Trastornos hematológicos y enfermedad oncologica

1. Valoración Preoperatoria En Pacientes
Con Enfermedades Hematologicas Y
Cancerosas.
República Bolivariana De Venezuela
Universidad De Oriente
Núcleo Monagas
Postgrado De Anestesiología
Residente:
Dr.Natera
Tutor:
Dra. Espinoza

2. Anemias
Coagulopatías
Policitemia Vera
Porfirias
Enfermedades Autoinmunes Frías
Transtornos Plaquetarios
Transtornos
Hematológicos

3. Anemia:
Es la de la concentración de Hb y/o la masa
eritrocitaria circulante por debajo de los valores
considerados normales en personas de la misma
edad, sexo,raza e idéntica localización
geográfica.
Transtornos
Hematológicos

4. Clasificación De Las Anemias
Morfológic
a
Mecanismo De Producción De La Anemia
• Déficit en la producción de eritrocitos circulantes
• Destrucción eritrocitaria acelerada (Hemólisis)
• Hemorragía

5. Anemia Del Primer
Compartimiento:
- Aplasia
Anemia Del Segundo
Compartimiento:
- Def. Fe, folatos, Vit. Com. B
- Alt. Metabólicas
- Infecciones crónicas
Anemia Del Tercer
Compartimiento:
- Hemólisis
- Hemorragía

6. Clasificación Morfológica De Las
Anemias
I Normocítica
Normocrómica
Enf. Crónicas
An. Hemoliticas
Post Hemorragía
Aguda
Aplasia
II Microcítica
Hipocrómica
Def. De Fe
Enf. Crónicas
An.
Sideroblástica
Talacemia

7. Clasificación Morfológica De Las
Anemias
III Macrocítica
Normocrómica
Def. Vit.B 12
Def. De
folato
Drogas
IV Microcítica
Normoccrómica
Neoplasias

8. Manifestaciones Clínicas
Síntomas
Cefalea
Signos
Mareos
Astenia
Somnolencia
Palidez
cutáneomucosa
Taquicardia
Taquifignea
Fragilidad y alteraciones en la
forma de las uñas
Disnea de
esfuerzo

9. Factores Que Inciden En La
Manifestación De Los Síntomas
Velocidad de instalación
Anemia leve: Hb de 11-10
g/dl
Gravedad de la anemia
Anemia moderada: Hb de 10-6
g/dl
Anemia severa: Hb menor de 6
Integridad del aparato
cardiovascular

10. Evaluación Preoperatoria
a. Historia
b. Examen físico: palidez cutáneomucosa,
taquicardia, taquifignea, petequias, otros
c. Test de laboratorio
d. Valoración de la necesidad de transfusión
preoperatoria

11. Paciente Anémico
Consideraciones Anestésicas
• Evaluación intermitente de la Hb y Hct
• FIO2 adecuada
• Evitar desviación hacía la izquierda de la curva de disociación
de la Hb
• Vigilar signgnos y síntomas de reacción trasfucional
• Aplicar técnicas en Aras de minimizar las pérdidas hematicas
• Anestesia con hipotensión controlada
• Postura y conducta ventilatoria

12. Anemias Hemolíticas
o
De la Hb
Hiperbilirrubinemia
Vida media del eritrocito
Reticulocitos
Causas
Anormalidades de membrana
Defectos enzimáticos
Alteraciones estructurales de Hb

13. Clasificación De Las Anemias Hemolíticas
• Esferocitosis
• Eliptosis hereditaria
Alteraciones de membrana de los
eritrocitos
Corpusculares
Alteraciones de la Hb
• Hemoglobinopatía estructurales (a. Cel.
falciformes
• Talacemias
Alteraciones enzimáticas de los
eritrocitos
• Def. de G6FD
• Piruvato kinasa
Extra Corpusculares
Inmunologicas • Autoinmunes
No Inmunologicas • Química, infecciosa, hiperesplenismo

14. Sustituciones moleculares dentro de la cadena de Hb. ejemplo:
HbS y HbC
Cadenas Anormales
Cantidades anormales de cadena, ejemplo: Talacemia
Hemoglobinopatía
s
Generalidades:
• Anemia
• Drepanocitosis
• Hemólisis
• Alteraciones de la afinidad por el O2

15. Valoración Clínica:
• Antecedentes familiares
• Anemia? Drepanocitosis?
• Abultamiento frontal
• Crecimiento del maxilar
inferior excesivo
• Artropatía
• Ictericia
• Insuficiencia respiratoria
• Infarto pulmonares
• Cardiomegalia, HTA
• Disfunción renal
Paciente Con Hemoglobinopatías
Paraclínica:
• Prueba de lámina periférica
• Electroforesis de Hb
• Hematología completa
• Pruebas de función hepática
• Grupos sanguíneos y factor
• Pruebas Cruzadas

16. Coagulopatía
s
• Adquiridas
Los defectos de los factores de la coagulación
pueden ser:
• Hereditarias
• Síntesis de vit. K
• Enf. Hepáticas
• Consumo de factores de
coagulación
• Perdida de factores de coagulación
• Inhibidores patologícos
• Hemofilia A
• Hemofilia B
• Hemofilia C
• Enf. De Von Willenbrad
• Def. Hereditarias de factores V, VII,X,XII,XIII

18. Mecanismo de Coagulación

21. Coagulopatías y
pruebas de coagulación
¿Toma el paciente anticoagulantes?
S
í
No
¿Se puede interrumpir o cambiar el
tratamiento anticoagulante?
¿Tiene el paciente antecedentes
transtornos de la coagulación?
S
í
No S
í
No
Realizar
pruebas de
coagulación y
proceder con la
cirugía cuando
los resultados
estén dentro de
lo normal
Proceder con
anestesia
general y vigilar
pruebas de
coagulación
¿Hemorragía
inmediata?
¿Padece el
paciente algún
transtorno
relacionado con
Hemorragía?
S
í No
Recuento de
plaquetas y
tiempo de
Hemorragía
PT, PTT
(¿Recuento
de
plaquetas?)
S
í
No
• Enfermedad vascular o
tx importante:
• Recuento de plaquetas
y tiempo de
hemorragía
• Lupus, hepatopatías,
mal nutrición, tx Agudo
Proceder

22. PFC, vit. K
PT - PTT
prolongados
• Hepatopatías
• Deficiencia de vit. K
• Deficiencia de factor II,
IV y X
• CID
• Efecto farmacológico
vit. K
PFC y crioprecipitados
Tratar CID, plaquetas, PFC, crioprecipitados
Revertir fármacos, PFC
PT prolongados (PTT
normal)
Deficiencia de factor VII PFC
PTT prolongados (PT
normal)
• Enf. Von Willenbrad
• Deficiencia de factores
VII
• Factor IX
• Factor XI
Crioprecipitados
VII Hemofilia A
VII Hemofilia B
PFC

23. Recuento Plaquetario
+ 100.000
• Producción inadecuada
• Destrucción periférica
• trombocitopenia
inmunitaria
• CID
Infusión de plaquetas
Esteroides
Tiempo de
hemorragias
• Plaquetas bajas
• Enf. Van Willebrand
• Destrucción Plaquetaria
• Uremia
• Pac. Tratados con
nitroglicerina EV
Crioprecipitados
Tratar CID, plaquetas
Prolongado Infusión Plaquetaria
Diálisis, Crioprecipitados y hematies
Si el recuento plaquetario es normal
ignorar

24. Consideraciones
Anestésicas
Evitar cirugía no indispensable
En ningún caso administrar medicamentos vía IM
En caso de hemofilia
A:
• Para cirugía mayor: iniciar tratamiento 4 días antes, crioprecipitado
• Para cirugía menor: iniciar tratamiento 2 días antes, crioprecipitado o
concentrado F. VIII
• Para cirugía de urgencia: 40 u. F.VIII x kg cada 8-12 horas
En caso de hemofilia B:
• Plasma fresco 10-20 ml/kg hasta obtener actividad de 20% o más de
factor IX

25. Consideraciones Anestésicas
La premedicación deberá ser oral y no
IM
• Inyecciones intramusculares
• Anestesia regional
• Vías venosas centrales
• intubación nasal
• Muestras arteriales
• Antiagregantes plaquetarios
• Cuidar la posición
• Posibilidad de HIV y hepatitis
Debido al riesgo de hemorragias tener precauciones
en:
Reposición y mantener niveles del factor
deficiente
La selección de fármacos anestésicos se realizará pensando que
potencialmente puede existir una enfermedad hepática subyacente.

26. Consideraciones Anestésicas
Recomendaciones
operatorias
• Intubación atraunática
En casos de hemofilia
A:
• Cirugía mayor prolongada: administrar dosis adicional de crioprecipitado.
En casos de hemofilia
B:
• Cirugía mayor prolongada: administrar plasma fresco 15 ml/kg c 24/h.

27. Consideraciones Anestésicas
Recomendaciones postoperatorias
En casos de hemofilia
A:
Concentrado F. VIII o
crioprecipitado para mantener
actividad de F. VIII > de 30- 35%
En casos de hemofilia
B:
• Cirugía menor
• Cirugía mayor
• Cirugía ocular o del
sistema nervioso
central
Tipo de cirugía Tiempo (días)
• 2
• 4
• 10
Plasma fresco congelado para
mantener actividad de factor IX >
20%
Tipo de cirugía Tiempo (días)
• Cirugía menor
• Cirugía mayor
• Cirugía ocular o del
sistema nervioso
central
• 2
• 4
• 10

28. Coagulopatías Adquiridas
• Los defectos de coagulación del paciente Con
hepatopatías: alteración en la síntesis de factores I,II,
VIII, IX, X, XI, XII,V.
• La deficiencia de vitamina K, factores II, VII, IX, X, es
común en el síndrome de mala absorción intestinal,
ingesta inadecuada, antibacterianos, obstrucción biliar.

29. Coagulopatías adquiridas: Consideraciones
Anestésicas
• Pacientes que reciben anticoagulantes orales y van a cirugía
electiva, suspender los anticoagulantes orales por lo menos 3 días
antes de la intervención y luego verificar si el PT es normal.
• Si la cirugía es de emergencia suspender el anticoagulante y se
inicia plasma fresco a razón de 10-15 ml/kg cada 6-8 h.
• Adicionalmente se administra vitamina K. Dosis 10 mg IV.
• Se recomienda administrar heparina profiláctica. Iniciandola 2
horas antes de la intervención y luego cada 8 horas si el caso lo
amerita.

30. Policitemia Vera
Transtorno mieloproliferativo crónico resultante de la
expansión clonal maligna de las células madres
hematopoyeticas que se caracteriza por la proliferación celular
descontrolada de las tres líneas celulares hematopoyeticas con
predominio de la serie eritroide.

31. Enfermedades Autoinmunes Frías
Crioglobulinemi
a
Aglutinas Frías Hemoglobina
paroxistica
Fisiopatología Inmunocomplejos (IgG, IgM)
Enf. De inmunocomplejos
Hiperviscosidad
Anticuerpos
antihematíes
Anticuerpo Donath
Landsteiner- IgC
Manifestaciones
clínicas
Lesión de la pared vascular,
glomerulonefritis, síndrome nefrítico,
afección pulmonar, neuropatías
plaquetarias palpables
Anemia hemolítica, Anemia hemolítica
Curso Crónico Más grave Más leve Autocontrolado
Enfermedades
asociadas
Mieloma, linfoma, infc.
Crónicas
Neumonía, mononucleosis
infecciosa, leucemia
linfocitica crónica, linfoma.
Sífilis terciaria,
sarampión, parotiditis.
Tratamient
o
Plasmaferesis,
corticoides, agente
citotóxico
Plasmaferesis,
corticoides, agente
citotóxico
Tratar enfermedad
subyacente.

32. Enfermedades Autoinmunes Frías: preparación
Valoración Clínica, hepatitis,
neumonía y enfermedad
linfoproliferativa
Preparación y monitorización
Hemograma, recuento plaquetario,
temperatura crítica, Ag hepatitis B,
uroanálisis, BUN, creatinina, Rx
tórax, EKG.
Intervenciones quirúrgicas en general
Calentar quirófano
Mantas de calentamiento
Mnvolver las extremidades
Calentar y humedificar gases
Calentar sangre y los líquidos
Monitorizar la temperatura
Circulación extracorporea

33. Enfermedades Autoinmunes Frías
Elección Técnica de
Anestesia
Regional Central
Recuperació
n
Recuperación
sin
complicaciones
Recuperación con
posible complicación:
Trombosis, Hemólisis,
IAM, Insuficiencia
renal

34. Transtornos plaquetarios
Hereditario
s
• Trombosis tenía de GLanzmann
• Sind. De Bernald Soufler
• Sind. Herman Sky Pudlak
Adquirido
s
• Inducidos por fármacos
• Defectos en la producción
• Inmunitarios
• De secuestro
• Destrucción acelerada
Manifestaciones
clínicas
Defectos en la
coagulación
Tratamiento
Esteroides,
esplecnectomía,
transfusiones
plaquetarias

35. Transtornos plaquetarios
Consideracione
s Anestésicas
• Plasmaferesis
• Administración de concentrado plaquetario
• Suspensión de fármacos antiagregantes y anticoagulantes
orales
• Si es necesario la intervención antes de la regeneración
plaquetaria, administrar de 2-5 unidades de concentrado
plaquetario para permitir la recuperación de la función
plaquetaria

36. • Contexto Clínico
• Implicaciones patológicas
• Implicaciones farmacológicas
• Implicaciones anestésicas
Valoración Preoperatoria En Pacientes
Oncologícos
Contenido

37. • Los pacientes Oncologícos llegan a salas de cirugía con
múltiples alteraciones fisiológicas, sea por su
enfermedad, por sus manifestaciones sistémicas o por
su tratamiento previo, es necesario una valoración
preanestésica cuidadosa identificando y modificando
estos factores de riesgo.
Introducción
• El manejo anestésico realizado interviene de manera
directa o indirecta en los desenlaces de sus pacientes

38. Fisiopatología Del Paciente Oncológico
Tipo de Ca
• Grupos etarios, étnicos, sexo,
etc.
Efectos fisiopatologícos
• Cáncer
Sx paraneoplásicos
• Tratamient
o
Quimioterapia, radioterapia, cirugías previas
• Reserva del
paciente
Nutricional
Comorbilidades

39. Efecto Local
Cabeza y
cuello
• Efecto sobre la vía aérea
• Edemas de las vías respiratorias
• Obstrucción grave de las vías respiratorias
• Fibrosis laríngea
• Sx de la vena cava superior
• TTO: Quimioterapia, radioterapia, antitrombosis
Derrame
pericárdico
• Agudo vs crónico
• TTO: pericardiosentésis o pericardiectomía

40. Efecto Sistémico
Dolo
r
• 25% Dx de Novo
• 75% enfermedad avanzada
Caquexia y
desnutrición
Falla renal
Infección
Sx paraneoplásico
• Sx miastenico, SIADH
Anormalidades
hidroeléctricas
• Hipercalcemia
• Hiponatremia
Sx Lisis tumoral
• Hiperuricemia
• Hipocalcemia
• Hiperkalemia
• Hiperfosfatemia
• Falla renal aguda

41. Efecto Hematológicos
Tratamiento e infiltración medular
• Anemia
• Leucopenia
• Trombocitopenia

42. Radioterapia
Mucositis, enteritis aguda
• Infecciones, obstrucción, perforación, cirugía de
emergencia
Neumonitis aguda
• Fibrosis
• Discute la capacidad de difusión de
monóxido de carbono
Neuropatía periférica
Nefropatía
Hepatopatía
Edema
Enf. Arteroesclerotica de las
coronarias

43. Quimioterapia
Toxicidad pulmonar
Cardiotoxicidad
Toxicidad del SNC
Nefrotoxicidad
Hepatotoxicidad

44. Complicaciones Pulmonares
Síndromes Clínicos:
• Neumonitis crónica con fibrosis pulmonar
progresiva
• Enf.pulmonar vascular oclusiva
(hipertensión pulmonar)
• Hipersensibilidad aguda
• Edema pulmonar no cardiogénico

45. Toxicidad de fármacos específicos
Bleomicina: antibiótico antineoplásico
• Uso: tratamiento de linfomas, tumores testiculares y Ca de células escamosas
• Puede producir los 4 síndromes de toxicidad pulmonar, aumenta la frecuencia de fibrosis
pulmonar.
Mitomicina: antibiótico antineoplásico
• Complicaciones: fibrosis pulmonar
• Actúa sinérgicamente con radiaciones y oxígenoterapia
Nitrosourea: antineoplásico
• Uso: tumores intracraneales, melanomas, afecciones malignas digestivas y hematologicas
• Causa: neumonitis intersticial y fibrosis
• Factores de riesgo: dosis acumulativa, enf. Pulmonar preexistente, combinación con
fármacos como, ciclofosfamida, radiaciones y oxígenoterapia
Metrotexato: antimetabolito
• Uso: trastorno maligno o benigno
• Causa: edema pulmonar no cardiogénico fulminante

46. Complicaciones Cardíacas
Cambios en el EKG
Arritmias
Pericarditis
Isquemia miocárdica
Cardiomiopatias
Insuficiencia cardíaca congestiva

47. Toxicidad de fármacos específicos
Doxurrubicina (adriamicina): antraciclina
• Uso: leucemias, linfomas y tumores sólidos
• Causa: cambios agudos en EKG, alteraciones inespecíficas de la onda T- ST, contracciones
auriculares y ventriculares prematuras transitorias, voltaje deprimido de QRS
• Manifestaciones: desde días hasta años después de haber suspendido el fármaco
• Factor de riesgo: dosis acumulativa, radiación mediastínica previa o concurrente
• Edad
Daunorrubicina (cerubidina): antraciclina
• Uso: leucemia
• Causa: cambio en el EKG
• Factor de riesgo: dosis elevada o acumulativa
Ciclofosfamida
• Uso: TTO tumores sólidos, ablación medular (preparación para TNO)
• Causa: pericarditis, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco, miocarditis
hemorrágica, insuficiencia cardíaca congestiva, necrosis miocárdica mortal
• Factor de riesgo: leo acumulativa
Fluorouracilo
• Causa: isquemia miocárdica, IMA

48. Complicaciones en SNC
Toxicidad por fármacos específicos
Metrotexato
• Causa: confusión, somnolencia, ataxia, temblores, cuadriparecias, lenguaje farfullante,
convulsiones, leucoencefalopatia mortal
• Factor de riesgo: vía de administración intratecal: irritación meningea, cefalea, rigidez de
cuello, náuseas y letargo de 13a 72 h de la administración intravenosa o intratecal
• Toxicidad directa: exposición prolongada del tejido nervioso al fármaco
Alcaloides de la vinca
• Causa: pérdida del reflejo aquiliano, parestesias en pies y manos, mialgia, cuadriparesias,
neuropatías autónomas, parálisis del nervio laríngeo recurrente, parálisis bilateral de los
nervios faciales y oculomotor, reversible al suspender el tratamiento
• Factor de riesgo: los síntomas van a depender de la dosis

49. Complicaciones en SNC
Procarbacina: IMAO
• Uso: linfoma de Hodgking, tumores cerebelosos
• Causa: depresión del SNC: somnolencia, confusión, agitación, estupor y neuropatías
periféricas
• Potencia los demás sedantes
Platino
• Causa: ototoxicidad reversible y neuropatías periféricas

50. Complicaciones Renales
Toxicidad de fármacos específicos
• Cisplatino
• Uso: cáncer de ovario, testículo, vejiga
• Causa: disminución progresiva del IFG, aumento de azoados
• Metrotrexato
• Causa: ERA
Complicaciones hepáticas
• Causa: toxicidad hepática
Toxicidad de fármacos específicos
• Metrotrexato
• Causa: aumento de las pruebas de función hepática, que se
normalizan 2 semanas después de suspender el tratamiento
• Fibrosis hepática
• Enf. Hepática vascular
• Causa: toxicidad renal

51. Factores modificadores
Hipotensión
• Activa eje hipotálamo-adrenal
• Disminuye perfusión-hipoxia
• SIRS
Hipoxia
• HIF (factor inducido por hipoxia) angiogénesis
Hipoxia
• Predisposición a transfusión
• Alteración inmunomodulador IL- 10= Th2

52. Factores modificadores
Hiperglicemia
• > 200 mg/el
• inhibe glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Transfusión sanguínea
• Inmunomodulación relacionada con transfusión
• Función monocitos y neutrófilos, quimiotaxis, fagocitosis,
generación de radicales de O2 y presentación de antígenos
• OR: 1.42, recurrencia de Ca colorectal
Antagonistas Beta andrenérgicos
• Reduce 57% riesgo de metástasis y 71% mortalidad en Ca de seno

53. Factores modificadores
Opioides
• Morfina
• Receptor mu 3 vs fentanil
• Reduce NK, > diferenciación Th2
• Aumenta niveles de glucocorticoides
Fentanil
• In vivo no Cx reduce NK
Remifentanil
• Ningún efecto

54. Factores modificadores
Anestésicos inhalados
• Halorano, isoflurano, sevoflurano
• Suprime actividad de NK
• Inhiben proliferación de linfocitos y su producción de citoquinas
Propofol
• Tiene pocos efectos sobre NK y linfocitos
• Mayores efectos tiopental, midazolam y ketamina
• Menor inbalance Th1/Th2
• Inhibe actividad de COX2
Aines, iCOX2

55. Estudio
s

56. Valoración Preanestésica
Motivo de la cirugía
• Diagnóstica, terapéutica, paliativa, emergencia
Manejo previo
• Quimio y/o radioterapia
Estado nutricional / hidroelectrolítico
Reserva cardio pulmonar
Anormalidades neuroendocrinas
Anormalidades hematológicas
Valorar vía aérea de pacientes con factores de
riesgo

57. Valoración Preanestésica
Exámen físico exhaustivo cefalo- caudal
Exámenes paraclínicos: hematología completa, PT
y PTT, glicemia, urea, creatinina, TGP y TGO,
electrolitos sericos, gases arteriales, RX tórax, EKG,
prueba de función respiratoria
Valoración: cardiovascular, neumonología,
neurología, medicina interna

58. GRACIAS POR SU
ATENCIÓN