1. ANAMNESIS
I. DATOS DE FILIACIÓN:
A. Nombresy Apellidos:
B. Edad:
C. Sexo:
D. Fecha de Nacimiento:
E. Procedencia:
F. Dirección y Teléfono:
G. Grado de Instrucción:
H. Religión:
I. Área de Residencia:
J. Informante:
K. Fecha de Evaluación:
L. Lugarde Evaluación:
II. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
¿Quéconductasnegativaspresenta elniño?
III. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. Etapa Prenatal:
A. ¿Quéedad tenía la madrey padrecuando el niño fue concebido?
B. ¿Fuedeseado o no? ¿En qué circunstanciassehallaban?¿Fueplanificado?
C. ¿Número desemanas?
D. ¿Quéestado de salud presenta la madre?
2. E. ¿Ocurrió algún accidente,amenaza deaborto o enfermedad en el periodo de
gestación?
F. ¿fumaba,bebía o cualquierotro,duranteel periodo degestación?
G. ¿tomo algún medicamento y en qué circunstanciasduranteelperiodo de
gestación?
H. ¿Cuálera su estado emocional?(conflictosen el hogar,infidelidad,etc)
I. ¿Cuálera la actitud del parefrente al embarazo,y demásfamiliares?
J. ¿obtuvo controlmédico?¿Cuánto tiempo?
2. Etapa Natal:
A. ¿Fueposición cefálica o pelviana?
B. ¿fueun parto normal,porcesárea,deriesgo,instrumental,etc?
C. ¿Cómo fueel trabajo departo,cuanto tiempo duraron losdoloreshasta el
alumbramiento?
D. ¿Dóndese realizó el parto,recibió atención médica,o fueen casa con algún
pariente,etc?
E. ¿QuéAPGAR recibió el niño? (ritmo cardiaco,tono muscular,coloración:cianosis,
Ictero,ritmo respiratorio,actividad refleja:lloro,tosió, Meconio,etc)
F. ¿Tuvo queestar en incubadora?¿Cuánto tiempo?
3. 3. Etapa Post natal:
A. ¿Se amamanto o no despuésdelparto?¿Fuecon leche o artificial?
B. ¿Fuedirectamentela madrela quese encargó del bebe?(trabajaba y fueatendido
poralgún pariente u otra circunstancia)
C. ¿Cómo fueel destete? ¿A qué edad dejo deamamantar?¿Tuvo alguna reacción
(fiebre,lloraba,constantemente,no quería recibirbiberón)?
D. ¿Participaba el padredel cuidado del bebe?
E. ¿Recibió todassusvacunas?¿Hubo controlmédico?
F. Como se alimentó (solidos),Horasdesueño?
G. ¿Cuálera la relación con la madre?
H. ¿A quéedad controlo la cabeza,cuando sesentto con ayuda y sin apoyo,cuando
empezó a jugarcon susmanos,juguetes,sostuvoelbiberón,gateo,camino?
I. ¿A quéedad dijo sus primeraspalabras,Neologismos,Coprolalia,Mutismo,sus
primerasfrases,oraciones,lenguajediferido,tartamudez,dislalias?
J. ¿Fueun niño enfermizo?
K. ¿A quién se apega más?
L. ¿Tuvo algunosmovimientosestereotipados,manierismos?
4. M. ¿Hasta quéedad se orino en la cama?¿Aún lo hace?
N. ¿Controlesfíntervesical?
Nocturno:
Diurno:
O. ¿Controlesfínteranal?
Nocturno:
Diurno:
P. ¿Cómo essu apetito:Bueno,inapetente,insaciable,Malacias,Pica,otros?
Q. ¿Cómo essu sueño:Tranquilo,intranquilo,pesadillas,somniloquio,sonambulismo,
terrores nocturnos,ritualesadormecedores?
R. ¿Succión digital, rabietas,rituales,onicofagia,apnea emotiva,manipulación delos
genitales,juegossexuales,miedos,balanceo,otros?
S. Cómo reaccionan lospadres?¿Cómo secorrigen los maloscomportamientos?
T. ¿Cómo esel juego solo y con amigos?¿Quépapel cumple:activo o pasivo?
U. ¿Cómo essu socialización:Agresiva,hacia quien,retraimiento,rechazo al contacto
social?
IV. ETAPA ESCOLAR:
A. ¿A quéedad ingreso al inicial? Asistió al jardín,3, 4 añospreviamente¿Cómo
reacciono?
B. ¿Recibió estimulación en casa? ¿Qué tiempo dedicaron a ello?
C. ¿Le gustair al colegio?
D. ¿Tiene muchosamigos? ¿Cómo serelaciona con ellos?
5. E. ¿Le es fácil relacionarsecon otraspersonas?
F. ¿Cómo essu rendimiento en clase?
G. ¿Participa continuamenteen clase,actuacionesy desfiles?
H. ¿Percibe la diferencia de sexo?¿Cómo sedio cuenta de esa diferencia?
I. ¿Adhesión o rechazo hacia alguno de los padresu otrosmiembrosdela familia?
J. ¿Con quién se identifica en casa?(padreo madre) u otro
K. ¿Deportespreferido?
V. RELIGION:
A. ¿Quéreligión profesa?Actitud hacia las actividadesreligiosas
B. ¿Toda la familia profesa la misma religión? Hay algún conflicto
VI. PERSONALIDAD:
A. ¿Es un niño alegre,pesimista,ansioso,depresivo?
B. ¿Se sometecon facilidad a las reglas?
C. ¿Es sociableo aislado?
D. ¿Compartesusjuegoscon otraspersonaso esegoísta?
E. ¿Es violento o agresivo?
6. VII. ANTECEDENTES FAMILIARES:
A. Composiciónfamiliar:
1. ¿Familia nuclear,extendida,reconstruida,cuantosintegranla familia?
2. Nombrea cada uno:Nombre,parentesco,edad,escolaridad,ocupación,
ingresos.
3. ¿Quérelación tiene el niño con cada uno de ellos?
4. ¿Cuáles la condición socio-económica dela familia?
5. ¿Cuentan con lascondicionessanitariasadecuadas?
6. ¿Cuentan con todoslosservicios?
7. ¿Quién sostieneeconómicamenteel hogar?
8. ¿Problemasdedinero?
VIII. ENFERMEDADES ACCIDENTES:
A. ¿Quéenfermedadeso accidentespresento? (duración,frecuencia,reacciones
físicas y emocionales)
B. ¿Alguna veznecesito hospitalización?¿Perdió el conocimiento?¿A quéedad
ocurrió?
C. ¿Enfermedadeshereditarias,problemasdealcohol,droga,etc
