INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

1. INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA

2. I. IRA: DEFINICIÓN
Incapacidad del sistema respiratorio de
cumplir su función básica (recambio gaseoso
pulmonar), debido a anormalidades en
cualquiera de sus componentes, que se
traduce en la práctica según Cambell:
hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) con o sin
hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg), al nivel del
mar y con al aire ambiental(FiO2 21%), en
reposo.

3. II. IRA: SISTEMA RESPIRATORIO
 SNC.
 Músculos Respiratorios.
 Vías aéreas.
 Unidades alveolares.
 Sistema Nervioso Periférico.
 Pared Torácica.
 Pulmones
 Árbol Bronquial
 Res vascular Pulmonar.
CIRCUITO DEL AIRE
Nariz --- faringe --- laringe --- tráquea --- bronquios mayores --- bronquios
menores ---- bronquios segmentarios --- bronquiolos --- alveolos.

4. III. IRA: CLASIFICACIÓN
 IRA TIPO I: Oxigenatoria o hipoxémica (mas
frecuente).
 IRA TIPO II: Ventilatoria o hipercápnica.
 IRA MIXTA: Falla oxigenatoria inicial, luego falla
ventilatoria.
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 IRA TIPO III: Perioperatoria (Obesidad mórbida,
dolor, íleo, cirugía toraco-abdominal mayor, drogas,
trastornos electrolíticos, etc.)
 IRA TIPO IV: Asociada a estados de shock e
hipoperfusión.

5. III. IRA: CLASIFICACIÓN
 IRA TIPO I: Oxigenatoria o hipoxémica.
 La mas frecuente.
 Enfermedad pulmonar severa.
 Hipoxemia (< 60 mmHg).
 PaCO2 normal (35 a 45 mmHg) o bajo (< 35 mmHg).
 Gradiente alveolo-arterial de O2 incrementado (> 20 mmHg).
 pH normal o alto.
 Causas:
 IMA, Valvulopatías, Sepsis, Aspiración, Traumatismo múltiple, Pancreatitis,
RAMS, Ahogamiento, Lesión por inhalación, exposición a grandes altitudes,
Asma, EPOC, atelectasia, Infeccíones (Neumonía), Shunt cardiaco,
embolismo pulmonar, Edema Pulmonar Cardiogénico y no cardiogénico
(SDRA), fibrosis pulmonar

6. III. IRA: CLASIFICACIÓN
 IRA TIPO II: Ventilatoria o hipercápnica.
 Hipoxemia (< 60 mmHg).
 PaCO2 elevado (>45 mmHg).
 Gradiente alveolo-arterial de O2 normal (< 20 mmHg).
 pH bajo, depende de niveles de HCO3
 HCO3 depende de la duración de hipercapnia
 Causas: EPOC, Asma grave, Fibrosis pulmonar, disfunción del
centro Respiratorio, sobredosis de drogas, ECV,
hipotiroidismo, botulismo, ELA, Enfermedad Neuromuscular
(GB, Miastenia Gravis, polio, lesión espinal), Enfermedades de
la pleura / Pared Torácica (Cifoescoliosis, neumotórax,
derrame pleural masivo), Obstrucción de vías aéreas
superiores (tumores, cuerpos extraños, edema laríngeo).

7. III. IRA: CLASIFICACIÓN
IRA MECANISMO
TIPO I Desequilibrio V/Q, Shunt intrapulmonar
TIPO II  Ventilación alveolar,  Espacio muerto
TIPO III  Volumen de cierre,  Capacidad vital
TIPO IV Hipoperfusión,  pVO2
Tipo de insuficiencia respiratoria y
Mecanismos del recambio gaseoso anormal

8. IV. IRA: MECANISMOS
 Hipoventilación:
 Falla Ventilatoria.
 Depresión del SNC.
 Enfermedades neuromusculares.
  PaCO2 →  PaO2.
 Desequilibrios en la Ventilación/Perfusión:
 V/Q Normal: 0.6 – 3 (1).
  V/Q: mas frecuente la Hipercapnea e hipoxemia.
  V/Q: Enfisema, VM
 Shunt: Cortocircuito sanguíneo fisiológico.
  D (A-a)02
 Shunt anatómico derecho izquierdo, malformaciones congénitas, Hipercapnea en > 50 % del shunt.
 Perfusión continuada de unidades pulmonares no ventiladas (V/Q=0), 2-3% en sujetos normales.
 Anomalías en la difusión: Menos importante, durante el ejercicio a gran altura.
 Reducción de la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2): es rara, se da en lugares con
concentración baja de oxígeno (habitáculos con humo, o en minas con bolsas de CO2 o
metano), a gran altitud (150 nivel mar, 38 Everest, 100 avión), se corrige con incremento de FiO2.
 Mezcla venosa: Mezcla de sangre venosa mixta con sangre oxigenada al final del capilar.
influenciado por el gasto cardíaco y el contenido de O2 venoso mixto, otros factores son una
concentración de Hb baja, estados hipermetabólicos.

9. IV. IRA: MANIFESTACIONES CLINICAS
Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la insuficiencia respiratoria
 del trabajo respiratorio Manifestaciones de hipoxemia Manifestaciones de hipercapnia
 Taquipnea, ortopnea
 Uso de músculos los
accesorios (tirajes)
 Aleteo nasal
 Cianosis
Neurológico
 Cambios en el juicio y personalidad
 Cefalea
 Confusión, estupor, coma
 Mareos
 Insomnio, inquietud, convulsiones
Neurológico
 Cefalea
 HTE, edema de papila
 Asterixis, mioclonías
 Somnolencia, coma
 Diaforesis
Cardiovascular
 Taquicardia, bradicardia
 Arritmias cardiacas
 Hipertensión arterial
 Hipertensión pulmonar
 Hipotensión
 Disnea, taquipnea
Cardiovascular
 Hipertensión sistólica
 Hipertensión pulmonar
 Hipotensión tardía
 Insuficiencia cardiaca

10.  LABORATORIO CLINICO:
 Gases arteriales respirando aire ambiente ó con un FiO2 conocido: Gradiente alveolo-
arterial, Relación PaO2/FiO2.
 Hemograma
 Hemoglobina
 Electrolitos
 Creatinina
 Espirometría
 Lactato sérico
 Cultivo de fluidos coporales.
 IMÁGENES Y OTROS:
 Radiografía simple de tórax.
 Ecografía torácica.
 TAC de tórax.
 Ecocardiografía, EKG.
 Gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (Sospecha de embolia pulmonar)
 EXÁMENES ESPECIALIZADOS:
 Espirometría: Enfermedad pulmonar obstructiva (asma, EPOC) o aquellos con enfermedad pulmonar
restrictiva
 Fibrobroncoscopía: diagnóstico de infección pulmonar, obstrucción bronquial o neoplasia.
V. IRA:EXÁMENES AUXILIARES

11. VI. IRA: MANEJO
 OBJETIVOS:
 Primario: prevenir la hipoxemia y revertirla (mantener PaO2 > 60 mmHg y SaO2 > 90%).
 Secundario: control de la Hipercapnea (mantener PaCO2 < 50 mmHg) y acidosis respiratoria.
 Medidas terapéuticas:
 Generales: ABC, Hidratación, Temperatura, depresores SNC.
 Específicas: Oxigenoterapia, postural, VM
 Etiológicas: Drenaje pleural, broncodilatadores, ATB, diuréticos, inotrópicos, anticoagulantes,
etc.

12. VI. IRA: MANEJO
Opciones terapeúticas:
No invasivas: Oxigenoterapia (CBN,
Mascar venturi, mascara reservorio) y
(Tratamiento postural).
Invasivas: Ventilación mecánica

13. VI. IRA: MANEJO
 OXIGENOTERAPIA:
 De bajo flujo (1-5 lt min): 40
%
 De alto flujo con mascarilla:
40-50 %
 Con reservorio: > 60 %
 Con bolsa de ventilación:
70-90 %
 CPAP (VM no invasiva):
Nasal o Facial

14. VI. IRA: MANEJO
NIVEL PREHOSPITALARIO: Domicilio o durante el
transporte al Hospital.
•Evaluación inicial rápida y dirigida
•Oxigenoterapia con el más alto FiO2 disponible, precaución en
enfermedad obstructiva crónica.
•Vía EV con catéter periférico 20G ó 18G
•Monitorizar el ECG y la SpO2 durante el transporte (mantener
92 y 95%).
•Si es necesario, asegurar la vía aérea e intubar, iniciar
asistencia ventilatoria con un ventilador de transporte.
•Iniciar medidas iniciales de atención para el manejo de la
causa de la insuficiencia respiratoria.

15. NIVEL HOSPITALARIO:
Se deberá evaluar:
•La presencia de la insuficiencia respiratoria aguda y su severidad
•El tipo de falla respiratoria y mecanismos
•La probable causa
•Las condiciones o problemas clínicos asociados
•La necesidad de transferencia a la UCI
Se deberá contar con gasometría y una radiografía actuales y otros (Electrolitos, Hemograma,
hemoglobina, Glicemia, creatinina)
Manejo inicial
•Paciente en posición semisentada
•Oxígeno por una máscara Venturi con un FiO2 de 0.5
•Evaluar permeabilidad de la vía aérea y la necesidad de intubar al paciente
•Vía EV con un catéter periférico 20G ó 18G
•Sonda nasogástrica si hay distensión gástrica
•Nebulizaciones con -agonistas si hay broncoespasmo.
•Considerar el inicio de profilaxis con Ranitidina y/o Heparina.
•Considerar inicio de terapia específica para la causa de la falla respiratoria.
•Determinar el ingreso del paciente a la UCI
VI. IRA: MANEJO

16. VI. IRA: MANEJOMetas en la Oxígenoterapia
•FR  35 x´
•Hb  10 g/dl
•PaO2 > 60 mmHg
•PaO2 > 90 mmHg en pacientes post-RCP
•PaO2 50 – 60 mmHg en pacientes respiratorios crónicos
•FiO2  50%
•FiO2 inicial  30% en pacientes con hipercapnia crónica
•SpO2 de 84 a 86% en pacientes respiratorios crónicos
•PaCO2 < 42 mmHg
•PaCO2 < 60 mmHg en pacientes respiratorios crónicos
•pH de 7.32 – 7.35
Metas en Ventilación Mecánica
•FR  30 x´
•Volumen tidal espontáneo  350 ml
•Volumen tidal mandatorio de 10 – 12 ml/kg
•Volumen tidal mandatorio de 5 – 6 ml/kg en pacientes con ARDS
•Presión inspiración pico < 40 cm H2O
•Presión plateau < 35 cm H2O
•Presión alveolar media < 15 cm H2O
•PEEP < 12 cm H2O
•Presión soporte < 10 cm H2O
•Flujo pico < 60 litros/minuto

17.  a. INFECCIÓN NOSOCOMIAL
 b. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
 c. TROMBOEMBOLIA PULMONAR
 d. FALLA NUTRICIONAL
 e. ASOCIADOS A LA VENTILACION MECÁNICA
 Injuria pulmonar asociada al ventilador.
 Barotrauma.
 Toxicidad pulmonar por oxígeno.
 Inestabilidad hemodinámica.
VI. IRA: COMPLICACIONES

18. MUCHAS GRACIAS...
“Nada hay en la mente, que antes no
haya pasado por nuestros sentidos”
Heráclito de Efeso (El obscuro)