Bloqueos miembro superior

1. UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NUCLEO MONAGAS
HOSPITAL UNIVERSITARIO MANUEL NUNEZ TOVAR
POSTGRADO ANESTESIOLOGIA
Miembro Superior
Coordinadora:
Alcala Oly
Residente:
Dra.Rajjoub Samiaa

2. anatomía del miembro superior
Incluye la clavícula, el
omóplato, el húmero, el
cúbito, el radio, los huesos
del carpo, los huesos del
metacarpo y los huesos de
los dedos.
Se articula con el tronco y presenta 4 segmentos: cintura
escapular, brazo, ante brazo y mano.

3. • La cintura escapular formada por la escapula y la clavícula,
completándose con el manubrio del esternón.
• Este se caracteriza por su movilidad, que dependen del
sostén que le dan los músculos que se originan en las
costillas y vertebras.
CLAVICULA: se extiende desde el manubrio del esternón
hasta el acromion de la escapula Y esto une el tronco con el
MS.
MIEMBRO SUPERIOR

4. MIEMBRO SUPERIOR
o CLAVICULA:
• Viene del griego: llave fija.
• Hueso largo que está en la parte superior del tórax, extendida
horizontalmente entre el esternón y el acromion de la escápula.
• Se insertan los músculos esternocleidomastoideo (ECM),
esternocleidohioideo (ECH), pectoral mayor y ligamento costoclavicular.
• Inserción M. Pectoral mayor.
• Inserción de músc. Deltoides y del m. trapecio.

5. ESCAPULA (OMOPLATO):
• Es un hueso grande y triangular plano.
• Se localiza en la parte lateral y
posterosuperior del tórax, en proyección
desde T-2 hasta T-7 entre la clavícula y el
húmero.
• la espina de la escapula divide de forma
asimétrica la cara posterior de la escapula
en una fosa supraespinosa y una fosa
infraespinosa.
• La cara costal cóncava de la mayor parte
de la escapula presenta una amplia fosa
subescapular. fosas proporcionan
inserción para músculos gruesos.
• Inserción del músculo subescapular.
MIEMBRO SUPERIOR

6. MIEMBRO SUPERIOR
o CAPA MUSCULAR:
• Músculo Deltoides. Abduce,extiende y gira hacia afuera.
• Mús. Supraespinoso. abduce.
• Mús. Infraespinoso.
• Mús. Redondo Menor. Gira el brazo hacia afuera y sostiene el humero.
• Mús. Redondo Mayor. Aduce junto al dorsal a,
• Mús. Subescapular. Rotador y sostiene.
Músculos insertados en el omoplato

7. • Son los pectorales mayor (único que se inserta en el humero).
Aductor del brazo, lo rota hacia dentro y flexiona.
• Pectoral menor. Desciende el hombro.
• El subclavio . Estabiliza la articulación esternoclavicular.
• El serrato mayor. Hace girar la escapula, interviene en la
abducción y elevación,.
Los demás se insertan en la cintura escapular.
MIEMBRO SUPERIOR
musculos de la región pectoral
MÚSCULOS SUPERFICIALES DEL
DORSO.
Trapecio, elevan el hombri y ambos mantienen
fijos los hombros y llevan las escapulas hacia
atrás.
Dorsal ancho. Potente aductor y extensor del
brazo
Angular del omoplato. retraen y fijan la escapula.

8. MIEMBRO SUPERIOR
o DELTOIDES:
• Ubicado en la parte superior externa del hombro.
• De forma triangular y rodea totalmente la articulacion del humero (excepto
en su cara infero-interna).
• Inervacion: Nervio axilar (circunflejo).

9. oBRAZO:
• Consta de un solo hueso, el Humero, hueso par, largo, no simétrico, con
un cuerpo y dos extremos
• Se articula con la escapula en el hombro y con el cubito en el codo.
• En el se insertan 25 músculos.
MIEMBRO SUPERIOR
diáfisis
Epífisis proximal
Epífisis distal

10. 1.- Arteria Axilar:
• Origen:
Arteria
subclavia.
• Trayecto:
Desde el borde posterior
de la clavícula, hasta el
borde inferior del
músculo pectoral mayor.
• Terminación:
Arteria braquial.
MIEMBRO SUPERIOR
irrigación
La arteria q lleva sangre al MS
se llama sucesivamente
subclavia, axilar y humeral.

11. • Ramas colaterales:
Arteria torácica superior.
Arteria toracoacromial:
Ramas pectorales.
Ramas acromiales.
Ramas claviculares.
Ramas deltoideas.
Arteria torácica lateral.
Arteria subescapular:
Arteria toracodorsal.
Arteria circunfleja
escapular.
Tronco de las circunflejas:
Arteria circunfleja
humeral anterior.
Arteria circunfleja
humeral posterior.
MIEMBRO SUPERIOR
Irrigación

12. MIEMBRO SUPERIOR
drenaje venoso
2.- Vena axilar:
• Origen:
Venas braquiales.
Vena basílica.
• Afluente:
Vena cefálica.
• Terminación:
Vena subclavia.

13. 3.- Linfonódulos axilares:
• Ganglios externos : detrás de la v.
Axilar
• Ganglios pectorales a lo largo de la v.
Mamaria.
• Ganglios subescapulares o
posteriores.
• Grupo linfonodular central.
• Grupo linfonodular apical.
MIEMBRO SUPERIOR
Drenaje linfatico
En los ganglios axilares drenan los vasos
linfáticos del miembro sup, la mayor parte
de los de la mama y los vasos cutáneos del
tronco por encima del ombligo.

14. MIEMBRO SUPERIOR
inervacion
4.- Plexo Braquial:
o Troncos.
• Tronco superior (C5 y C6):
Nervio supraescapular.
Nervio para el músculo subclavio.
• Tronco medio (C7).
• Tronco inferior (C8 y T1).
o Fascículos:
• Fascículo lateral. Originado por los ramos anteriores del tronco superior y
medio:
Nervio pectoral lateral.
Raíz lateral del nervio mediano.
Nervio musculocutáneo.

15. MIEMBRO SUPERIOR
• Fascículo posterior. Originado por los ramos posteriores del tronco
superior, medio e inferior:
Nervio subescapular superior.
Nervio toracodorsal.
Nervio subescapular inferior.
Nervio axilar.
Nervio radial.
• Fascículo medial.
Nervio pectoral medial.
Nervio cutáneo braquial medial.
Nervio cutáneo antebraquial medial.
Raíz lateral del nervio mediano.
Nervio ulnar.

16. MIEMBRO SUPERIOR
REGION AXILAR:
Cavidad en forma piramidal.
Situada entre el brazo y la pared lateral del tórax.
o Límites:
• Inferior: Art. Escapulo – Humeral
• Superior: Fascia axilar
o Vértice Axilar:
• Ubicado en el canal cervicoaxilar (Zona cuello - axila)
• Limitado : 1 costilla, clavícula, borde sup de la escápula.

17. MIEMBRO SUPERIOR
o Base Axilar: (Piel, Tej. Subcutáneo)
• Unido x los pliegues ant y post y parte medial del
brazo
• Formado por:
• Piel, Tej. Subcutáneo
• Fascia prof axilar
o Límites de la Axila:
• Pared Ant:
• M. Pectoral Mayor y menor
• Fascia pectoral y clavipectoral
• Pared post:
• Escápula
• M. Subescapular
• Inf: M. Redondo mayor y dorsal ancho.
• Pared med:
• Formada x pared torácica (1° a la 4° costilla y
MM intercostales)
• Pared lat:
• Húmero (Surco intertubercular)
• M. Coracobraquial.

18. MIEMBRO SUPERIOR
o ARTICULACIONES DE LA CINTURA ESCAPULAR:
• Esternocostoclavicular:
VASOS: A. Acromiotorácica, supraescapular y torácica int.
INERVACIÓN: N. supraclavicular y subclavio.
MOVIMIENTO: en conjunción con la art. Acromioclavicular y
escapulahumeral.
• Acromioclavicular:
VASOS: A. supraescapular, toracoacromial y circunflejas humerales.
Venas del mismo nombre.
INEVACIÓN: N. supraescapular y pectoral lateral o mayor.
MOVIMIENTOS:
Elevación: m. trapecio y angular del omóplato.
Descenso: m. trapecio, serrato mayor y subclavio.
Protracción: m. serrato mayor y pectoral menor.
Retracción: m. trapecio y romboides.

19. MIEMBRO SUPERIOR
o DERMATOMAS SENSITIVOS:
• se refiere a la correspondencia entre la piel y el sistema nervioso.

20. DISTRIBUCION CUTANEA DE LAS
RAICES CERVICALES

21. TERRITORIOS DE LOS NERVIOS

22. bloqueos

23. Bloqueos en miembro superior

24. DOSIS RECOMENDADAS DE
ANESTESICOS LOCALES

25. TECNICAS PARA LOCALIZAR
ESTRUCTURAS NERVIOSAS
Localización con aguja (chasquidos faciales,
parestesia, inyección perivascular o transarterial).
Imágenes directas (ultrasonografía, tomografía,
RM).
Estimulación eléctrica de nervios.
Miller´s Anesthesia 7ª ed. Elsevier.

26. ANATOMIA DEL PLEXO BRAQUIAL

27. PREPARACION
• Técnica estéril
• Posición del paciente.
• Estimulador de nervio
periférico
• Agujas 1 ½ “ 2 – 4 – 6 cm
longitud
• Jeringas de 20 cc
• Gasas
• Guantes estériles
• Anestésico local.
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28. BLOQUEO INTERESCALENICO
Indicado en Cx de Hombro,
codo, y brazo. Principalmente
hombro.
Bloquea tronco superior y
medio, tronco inferior suele
ser incompleto, puede
complementarse con bloqueo
cubital.
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29. CONSIDERACIONES.
• Haz clavicular del ECM.
• Clavícula
• Vena yugular externa.
• Estimulador: Twitch del pectoral, deltoides, brazo, antebrazo y
músculos de la mano a 0.2 – 0.4 mA.
• Ecoguiado
• Volumen de anestésico local 35 – 40 ml.
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30. TECNICA - INTERESCALENICO
• Decúbito supino
• Cabeza girada al lado
contralateral a bloquear
• Palpación borde posterior del
esternocleidomastoideo
(levantar la cabeza).
• Surco interescalenico
(posteroexterna al ecm)
• Línea imaginaria del cricoides
(C6) por donde discurre el
pleXo.
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31. TECNICA - INTERESCALENICO
• Habón subcutáneo
• Aguja 4 cm (22 o 25 g)
• Perpendicular a piel, Angulo
45° dirección caudal y
posterior.
• Profundizar hasta encontrar
parestesia c5 c6. o respuesta
al neuroestimulador. Una vez
obtenida respuesta se fija
aguja se inyecta solución
anestésica
• 30 – 40 cc anestésico de
acuerdo al bloqueo deseado
• Punción y masaje para
difusión del anestésico
.
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32. COMPLICACIONES -
INTERESCALENICO
Bloqueo
frénico
homolater
al.
Reducción
del 25 %
de función
pulmonar.
Síntomas
subjetivos
de disnea
Inyección
intravascul
ar,
toxicidad
por AL
(prevenció
n)
Síndrome
de Horner.
- Rara
afección
de vago,
laríngeo
recurrente
y
simpáticos
cervicales.
Neumotór
ax
(posición
anterior de
la cúpula
pleural
con
respecto
al plejo.
Bezold
Jarisch
(estimulación
de
receptores
intracardiaco
s por
diminución
del retorno,
produce
privación del
tono
simpático y
potenciación
de aferencias
parasimpátic
as.
Inyección
epidural o
intratecal.
Ocasional
es
síntomas
neurológic
os
transitorio
s.
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33. BLOQUEO SUPRACLAVICULAR
Cx codo,
antebrazo y mano.
División
proximal
del
tronco
distal.
Menor volumen de
AL.
Brazo del
pte en
cualquier
posición.
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34. TECNICA - ANATOMIA
• Agrupación vertical de
troncos, encima de la primera
costilla. Guardan relación
cefálica y posterior con
respecto a la arteria
subclavia.
• Paquete vasculonervioso
debajo del 1/3 medio
clavicular.
• Costilla: barrera para la
cúpula pleural.
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35. TECNICA
Decúbito supino.
Cabeza girada contralateral.
Brazo abducido, mano extendida, hacia rodilla
homolateral, lo mas alejada posible.
Demarcación de puntos de referencia (1.5 – 2
cm por debajo del punto medio de la clavícula,
en relación con el surco interescalenico)
Punción aguja 22 G. 4 cm de longitud. Dirección
caudal, medial y posterior, hasta obtener
parestesia o respuesta motora.
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36. TECNICA
• Si se choca con la 1ra
costilla, redireccionar de
forma anterior y posterior
hasta encontrar el plexo o la
art. Subclavia.
• La arteria proporciona gran
ayuda. Si se encuentra,
retirar la aguja e insertar en
dirección posteroexterna para
obtener respuesta motora.
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37. COMPLICACIONES
Neumotórax
0.5 – 6 %.
Síntomas
pueden
aparecer
hasta 24 hrs
después.
No realizar
en ptes con
compromiso
respiratorio.
Bloqueo del
frénico (40 –
60 %)
Sd Horner. Neuropatía
Tranquilizar
al paciente.
Explicar.
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38. BLOQUEO INFRACLAVICULAR.
• Anestesia del antebrazo y la
mano.
• Bloqueo a la altura de los
fascículos
• No se requiere ninguna
posición especial del brazo.
• Debe emplearse
neuroestimulador
preferiblemente.
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39. CONSIDERACIONES
• Cabeza medial de la
clavícula
• Proceso coracoides,
musculo pectoral, art y vena
subclavia y axilar.
• Estimulación nerviosa: twitch
en la mano a 0.2 – 0.3 mA.
• Volumen de anestésico 30 –
45 ml
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40. TECNICA
2 cm por
debajo del
punto medio
del borde
inferior de la
clavícula.
Dirección lateral
con ayuda de
neuroestimulador.
Línea imaginaria
de C6 hasta art
axilar facilita
visualización del
trayecto del
plexo.
Técnica
coracoidea: 2cm
por debajo 2 cm
por dentro de la
apófisis
coracoides.
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41. TECNICA
• Decúbito supino
• Cabeza al lado contralateral.
• Ubicar sitio de punción
• Aguja a 45° con respecto a la
piel
• Twicth pectoral, (1.5mA
inicialmente, disminuir hasta
0.3 mA)continuar avanzando
hasta obtener twitch del plejo
braquial. Usualmente 5 a 8
cm de profundidad.
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42. COMPLICACIONES
Inyección intravascular: Aumenta riesgo de
inyección intravascular por lo que se realiza ¨a
ciegas¨.
Neumotórax: Si se exagera la dirección medial se
puede ocasionar neumotórax.
Infección, y hematomas: no son frecuentes, sin
embargo puede presentarse por ruptura de vasos
sanguíneos con movimientos de las agujas.
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43. BLOQUEO AXILAR
• Mas utilizada, fiable, fácil y
segura.
• Bloqueo a nivel de ramos
nerviosos terminales
• Cirugía de antebrazo, codo y
mano.
• Recomendado para Cx
ambulatoria, y en población
pediátrica.
• No es apropiado para cx de
brazo u hombro.
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44. TECNICA – ASPECTOS ANATOMICOS
1. Art. Axilar es la mas relevante (ubicación de los nervios con
respecto a esta).
2. Mediano por encima de la art. Cubital por debajo, radial por
detrás.
3. Musculo pectoral
4. Musculo coracobraquial
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45. TECNICA
• Decúbito supino.
• Brazo en Angulo recto con
respecto al cuerpo, y flexión
del codo a 90 °, dorso de la
mano sobre la camilla.
• Línea imaginaria de art axilar.
• Habón fijando art axilar
contra el humero con dedos
índice y medio izq.
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46. TECNICA – localización con agujas
Parestesias con agujas de 2 cm
de calibre 25 G. en cada
parestesia inyectar 10 ml de
anestésico local.
Neuroestimulador. Disminuye
riesgo de neuropatía.
Aguja bisel hasta atravesar vaina
aponeurótica (chasquido).
Aspiración. Inyección 40 a 50 ml
anestésico.
Transarterial: 40 a 50 ml por
detrás de la arteria o 50 % anterior
50 % posterior. Mayor riesgo de
inyección intravascular.
Infiltración en abanico 10 – 15 ml
de solución anestesica.a cada
lado de l a arteria.
Una vez completado el bloqueo el
brazo se pone en aducción y
pegado al costado del paciente
para evitar compresión del flujo
por la cabeza humeral.
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47. COMPLICACIONES
La principal
complicación
de este
abordaje es la
inyección
intravenosa y
sus efectos
sistémicos
Riesgo de
neuropatía
aunque menor
q en otras
técnicas
Mínimo riesgo
de bloqueo
dural o
peridural
Infecciones
son raras
Menor riesgo
de
neumotórax.
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