPLICATED SEVERE ACUTE MALNUTRITION IN
CHILDREN.NEJM.2016;374:5

PREGUNTAS DE QUIZ
Como clasifica la desnutricion según el tiempo de
evolucion?
Cual es la mejor medida de relación
antropométrica para clasificar el estado nutricional
de un niño de 2 a 5 años?

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