La emergencia social en salud #330

C o n t r a l o r í a G e n e r a l d e l a R e p ú b l i c a • E d i c i ó n 3 3 0 • A g o s t o 2 0 1 0 • I S S N 0 1 2 0 4 9 9 8
Foto:Tomadadewww.gettyimage.com
Director
Julio César Turbay Quintero
Editor General
Roberto Pablo Hoyos Botero
Editor Académico
Julio E. Villarreal N.
Consejo Editorial
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Alvaro Zerda Sarmiento
Julio E. Villarreal N.
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Coordinación Editorial
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Directora Oficina Comunicaciones y Publicaciones
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Impresión
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Centro de Atención Integral al Ciudadano (CAIC)
Centro Colseguros sótano costado oriental
e-mail: revista_economia@contraloriagen.gov.co

Contenido
Informe
especial
Política
y gestión pública
Gestión y administración pública
Análisis
de coyuntura
económica, social
La financiación del Sistema de Seguridad Social en Salud 9
Emergencia social en salud: de las contingencias regulatorias
a la desilución ciudadana 18
Alcanza el dinero para la salud? 36
Gravar las pensiones altas:
un imperativo moral y fiscal 42
Gobierno Santos y expectativas macroeconómicas 93
Finanzas públicas y potencialidades de los tributos del suelo 103
y fiscal
Reflexiones sobre las cifras de pobreza y el ingreso 53
Efectos de los TLC en la contratación estatal 57
Evaluación de las transferencias del sector eléctrico
a las CAR y a los municipios 66
Editorial 5
Política ambiental
La seguridad jurídica agropecuaria en el plan de desrrollo 81

3 3 0 . E C O N O M Í A C O L O M B I A N A
Nuestra portada

E C O N O M Í A C O L O M B I A N A . 3 3 0
Editorial
La crisis financiera
La política fiscal siempre pasa por lo que los ingenieros industriales
suelen denominar un problema típico de optimización con restricciones.
La función objetivo es la maximización del impacto y beneficio de la
inversión sobre el bienestar general y las restricciones dependen, por un
lado, de los limitados recursos financieros y, por otro, de características
propias de la inversión que se desplegará.
En el caso colombiano esta idea relativamente simple requiere de
una implementación ponderada y muy cuidadosa por varia razones:
1. Déficit fiscal. Si bien es cierto que en el pasado más reciente se
ha realizado un esfuerzo en la racionalización del gasto y la inversión
pública, el déficit agregado del gobierno aún preocupa y dista mucho de
estar en niveles considerados sanos o al menos manejables.
2. Desequilibrio y competencia por recursos. Si bien Colombia no es
una excepción en cuanto a que la inversión en infraestructura y la lla-
mada inversión social compitan por recursos escasos, si lo es en que un
tercer elemento aumenta y exacerba la difícil distribución de recursos.
Se trata, por supuesto, de la financiación del gasto militar vinculado
al modelo de Seguridad Democrática implementado en el pasado más
reciente.
3. Financiación y crecimiento de los pasivos laborales pensionales
con cargo al gobierno, particularmente los que se derivan del sector
de educación (magisterio) y, por supuesto, los vinculados a las fuerzas
armadas.
4. Las transferencia del gobierno central a los gobiernos regionales,
tanto municipales, como distritales y departamentales, propias del mo-
delo de descentralización regional colombiano.
5. La crisis y desfinanciación del sistema de seguridad social, en par-
ticular en lo referente a la salud.
Este último aspecto, denominado genéricamente “la crisis del sector
salud” en su etiología se entrelaza con el intento del Gobierno por crear
el Sistema de Seguridad Social Integral, que nace con La Ley 100 de
1993, que incrementó en 10% los impuestos a la nómina, modificó el
sistema pensional y creó el Sistema General de Seguridad Social (SGSSS)
cuya finalidad es regular el servicio y crear las condiciones de acceso a
la misma en todos los niveles.
de la salud

3 3 0 . E C O N O M Í A C O L O M B I A N A
Esta Ley ha generado un aumento en las acciones
de tutela presentadas en contra del Estado por con-
cepto de medicamentos o procedimientos quirúrgi-
cos que no están incluidos en el Plan Obligatorio de
Salud (POS), pero este intento por mejorar el servicio
a la salud se convirtió también en un factor influyen-
te en el gasto público.
La Emergencia Social declarada el 23 de Diciem-
bre de 2009, que tenía el propósito de obtener recur-
sos adicionales para cubrir los servicios que no están
incluidos en el POS a las personas favorecidas por
sentencias judiciales y cubrir con los compromisos
del proceso de unificación de los planes de Salud
del Régimen Contributivo y Régimen Subsidiado, fue
declarada inexequible por la Corte Constitucional al
definir que no hubo motivo coyuntural para declarar
el estado de excepción.
Por estas razones, en esta oportunidad hemos de-
dicado el informe central de nuestra revista al análisis
de la situación fiscal del país, haciendo un especial
énfasis en las dificultades financieras que afronta el
sector salud, desde la óptica institucional y externa
a partir de unos aportes que confiamos contribuyan
a profundizar sobre la realidad de la inversión social
en Colombia.
Julio César Turbay Quintero
Contralor General de la República
Editorial

Editorial

Informe especial
Especial
Informe
Foto:Tomadadewww.guadalupe.com.co

Informe especial
del Sistema de Seguridad
Social en Salud
Resumen: Dentro de las fuentes de financiación del Sistema de Seguridad Social en Salud hay dos
rubros sumamente importantes: las transferencias intergubernamentales y las contribuciones de
los trabajadores y empleadores. Las primeras sufrieron un cambio sustancial al eliminar el pacto
fiscal de 1991 que señaló que dichas transferencias estarían ligadas a los ingresos corrientes de la
Nación,mientrasquelassegundassehanvistoafectadasporlaevoluciónquehatenidoelempleo
de calidad frente a la informalidad como al número de afiliados al régimen subsidiado. Ahora bien,
el Plan B del gobierno nacional para hacer frente a la caída de la emergencia social, el Proyecto de
Ley 280 de 2010 de Cámara, es tan sólo un respiro para el sistema, en la medida en que busca que
los recursos frescos de la emergencia, que la Corte Constitucional mantuvo vigentes hasta el 16 de
diciembre se vuelvan permanentes.
Palabras clave: Seguridad social, estado social de derecho, impuestos, gasto primario, bienes pú-
blicos esenciales.
Uno de los debates que suscita el actual Sistema de Seguridad Social en Salud
en Colombia se asocia a la financiación. Diferentes aproximaciones al problema,
entre ellos los que ha realizado la Contraloría General de la República (CGR), han
advertido dos situaciones de gran envergadura que han impactado negativamente
las fuentes que financian al Sistema: i) las reformas implementadas en las trans-
ferencias intergubernamentales, hoy Sistema General de Participación (SGP) y en
el espíritu del Constituyente de 1991, lo que se denominaba el Situado Fiscal y la
Participación de las entidades territoriales en los ingresos corrientes de la Nación, y,
ii) el comportamiento del empleo.
El primero financia cerca del 50% del Régimen Subsidiado de Salud; mientras
que el segundo, la razón original de los sistemas de seguridad social de salud a
nivel mundial, corresponde a la evolución de los aportantes directos, pues todo
trabajador así como su empleador aporta de manera directa al sistema, en el caso
colombiano.
Cabe recordar que la base sobre la cual se liquidan los aportes a salud está con-
formada por el salario del trabajador más comisiones, horas extras y recargos. No se
tiene en cuenta el auxilio de transporte, ni los pagos que el trabajador y empresario
hayan pactado como no constitutivos del salario, tales como las bonificaciones
La financiación
* Director de Estudios Macroeconómicos de la Contraloría General de la República.
Jorge Enrique Espitia Zamora

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Informe especial
otorgadas por el empresario por mera liberalidad; la tarifa que hoy se aplica a dicha
base es del 12,5%: 4% aporta el trabajador y 8.5% su empleador –la empresa.
Ahora bien, respecto al primer punto, hay que decir que un cambio en la liqui-
dación de las transferencias intergubernamentales necesariamente iba a afectar los
recursos que financian la provisión de bienes y servicios esenciales como son la edu-
cación, la salud y el saneamiento básico, tal y como rezaba el Pacto Fiscal de 1991.
En la medida en que las transferencias a las entidades territoriales estaban ligadas
a los ingresos corrientes de la Nación, el gobierno nacional siempre alegó que este
mecanismo de liquidación generaba pereza fiscal en las unidades subnacionales;
mal uso en su manejo, además de ser una de las principales causas del resultado
fiscal deficitario del gobierno nacional, el cual no podía cerrarse vía mayores ingre-
sos tributarios pues toda nueva reforma fiscal que buscara incrementar el recaudo
conllevaba un incremento del gasto vía las transferencias intergubernamentales.
“En otros escenarios me he referido ya a la necesidad de introducir correctivos de
fondo en el sistema de transferencias intergubernamentales... Tales correctivos re-
quieren no solo la revisión de la ley 60 sino, muy probablemente, de la Constitución
... Me siento en el deber de reiterar que la acelerada expansión de las transferencias
ha contribuido en buena medida a gestar el déficit exponencialmente creciente del
presupuesto nacional y que, de continuar así, se hará insostenible .....” Foro-Salmón
(Marzo 20 de 1996) Ministerio de Hacienda”
Este último elemento dentro de una perspectiva de corto plazo era comple-
tamente cierto, sin embargo, esta situación no iba al infinitum pues en algún
momento se deberían alcanzar las coberturas universales y, de ahí en adelante los
crecimientos deberían ligarse al índice de costos sectorial, es decir, crecer en térmi-
nos reales. En otros términos, tal falacia buscaba prolongar en el tiempo el derecho
del acceso de todos los ciudadanos a los servicios esenciales de educación y salud.
Finalmente, perdieron los ciudadanos pues el cambio se dio, se desligaron tempo-
ralmente las transferencias intergubernamentales de los ingresos corrientes de la
Nación y el gobierno nacional aprovechó para incrementar sus ingresos tributarios
vía nuevos impuestos (impuesto al patrimonio, por ejemplo) y de esta manera au-
mentar su gasto discrecional, pues no se dio un ajuste significativo en las finanzas
de la Nación (Gráfico 1).
Gráfica 1
Evolución de los ingresos tributarios
y gastos del GNC
Fuente: Confis. Cálculos propios.
Informe especial

E C O N O M Í A C O L O M B I A N A . 3 3 0 11
Informe especial
Con la modificación de la regla de liquidación que se definió en la Constitución
de 1991, los gobiernos subnacionales no iban a participar de los cambios introduci-
dos en el frente tributario a nivel nacional. Este sólo hecho, así como el incremento
en el recaudo fiscal dado el buen comportamiento de la economía en estos últimos
años, llevó a que la diferencia entre el Sistema General de Participación y la liqui-
dación contemplada en la Constitución de 1991 ascendiera a cerca de 12 puntos
porcentuales del PIB durante el periodo 2002-2009 (Gráfico 2).
Gráfica 2
Evolución de las transferencias
intergubernamentales 2002-2009 (% del PIB)
Fuente: DNP y CONFIS. Cálculos propios.
Informe especial
Foto:www.robertoisla69.files.wordpress

Respecto al segundo aspecto en cuestión, el tema
del empleo, se abordó a partir de las encuestas de cali-
dad de vida 2003 y 2008 que permiten cruzar la varia-
ble de interés con la afiliación al Sistema de Seguridad
Social en Salud, mediante un solo instrumento. Un
primer elemento a destacar de este cruce se relaciona
con el aumento de la cobertura. En 2003 la cobertura
fue del 62% (afiliados / población) y en 2008 este in-
dicador alcanzó un valor del 86% (Cuadro 1).
Un segundo elemento, es que la participación de
los afiliados al régimen contributivo disminuyó en el
período, dada la dinámica de crecimiento de cada uno
de ellos (Cuadro 2). La tasa anual de crecimiento pro-
medio de los afiliados al sistema subsidiado (12,8%)
fue 2.8 veces más grande que la del sistema contribu-
tivo (4,6%) durante el periodo 2002-2008 (Cuadro 3),
lo cual refleja uno de nuestros problemas estructurales
en el campo económico y social como es la generación
de empleo de calidad y el grado de informalidad de
nuestra economía la cual supera el 50% (Cuadro 4).
En tercer lugar, si bien el régimen contributivo ha
disminuido, lo que resulta más problemático para el sis-
tema es que las personas que trabajan y cotizan direc-
tamente es cada vez una proporción menor del total de
afiliados. En otras palabras, el número de trabajadores
formales que cotizaban al sistema en 2008 (23,16%) era
una proporción menor a la que había en 2003 (28,98%)
(Cuadro 5), sin presentarse cambios significativos, des-
de el punto de vista estadístico, en la proporción entre
asalariados e independientes (Cuadro 6).
Dentro de las características de los afiliados al Ré-
gimen Subsidiado durante el periodo 2003-2008 no
se observan cambios significativos desde el punto de
vista de género (Cuadro 7). Por edades se observan
diferencias en las tasas de crecimiento de los afilia-
dos. La población se dividió en tres grupos: i) meno-
res de 5 años; ii) entre 6 y 65 años; y, iii) mayores
de 65 años; donde los grupos i) y iii) presentan las
mayores probabilidades de enfermarse. Las respecti-
vas tasas de crecimiento durante el periodo fueron:
132%, 104% y 81%. Llama la atención que la tasa de
crecimiento de los afiliados con estudios universitarios
sea muy superior (223%) a los de secundaria (142%),
primaria (79%) o a los que reportan que no tienen
educación (72%).
Con base en lo anterior, resulta completamente
necesario y apremiante que la sociedad colombiana
comience a pensar y repensar el nuevo Sistema de Se-
guridad Social en Salud si se quiere cumplir con el
mandato constitucional, cual es el de proveerle a los
ciudadanos el servicio de salud base que permita for-
talecer el capital humano que necesita el país para
lograr un desarrollo sostenido, equitativo e incluyente,
o de lo contrario, la actual cobertura no dejará de ser
sino un simple indicador, pues cuando el ciudadano
requiera ser atendido por el sistema de salud éste no
lo podrá hacer por falta de recursos o quizás sea aten-
dido de manera mediocre que lo único que le provee al
ciudadano es una muerte lenta pero segura; y ese no
es el objetivo de un Estado Social de Derecho.
Informe especial
Foto:www.eltiempo.com

Informe especial
Hay que tener presente que la relación entre cotizantes directos (trabajadores y fa-
miliares beneficiarios) y población subsidiada presiona de una u otra forma las finanzas
del gobierno nacional. Si año a año se disminuye la población que trabaja formalmente
y cotiza al Sistema de Seguridad Social de Salud, y adicionalmente se aumenta la po-
blación atendida, entonces, hay necesidad de que la Nación provea mayores recursos
para atender a dicha población; de ahí que esta situación sea una de las principales
fuentes de presión del balance fiscal para la Nación en el corto, mediano y largo plazo,
pues el Estado Social de Derecho reconoce que la salud es un bien público esencial que
el Estado debe proveer.
El “Plan B” del Gobierno para hacer frente a la caída de la emergencia social, esto
es, el Proyecto de Ley 280 de 2010 de Cámara “Por el cual se definen rentas de destina-
ción específica para la salud, se adoptan medidas para promover actividades generado-
ras de recursos para la salud, para evitar la evasión y la elusión de aportes a la salud, se
redireccionan recursos al interior del sistema de Salud y se dictan otras disposiciones”
es tan sólo un respiro para el Sistema, en la medida que busca que los recursos frescos
de la Emergencia Social, que la Corte Constitucional mantuvo vigentes hasta el 16 de
diciembre se vuelvan permanentes. Sin embargo, las discusiones de fondo del Sistema
como es el cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008 (Recuadro 1), los problemas
de control, regulación y seguimiento, quedan pendientes para ser consensuados con
el nuevo gobierno.
En este orden de ideas, el Plan B se puede calificar como un paño de agua tibia para
enfrentar todos los problemas estructurales que el sistema presenta y que han quedado
en evidencia durante todo este periodo de discusión de la Emergencia Social. El proyec-
to del Gobierno “apunta más a lo financiero, pero se necesita una reforma importante
que exige la participación de todos los actores. ¿Qué mejor momento para construir un
modelo que traiga equilibrio y salud para los colombianos?”, comentó Rodrigo Córdo-
ba, Director de la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas.
Foto:www.ladorada-caldas.gov.co

Informe especial
Afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud
Cuadro 1
ECV 2003 ECV 2008
Afiliados al SSS en Salud 25.370.151 37.889.869
Población Total 41.184.072 44.045.832
Cobertura 61,60% 86,02%
Fuente: ECV DANE. Cálculos Propios.
Régimen de Seguridad Social en Salud
Cuadro 2
ECV 2003 ECV 2008
Contributivo 15.933.568 18.390.848
Subsidiado 9.436.583 19.365.729
No sabe, no informa 0 133.292
Total 25.370.151 37.889.869
Contributivo / Total 62,80% 48,54%
Afiliados al Régimen Contributivo y Subsidiado de Salud
Cuadro 3
Contributivo Subsidiado Total Afiliados Contributivo Subsidiado Total Afiliados
2002 13,165,463 11,444,003 24,609,466 53% 47% 100%
2003 13,805,201 11,867,947 25,673,148 54% 46% 100%
2004 14,857,250 15,553,474 30,410,724 49% 51% 100%
2005 15,533,582 18,581,410 34,114,992 46% 54% 100%
2006 16,029,505 20,107,223 36,136,728 44% 56% 100%
2007 17,006,391 21,606,812 38,613,203 44% 56% 100%
2008 17,234,265 23,601,000 40,835,265 42% 58% 100%
Fuente: Ministerio de la Protección Social
Proporción de informalidad según tamaño (Hasta 10 y hasta 5 trabajadores)
Serie período móvil
Cuadro 4
Concepto 2006/2007 2007/2008 2008-2009 2009/2010
Nov – Ene Nov-Ene Nov-Ene Nov - Ene
Total 13 áreas
Ocupados Informal T5 50.6 50.4 51.4 52.0
Ocupados Informal T10 57.1 56.0 58.3 49.3
Ocupados CON Seguridad social 41.5 42.1 42.7 41.7
Ocupados SIN Seguridad social 58.5 57.9 57.3 58.3
Fuente: DANE - Gran Encuesta Integrada de Hogares

Informe especial
Proporción de Cotizantes Directos en el Sitema
Cuadro 5
ECV 2003 ECV 2008
Contributivo - Cotizantes 7.353.022 8.776.646
Contributivo - Beneficiarios 8.580.546 9.614.202
Total Contributivo 15.933.568 18.390.848
Cotizantes / Total Contributivo 46,15% 47,72%
Total Afiliados SSSS 25.370.151 37.889.869
Cotizantes / Total Afiliados SSSS 28,98% 23,16%
Cotizantes según Posición Ocupacional
Cuadro 6
Concepto ECV ECV ECV ECV
2003 2008 2003 2003
Cotizantes Asalariados 4.727.111 6.064.098 64% 69%
Cotizantes Independientes 2.382.371 2.511.673 32% 29%
Cotizantes Sin Remuneración 243.540 200.875 3% 2%
Total 7.353.022 8.776.646 100% 100%
Afiliados al Régimen Subsidiado por Sexo
Cuadro 7
ECV Porcentaje ECV Porcentaje
Nov – Ene Nov-Ene
Cotizantes Asalariados 4.727.111 6.064.098 64% 69%
Cotizantes Independientes 2.382.371 2.511.673 32% 29%
Cotizantes Sin Remuneración 243.540 200.875 3% 2%
Total 7.353.022 8.776.646 100% 100%
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Informe especial
Resumen de las decisiones adoptadas
(SENTENCIA N° T-760 de 2008).
A continuación, la Sala hará un resumen de las decisio-
nes adoptadas en cada uno de los casos concretos (8.1.) y,
posteriormente, un resumen de las órdenes con relación a
los problemas jurídicos generales atinentes a las fallas de la
regulación.
8.1. Resumen respecto de los casos acumulados
De acuerdo con la jurisprudencia constitucional sobre el
acceso a los servicios de salud de calidad y de manera oportu-
na y eficaz garantizado por el derecho fundamental a la salud
en el orden constitucional vigente, toda persona cuenta, entre
otros, con los siguientes derechos constitucionales,
(i) Acceso a servicios. Toda persona tiene derecho a que
la entidad encargada de garantizarle la prestación de los ser-
vicios de salud, EPS, autorice el acceso a los servicios que
requiere y aquellos que requiere con necesidad, incluso si no
se encuentran en el plan obligatorio de salud; obstaculizar el
acceso en tales casos implica irrespetar el derecho a la salud
de la persona. El acceso a los servicios debe ser oportuno, de
calidad y eficiente.
(ii) Protección especial a niños y niñas. Los derechos a
acceder a un servicio de salud que requiere un niño o una
niña para conservar su vida, su dignidad, y su integridad así
como para desarrollarse armónica e integralmente, está espe-
cialmente protegido….
(iii) Concepto del médico adscrito y externo. Por regla
general, el médico que puede prescribir un servicio de salud
es el médico adscrito a la EPS.… Toda persona tiene derecho
a que su EPS valore científica y técnicamente el concepto de
un médico reconocido y vinculado al Sistema de Salud que
considera que la persona requiere un servicio de salud….El
concepto del médico externo no podrá ser automáticamente
descartado por la EPS, sino que es necesario una valoración
de su idoneidad por parte de un médico adscrito a la EPS (de
manera directa o mediante remisión del interesado) o del Co-
mité Técnico Científico, según lo determine la propia EPS.
(iv) Acceso sin obstáculos por pagos. ‘Los pagos mode-
radores no pueden constituir barreras al acceso a los servicios
de salud para las personas que no tienen la capacidad econó-
mica de soportar el pago del mismo’.
(v) Acceso al diagnóstico. Toda persona tiene derecho a
acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables
para determinar si requiere o no un servicio de salud.
(vi) Allanamiento a la mora. Cuando una EPS no ha hecho
uso de los diferentes mecanismos de cobro que se encuentran

Informe especial
a su alcance para lograr el pago de los aportes atrasados, se
allana a la mora y, por ende, no puede fundamentar el no re-
conocimiento de una incapacidad laboral en la falta de pago
o en la cancelación extemporánea de las cotizaciones.
(vii) Protección a las enfermedades catastróficas y de
alto costo. El acceso a los servicios de salud oportunos es es-
pecialmente garantizado cuando se trata de una persona con
una enfermedad catastrófica o de alto costo; no se les puede
dejar de atender ‘bajo ningún pretexto’, ni pueden cobrársele
copagos.
(viii) Acceso con continuidad a la salud. El acceso a un
servicio de salud debe ser continuo, no puede ser interrum-
pido súbitamente….
(ix) Información, acompañamiento y seguimiento. Toda
persona tiene derecho a que las EPS o autoridades públicas
no obligadas a autorizar el servicio de salud pedido, adopten
las medidas adecuadas para, por lo menos, (1) suministrar la
información que requería para saber cómo funciona el siste-
ma de salud y cuáles son sus derechos, (2) indicar específica-
mente cuál era la institución prestadora de servicios de salud
que tiene la obligación de realizar las pruebas diagnósticas
que requiere y una cita con un especialista, y (3) la acompa-
ñar durante el proceso de solicitud del servicio, con el fin de
asegurar el goce efectivo de sus derechos.
(x) Prohibición de trasladarle a los usuarios cargas ad-
ministrativas y burocráticas que le corresponde asumir a la
EPS. …una EPS irrespeta el derecho a la salud de una persona
cuando le obstaculiza el acceso al servicio, con base en el
argumento de que la persona no ha presentado la solicitud al
Comité Técnico Científico. El médico tratante tiene la carga
de iniciar dicho trámite.
(xi) Acceso a los servicios de acuerdo al principio de
integralidad. Toda persona tiene derecho a acceder integral-
mente a los servicios de salud que requiera. …. En el mismo
sentido, las inclusiones y exclusiones del POS deben ser in-
terpretadas conforme a un criterio finalista, relacionado con
la recuperación de la salud del interesado y el principio de
integralidad.
(xii) Libertad de elección de EPS. Toda persona tiene
derecho a elegir la EPS que se encargará de garantizarle la
prestación de los servicios de salud, con las limitaciones razo-
nables que imponga la regulación.
Fuente: Tomado de la Sentencia N° T-760 de 2008

Informe especial
Emergencia Social en Salud:
“Gestionar la política económica se parece más a gobernar un gran barco que a conducir un au-
tomóvil. Un automóvil cambia casi inmediatamente de dirección cuando se gira el volante. En
Cambio, los barcos cambian de dirección mucho después de que el capitán haya ajustado el timón,
y una vez que el barco comienza a girar, continua girando mucho tiempo después de que el timón
haya retornado a su posición normal. Un principiante probablemente gire excesivamente el timón
y cuando se de cuenta del error, reaccionará excesivamente girándolo en sentido opuesto. El re-
sultado puede ser un rumbo inestable, con el principiante respondiendo a sus errores anteriores
haciendo correcciones cada vez mayores”(1)
La actual coyuntura en el sector salud está determinada por dos elementos bá-
sicos: de un lado por la consideración del gobierno nacional de declarar la
emergencia social y por otro, el vencimiento de los términos para la actualiza-
ción y unificación de los planes de beneficios entre el régimen subsidiado y el
régimen contributivo, establecido por la Corte Constitucional en la sentencia
T-760 de 2008.
En este ensayo de coyuntura sectorial se considera que la declaratoria de la emer-
gencia, no sólo fue un desacierto político y económico, sino que se hizo mostran-
do hechos corrientes y continuos como hechos inesperados que ponen en riesgo
la estabilidad del sistema en el corto plazo.
Como conclusión general se afirma que los hechos que configuran la declara-
toria no tienen la dimensión y que el impacto considerado en la emergencia se
encuentra sobredimensionado. Por el contrario, el verdadero reto del sistema lo
constituye la unificación equitativa de los beneficios incluidos en los planes obli-
gatorios de salud, tal como lo ordena la Corte y la unificación de las condiciones
de operación en un solo régimen de afiliación universal.
La emergencia no sólo ha sido un brusco proceso antidemocrático, sino que está
originando consecuencias negativas sobre las expectativas de los ciudadanos,
aseguradores y prestadores de servicios de salud y ha aumentado la incertidumbre
sobre la viabilidad institucional y económica del sistema de salud colombiano. Lo
que se inició como una medida salvadora se ha convertido en el principal riesgo
sobre la estabilidad y sostenibilidad en el SGSSS.
de las contingencias regulatorias
a la desilución ciudadana
Jaime Ramírez Moreno*
*Economista, Doctor en Economía y gestión de la salud. Profesor Asociado. Facultad de Ciencias
Económicas y Administrativas. Unidad de postgrados en administración de salud Pontificia Universidad
Javeriana

Informe especial
La emergencia no sólo ha sido un brusco proceso antidemocrático, sino que está
originando consecuencias negativas sobre las expectativas de los ciudadanos,
aseguradores y prestadores de servicios de salud y ha aumentado la incertidumbre
sobre la viabilidad institucional y económica del sistema de salud colombiano. Lo
que se inició como una medida salvadora se ha convertido en el principal riesgo
sobre la estabilidad y sostenibilidad en el SGSSS.
Principales instrumentos de organización y gobernabilidad
del sistema.
La relación entre las instituciones y los mercados parten del reconocimiento de las
fallas de la organización pública y de las imperfecciones de los mercados de ser-
vicios del cuidado de la salud tales como la selección adversa, el riesgo moral y la
selección de riesgos, haciendo que la asignación de recursos a través del mercado
no siempre garantice los procesos de optimización. En tal sentido, se necesita una
acción pública deliberada, como la afiliación obligatoria, el Plan Obligatorio de
Salud y la Unidad de Pago por Capitación dando origen a un complejo sistema de
instrumentos de gobernación y administración de los sistemas de salud que cons-
tituyen una mezcla de sistemas públicos de seguros con participación de agentes
privados, especialmente de entidades promotoras de salud y de clínicas privadas
Los nexos que gobiernan las relaciones entre las instituciones y los agentes de
mercado están determinados mediante la definición del Plan Obligatorio de Sa-
lud (POS) y de un sistema de capitación global denominado Unidad de Pago por
Capitación (UPC). Las relaciones entre los agentes están definidas a través de un
sistema complejo de precios y de contratos basado en incentivos al comporta-
miento de los agentes en condiciones promedio de calidad.
Foto:www.ciudadaníaexpress.com

Informe especial
Plan obligatorio de salud
El Plan Obligatorio de Salud represen-
ta en conjunto de riesgos y prestacio-
nes medico asistenciales cubiertos y
entregados por el sistema a los ciuda-
danos, para la definición de las cober-
turas de servicios y tecnologías. Es un
instrumento que permite establecer
una relación formal y contractual en-
tre el sistema y los aseguradores, para
la definición del valor de la afiliación
obligatoria, denominada la Unidad
de Pago por Capitación, es un punto
de referencia para la contratación de
servicios entre aseguradores y presta-
dores y finalmente permite compren-
der las relaciones entre prestadores y
afiliados, para la autorización y con-
validación de los servicios cubiertos y
no cubiertos.[2]
La unidad de pago por capitación
La Unidad de Pago por Capitación
es un valor fijado administrativa-
mente por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud (CNSSS),
hoy Comisión Regulatoria de Salud,
como remuneración a las EPS por la
delegación de funciones públicas del
aseguramiento. Representa el valor
monetario pagado por la afiliación
individual a los aseguradores en fun-
ción del riesgo cubierto en el POS por
edad, sexo y región. [3]
El sistema de cuantificación de la
UPC se realiza mediante la operación
sencilla de dividir los recursos totales
de cada régimen entre el número de
afiliados totales en cada uno de los
segmentos del sistema.
El valor de la UPC en el régimen con-
tributivo y subsidiado se ajusta anual-
mente con base en un promedio entre
la tasa de crecimiento de los ingresos
de los cotizantes, el nivel de inflación
y los gastos ajustados por grupos de
edad y sexo de los afiliados de los ser-
vicios médicos del período anterior.
Este sistema de capitación permite
la transformación de las cotizaciones
obligatorias en afiliaciones individua-
les y garantiza el pago a operadores
privados por cada uno de los afiliados. Mantener un
equilibrio razonable entre las necesidades de la pobla-
ción, incorporadas en el POS, los derechos de afiliación
y las expectativas de los agentes públicos y privados se
constituye en el principal reto de la gestión y la regula-
ción en los sistemas de salud modernos que introducen
incentivos a la eficiencia en contextos de responsabili-
dades públicas en donde el comportamiento de los ciu-
dadanos está condicionado por la obligatoriedad de la
afiliación.
Consecuencias de las reglas y las fuentes
de financiamiento
En el desarrollo real del sistema se fue configurando una
estructura institucional de relaciones entre las reglas de
juego y los agentes que determinan la configuración
de lo que podríamos denominar el pluralismo no con-
vergente; compuesto prácticamente por la convivencia
segmentada de por lo menos 10 grandes regímenes ins-
titucionales: el régimen contributivo como un sistema
de seguro tradicional bismarckiano para los asalariados
de contrato laboral; los regímenes de excepción con
regímenes especiales de cotizaciones y mayores cober-
turas de servicios incluidas en el Plan de beneficios; el
régimen subsidiado como un sistema de transición entre
los servicios asistenciales de salud y el seguro obligatorio
y, adicionalmente, un régimen residual de asistencia pú-
blica, denominado inicialmente régimen de vinculados y
posteriormente, por fuerza de la Ley 715 de prestación
de servicios para la población pobre no atendida con
subsidios a la demanda (PPNA)

Informe especial
Fuentes de recur-
sos para seguros y
gastos personales
de servicios de sa-
lud 2009
Pesos Poblaciones/ Percapita Fuente de datos
Total regimen con-
tributivo
17.290.000 649.278 Balance de com-
pensación fosyga
Total Regimen Sub-
sidiado
6.649.880.055.621 23.805.000 273.971 DNP, MPS, Balance
de Compensación
2009
Total Población po-
bre No afiliada. In-
cluye coef . No POS
para regimen subsi-
diado y contributi-
vo (no reglamenta-
do Ley 715
2.055.000.000.000 2.656.122 773.684 DNP
Gasto de Bolsillo de
los hogares
8.080.730.300.637 44.978.000 179.660 ECV 2008 y ajus-
tado por inflación
2009
Regimenes excep-
tuados
2.640.702.905.412 1.226.878 2.152.375 Calculado con base
en los aportes de
1,5 a solidaridad
2009 y con base en
ECV 2008 ajustado
2009
Seguros privados:
Póliza de hospita-
lización o cirugía,
Contrato de me-
dicina prepagada,
Contrato de plan
2.544.669.141.843 2.135.501 1.191.603 Calculado con ECV
2008 y ajustado por
indice causado de
inflación 2009
Total 44.978.000 774.415
Fuente: Cálculos propios con base en MPS, DNP y ECV 2008
Fuentes de recursos para seguros y servicios personales y poblaciones cubiertas

Informe especial
La relación entre las fuentes de recursos y las poblaciones
cubiertas, definen una estructura de reglas de juego basadas
en el principio de la proporcionalidad y no en la igualdad y la
solidaridad. La proporcionalidad establece que los individuos
de acuerdo con su capacidad de pago, se pueden clasificar, de
tal suerte que dependiendo de la estructura y monto de sus
aportes por cotizaciones, recibirán beneficios diferenciados.
La proporcionalidad dificulta la aplicación mancomunada de
los recursos, dificulta la compensación y la solidaridad y hace
poco probable la aplicación del principio de igualdad. Al ob-
servar las cifras de las fuentes de financiamiento y su relación
con las poblaciones se evidencia una gran disparidad entre
el disponible percápita, desde montos cercanos a $2.000.000
en algunos regímenes especiales hasta un disponible percá-
pita promedio para subsidios plenos y parciales de $273.970
pesos, pasando por el promedio en el régimen contributivo de
$649.278,16 para la financiación del POS y las prestaciones
económicas.
Si se incorporan los recursos de gasto de bolsillo y los re-
cursos de los seguros privados de pólizas de hospitalización
y medicina prepagada y se calcula un promedio percápita
de disponibles de recursos, la sociedad colombiana contaría
con un monto cercano a $ 774.000; cifra que está por enci-
ma del valor de la unidad de pago en el régimen contribu-
tivo, indicando opciones probables de financiamiento de la
cobertura universal, alrededor de los beneficios contempla-
dos en el plan obligatorio de salud del régimen contributivo,
mostrando que desde el punto de vista económico, las seg-
Foto:www.edicionesmedicas.com

Informe especial
mentaciones poblacionales hacen ineficiente la existencia de planes y pro-
gramas con coberturas distintas en una sociedad que tiene una población
pequeña, comparada con las necesidades de los grandes números, requisi-
tos básico de los seguros no sólo públicos sino también de los privados.
Argumentación central de los hechos que originan
la declaratoria de emergencia.
El punto central de la argumentación de la emergencia por parte del Mi-
nisterio de la Protección Social, lo constituye la afirmación de que existe
un crecimiento abrupto y acelerado de la demanda de servicios y medica-
mentos no incluidos en los planes obligatorios de salud y una falla en el
flujo de recursos; lo que originaría cierre de hospitales públicos, quiebra de
instituciones prestadoras de servicios de salud y entidades promotoras de
salud, inviabilidad financiera de entidades territoriales, cesación de pagos
al talento humano en salud y demás proveedores, así como la consecuente
parálisis de la prestación de los servicios de salud, con lo cual se afectaría
de manera grave el goce efectivo del derecho a la salud para todos los ha-
bitantes del territorio nacional”.
El impacto de las tutelas en las fuentes de financiamiento y en la disponi-
bilidad de recursos.
Dejando de lado, por ahora, el tema de los hechos inesperados, el total de
las tutelas y recobros por CTC pagados en el régimen contributivo, repre-
sentan solo el 5,06 del total de las fuentes y el 12,7% del total de recursos
del régimen contributivo. En el régimen subsidiado las tutelas pagadas con
la cuenta de solidaridad, representan solo 0,4% del total de las fuentes y el
1,93% de los recursos disponibles del régimen subsidiado, sin contar con
las deudas de la Nación a la cuenta de solidaridad. No se entiende como
estos montos ponen en grave riesgo la estructura financiera del sistema y
menos aún cuando los saldos de períodos anteriores acumularon recursos
para pagar éstas reclamaciones.
Fuentes de recursos para seguros y servicios personales y poblaciones cubiertas
Recursos disponible
por fuentes
Pesos Poblaciones Percapita Participación de
las cartera en el
total con IPS
Pública
Participación
de la cartera en
el total con IPS
privadas
Total regimen contribu-
tivo
12.860.667.742.120,90 17.290.000,00 649.278,16 4,69% 12,7
Total Regimen Subsidiado 6.649.880.055.621,19 23.805.000,00 273.970,54 0,4% 1,9
Total Población pobre No
afiliada
2.055.000.000.000,00 2.656.121,56 773.684,47
Gasto de Bolsillo de los
hogares
8.080.730.300.637,36 44.978.000,00 179.659,62
Regimenes exceptuados 2.640.702.905.411,82 1.226.878,44 2.152.375,34
Seguros privados: Póliza de
hospitalización o cirugía,
Contrato de medicina pre-
pagada, Contrato de plan
complementario,seguro
estudiantil, ambulancia,
etc)
2.544.669.141.842,88 2.135.501,00 1.191.602,88
Total 34.831.650.145.634,20 44.978.000,00 774.415,27 5,06%

¿Son los Servicios de tutelados innecesarios?
Los estudios realizados por el Ministerio de la Protección Social y por la
Defensoría del Pueblo [5][6] muestran que en su inmensa mayoría están
asociados a diagnósticos correspondientes enfermedades graves como
lo evidencian los siguientes cuadros y gráficos.
Capítulo CIE-10 Valor recobrado % % Promedio
Acum por recobro
($)
Tumores(neoclapsias) (COO-D48) 201.949.722.765 33,32 33,32 382.618,31
Enfernedades del sistema osteomuscular
y del tejido conjuntivo (M00 -M99) 66.337.685.598 10,95 44.27 293.347,86
Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99) 55.415.663.720 9,14 53,41 210.535,44
Enfermedades del sistema circulatorio (100-199) 51.555.406.806 8,51 61,92 198.650,65
Enfermedades endocrinas, nutricionales, metabólica 74.324.747.542 7,81 69,73 252.884,19
Cietas enfermedades infecciosas y parasitarias 35.287.621.658 5,82 75,55 257.502,46
Factores que influyen en el estado de salud y
contacto con los servicios de salud 17.760.410.370 2,93 78,48 230.969,64
Enfermedades del sistema respiratorio 16.255.381.121 2,68 81,16 179.276,07
Signos síntomas y hallazgos anormales clínicos de
laboratorio no clasificados en otra parte 16.031.045.418 2,65 83,81 215.173,16
Enfermedaddes de sistema ginetourinario 15.404.175.407 2,54 86,35 195.750,26
Enfermedades del sistema digestivo 14.943.776.155 2,47 88,81 215.173,16
Enfermedades de ojo y sus anexos 10.436.520.123 1,72 90,54 142.850,57
Trastornos mentales y de comportamiento 10.389.808.414 1,71 92,95 141.206.16
Traumatismos envenenamientos y algunas otras
consecuencias de de causas externas 9.359.953.904 1,54 93,79 350.101,14
Enfermedades del oido o de la apófisis mastoides 9.013.492.858 1,49 95,28 1.019.049,50
Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 8.969.446.884 1,48 96,76 348.017,18
Enfermedades de la sangre, organos hematopoyéticos
y transtornos que afectan el mecanismo de inmunidad 6.495.798.438 1,07 99,00 331.824,60
Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 3.690.261.630 0,61 99,61 227.456,95
Causas externas de morbilidad y mortalidad 1.363.375.152 0,22 99,84 414.525,74
Embarazo, parto o pueperio 981.201.356 0,16 100,00 286.900,98
Fuente: Ferro , R. Eugenio. Análisis médico y Epidemiológico Descriptivo de los Recobros por Tutelas y Medicamentos No POS presentados al
Fosyga entre los años 2002 a 2007.MPS. 2007
Entre los principales hechos que explican la presencia de las tutelas y de
las reclamaciones, se encuentra, en primer lugar, la indefinición de las
coberturas del Plan Obligatorio de Salud y falta de actualización integral
de las tecnologías usadas en los tratamientos por lo menos en los últi-
mos 20 años tal como lo evidencia el siguiente diagrama.
Informe especial

Gráfico
Fuente: Ferro , R. Eugenio. Análisis médico y Epidemiológico Descriptivo de los Recobros por Tutelas y Medicamentos No POS presentados al
Fosyga entre los años 2002 a 2007.MPS. 2007
Entre los principales hechos que explican la presencia de las tutelas
y de las reclamaciones, se encuentra, en primer lugar, la indefinición
de las coberturas del Plan Obligatorio de Salud y falta de actualización
integral de las tecnologías usadas en los tratamientos por lo menos en
los últimos 20 años tal como lo evidencia el siguiente diagrama.
Gráfico 2.2
Fuente: Ministerio de la Protección Social. Programa de Apoyo a la Reforma de de Salud Diseño y Ajuste del POS. 2007
Informe especial

El Plan Obligatorio de Salud tomó como punto de
referencia las coberturas de los servicios establecidos
en el Decreto 1650 del Instituto de Seguros Sociales,
mencionado explícitamente en el artículo 162 de la
Ley 100 y en el acuerdo 08 y en la resolución 5261
de 1994. Sólo hasta los inicios del año 2001-2002 se
empezaron a hacer ajustes en las coberturas median-
te la actualización de los manuales de medicamentos
y la incorporación marginal de nuevas tecnologías
como, por ejemplo, las inclusiones recomendadas en
las guías de VIH-Sida y enfermedad renal crónica en
el año 2006.
En segundo lugar, gran parte de los servicios tu-
telados corresponden a tratamientos y medicamentos
incluidos en el POS indicando la presencia de fuertes
barreras de acceso en cirugías, exámenes diagnósti-
cos, tratamientos y citas médicas y evidenciando el
desbalance entre las tecnologías actuales y disponi-
bles en medicamentos y tratamientos tal como lo in-
dican los estudios de la Defensoría del Pueblo.[7]
Gráfica 2.3
Contenido General de las tutelas (Pos y no Pos)
Fuente: Defensoría del pueblo La tutela y el Derecho a la salud 2006-2008.
Merecen especial atención las tutelas por cirugías,
que se originan en un 74,8% en el POS y dentro de
estos el 85% en el contributivo; en los medicamen-
tos, la mayoría de las tutelas y recobros por Comités
Técnicos Científicos (CTC), se originan por fuera del
POS en un 76%
Informe especial

Gráfica 2.4
Contenido POS y no POS en medicamentos
Gráfica 2.5
Tutelas en tratamiento
Informe especial

Las tutelas por tratamientos siguen el mismo patrón de concentración
en el POS y el régimen contributivo. Llama poderosamente la atención
la existencia de tutelas por citas médicas como una clara expresión de la
existencia de barreras de acceso y de oportunidad de la atención para los
afiliados a los seguros
Como conclusión general, los distintos estudios de tutelas y recobros se
concentran en el ámbito de necesidades de salud asociadas a diagnósticos
graves que afectan la salud de los afiliados y no afiliados al sistema. La
característica que determina las tutelas en procedimientos y medicamentos
son de orden tecnológico, lo cual está representando el atraso sistemático
en la actualización y contenidos del POS. Excepto en casos excepcionales
no se trata de eventos asociados con demandas inducidas por los médicos
o de riesgo moral de los usuarios.
¿Son las tutelas por servicios POS y No POS hechos abruptos
e inesperados?
Los registros de las tutelas y los estudios muestran que la utilización
de los servicios no-POS son un fenómeno que se presenta desde 1999 y
que se incrementa progresivamente a través del tiempo. La Defensoría, la
Corte Constitucional, las EPS y el propio Ministerio tenían conocimiento
detallado del fenómeno.
Gráfica 2.6
Fuente: Defensoría del Pueblo “La tutela y el Derecho a la salud “2006-2008.
La progresión de las tutelas y recobros vía CTC es un hecho conocido por el
ministerio de tiempo atrás hasta el punto de que la sentencia de la Corte lo con-
sidera como un hecho que vulnera el derecho a la salud, donde las ineficiencias de
los operadores del sistema se transfieren al sistema judicial. En tal sentido, la Cor-
te considera que debe ser el mismo sistema y sus propias instancias, tales como
los comités técnicos científicos, las que estudien y aprueben las reclamaciones
de sus afiliados, trayendo como consecuencia un cambio en la composición de
las reclamaciones, donde a partir de 2008 las autorizaciones vía CTC se vuelven
más importantes que las tutelas [8]. Esto prueba que no son los jueces quienes
inducen la demanda sino que son servicios de salud necesarios para enfrentar las
enfermedades de la población.
Informe especial

Gráfica 2.7
Fuente: Ministerio de la Protección Social. Sostenibilidad del Fosyga (subcuentas de compensación, solida-
ridad y promoción) Balance global de compensación y ajuste de la UPC 2010.
Los problemas de liquidez y la cartera de los hospitales
Los problemas de liquidez y la cartera de los hospitales, mencionada como un
hecho inesperado y nuevo en los decretos de la emergencia, han sido una constan-
te en el sistema. Los estudios sobre la red de hospitales públicos y los documentos
Conpes 3204 de 2002[9] y 3447 de 2006[10], así como el reporte de deudas de
los hospitales públicos realizado en el año 2008[11] muestran que existen varias
fases y desarrollos del problema. En una primera fase se consideró que los hospi-
tales públicos gastaban más que sus ingresos y en una segunda y tercera que el
déficit corriente venía disminuyendo, que se diversificaron las fuentes de finan-
ciamiento y que el problema fundamental lo constituía la cartera, especialmente
de las deudas del régimen subsidiado, contributivo y los departamentos[12]. Los
siguientes gráficos ilustran en forma contundente esta situación
Gráfica 2.8
Informe especial

En Septiembre de 2008 se confirma que las deudas en el sistema son recu-
rrentes y se originaron no por falta de recursos sino por problemas de flujo y por
incumplimiento de las normas de contratación y pago en el régimen contributivo,
subsidiado, departamentos y municipios.
Cartera mayor a 60 días por ventas de servicios de salud de las IPS públicas de
Total general con corte a 30 de septiembre de 2008
Gráfica 2.9
Cálculo deuda paripassu de la Nación con el Fosyga - 1997 -2008
Cuadro 3
Valor total catera De 60 a 180 De 181 a 360 Mayor 360 Total 60 % deudor
Tipo deudor 292.125,20 180.533,32 234.574,76 707.233,28 0,40
R. Contributivo 59.308,16 30.461,22 69.171,20 158.940,59 0,09
Departamentos 124.917,34 116.054,78 192.033,05 433.005,17 0,24
Municipios/Distritos 38.392,52 51.647,27 62.361,69 152.401,48 0,09
SOAT-ECAT 20.965,44 20.440,61 66.576,28 107.982,32 0,06
Otros deudores 46.225,46 63.915,27 113.181,05 223.321,77 0,13
Total general 581.934,13 463.052,47 737.898,03 1.782.884,62 1,00
% x edad 0,33 0,26 0,41 1,00
Fuente: Dirección General de Calidad de Servicios - MPS - Información reportada por las IPS públicas en cumplimiento del Decreto 2193 de
2004
La Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales considera “que la cartera
ha continuado creciendo, que su antigüedad se incrementa y que los deudores
principales son en orden, las EPS del régimen contributivo, con el 34%, el Estado
(Fosyga, departamentos y municipios) con 24, 4% y el régimen subsidiado con
18,8% y que el monto de las deudas se encuentra en términos absolutos en 3,57
Billones de pesos [13] [14].
Informe especial

Es sintomático el hecho de que en la enumeración de las deudas no aparezcan
las correspondientes al Ministerio de Hacienda y Crédito Público con la Subcuen-
ta de Solidaridad que asciende a 6.1 billones de pesos.
¿Qué tanto representa la cartera dentro de las fuentes de financiamiento?
Al calcular la participación de la cartera reportada por los hospitales públicos
y por los privados, con las fuentes de financiamiento, estas representan el 10,45%
del total de los recursos transados en el sistema, de los cuales el 5,22% está con-
centrado en hospitales públicos y el 5,23% en hospitales privados.
Recursos disponible
por fuentes
Pesos Poblaciones Percapita Participación de
las cartera en el
total con IPS
Pública
Participación
de la cartera en
el total con IPS
privadas
Total regimen contribu-
tivo
12.860.667.742.120,90 17.290.000,00 649.278,16 4,69% 12,7
Total Regimen Subsidiado 6.649.880.055.621,19 23.805.000,00 273.970,54 0,4% 1,9
Total Población pobre No
afiliada
2.055.000.000.000,00 2.656.121,56 773.684,47
Gasto de Bolsillo de los
hogares
8.080.730.300.637,36 44.978.000,00 179.659,62
Regimenes exceptuados 2.640.702.905.411,82 1.226.878,44 2.152.375,34
Seguros privados: Póliza de
hospitalización o cirugía,
Contrato de medicina pre-
pagada, Contrato de plan
complementario,seguro
estudiantil, ambulancia,
etc)
2.544.669.141.842,88 2.135.501,00 1.191.602,88
Total 34.831.650.145.634,20 44.978.000,00 774.415,27 5,22% 5,23%
Las deudas del sistema con los prestadores no se presenta por falta de recursos
sino por el incumplimiento del gobierno nacional y local en el giro de los recursos
derivado de una deficiencia técnica y política en el sistema de cofinanciación de
la UPC por fuentes de financiamiento (FOSYGA, SGP y recursos propios muni-
cipales y departamentales) que han originado la existencia de más de 25.000
contratos anuales entre municipios y EPS del régimen subsidiado con distintos
porcentajes de cofinanciación. En forma complementaria las EPS del régimen
incumplen sus obligaciones financieras de garantizar la existencia del capital de
trabajo y del margen de solvencia fijado por la ley y por los ineficientes procesos
de auditoría de las cuentas médicas.
Vistos en conjunto, ni los hechos mencionados en la declaratoria de emergen-
cia y en los decretos posteriores, ni las reclamaciones de eventos pos, ni la cartera
representan un riesgo inminente que se manifieste en el “cierre de hospitales
públicos, quiebra de instituciones prestadoras de servicios de salud y entidades
promotoras de salud, inviabilidad financiera de entidades territoriales, cesación de
pagos al talento humano en salud y demás proveedores, así como la consecuente
parálisis de la prestación de los servicios de salud” como considera el gobierno
Los hechos más importantes mencionados en la declaratoria no son contin-
gencias impredecibles y reflejan principalmente las consecuencias asociadas al
no cumplimiento de las funciones de financiamiento, la deficiente gestión del
Informe especial

aseguramiento y la inoportuna prestación de servicios,
todos ellos derivados de la gestión y de la imposibilidad
de unificación de los planes de beneficios, que la Ley
100 se había impuesto como meta para el 2001.
La característica fundamental que define el principal
problema lo constituye la asociación directa entre cober-
turas de riesgos y servicios que discriminan a los afiliados
en función de las condiciones socioeconómicas que afec-
tan claramente el uso de los servicios y la aplicación de
principios de igualdad y solidaridad tal como lo ha consi-
derado la Corte Constitucional en diferentes sentencias.
Las intervenciones de emergencia:
riesgos regulatorios y desilusión ciudadana
Dos contingencias marcan la coyuntura de la actual
crisis: de un lado, la sentencia T-760 que insiste en la
necesidad de proteger el derecho a la salud y de unificar
los planes de beneficios y, de otro, la declaratoria de
emergencia, que considera que los hechos asociados a
la crisis lo constituyen los crecimientos inesperados en la
demanda por servicios no POS.
El punto medular, para el control de las contingen-
cias inesperadas en el NO POS, lo constituye una “nueva
definición” de los servicios por la vía administrativa, es
decir por fuera de la reglamentación
vigente y por fuera de toda consi-
deración acerca de las necesidades
de la población. La gran innovación
burocrática la constituye la defini-
ción de los “prestaciones excepcio-
nales en salud” (Decreto 128) y la
creación del Sistema Técnico Cien-
tífico en Salud, que regula la auto-
nomía profesional y define aspectos
del aseguramiento del plan obliga-
torio de salud [15].
Las innovaciones burocráticas em-
piezan por definir primero el residuo,
lo excepcional para aquellos servicios
que cumplan las características de
necesidad, pertinencia, priorización,
excepcionalidad, razonabilidad, sub-
sidiariedad y finitud.
Posteriormente, en otro arranque
de originalidad burocrática hacen ex-
plícitos los criterios para la definición
del POS como “El Plan Obligatorio de
Salud corresponde al reconocimiento
del núcleo esencial del derecho a la
salud, que pretende responder y ma-
terializar el acceso de la población
afiliada a la cobertura de sus nece-
sidades en salud, teniendo en cuenta
la condición socio-económica de las
personas y la capacidad financiera
del Estado… En todo caso prioriza la
promoción de la salud, la prevención
de la enfermedad y las atenciones de
baja complejidad, , la medicina y la
odontología general y admitirá el acce-
so al manejo especializado o de media-
na y alta complejidad cuando se cuente
con la evidencia científica y costo-efec-
tividad que así lo aconseje” [15].
Lo primero que salta a la vista es
que la nueva definición del Plan Obli-
gatorio de Salud está en contravía de
los elementos constitutivos del Plan
Obligatorio definido en la ley 100,
artículo 162, que considera que “per-
mitirá la protección integral de las fa-
milias a la maternidad y enfermedad
general, en las fases de promoción y
fomento de la salud y la prevención,
diagnostico, tratamiento y rehabilita-
ción para todas las patologías, según
la intensidad de uso y los niveles de
atención y complejidad”.
Informe especial
Foto:www.facatativa-cundinamarca.gov.co

De igual forma, por la vía burocrá-
tica, se introduce en forma inapropia-
da el concepto de costo efectividad y
las condiciones socioeconómicas de
los pacientes para las atenciones de
mediana y alta complejidad en con-
travía de la definición del plan obli-
gatorio actual que incluye el con-
cepto de enfermedades catastróficas
como mecanismo para la protección
financiera de los hogares, razón cen-
tral de los seguros en general y de los
de salud en particular.
Al hacer una comparación entre
los criterios para definir una presta-
ción como “excepcional” y los cri-
terios para definirla como parte del
“Plan Obligatorio de Salud” son, en
términos generales los mismos. Salta
a la vista como elemento de diferen-
ciación la condición socioeconómica,
contrario al criterio de la Corte y la
extraña definición de subsidiariedad,
que en la ley 100, 60 y 715 se refieren
a los procesos de complementación
de los diferentes niveles de comple-
jidad de los servicios de salud y no a
la cofinanciación por parte del usua-
rio. En la misma forma, lo razonable
no parece ser lo que se está dispuesto
a compartir en los acuerdos sociales,
como soñaba Rawls, sino la extraña
ambigüedad de la relación costo-be-
neficio.[16]
La diferencia es de orden burocrá-
tico, en el plan Obligatorio se definen
con ajuste a la ley y a procedimientos
democráticos. En los “servicios excep-
cionales”, a un procedimiento auto-
crático por el Ministro de Protección
social, el de Hacienda y el Director del
DNP. Lo que no ha podido hacer el
sistema lo harán en forma individual
los representantes científicos del
gobierno nacional. El resultado será,
como en todo sistema de centraliza-
ción burocrática, la arbitrariedad de
las decisiones, la congestión en las
reclamaciones, las listas de espera y el
incremento masivo de las tutelas.
Para profundizar sus errores con-
ceptuales y la discriminación en contra
de los usuarios del sistema, los decretos
constituyen un “Sistema Técnico Cientí-
fico en Salud” que invaden la totalidad de competencias e
instancias del SGSSS definidas por la ley 100, 1122 y 715”.
Consideran los reformadores de emergencia que deben
administrar la pertinencia del método científico de la salud
y la estandarización generalizada de las prestaciones. Un
Comité Técnico Científico hará lo que la sociedad no ha
podido realizar en los siglos de desarrollo de las ciencias so-
ciales, médicas y de la salud. Es entendido que el ámbito de
las necesidades y las prestaciones presentan en la definición
de los diagnósticos un nivel de incertidumbre muy amplio
y que la variabilidad en los resultados de las intervenciones
clínicas son el pan de cada día en los sistemas de salud.
El propósito deliberado de estos decretos es cam-
biar la relación natural de confidencialidad entre la au-
tonomía del médico y el consentimiento informado del
paciente, defendido en la sentencia y en la literatura,
por una relación entre el paciente y el burócrata todo-
poderoso.
La dimensión de los mencionados decretos termina
en la creación de una doble institucionalidad en el sis-
tema sobre los servicios POS y No POS. De igual forma,
constituyen una triple institucionalidad en el ámbito
financiero creando en forma centralizada el FONPRES
y el Encargo Fiduciario para administrar los recursos del
régimen subsidiado.
Es curioso que los más incumplidos para girar, el
FOSYGA, y especialmente el Ministerio de Hacienda, que
le debe al sistema 6 billones, administren la mitad de los
recursos. En condiciones de déficit fiscal creciente y sin
Informe especial
Foto:www.javeriana.edu.co

fuentes cercanas para cubrirlo, el gobierno central se
convertirá en el mayor riesgo para la sostenibilidad
financiera del Sistema de Salud.
Las fallas en el flujo de recursos son ocasionadas
por un sistema virtual de fondos sin personería Jurí-
dica, sin planta de personal y sin procesos de gestión
de los recursos, con juntas directivas que representan
la burocracia directiva del sector tanto en el Fosyga
como en los fondos municipales y departamentales
de salud. En estricto sentido las deudas del FOSYGA
con las EPS y entre estas con los hospitales y clínicas
no obedecen a inexistencia de recursos, sino al in-
cumplimiento de las regulaciones sobre contratación
y pago de los fondos y los aseguradores
Los problemas derivados de la falta de recursos, tal
como lo muestran los estudios de las Universidades Na-
cional, Antioquia, Javeriana y Fedesarrollo se asocian
con la necesidad de lograr el cumplimiento de las metas
de la cobertura universal y la unificación de los planes
de beneficios, ámbito que no hace parte explícita de los
objetivos de la emergencia en la medida en que ningún
decreto está orientado a solucionar éstos problemas.
La segmentación en las fuentes de financiamien-
to y sus aplicaciones, la progresiva informalización
de la economía, la rigidez y disminución de los re-
cursos, ocasionada por la Ley 715, y la mala apli-
cación de los recursos son problemas estructurales
que no podrán resolverse solamente con los recursos
residuales de los impuestos sobre los consumidores
de licores, cerveza y los juegos de suerte y azar , sino
como un cambio en la composición global de todas
las fuentes y en una recomposición de las aplica-
ciones y uso de los recursos, empezando por pasar
del sistema asistencialista del subsidio a la UPC-S en
el régimen subsidiado al concepto integrador de los
subsidios a las cotizaciones y a la unificación de los
servicios de salud incluidos en el POS.
El resultado factual de la segmentación de po-
blaciones sin reglas convergentes, llevará a que los
nuevos recursos sirvan para el pago de las ineficien-
cias del sistema y a restringir el uso de los servicios,
mediante copagos, cuotas moderadoras y sistemas de
revisión interminables. Lo que empezó a través de la
emergencia con el llamado a solucionar los problemas,
se convertirá en la profundización de los problemas,
trayendo como consecuencia efectos regresivos para
la demanda y uso de los servicios, la operación del ase-
guramiento y la prestación de los servicios, contrarios
al espíritu del SGSSS y al derecho a la salud.
Desde el punto de vista institucional, se rom-
pe con el concepto de diferenciación de funciones
y de agentes del SGSSS y convierte a los ministerios
de Protección Social, Hacienda y al DNP en adminis-
tradores de las funciones de financiamiento, asegura-
miento y prestación de servicios cuando en el sistema
están definidos como instrumentos de dirección para
la formulación de políticas en salud. Los decretos sólo
mencionan procesos y procedimientos normativos y
burocráticos y las políticas que son de su competencia
no aparecen explícitamente en el ámbito de las solu-
ciones propuestas por el Gobierno. De igual manera
las nuevas formas de gestión ministerial vulneran los
conceptos de autonomía y las competencias desarro-
lladas formalmente para la CRES.
El compromiso de la universalización de la afi-
liación y la unificación de los planes de beneficios
se fue desdibujando en los decretos y sólo quedó la
vana promesa incumplida por 16 años de que el go-
bierno realizará estudios para ajustar el plan de be-
neficios en función del perfil epidemiológico y todas
las demás restricciones mencionadas en los decretos.
Como conclusión general, ni las reclamaciones de
tutelas y recobros, ni la cartera de los hospitales, tan-
to en su impacto como en su composición, afectan
en forma grave la estructura financiera del sistema.
El verdadero reto financiero lo constituye, como lo
ordena la Corte Constitucional en la sentencia T-
760, la unificación de los planes de salud en función
de las necesidades de la población y no en virtud de
discriminaciones regresivas asociadas con la capaci-
dad de pago de los pacientes y afiliados.
Informe especial

Bibliografía
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compensación, solidaridad y promoción) Balance global de compensación y ajuste de
la UPC 2010.Bogotá, 2009.
[9] Departamento Nacional de Planeación, Ministerio de Salud, Ministerio de
Hacienda y Crédito Público.: Política de prestación de servicios para el sistema de se-
guridad social en salud y asignación de recursos del presupuesto general de la nación
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[10] Departamento Nacional de Planeación, Ministerio de Salud, Ministerio de
Hacienda y Crédito Público.. Estrategia para el mejoramiento de la gestión financiera
de la red hospitalaria pública: enfoque de cartera Documento Conpes 3447de 2006.
[11] Ministerio de la Protección Social Dirección General de Calidad de Servicios.
Información reportada por las IPS públicas en cumplimiento del Decreto 2193 de
2004 Bogotá, 2008.
[12] Banco Interamericano de Desarrollo. BID, Colombia: Una década después de
la reforma del sistema de salud Brookings Institucion, Washington D.C., 2009
[13] Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales 22° informe de seguimiento
de cartera Junio, 2009.
[14] Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales. Carta al Ministro de la Pro-
tección Social Diciembre, 2009
[15] Ministerio de Protección Social. Decreto. 131 de 2010 Por medio del cual se
crea el Sistema Técnico Científico en Salud, se regula la autonomía profesional y se
definen aspectos del aseguramiento del plan obligatorio de salud y se dictan otras
disposiciones. Bogotá, 2010.
[16] Rawls, Jhon. Liberalismo Político. Conferencia V. La idea de un consenso
traslapado p. Fondo de Cultura Económi
Informe especial

Informe especial
Alcanza el dinero
para la salud?
Para responder la pregunta del titular con SÍ o NO, debemos analizar las necesi-
dades en salud, la manera como se está invirtiendo el dinero, los costos actuales
y los mecanismos para hacer un uso más racional de los recursos.
El presente artículo es producto de una revisión sistemática de diferentes análisis
del sistema de salud colombiano y de las propuestas para su modificación.
Actualmente hay un gran déficit. El monto de éste es de -6,1billones de pesos.
Según la ANIF, el déficit, entre 2006 y 2010 pasó del -2,1 del PIB, al -2,8.
El gasto en salud en Colombia es alto. Colombia ha aumentado sustancialmente
su inversión en salud; pasó del 3,4% del PIB, en 1993, a 7,3%, en el 2006. Este
gasto es más alto que el de la mayoría de los países latinoamericanos, incluido
Chile (5.3%) que cuenta con un sistema evaluado muy positivamente y menor
que el de Estados Unidos (15.3%) que no es necesariamente un modelo a seguir
en términos de acceso a servicios de salud y equidad.
Causas estructurales del déficit
El aumento de la informalidad que lleva a una reducción del número de cotizan-
tes al régimen contributivo es una de las causas estructurales. Según cálculos de
la ANIF, si la informalidad se redujera, el déficit llegaría a -4,3% del PIB para
el año 2038 y, si continúa su tendencia, el déficit sería de -6,2% del PIB.
El aseguramiento ha tenido un aumento marcado en los últimos años, debido
al incremento del régimen subsidiado, que pasó de tener 7 millones de asegu-
rados en 1997, a 11 millones en el 2001 . El contributivo, en cambio, se ha es-
tancado, lo que va en contra de la hipótesis inicial de la Ley 100, que esperaba
que dos tercios de la población estuvieran afiliados al sistema, para garantizar
su estabilidad.
Oscar Bernal MD, PhD.*
* Profesor de la Escuela de Gobierno Alberto Lleras Camargo y de la Facultad de Medicina de la Uni-
versidad de los Andes.

Informe especial
Los grandes avances en la medicina nos han aportado mejor calidad de vida y
posibilidad de vivir más tiempo. Esto, acompañado de unas tecnologías y medi-
camentos más costosos y de una población como la colombiana, que envejece,
implica un aumento de los gastos en salud a nivel mundial. Según la OMS, entre
2000 y 2005, el gasto del sector aumentó su participación en el PBI mundial, al
pasar del 8,0% al 8,6%
Los problemas funcionales
El gobierno decretó la emergencia social pues temía la quiebra inminente de EPS
y hospitales y argumentó, como causa principal, el aumento abrupto de los reco-
bros por medicamentos que no están en el Plan Obligatorio de Salud (NO-POS).
Este argumento ha sido muy controvertido, ya que los gastos han tenido una
tendencia al aumento en los últimos diez años. El mismo ministerio, en su De-
creto 1122 del 2007 ya detectaba este problema.
Asumir que el pago por tutelas es la causa del déficit es erróneo, ya que el total de
pagos por tutela representó, en el 2008, el 12,7% del total de recursos del régi-
men contributivo y el 1,93% de los recursos disponibles del régimen subsidiado.
Las tutelas representan una parte del problema, sin embargo, la lentitud en
el flujo de dinero, los abusos en los recobros y el déficit en los entes pagado-
res como el Fosyga, explican gran parte del mismo. Según ACEMI, el Fosyga
Porcentaje de afiliación de acuerdo al régimen Colombia
Cuadro 1
Año 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Subsidiado 23.61 27.13 27.69 28.36 36.71 43.32 46.32 49.19 50.59
Contributivo 35.23 32.68 31.86 32.99 35.07 36.31 37.67 38.91 38.77
Fuente: Datos de “Así vamos en salud”
Foto:www.edicionesmedicas.com

Informe especial
debía a las EPS 617.000 millones
en el 2008 y, para junio del 2010,
se estaría en riesgo de tener que
suspender servicios.
El aumento marcado de tutelas
en el sector salud debe verse
como un síntoma que demuestra
una grave enfermedad en el siste-
ma y no como su causa. Debemos
mencionar que el 52% de las tu-
telas ha sido por servicios inclui-
dos en el POS, lo que da cuenta
de un problema en los sistemas
de control hacia las EPS, ya que si
no cumplen con los compromisos
adquiridos deberían recibir una
clara sanción.
Foto:www.estrategiaynegocio.net
Como lo diagnosticó la Corte
Constitucional en su sentencia T-
760 de 2008 , uno de los graves
problemas es la falta de claridad
sobre los servicios incluidos en el
POS. Un ejemplo demostrativo es
que la cirugía para catarata está
en la lista de procedimientos in-
cluidos en el POS, pero el lente
intraocular no lo está. Por lo
tanto todos los pacientes se ven
obligados a interponer una tutela
para recobrar su visión.
Las EPS reciben un monto fijo
por cada persona afiliada (UPC)
que se ha venido actualizando
pero no recalculando, el cual se
adapta dependiendo de edad,
sexo y región geográfica. La EPS
no tiene ningún compromiso de
demostrar calidad en su atención,
ni se le paga conforme a los re-
sultados o los servicios prestados.
Esto genera un incentivo a limitar
acceso, fragmentar y dificultar la
atención. Un ejemplo de ello ha
sido la fragmentación del progra-
ma de tratamiento de pacientes
con SIDA en la Universidad Jave-
riana porque, al ser muy exitoso,
atraía pacientes con esta enfer-
medad de alto costo.
Aunque decíamos que los me-
dicamentos y la tecnología han
aumentado de precio, también es
cierto que se pueden establecer
políticas para garantizar calidad
a precios competitivos en el mer-
cado internacional. Según la Fe-
deración Médica Colombiana, la
liberación de precios en enero de
1999 ha llevado a un incremento
de los mismos en Colombia. Por
ejemplo, el precio del Kaletra,
un medicamento utilizado para
el tratamiento de pacientes con
SIDA, es de U$ 3000 en Colom-
bia, U$ 1029 en Brasil y U$1094
en Perú. Este mismo análisis debe
hacerse para los implementos mé-
dicos como las prótesis.
¿Cómo hacer para que
el dinero alcance en salud?
Se necesita una política de salud
que no sólo incluya la prestación
de servicios, sino que involucre
al gobierno y a la sociedad en su
conjunto. Esto se ve claro en la
interrelación entre política labo-
ral, tributaria, ambiental y salud.
Un sistema de prestación de servi-
cios basado en la atención prima-
ra de salud, que acerque los ser-
vicios a la persona, los integre y
aumente la capacidad de toma de
decisiones de los centros ambu-
latorios, no sólo nos facilitaría la
vida y aumentaría la satisfacción
de los afiliados, sino que reduciría
costos al sistema.

Informe especial
El sistema de salud no debe promover la informalidad. En-
tre otras medidas, se puede crear un subsidio parcial a las
personas vinculadas al régimen contributivo que no alcan-
zan a pagar el total de su cuota, en vez de afiliarlo al régi-
men subsidiado.
La vinculación y los servicios prestados por el sistema de
salud no deben depender del monto de cotización, para lo
cual se debe buscar un sistema mixto de financiamiento,
sino de un plan único de prestación de servicios, depen-
diendo de las necesidades del paciente.
Se debe promover una reforma laboral y fiscal que impulse
la formalidad y evite la elusión de impuestos. No es con-
veniente limitarse a buscar el dinero para cubrir el déficit
actual; en ese sentido, es deseable concentrar las nuevas
leyes en el aumento de impuestos y en el mejoramiento de
flujo de dinero.
Reconstruir el Ministerio de Salud y mejorar su papel rec-
tor, regulador y de control; aumentar su capacidad interna
para hacer análisis basados en evidencia científica; contar
con un sistema de información integrado y actualizado, así
como con reglas de juego claras para todos los actores.
Simplificar el sistema y aclarar las funciones de cada actor y
sus responsabilidades es una tarea urgente ya que cada vez

Informe especial
hay más departamentos, comités, centros, normativas y menos claridad
en la toma de decisiones.
Los planes obligatorios de salud, que actualmente son una lista de
medicamentos y procedimientos, deben transformarse en un acuerdo
social sobre las enfermedades que puede cubrir el sistema, a partir de
guías de prevención y manejo clínico acordadas con los profesionales
de la salud.
El pago a las aseguradoras debería tener en cuenta el perfil epidemio-
lógico de los pacientes, pago diferencial para enfermedades de alto
costo, para así evitar que se incentiven las barreras de acceso. También
deberían incentivarse económicamente las EPS con menos tutelas, me-
jores programas preventivos y detección temprana de enfermedades.
Hay que abrir un debate transparente sobre el papel de las EPS, como
promotoras, administradoras privadas de un seguro público o como
verdaderas aseguradoras privadas que asuman pérdidas y ganancias
como lo propone la Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales.
Los hospitales también podrían ser pagados por el manejo de pacientes
según su patología, para que les sea más rentable disminuir las compli-
caciones en el tratamiento.
Las medidas para el control de precios, tomadas recientemente por el
gobierno, como la congelación de precios de algunos productos e im-
portaciones paralelas, son pasos todavía tímidos. Es fundamental una
política más clara de control de calidad y precio como lo recomienda la
Federación Médica Colombiana.
Foto:www.radiosantafe.com

Informe especial
Conclusiones
Podemos afirmar que el dinero NO alcanza en el actual
sistema de salud y con los problemas de corrupción y
flujo de dineros del país. Podemos afirmar que SÍ alcan-
zaría, si se hacen los necesarios ajustes estructurales.
Más que grandes revoluciones, donde el debate se cen-
tre en si debemos o no cambiar la ley 100, debemos
evaluar los problemas actuales y cómo mejorarlos.
Se debe realizar un proceso de concertación y deba-
te nacional sobre por qué no alcanzan los recursos,
cómo se puede hacer un uso más racional de lo que
hay, cuánto se necesitaría para cubrir las necesidades
de salud de todos los colombianos y cuáles serían los
límites del sistema.
Bibliografía
Clavijo, Sergio. Social Security Reforms in Colombia:
Striking Demographic and Fiscal Balances. IMF working
paper March 2009.
Baron, Gilberto. Cuentas de salud de Colombia 1993-
2003
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OMS. alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los
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Ramírez Moreno, Jaime. La emergencia social el salud:
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Federación Médica Colombiana. Reflexiones sobre la
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ción de precios de medicamentos en Colombia. Obser-
vamed 2010.
ACHC. Propuesta desde el sector hospitalario para las
campañas presidenciales 2010-2014.

Informe especial
Gravar las pensiones altas:
Resumen: El gasto público en pensiones muestra un crecimiento exponencial en los últimos años,
como consecuencia de diversas políticas, entre otras, las de subsidiar las pensiones más bajas, en
porcentajes que pueden alcanzar el 80%; el régimen especial de las fuerzas militares, aunada al
incremento sustancial del pie de fuerza; y la exención de las pensiones de hasta 50 SMLM de que
estás gozan; todo lo cual amenaza, no sólo la sostenibilidad misma del Sistema Pensional Público,
sino la del gasto público en general. Por ello, resulta absolutamente injustificada su exención en el
desproporcionado monto en que se determinó en la ley, por cuanto es revelador de capacidad de
pago, como se puede establecer de una comparación internacional.
Palabras clave: impuestos, gasto público, pensiones, salarios, exenciones.
Recientemente el país se vio convulsionado por los efectos de la declaración, por
parte del gobierno nacional, del Estado de Emergencia Económica y Social (De-
creto 4975 del 23 de diciembre de 2009).
Para justificarla, el Gobierno argumentó que “el número de recobros presentados
al FOSYGA por eventos No POS se incrementó de un número de 835.000 en
2007, que implicaron un valor pagado de $626 mil millones a precios de 2007, a
un número de recobros presentados del orden de 2.000.000 por un valor pagado
de $1.85 billones con corte a 2009”, y que “de acuerdo con el reporte de 32
departamentos y 4 Distritos, en el último año, el déficit corriente por prestación
de servicios de salud, más que se duplicó (sic)frente al año anterior, pasando de
$409.187 millones en 2008 a un valor estimado de $885,237 millones en 2009,
con un crecimiento de 116%; situación que se ha deteriorado en los últimos me-
ses y las estimaciones para el corte del mes de diciembre de 2009, según reporte
de los mismos, arroja que el déficit corriente proyectado se incrementará en un
129%”.
En otras palabras, se adujo, como detonante de la crisis, el aumento “imprevisible”
del gasto público destinado a la salud, de aproximadamente $476.000 millones,
frente al cual se propuso, por una parte, una mini reforma tributaria destinada a
financiar dicho déficit (consistente, en esencia, en el aumento de los impuestos a
un imperativo moral y fiscal
Luis Alberto Sandoval Navas*
Elizabeth Bernal**
* Abogado de la Universidad Nacional de Colombia; Especializado en Derecho Público y Tributario:
Estudios de Doctorado en la Universidad de Salamanca; Asesor de la Contraloría Delegada para Eco-
nomía y Finanzas Públicas.
**Abogada Universidad Javeriana.

Informe especial
las cervezas y gaseosas y a los juegos de suerte); a la par que una dramática re-
ducción y restricciones de acceso al POS, que el propio Gobierno, presionado por
las masivas protestas de médicos y usuarios -todas coincidentes en descalificarla-;
se ha encargado de matizar con posterioridad a la declaratoria.
No obstante, tal déficit parece una nimiedad frente a la inminente crisis del se-
gundo gran componente del Sistema de Seguridad Social: el Sistema Pensional
Público, que amenaza, no sólo su propia existencia (al menos, como se conoce
actualmente); sino, el resto del gasto público, e inclusive, la misma estabilidad
macroeconómica.
En efecto, en el presupuesto de la vigencia fiscal de 2010 fue aprobado un gasto
público en pensiones de $23.1 billones, de un monto total $148,3 billones; con
lo cual, dicho gasto creció, con respecto al del año anterior, en $2.6 billones
(como se muestra en el siguiente cuadro), lo que representa el 24,7% de los in-
gresos corrientes presupuestados para la misma vigencia.
Gráfica 1
Gasto Público en Pensiones en comparación con el total
del Gasto Público GNC 2009-2010
Fuente: DPP-MHCP
En términos nominales, esto significa que el Gobierno tendrá que destinar $3.1
billones más este año (que es lo que espera recaudar con la venta de ISAGEN)
al pago de las mesadas; lo que, a su vez significa, disminuir el monto del gasto
social y de las inversiones, con lo cual, a su vez, aumenta la regresividad en el
gasto.
De esta manera, el gasto público en pensiones mantiene su tendencia como el
gasto de crecimiento más acelerado. Pero, no sólo en términos presupuestales;
también en términos del PIB, el GPP ha crecido exponencialmente, hasta alcan-
zar, en la actualidad, el equivalente del 4,3% del PIB, después de incrementarse
en 15,2% (!) con respecto del año anterior, como se muestra en la siguiente
gráfica.

1 Política de Consolidación de la Seguridad Democrática, Min Defensa, 2007.
2 Isaza, José Fernando. Rector de la Universidad Jorge Tadeo Lozano. Artículo “Todos felices 3
con la reducción de las tasa de Interés” Columna 142851, Diario EL Espectador.
3 LOGROS DE LA POLÍTICA DE CONSOLIDACIÓN DE LA SEGURIDAD DEMOCRÁTICA – PCSD
Dirección de Estudios Sectoriales Grupo de Información Estadística Ministerio de Defensa, Fe-
brero 2010
Gráfica 2
Pago pensiones a cargo del GNC (% PIB)
Fuente: DGMP
Lo más grave es que, en el corto y, como máximo, en el mediano plazo, este gasto
se incrementará aún más, como consecuencia de la Política de Seguridad Demo-
crática, que supuso un significativo aumento del pie de fuerza, el cual aumentó
en 32%, entre 2002 (primer año de Gobierno del Presidente Uribe) y 20061
, y,
cuyos miembros –además- están sometidos a un régimen pensional especialísi-
mo: se pensionan con apenas 20 años de servicio, sin importar su edad, y con un
monto promedio del 80% de un miembro activo de la fuerza pública. Esto signi-
fica que, en apenas doce años, se estarán pensionando los primeros incorporados
en virtud de esta política.
Esta es una de las razones por las cuales,
según José Fernando Isaza2
, el pasivo
pensional de la fuerza pública aumenta,
cada año, en un 1,7% del PIB. Para el
mismo analista, en 2027, la población
pensionada aumentará en más de un
80%, considerando únicamente el incre-
mento del pie de fuerza de 2002 a 2010
que fue de 132,8303
.
Siendo esto así, resulta absolutamente
desproporcionado e injustificable que,
además, la legislación tributaria actual
consagre la exención total del impuesto
sobre la renta para las pensiones de has-
ta cincuenta salarios mínimos mensuales
(equivalentes a $25.000.000 mensuales,
o aproximadamente USD$12.500 men-
suales o USD 159,918 anuales).
Informe especial

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En efecto, según se dispuso en
el numeral 5 del artículo 206 del
Estatuto Tributario, las pensiones
“A partir del 1o de enero de 1998,
estarán gravadas sólo en la parte
del pago mensual que exceda de
1.000 UVTs”.
En marcadísimo contraste, el Le-
gislador dispuso, en la misma nor-
ma (numeral 10), que en el caso
de los asalariados (trabajadores
activos) la exención sería del 25%
de su ingreso, pero limitada a 240
UVTs.
Esto significa que, en Colom-
bia, cuyo Estado se proclama
como social y “de derecho”, un
pensionado (de la edad que sea)
que reciba mensualmente hasta
$25.555.000, es decir, Cincuen-
ta Salarios mínimos mensuales,
no paga ni un sólo peso de im-
puesto sobre la renta, a pesar de
que semejante monto equiva-
lente aproximadamente a doce
mil quinientos dólares mensuales
(USD$12.500):
1° No tiene relación de causalidad
con la actividad generadora de
renta y es, además, absolutamente
desproporcionado;
2° Es claramente revelador de ca-
pacidad de pago, aquí y en cual-
quier país del mundo;
3° Recae sobre rentas altamente
subsidiadas con cargo al presu-
puesto público4
, en perjuicio del
Gasto Público Social; y,
4° Al recaer sobre rentas altamen-
te subsidiadas; respecto de un
monto desproporcionadamente
alto, y por lo tanto, revelador de
capacidad de pago, la exención
de las pensiones dispuesta por
el legislador, se constituye en un
verdadero beneficio, que además
profundiza la inequidad y regre-
sividad, no sólo del Sistema Tri-
butario, sino –y sobre todo- en el
gasto público; todo lo cual con-
lleva a que dicho trato, además de
descomunalmente desigual, resulta ser absolutamen-
te injustificado. Veamos:
Toda renta, entendida como un ingreso susceptible
de producir un incremento neto del patrimonio (art.
26 E.T.), supone, normalmente, unos gastos. Deci-
mos “normalmente” porque, como también es sa-
bido, puede suceder que se reciban rentas en forma
extraordinaria; esto es, en forma ocasional; y sin que
se incurra en gastos (o sin que estos sean propor-
cionales a la renta), e inclusive, sin que medie, ni si-
quiera, actividad alguna; como cuando se recibe una
herencia o legado, o un premio de lotería (ganancias
ocasionales).
En todos los demás casos, lo normal es que, en desa-
rrollo de la actividad productora de renta, se incurra
en una serie de gastos, que, sin embargo, y para efec-
tos de que se reconozcan fiscalmente, deben ser ne-
cesarios, normales y proporcionales a la actividad que
los genera, conforme se dispuso en el artículo 107 del
Estatuto Tributario, en los siguientes términos:
“ART. 107. Las expensas necesarias son deducibles.
Son deducibles las expensas realizadas durante el
año o período gravable en desarrollo de cualquier
actividad productora de renta, siempre que tengan
relación de causalidad con las actividades producto-
rasde renta y que sean necesarias y proporcionadas
de acuerdo con cada actividad”.
4 Los pensionados del régimen de prima media, creen que
ahorraron lo suficiente para lograr el beneficio que les otorgó
el sistema, en contra de toda evidencia financiera que sitúa los
subsidios de una pensión típica del Seguro Social entre 78% y
90% del beneficio recibido.
Foto:tomadadewww.iprofesional.com

Informe especial
Es claro, entonces, que la deducción (detraer de los
ingresos una porción por razones técnicas) se predi-
ca del desarrollo de una actividad, en la cual ha de
ser necesaria y (más importante) proporcionada a la
actividad.
Ahora bien; mientras que en el caso de los trabaja-
dores activos, la referida (y mal llamada) “exención”5
del 25% de los ingresos (que en realidad correspon-
de a una “deducción”, y más exactamente, a una
“deducción técnica”6
) sí tiene relación de causalidad
con la actividad generadora de renta (en la medida
en que corresponde al reconocimiento, por parte del
legislador, del “costo” mínimo en que debe incurrir
todo trabajador para percibir su renta (salarios): un
trabajador debe, necesaria y obligatoriamente, incu-
rrir en gastos de desplazamiento para ir al trabajo;
alimentarse para estar en condiciones de trabajar; ca-
pacitarse; pagar salud para estar en condiciones que
le permitan desempeñarse; pagar vivienda; etc.) y re-
sulta ser proporcionada a sus ingresos, razón por la
cual se encuentra plenamente justificada; en el caso
de los jubilados no, por cuanto estos no requieren
incurrir en dichos costos, como condición sine qua
non para devengar o recibir esa renta. Es decir, al
pensionado le pagan mensualmente su pensión inde-
pendientemente de si está o no en condiciones físi-
cas de recibirla; o de si está debidamente capacitado;
o de si desplaza o no fuera de su casa, e inclusive, si
ni siquiera sale de ella en todo el mes, etc.
Dicho en términos fiscales: en tanto que la “exención”
(en realidad, “deducción” o “descuento en base”) de
los trabajadores activos tiene relación directa de cau-
salidad con su actividad generadora de renta, y por
ello es “deducible” de su base gravable (la sumatoria
del ingreso laboral); en el caso de los pensionados
no, y menos en semejante monto, razón por la cual
tal “exención”, además de evidente e injustificada-
mente desproporcionada, se constituye en realidad
en un verdadero “beneficio”, o, más exactamente, en
un “privilegio” para sus beneficiarios, además –reite-
ramos-, absolutamente desproporcionado.
En efecto, en el caso de los trabajadores activos, ese
costo (alimentación, comida, vestuario, desplaza-
mientos, capacitación, vivienda, salud, recreación),
aunque en muchos casos puede ser mayor7
, se es-
timó legalmente en el 25% de su ingreso laboral,
siempre que el monto resultante no sea inferior a
95 UVTs (art. 383 E.T.) que equivalen a $2.230.412
mensuales o $26.759.500 (1.090 UVTs) anuales; ni
mayor de 240 UVTs mensuales, es decir $5.892.000
mensuales.
Corresponde, entonces, dicha “exención” (o “deduc-
ción”) mínima, de $2.230.412 mensuales, a lo que
5 El problema de la denominación equivocada y la confusión
de los diferentes conceptos minorativos se debe al escasísimo
avance de la teoría fiscal en el país. Mientras que en España,
y, en general, en toda la Europa continental, se distingue cla-
ramente entre los “beneficios” fiscales (como privilegios o in-
centivos) y las demás “minoraciones”, y, específicamente, con
las “reducciones” o “deducciones” en base ( “exclusión” por
motivos técnicos o de justicia), en Colombia se incluyen, dentro
de la categoría genérica y bastante amplia, como “exenciones”,
no sólo los “beneficios” fiscales, los cuales, además, suelen “ca-
muflarse” indistintamente en cualquiera de las cuatro grandes
categorías minorativas, e inclusive, dentro de las minoraciones
técnicas como los “costos” y “ deducciones” (como por ejem-
plo la deducción de las donaciones, muchas veces por a veces
por un monto mayor que su valor real); sino los cuatro tipos
de minoraciones, a saber: 1) Ingresos no constitutivos de renta
ni de ganancia ocasional; 2) Costos y deducciones; 3) Rentas
Exentas; 4) Descuentos Tributarios. Sobre este tema puede con-
sultarse “La Reasignación de la carga Tributaria en Colombia”
M. Ortiz; L.A. Sandoval; O. Quiroga; Contraloría General de la
República, Bogotá, 2002.
6 Velarde Aramayo, María Silvia; “Beneficios y Minoraciones en
Derecho Tributario”; Editorial Marcial Pons; Madrid; 1997; pg.
49.
7 En la Legislación colombiana no se establecen tratos diferen-
ciales, como en otras, para los solteros; o lo padres cabeza de
familia; o los casados.
8 Op. Cit. Pg. 79.
9 Op. Cit., pg. 85.
doctrinariamente se ha dado en denominar el “mí-
nimo exento”, “mínimo vital”, “existencial” o “de
subsistencia”8
; como reconocimiento del “costo” de
producción de esa renta (salarial o de trabajo), por
razones de técnica y justicia9
, consagrada en todas
las legislaciones del mundo (únicamente para los
asalariados, porque en el caso de los jubilados, lo
que se reconoce, en algunos casos, son descuentos o
bonificaciones en base).
Así las cosas, mientras que el “mínimo exento” en
cabeza de los trabajadores activos se fijó, por vo-
luntad del Legislador, en $2.230.412 mensuales, y se
encuentra plenamente justificado por razones de téc-
nica fiscal y de justicia; en el caso de los pensionados
no se justifica porque su “exención”, no sólo no tiene
relación de causalidad con la renta devengada (en la
medida en que no deben incurrir en dichos costos,
como condición para recibir su mesada pensional);
sino que es absolutamente desproporcionada, en el
monto de $24.550.000 mensuales, pues este resulta
ser casi doce veces más el monto mínimo de des-
cuento reconocido a quienes verdaderamente sí in-
curren en costos.
Por vía de ejemplo, un trabajador activo, cabeza de
familia y con dos hijos, que devengue $3.500.000
mensuales, y que pague arriendo y otros gastos para
percibir su salario (desplazamientos, vestuario, capa-
citación, alimentación) tiene derecho a excluir de su

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base de tributación, a título de costo (“mínimo exento”) el 25% de su salario
($875.000) o (en este caso) el “mínimo exento nominal”, es decir, la suma de
$2.230.412 mensuales, con lo cual estaría obligado a tributar sobre los restantes
$1.269.588. En marcadísimo contraste, un pensionado, que no debe incurrir ne-
cesaria y obligatoriamente en ninguno de esos costos, y que reciba más de veinte
veces esa suma, no tributa absolutamente nada.
Ahora bien, aceptando que el legislador “goza de un amplio margen de configu-
ración normativa”, no puede ser que éste se utilice para exencionar totalmente
del pago de impuestos a individuos que devengan, inclusive, más que un Congre-
sista ($21.045.638 en 2009), que son el paradigma del privilegio en Colombia. No
resulta ni justo, ni equitativo, ni proporcional, y ni siquiera racional.
Para tener una mejor idea de lo increíblemente desproporcionada e inequitativa
que resulta la exención para los pensionados en Colombia, resulta relevante seña-
lar que en Estados Unidos (la mayor economía y el país más rico del mundo), la
“deducción estándar”10
, a la que equivale el “Mínimo Exento” de Colombia, fue
fijada, para el año gravable 2009, en la suma de USD$5.700 (aproximadamen-
te USD$12.000, al año, o USD$1.000 mensuales) para los trabajadores activos
solteros o separados; en USD$11.400 para el casado que presenta la declaración
conjunta (o $23.000.000 anuales), y USD$8,350 ($17.000 anuales) para el padre
cabeza de familia que es muy similar al “mínimo exento” nominal colombiano.
10 Internal Revenue Servive, Catalog Number 51807X, page 174.

La emergencia social en salud #330

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