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Ventilación mecánica no invasiva en urgencias: revisión bibliográfica
- 1. ´´VENTILACIÖN MECANICA ENFOCADA A LOS SERVICIOS DE URGENCIAS REVISION BIBLIOGRAFICA DE LAS RECOMENDACIONES ´´ MAURICIO ALEJANDRO USME RESIDENTE 3ER AÑO MEDICINA DE URGENCIAS
- 3. VMI –VMNI componente importante manejo paciente critico Múltiples patologías indicadas para estos procedimientos Depende de la decisión de : Condiciones especificas del paciente Estado de conciencia Variables gasométricas y hemodinámicas
- 4. Ventilación normal Contracción diafragmática Descenso del diafragma Presión negativa en la vía aérea Movimiento de aire siguiendo un gradiente de presión negativa Espiración en condiciones normales es un evento pasivo por la retracción elástica de los músculos respiratorios y diafragma
- 5. Es la cantidad de fuerza requerida por los músculos respiratorios traducida en un movimiento mecánico de los músculos respiratorios y caja torácica Para generar una presión negativa Produce movimiento de aire siguiendo un gradiente de presión Permite una adecuada ventilación Trabajo respiratorio
- 6. Se hace necesaria ventilación con presión positiva VNI VMI Según el caso y las condiciones del paciente
- 7. Aumenta retorno venoso Aumenta gasto cardiaco Aumenta gradiente De presión entre VI:AORTA Produce presión negativa intra torácica Condiciones normales Ventilación espontanea
- 8. Precaución en pacientes : HIPOVOLEMICOS Y USO DE NITRATOS
- 9. VMNI VMI ? Que tan rápido ¡ ?Que frecuencia ‘? ¡Duración de la inspiración :Espiración ¡ ¡Que presión ¡ ?Que volumen Variables de control ´´ciclado´´ 1.Controlado ‘’ciclado’’’por volumen 2.Controlado ‘’ciclado’’ por presión
- 10. Tiempo inspiratorio Tiempo que demora la inspiración Flujo inspiratorios Porcentaje de tiempo que demora el flujo de aire en recorrer los circuitos
- 11. Variable de control ‘’Ciclado’’ por presión Se elige la presión máxima permitida a ejercer sobre la vía aérea Al alcanzar esta presión se ‘’cicla’’/ inicia el ciclo espiratorio Variables de control ´´ciclado´´ 1.Controlado ‘’ciclado’’ por presión 2.Controlado ‘’ciclado’’’ por volumen
- 12. Variable de control ‘’Ciclado’’ por presión 1.Se elige la presión limite superior 2.Se elige el tiempo inspiratorio Se inicia 1. Fujo inspiratorio 2. Volumen Tidal (corriente ) Estas variables varían según el Compliance del pulmón para evitar baro trauma Variables de control ´´ciclado´´ 1.Controlado ‘’ciclado’’ por presión 2.Controlado ‘’ciclado’’’ por volumen
- 13. Variable de control ‘’Ciclado’’ por presión Desventajas de este modo en que el volumen corriente no puede ser garantizado en pacientes con altas presiones en la vía aérea Flujo inspiratorio no es fijo depende del compliance del pulmón Ventaja en pacientes con altos requerimientos ventilatorios Ventaja en pacientes donde se debe evitar hiperinsuflación dinámica o autoPEEP ASMA EPOC Variables de control ´´ciclado´´ 1.Controlado ‘’ciclado’’ por presión 2.Controlado ‘’ciclado’’’ por volumen
- 14. Variables de control ´´ciclado´´ 1.Controlado ‘’ciclado’’ por presión 2.Controlado ‘’ciclado’’’ por volumen Volumen corriente preseleccionado en el paciente Con Base en el peso ideal y no en el peso real Flujo inspiratorio es FIJO Presión pico en la vía aérea y presión al final de la inspiración dependen de la compliance del pulmón VCV Inspiración termina al alcanzar el Vol. cte. seleccionado
- 15. Variables de control ´´ciclado´´ 1.Controlado ‘’ciclado’’ por presión 2.Controlado ‘’ciclado’’’ por volumen
- 16. Variables de control ´´ciclado´´ 1.Controlado ‘’ciclado’’ por presión 2.Controlado ‘’ciclado’’’ por volumen VCV Cuando se necesita control estricto del Vol Cte Tidal Disminución de la compliance del pared torácica para garantizar adecuado Vol Tidal SDRA ALI Obesos Quemados Ventilación protectora disminuye morbimortalidad 4-6ml kg Tidal Control de frecuencia Relación I:E ELECCION DEL CONTROL ‘’CICLADO’’
- 17. Variables de control ´´ciclado´´ 1.Controlado ‘’ciclado’’ por presión 2.Controlado ‘’ciclado’’’ por volumen ELECCION DEL CONTROL ‘’CICLADO’’ PCV CONTROL ESTRICTO EN LA VPIA AEREA Asma Epoc
- 18. MODO VENTILATORIO Hace referencia a la cantidad de soporte que brinda el ventilador al paciente para el ciclo ventilatorios. y Modo como se inicia el ciclo ventilatorio para ‘el paciente .
- 19. MODO VENTILATORIO Hace referencia a la cantidad de soporte que brinda el ventilador al paciente para el ciclo ventilatorios. y Modo como se inicia el ciclo ventilatorio para ‘el paciente .
- 21. RIESGOS EN EL MANEJO DE LA VIA AREA COMPLICACIONES ASOCIADAS AL VENTILADOR NEUMONIA DECISIÓN VMNI VS VMI
- 22. VMNI EVITA INTUBACION 20%-40% Disminuye mortalidad 25% La necesidad de VMI CONTRAINDICA VMNI Excepto :
- 28. Contraindicaciones relativas Alteración de la conciencia Esfuerzo respiratorio débil Aumento de secreciones Inestabilidad hemodinámica Trauma facial que impida sello
- 35. Se considera que las alteraciones de la concienciencia Contraindicación para VMNI Se comparo el resultado de la VMNI en pacientes con falla ventilatoria por EPOC con diferentes grados de conciencia
- 37. 5 años prospectivo 1998-2003 Italia 80/153 ptes requirio VMNI Estudio prospectivo Grupos Control Kelly matthay 1 Grupo 1 Kelly matthay 2 Grupo 2 Kelly Matthay 3 Grupo 3 Kelly Matthay >3
- 38. 5 años prospectivo 1998-2003 Italia 80/153 ptes requirio VMNI Estudio prospectivo
- 40. ALC- 33
- 45. EPOC agudizado que requiere tto VMNI Grupo de mal Pronostico VMNI EPOC Estudio Conocer Tasa Mortalidad reingreso en el año siguiente al alta Factores asociados a ambos desenlaces
- 46. 93 pacientes EPOC exacerbado VMNI Seguimiento a un año 66/93 ptes reingreso en el primer año FEV1 y estancia hospitalaria prolongada Factor independiente r re hospitalización
- 49. EEUU EPOC 3ra causa de muerte Primera IAM Segunda Stroke Causa de inhabilidad –limitación funcional
- 51. Asma Prevalente en ED A pesar guías de manejo Ventilación mecánica en los pacientes asma Morbilidad Neumotorax- neumonia Aumento presión intratoracica Disminución retorno venoso
- 52. Ketamina 0.75mg/kg/bolo Luego dosis 0.15mg/kg/hora Efecto broncodilatados sostenido Crisis asmática severa que no responden a terapia medica estándar Ketamina efectos : Bronco dilatador relajante musculo liso Anti colinérgico Efecto adrenérgico Anti histaminico Bloqueante canales Ca++ Analgésico directo SNC Ansiolítico
- 53. Ketamina 0.75mg/kg/bolo Luego dosis 0.15mg/kg/hora Efecto broncodilatados sostenido Crisis asmática severa que no responden a terapia medica estándar Muchos reportes exitosos en niños Dosis: IV 0.6MG/KG HASTA IM 4.8MG/KG
- 54. Ketamina 0.75mg/kg/bolo Luego dosis 0.15mg/kg/hora Efecto broncodilatados sostenido Crisis asmática severa que no responden a terapia medica estándar Evitar al máximo
- 55. Mujer 28 años Latino americana 8 horas previas de disnea , Asma conocida Sin respuesta a tto B2 repetido 2 ingresos hospitalarios previos por asma NO UCI hace 8 años Reporte de caso Paciente mujer asma casi fatal No mejoría con medidas estándar Mejoría con Ketamina bolo e infusión Tto domiciliario 1. Montelukast 2. Budesonida 3. Albuterol
- 56. Uso Marcado músculos accesorios Tórax silente 75% 35 min 124 187/119
- 57. Uso Marcado músculos accesorios Tórax silente B2 inhalado continuo Anti colinérgico inhalado continuo Esteroides Sulfato magnesio 2gr 0.3epinefrina IM 30 minutos con tto estándar sin mejoría
- 58. KETAMINA 0.75mg/kg/bolo Luego dosis 0.15mg/kg/hora ESTADO DISOCIATIVO Con bolo inicial al minuto sibilancias audibles Mejoría patron respiratorio No depresión respiratoria ESTADO DISOCIATIVO Spo2% 100% Frases de 3 palabras (previamente solo monosílabos ) 30 minutos después nuevamente broncoespamso severo Nuevo bolo 0.75mg/kg Infusión continua 0.15mg/kg/hora A los 10 minutos
- 59. KETAMINA Bronco dilatadora 0.75mg/kg/bolo Luego dosis 0.15mg/kg/hora Con bolo inicial al minuto sibilancias audibles Mejoría patron respiratorio No depresión respiratoria Spo2% 100% Frases de 5 palabras Tto con B2 inhalados continuos Se mantuvo infusión Traslado a UCI vigilancia Posteriormente traslado habitación normal Nueva mejoría sostenida
- 60. KETAMINA Bronco dilatadora 0.75mg/kg/bolo Luego dosis 0.15mg/kg/hora Con bolo inicial al minuto sibilancias audibles Mejoría patrón respiratorio No depresión respiratoria
- 62. VMNI EN ICC -EPOC USO BIEN DEFINIDO VMNI EN ASMA CONTROVERSIAL ESTUDIOS ALEATORIZADOS CONTROLADOS REVISION EN ESTE ESTUDIO
- 63. Asma ALTA PREVANLENCIA MACAO 0.7%AUSTRALIA 21% TTOS B2 ESTEROIDES INHALADOS MEJORIA MORTALIDAD NECESIDAD INGRESO HOSPITALARIO MORTALIDAD ENTRE 0.2-0.9% UCI 10% EPISODIO AGUDO ASMA
- 64. B2 ANTICOLINERGICOS ESTEROIDES MAGNESIO KETAMINA EVITAR AL MAXIMO VMI ASMA 3 VECES MORTALIDAD EN VMI BAROTRAUMA 2%-6% NAV 7% 13% DESACONDICIONAMIENTO ESTANCIA PROLOGADA
- 65. ASMA 1. EDEMA 2. INFLAMACION 3. SECRECION 4. CONSTRICCION DE LA VIA AEREA RETENCION AIRE FINAL AUTOPEEP AUMENTO TRABAJO RESPIRATORIO FALLA VENTILATORIA
- 66. PRESION SOPORTE CPAP BIPAP PEEP DISMINUIR LA DIFERENCIA DE PRESION ENTRE VIAS AEREA SUPERIORES E INFERIORES ESFUERZO RESPIRATORIO PARA INICIAR INSPIRACION MENOR CUIDANDO LOS LIITES VIGUILANDO AUTOPEEP
- 67. PRESION SOPORTE CPAP BIPAP PEEP DISMINUIR LA DIFERENCIA DE PRESION ENTRE VIAS AEREA SUPERIORES E INFERIORES ESFUERZO RESPIRATORIO PARA INICIAR INSPIRACION MENOR CUIDANDO LOS LIITES VIGUILANDO AUTOPEEP EXTREMA ´PRECAUCION INICIAR CPAP PRESIONES BAJAS PEEP VIGILAR PARAMETROS VENTILATORIOS Y SIEMPRE VIGILAR AUTOPEEP CONTROL GASOMETRICO FRECUENTE
- 73. Fallo VMNI
- 75. Glasgow 11 o menos Ph sostenido <7.25 FR >=30 min FALLA VMNI
- 76. Elegir modo que mejor se acople y sea efectivo en el paciente Interface adecuada Informado Paciente cómodo
- 77. CPAP hipoxemia BIPAPA Hipercapnia Sedación y analgesia de ser necesario Opiodes ´´Sed de Aire Dexmedetomidina Sedación consciente
- 80. Determinar evidencia En las diferentes patologías VMNI INDICACIONES DEPENDE DE LA PATOLOGIA MEJORAR INTERCAMBIO GASOSO
- 83. EPOC/COPD
- 84. EPOC/COPD VMNI EN NEUMONIA
- 85. EPOC/COPD VMNI EN NEUMONIA
- 90. Ji Mèngkē 370 AC ´´Él hombre es bueno por naturaleza y debe poder desarrollar una conducta razonable y recta´´. Según este pensador, en el corazón de todo ser humano hay cuatro sentimientos naturales o tendencias que le orientan hacia el buen camino: El sentimiento de compasión El sentimiento de vergüenza El sentimiento de respeto y modestia El sentimiento de lo que está bien y mal OBRA -Mengzi
- 91. TRAUMA DE TÓRAX
- 94. Glasgow 11 o menos Ph sostenido <7.25 FR >=30 min FALLA VMNI
- 95. Considerar en modo PPV valores máximos presión entre 30- 32cms Evitar volutrauma Evitar auto PEEP EPOC ASMA Relación I:E Mayor FR
- 98. Derivado de la meperidina No tiene acumulación renal 100micorg Fentanyl Equivalen 10mg morfina Mayor estabilidad cardiovascular
- 99. AUMENTA TONO GABAERGICO SEDANTE NO ANALGESICO ANMESIA ANTEROGRADA HIPOTENSOR DEPRESOR RESPIRATORIO SE ACUMULA EN INFUSION PACIENTE CRITICO FALLA RENAL Y HEPATICA AUMENTA T1/2 DOSIS 0.05- 0.1MG/KG/HORA DOIS TITULADA
- 100. AUMENTA TONO GABAERGICO SE AFECTA MUCHOS MENOS SU FARMACODINAMIA EN PACIENTE CRITICO OPCIÓN SEGURA A BENZODIACEPINAS INFUSION 0.1MG/KG/MIN
- 101. DEXMEDETOMIDINA
- 107. SDRA USO DE BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES MEJORA LA OXIGENACIÓN DISMINUYE DAÑO PULMONAR ASOCIADO AL VENTILADOR SE PRETENDE EVALUAR EFECTOS EN SDRA USO DE BLOQUEANTES EN PRIMERAS 48 HROAS
- 108. SDRA SE DEFINIÓ PAFI<150 PEEP 5 VOL TIDAL 6-8ML/KG PESO IDEAL UCI 340PTES SDRA 178 PTES CISATRACURIO 162 PTES PLACEBO MULTICENTRICO ALEATORIZADO DOBLE CIEGO PLACEBO CONTROLADO
- 109. DESENLACE PRIMARIO MORTALIDAD INTRA HOSPITALARIA A 90 DIAS DESDE EL INGRESO AL ESTUDIO MORTALIDAD A 90 DÍAS 31.6% CISATRACURIO VS 40.7% PLACEBO MORALIDAD A 28 DÍAS 23.7% CISATRACURIO 33.3% PLACEBO UCI 340PTES SDRA 178 PTES CISATRACURIO 162 PTES PLACEBO MULTICENTRICO ALEATORIZADO DOBLE CIEGO PLACEBO CONTROLADO
- 112. D.O.N.E
- 114. MEJORAR INTERCAMBIO GASEOSO SPO2% 90% EVITAR AUTOPEEP DISMINUCIÓN FR RELACION I:E (1:4) VOL TIDAL AYUDA CON TERAPIA MEDICA MANTENIMIENTO B2 ANTICOLINERGICOS ESTERIOIDES INHIBIDORES FOSFODIESTERASA 3 EPOC
- 115. MODO VENTILATORIO Hace referencia a la cantidad de soporte que brinda el ventilador al paciente para el ciclo ventilatorios. y Modo como se inicia el ciclo ventilatorio para ‘el paciente .
- 116. MODO VENTILATORIO Hace referencia a la cantidad de soporte que brinda el ventilador al paciente para el ciclo ventilatorios. y Modo como se inicia el ciclo ventilatorio para ‘el paciente .
- 118. ALTAS PRESIONES VIA AEREA LIMITACION EXPIRATORIA E INSPIRATORIA FLUJO DE AIRE REVERSIBLE INFLAMATORIA PMV NO ASEGURA ADECUADO VOL TIDAL SE RECOMIENDA VMV SIN PEEP FR ALTA I:E (1:4) VOL TITDAL 6ml kg VMI EN ASMA
- 120. MUCHOS PACIENTES EN VMI ALTAS RESISTENCIAS VIA AEREA GRAN ESPACIO MUERTO AUMENTO MARCADO TRABAJO RESPIRATORIO EPOC ASMA BRONQUIECTASIAS PNUEMOCONIOSIS POS TBC PULMONAR EPOC 3ra causa de mortalidad EEUU ASMA 8/100.000/ AÑO
- 121. Fallo VMNI –VMI
- 123. EPOC INICIAR VMNI EN LO POSIBLE COMO PRIMERA OPCIÓN VMNI INICIO
- 124. FALLA VMNI INICIAR VMI NO MEJORIA GASOMETRIA 1HORA EMPEORAMIENTO CONCIENCIA BRADICARDIA VMI EVITAR PARO RESPIRATORIO Y CARDIACO MEJORAR INTERCAMBIO GASEOSO
- 125. VMI DISMINUIR RESISTENCIAS TUBO DIAMETRO MAYOR POSIBLE PERMITIR ASPIRACION DE SECRECIONES EVITAR VOLUTRAUMA I:E 1:4 TIDAL 6-8 ml/kg EVITAR CONCENTRACIONES DE O2 TOXICAS >50% POR MAS DE 6-8 HORAS Trigger -1-2cms agua FRCIA REPSIRATORIA BAJA 10-14MIN Presiones plateau <=30mmHg
- 128. VENTILACION PROTECTORA 6ML KG VOL TIDAL SOBRE PESO IDEAL PRESIN PLATEAU MAX 3mmH2O VMP