Este caso clínico describe un paciente masculino de 45 años que ingresó a la UCI con insuficiencia respiratoria aguda e infección pulmonar. Presenta antecedentes de hipertensión arterial, tuberculosis pulmonar y renal. En la UCI requiere ventilación mecánica invasiva, dobutamina y noradrenalina por shock séptico. Los exámenes muestran miocardiopatía dilatada e infiltrado pulmonar bilateral. El diagnóstico es neumonía adquirida en la comunidad, insufici

1. CASO CLINICO
DOCENTE : Lic. Esp. Nuri Cuba Trillo
ESPECIALIDAD : ENFERMERIA EN CUIDADOS INTENSIVOS- XXXIII
INTEGRANTES : Lic. Milagros Carbajal Siclla
Lic. Elena Chuquihuaccha Davila
Lic. Marianela Nieto Quispe
Lic. Isabel Huamani Llactahuamani
Lic. Anabel Vega Acostupa
Lic.Susana Aquise Garcia
Lic. Norma Evangelista Durand
Lic Cindy Nolasco Zevallos

2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
DEFINICION ETIOLOGIA
Se presenta cuando el
sistema pulmonar no es
capaz de realizar un
intercambio gaseoso
adecuado para cubrir las
demandas metabólicas
del organismo
PaC02 > 50 mmHg y/o Pa02 < 60 mmHg

3. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
TIPOS
TIPO I :HIPOXEMICA
Debida a un fallo ventilatorio (déficit de
volumen de aire efectivo que intercambia
entre los alvéolos y los capilares
pulmonares) con deficiente intercambio TIPO II :HIPERCAPNIA
gaseoso, produciéndose disminución de la Disminución de la difusión y/o a
eliminación de CO2 y una deficiente aumento del shunt intrapulmonar
oxigenación. (porción de sangre que llega al
pulmón y no se oxigena), no
Descenso de la PO2 = Hipoxemia existiendo hipo ventilación, sino que la
ventilación puede estar normal o
incluso aumentada. La consecuencia
de todo ello es un fallo aislado de la
oxigenación pero no de la eliminación
de CO2.
TIPO III :MIXTA PCO2 normal o baja (nunca alta) = Normo o
Sumatoria del Tipo: I + II Hipocapnia
+
Descenso de la PO2 = Hipoxemia

4. FACTORES DESENCADENANTES
VENTILACIÓN INADECUADA PO2 DESCIENDE
TEJIDOS QUEDAN HIPÓXICOS PCO2 SE ACUMULA
DESCENSOS DEL PH
HIPOXEMIA HIPERCAPNIA
Metabolismo celular anaeróbico Acidosis
metabólica Estimulación de los
Acumulación de ácido láctico quimiorreceptores
periféricos
Estimulación de los Aumento FC
quimiorreceptores Mensajes al bulbo raquídeo
periféricos Aumento del
Mensajes neuronales al trabajo r espiratorio Estimulación del centro
Aumento FR respiratorio del bulbo raquídeo.
bulbo raquídeo
Vasoconstricción pulmonares
Insuficiencia
Aumento de la resistencia al Cardiaca ACIDÓTICO
gasto ventricular derecho

5. MANIFESTACIONES CLINICAS
SINTOMAS SIGNOS TORÁCICOS SIG. EXTRA TORÁCICOS
 Disnea  Taquipnea (FR > 30 x min)  Taquicardia
 Dolor Torácico  Utilización de Músculos  Arritmias
 Fatigabilidad Accesorios  Cefaleas
 Adinamia  Tiraje (intercostal /supra  HTA
esternal)  Estupor
 Respiración paradojal  Somnolencia-
 Semiología de patología Confusión
de base  Excitación Psicomotriz
( neumotórax, derrame  Cianosis
pleural, etc)  Sudoración –
 Aleteo nasal-
 Astenia-
 Temblor
 Hiperreflexia-
Incoordinación-

6. DIAGNOSTICO
Tipo I, llamada también oxigenatoria o hipoxémica, se define por :
Hipoxemia con PaCO2 normal o bajo y Gradiente alveolo-arterial de O2
GASOMETRÍA incrementado
ARTERIAL
Tipo II, denominada ventilatoria o hipercápnica, caracteriza por:
Hipoxemia con PaCO2 elevado yGradiente alvéolo-arterial de O2 normal
EXÁMENES Hemograma ,Hemoglobina ,Electrolitos ,Creatinina, Lactato sérico
AUXILIARES
tórax: nos dará el tipo de patrón radiológico de gran ayuda
RADIOGRAFÍA
ELECTROCARDIOGRAMA Permite detectar arritmias y descartar cardiopatías
Enfermedad pulmonar obstructiva (asma, EPOC) o aquellos con
ESPIROMETRÍA enfermedad pulmonar restrictiva
FIBROBRONCOSCOPÍA Para diagnósticar infección pulmonar, obstrucción
bronquial o neoplasia

7. TRATAMIENTO
CORREGIR LA HIPOXEMIA MEJORAR LA HIPERCAPNIA
OXIGENOTERAPIA Fisioterapia respiratoria
Diferentes dispositivos
VENTILACIÓN MECÁNICA (VM) VENTILACIÓN MECÁNICA (VM)
VMI o VMNI VMI o VMNI
BRONCODILATARORES
ANTIBIOTICOS

8. CASO CLINICO
I. RESUMEN DE HISTORIA
DATOS DEL PACIENTE
Nombre y Apellido : J.V.Cesar
Sexo : Masculino
Edad : 45 años
Estado civil : Casado
Religión : Católico
Grado de Inst. : Secundaria incompleta
Profesión : Economista
Nacimiento : Lima
Procedencia : Cusco
Dirección : Urb. Las Flores Nº 301.Surco
Servicio : UCI
Fecha de Ingreso : 29-04-2012

9. ENFERMEDAD ACTUAL
Signos y Síntomas: Fiebre, disnea y tos con expectoración purulenta y malestar
general.
Tiempo de enfermedad: 3 días
Forma de inicio : Insidiosa Curso: Progresivo
Se encuentra en AREG,AREH,AREN.
Al examen físico con escala de RASS – 2 ,pupilas isocoras ,reactivas a la luz, con TET
22cm,cuff 20mmhg con apoyo ventilatorio de V.M.I. por presión de modo A/C con FIO2
0,5% ,Vt:450 ,PEEP 8, FR:15 rpm ,I:E 1:2,trigger -1,Presion plateu 22.ACP murmullo
vesicular disminuido ,con ruidos roncos y crepitantes bibasales con predominio en
hemitorax derecho. Con tonos cardiacos rítmicos y aumentados, soplo sistólico II/VI en
foco mitral, pulsos radiales rítmicos de 99 x` , con SOG clampada ,piel caliente al tacto,poco
turgente y ligera palidez mucocutanea ,con equimosis en remision MSI, de llenado capilar
>3``,con CVC de 3 lúmenes en la región supraclavicular derecha pasando infusión de
noradrenalina de 5cc/hr, dobutamina 10 cc/hr ,sedo analgesia 5cc/hr y fluido terapia de
ClNa 9% AD 1000cc mas agregados a 60 ml /hr , abdomen blando distendido, RHA(5), con
sonda foley a gravedad de orina de color ambar con un debito urinario de 350cc/24hrs,con
edema de miembros inferiores(++)en maleolos.
Signos Vitales: Peso 65 kg, P/A 80/50mmhg, PAM: 60mmhg, PVC : 8 cm de H2O ,FC 130 X’,
FR 20X’(VM), Tº 38,3ºC, SatO2 94 %, con FIO2 a 0.50%
DIAGNOSTICO MEDICO: NAC,IRA I, Shock Séptico cardiogenico

10. ANTECENDENTES PERSONALES:
Fumador hace 5 años, Tuberculosis pulmonar y renal hace 6 años con
tratamiento culminado, Hipertensión arterial desde hace 10 años
EXAMENES AUXILIARES:
Electrocardiograma: Miocardiopatía dilatada con fracción de eyección (FE) en
30%. Hipocinesia importante de ventrículo izquierdo e Insuficiencia mitral
moderada por dilatación del anillo
ECG: Taquicardia sinusal de 130 lpm, eje QRS a 60º, con ST Infra desnivelado
2mm en V3-4.
Rayos X: Infiltrado intersticial bilateral de predominio bibasal.

11. DATOS DE LABORATORIO
BIOQUÍMICA SANGUÍNEA: PRUEBA DE COAGULACION
Hb: 11,8 g/dl (12.00 – 16.00) Tiempo de Protrombina: 54 sec (10.0 – 13.0)
Hto: 35,4 % (37.00 – 47.00) TTPA: 44,6 sec (26.0 – 37.0)
Plaquetas: 91.000 /mm3 Fibrinogeno: 856.02 mg/dl (200 – 400)
Leucocitos: 5.900/mm3 INR: 1.6 (1 – 3)
Neutrófilos: 89 %
Linfocitos: 15 % Orina:
Na: 182 mmol/l
QUIMICA SANGUINEA: K: 30 mmol/l
Glicemia: 171 mg/dl (70 – 110) Proteínas: 0.6 mg/dl
Bb total: 2.15 mg/dl (0.40 – 1.1)
Bb directa: 1.36 mg/dl (0 – 0.5) AGA
Creatinina: 1,4 mg/dl (0.5 – 1.2) PH :7.27
Acido Úrico: 36 mg/dl (10 – 50) PCO2 : 50 mmhg
Albumina: 4.2 gr/dl (3.4 – 4.8) PO2 : 88 mmhg
Proteínas Totales: 4.86 gr/dl (6.6 – 8.7) HCO3 : 22 meq/L
SatO2 : 94%
FiO2 : 0.50
ELECTROLITOS EN SANGRE Lactato : 6.3 mmol/L
Na: 142 mmol/l (135 – 145) PaO2/FiO2 : 160 mmhg
K: 3.3 mmol/l (3.5 – 4.5)
Ca : 5.8 mg /dl

12. TRATAMIENTO MEDICO:
 CLNa 9% 1500cc E.V. en 24hr
 Nitroglicerina 4mg en Dx5% 100ml a
5ml/hr
 Dobutamina 250mg en Dx 5% 100ml a
10cc/hr
 Sedoanalagesia 5ml /hr
 Vancomicina 1gr E.V. C/12hr
 Ceftazidima 1 gr E.V. c/ 12 hrs
 Clindamicina 600 mg E.V c/8hrs
 Ranitidina 50 mg E.V. c/8hr
 Salbutamol 2 pff c/6hr
 Bromuro Ipatropico 2pff c/6hr
 Metamizol 1 gr E.V. PRN Tº > 38ºC
 Haemacell 500cc E.V. PRN PAM < 60
mmhg

13. VALORACION DE ENFERMERIA
PATRÓN INTERCAMBIO
S.NEUROLOGICO S.RESPIRATORIO
Estado de Conciencia Sonidos Respiratorios
Escala de RASS -2 Disminuidos ACP
Pupilas mm OD/OI 2/2 Roncos ACP
Isocoricas X Crepitantes ACP
Fotoreactivas X Disnea X
Sedoanalgesia X Secreciones Bronquiales
NUTRICION Fluidas X
NPO X TET altura 22 cm X
Control de proteínas séricas X Ventilación Mecánica Invas. A/C
Pulso oximetría FiO2 0.50% 94%

14. PATRÓN INTERCAMBIO
S.CARDIOVASCULAR PIEL
Ruidos Cardiacos Piel Integra X
Soplo Sistólico II Piel deshidratada X
Pulsos Periféricos MSD-MSI 99 x` Accesos vasculares CVC
PAM mmhg 60 Equimosis MSI
PVC 8 S.GASTROINTESTINAL
Llenado Capilar > 3`` Abdomen blando X
Ritmo Sinusal TS 130 x` Distension abdominal X
Edemas : MMII ++ RHA presentes 5 x`
Vasopresor: SOG clampada X
Dobutamina 10cc/hr x
Noradrenalina 5cc/hr

15. PATRÓN INTERCAMBIO RELACION
ELIMINACION Socialización adecuada con personal X
Sonda Fowley X Visitas de personal allegadas X
Orina: clara X MOVIMIENTO
Oliguria 16 cc/hr Limitación total en actividades físicas X
Control del esfinter anal X Higiene/Baño V.M.
COMUNICACIÓN Vestido/movilización V.M.
Sedoanalagesia NE Alimentación V.M.
VALORES Ayudas para dormir Sedoanal
Católico X Efecto de la enfermedad sobre autocuidado:
SENTIMIENTOS Totalmente dependiente X
Estrés, ansiedad,t emor NE PERCEPCION
Manifestaciones clínicas: Efecto de la enfermedad sobre autoconcepto NE
Taquicardia X Disminución del autoimagen X

16. ELECCION ANTECEDENTES DE SALUD
Juicio correcto NE H.T.A. Hace 10 a.
Depende de otras personas en la P.Salud TBC pulmonar Hace 6 a.
toma de decisiones Esposa
Sistema de apoyo Esposa TBC renal Hace 6 a.
Amigos
CONOCIMIENTO Factores De Riesgo
Familia conoce enf. Y TTo X Tabaquismo X
Expectativas relacionas al TTo NE
Barreras de aprendizaje VM
Sedoanal
Memoria intacta NE

17. PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C mucosidad excesiva ,secreción bronquiales,
vía aérea artificial E/P sonidos respiratorios adventicios,disnea, presencia de TET
RESULTADO ESPERADO LI K E R T INTERVENCION DE COMPLICACI
(NOC) ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC) ONES
(1918) PREVENCION DE (1918) MONITORIZACION Hipoxemia
LA ASPIRACION RESPIRATORIA severa
02 Evitar factores de X - Monitorizar frecuencia, ritmo,
riesgo profundidad y esfuerzo respiratorio
- Monitoreo de las F.V.:
(0410) ESTADO FR,FR,SatO2,FiO2
RESPIRATORIO:PERMEA - Auscultar pulmones
BILIDAD DE LAS VIAS - Valorar las características de las
AEREAS secreciones bronquiales
04 FR (>16 y 26 <) rpm - Valorar el aumento o disminución de
05 Ritmo respiratorio X las presiones inspiratorias, vol. corriente
11 profundidad de la X en el VM
inspiración adecuada - Valorar los informes radiológicos
07Ruidos respiratorios X

18. RESULTADO ESPERADO LI K E R T INTERVENCION DE COMPLICACI
(NOC) ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC) ONES
(0411)RESPUESTA DE (3140)MANEJO DE VIAS AEREAS Paro
LA VENTILACION cardiorespit
MECANICA:ADULTO - Colocar al paciente en posición ario
02 FR (>16 y 26 <) rpm X semifowler
03 Ritmo respiratorio X - Cambiar de posición c/2h
24 Vol. Corriente X - Aplicar vibro terapia en cada cambio
25 Capacidad vital X de posición del paciente
10 Ruidos respiratorios X - Aspirar secreciones bronquiales
patológicos disminuidos - Adm nebulización c/6hr
- Adm tratamiento con
broncodilatadores indicados:
*Salbutamol 2 pff c/8hr
*Bromuro Ipatropico 2 pff c/8hr
- Monitorizar oximetría
- Monitorizar el Cuff del TET

19. RESULTADO ESPERADO LI K E R T INTERVENCION DE COMPLICA
(NOC) ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC) CIONES
(3300)MANEJO DE LA VENTILACION
MECANICA INVASIVA
- Comprobar regularmente las
conexiones y alarmas del V.M.
- Valorar si se producen un descenso del
Vol.espirado y aumento de la presión
inspiratoria
- Adm. sedantes y analgésicos
indicados:
*Fentanilo 5 cc/hr
*Midazolam 5cc/hr
Monitorizar los efectos del ventilador en
Oxigenación: SaO2,FiO2,PEEP,presion
Plateau
- Explicar a los familiares las razones de
las sensaciones esperadas asociadas al
uso del respirador mecánico.

20. Deterioro del intercambio de gases R/C disminución en la ventilo perfusión y cambios de
la membrana alveolo-capilar M/P AGA anormal(PH:7.27, PCO2 : 50 mmhg, PO2 : 88 mmhg
HCO3 : 22 meq/L, PaO2/FiO2 : 160 mmhg),disnea
RESULTADO ESPERADO LI K E R T INTERVENCION DE COMPLICACI
(NOC) ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC) ONES
(0403) ESTADO (1918) MONITORIZACION Hipoxemia
RESPIRATORIO RESPIRATORIA severa
:VENTILACION - Observar la actitud del paciente:
01FR (>16 y <24) mmhg X intranquilidad, dessincrinizacion con
02 Ritmo respiratorio X el VM
(adecuado)
10 Ausencia de ruidos X (7690) INTERPRETACION DE LOS DATOS
respiratorios aptologicos DE LABORATORIO
11Sat.O2 (>90 y <100)% X
04 Disnea disminuida X - Reconocer los factores fisiológicos
que pueden afectar los valores del
laboratorio
- Monitorizar los resultados
secuenciales de los resultados
- Informar de los valores críticos al
medico y realizar acciones de
corrección.

21. RESULTADO ESPERADO LI K E R T INTERVENCION DE COMPLICACIONE
(NOC) ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC) S
(0402) ESTADO (1910)MANEJO ACIDO-BASE Hipoxemia
RESPIRATORIO severa
:INTERCAMBIO - Monitorizar el patrón respiratorio
GASEOSO - Valorar el estado neurológico del
08 PaO2 (>88 y <100 X paciente
mmhg) - Observar si hay signos y síntomas
09 PaCO2 (>35 y <45 X de insuficiencia respiratoria en los
mmhg) niveles:PaO2,PCO2,SatO2,
10 PH (>7.35 y 7.45<) X PaO2/FiO2
11Sat.O2 (>90 y <100 %) X
12 Vol Corriente (5- 8 x X (3320)OXIGENOTERAPIA
kg peso) - Mantener permeabilidad de vías
aéreas
- Conectar el sensor de
temperatura al VM
- Controlar la eficacia de la
oxigenoterapia: pulso oximetría,
AGA
- Comprobar la posición del
dispositivo de aporte de O2

22. RESULTADO ESPERADO LI K E R T INTERVENCION DE COMPLICACIONE
(NOC) ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC) S
- Asegurar la reconexión de los Hipoxemia
corrugados con TET cada vez que severa
se aspira o se extrae muestras
bronquiales.
- Cambiar de dispositivos que
calientan, humidifican el aire:
filtros, según protocolo de la
institución

23. Disminución del gasto cardiaco R/C disminución de la pre y pos carga, alteración FC M/P
PVC disminuido, Oliguria ,palidez, PA disminuido, Soplo sistólico I foco mitral,
crepitantes,taquicardia
RESULTADO ESPERADO LI K E R T INTERVENCION DE COMPLICACIONE
(NOC) ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC) S
(0803)SIGNOS VITALES (4040)CUIDADOS CARDIACOS ICC ClaseIV
01Tº DLN X Shock
08 FC (>60 y <90)lpm X - Monitorizar los signos vitales: cardiogenico
04 FR (>16 y <26 ) X FC,FR,P/A,Tº
10 Ritmo Respiratorio X - Realizar una evaluación
adecuado exhaustiva de la circulación
05 PAS (>80 y <130) X periférica (pulsos, llenado
mmhg capilar, color y temperatura de
06 PAD (>60 y <90) X las extremidades).
mmhg - Valorar los ruidos cardiacos
09 Profundidad de la X - Tomar EKG
inspiración - Valorar la actividad eléctrica del
corazón con la lectura del EKG.
- Monitorización del ritmo y FC.
- Valorar los resultados de
laboratorio: hemograma,
enzimas cardiacas.

24. RESULTADO ESPERADO LI K E R T INTERVENCION DE COMPLICACI
(NOC) ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC) ONES
(0400)EFECTIVIDAD DE (1450)REGULACIONHEMODINAMICA
LA BOMBA CARDIACA - Valorar la presión sanguínea c/hr
04 FE 60% X - Valorar los niveles de electrolitos
02 GC (30cc/hr ) X - Monitorizar el GC
25 PVC adecuado X - Administrar medicamentos
13 Edema periférico X inotrópicos : noradrenalina de 5cc/hr,
19 PAD (<90 mmhg) X dobutamina 10 cc/hr.
31 Palidez X - Valorar el efecto de la terapia de los
medicamentos y fluidoterapia
(0601)EQUILIBRIO
HIDRICO (4180)MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA
03 PVC adecuado X - Monitorizar la PA ,FC,c/hr
07 BH (-) X - Mantener una vía endovenosa con
18 Electrolitos DLN X la fluidoterapia indicada
- Calcular las necesidades de liquido
según el caso y valoración del
paciente.
- Valorar el ingresos y egreso de
líquidos del paciente.
- Valorar los resultados de electrolitos

25. Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos, E/P TET,CVC,SNG,sonda fowley
RESULTADO ESPERADO LI K E R T INTERVENCION DE COMPLICACIONE
(NOC) ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC) S
(1402)CONTROL DEL (6540)CONTROL DE INFECCIONES Sepsis
RIESGO :PROCESO - Cambiar el equipo de cuidados
INFECCIOSO del paciente según protocolo.
- Lavado de manos antes y
09 Control del entorno X despues de cada actividad hacia
para evitar los factores el paciente.
asociados al riesgo de - Garantizar la manipulacion
infección aseptica de todas las lineas E.V.
11Mantener un entorno X
limpio (2440)MANTENIMINETO DE
15 Practica de la higiene X DISPOSITIVOS DE ACCESO VENOSO
de manos - Observar si hay signos de
oclusión de catéter .
- Observar si hay signos y síntomas
asociados a la infección:
enrojecimiento, tumefacción,
sensibilidad .

26. Hipertermia R/C enfermedad E/P fiebre 38.3ºC
RESULTADO ESPERADO LI K E R T INTERVENCION DE COMPLICACIONE
(NOC) ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC) S
0803)SIGNOS VITALES (6540) TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Desequilibrio
01Tº DLN - Monitori zar la tº hidroelectroliti
08 FC (>60 y <90)lpm periódicamente. co
04 FR (>16 y <26 ) - Observar el color de la piel y
10 Ritmo Respiratorio temperatura corporal
adecuado - Valorar los resultados de
05 PAS (>80 y <130) recuento de leucocitos
mmhg - Administrar medicación
06 PAD (>60 y <90) antipirética: Metamizol 1gr E.V.
mmhg - Aplicar baño tibio con esponja
- Disminuir los cobertores de su
(0800)TERMOREGULACI cama.
ON
01Temperatura cutánea
Disminuida