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- 1. UNIVERSIDAD DE ORIENTE. NUCLEO DE MONAGAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO “Dr. MANUEL NUÑEZ TOVAR”. POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA COORDINADORA: RESIDENTE: DRA. YANETH MEDINA DR. JAIME BORNACELLI. MATURÍN JULIO DEL 2021.
- 2. ANATOMÍA DE LA FARINGE, LA NARIZ Y EL OÍDO
- 3. ANATOMÍA DE LA FARINGE, LA NARIZ Y EL OÍDO
- 4. Anestesia Para Cirugías de O.R.L Estas cirugías están destinadas a: Diagnosticar alteraciones de las vías respiratorias de un paciente, originadas por infección, tumor o traumatismo. Establecer y conservar la vía aérea en un enfermo cuyo entorno anatómico se ha deformado. Crear un campo Quirúrgico compartido que permitan al anestesiólogo ventilar los pulmones del paciente y vigilar su seguridad y al cirujano llevar a cabo sus labores. Elegir fármacos anestésicos apropiados compatibles con el procedimiento quirúrgico. Establecer un momento preciso para entubar la tráquea.
- 5. VALORACION PREANESTESICA OBSTRUCCION CRONICA. ↓ I.C. DERECHA (COR PULMONARE) SINTOMAS COMO RONQUERA Y ESTRIDOR. Los antecedentes de radioterapia de cabeza y cuello. Los pacientes con patología de ORL suelen ser ancianos. Exploración endoscópica de las vías respiratorias previa a la cirugía.
- 7. MANEJO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Las técnicas concretas elegidas para el control de las vías respiratorias van a depender en gran medida de las circunstancias clínicas, de la destreza del anestesiólogo en el manejo de las vías respiratorias. anestesia general con intubación endotraqueal; anestesia general empleando un dispositivo supraglótico anestesia general empleando un laringoscopio de ORL utilización de apnea intermitente; anestesia general empleando las vías respiratorias naturales del paciente, cánulas nasofaríngeas, 6) anestesia local asociada a sedación intravenosa con el paciente respirando espontáneamente
- 8. Las vías respiratorias pueden verse obstruidas por múltiples motivos. Cuerpos Extraños. tumores y hematomas hipertrofia amigdalina . Infecciones supraglotitis, Difteria o angina de Ludwig; Edema Anafilaxia Humo. laringoscopia Elementos que se deberían incluir en un carro para urgencias de vías respiratoria Respirador manual con bolsa, válvula y mascarilla (bolsa ambú) Cánulas bucofaríngeas y nasofaríngeas Juego de cánulas supraglóticas Tubos endotraqueales, incluidos tubos microlaríngeos y para uso con láser Fiadores maleables Anestesia tópica, con jeringas y vaporizadores Juego de laringoscopios con baterías y lámparas de repuesto Pinza de McGill (utilizada para intubación por vía nasal) Pinza de Boedeker (se utiliza con videolaringoscopios)* Introductor de cánulas (bujía elástica de goma) Catéteres para intercambiar tubos Sistema de detección de dióxido de carbono Videolaringoscopio (p. ej., GlideScope, McGrath, Pentax-AWS) Equipo quirúrgico para vías respiratorias (p. ej., equipo de Melker para cricotirotomía) Bandeja para traqueotomía urgente Fibrobroncoscopio
- 9. ALTERACIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA ANGIOEDEMA SUPRAGLOTITIS AGUDA ABSCESO RETROFARÍNGEO ANGINA DE LUDWIG PAPILOMATOSIS LARÍNGEA TUMORES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS,
- 10. ANGIOEDEMA Anteriormente denominado edema angioneurótico Puede ser alérgico o tratarse del angioedema hereditario. TTO – Adrenalina.
- 11. SUPRAGLOTITIS AGUDA Enfermedad inflamatoria Haemophilus influenzae. 2-6 años Disfagia. Boca abierta Estridor. Obstrucción. Inducción de la anestesia por vía inhalatoria TET MENOR CALIBRE
- 12. ABSCESO RETROFARÍNGEO Disnea y obstrucción Radiografías laterales del cuello, IOT suave TTO DRENAJE
- 13. ANGINA DE LUDWIG
- 14. TUMORES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS, PÓLIPOS Y GRANULOMAS
- 16. A. Cuerda vocal normal. B. Lesión mínima de la cuerda vocal derecha. C. Granuloma en el centro de la cuerda vocal derecha. D. Nódulo en beso en la cuerda vocal derecha. E. Formación de membranas en la parte anterior de la cuerda vocal. F. Granuloma por intubación.
- 17. ANESTESIA PARA PANENDOSCOPIA La panendoscopia se emplea en pacientes con neoplasias de cabeza y cuello. detectar lesiones de cuerdas vocales, obtener biopsias de tejidos, vigilancia de posibles recidivas tumorales. Importante la comunicación con el Orl. 1. ¿cuál es el proceso patológico previsto y cómo se espera que afecte a la intubación o a la ventilación? ¿cuál es el plan para controlar las vías respiratorias y cómo influye en la administración de la anestesia? ¿cómo influye en el manejo la presencia de procesos patológicos concomitantes ¿qué equipo especializado puede ser necesario? (.)
- 18. La ventilación jet transtraqueal consiste en la introducción de oxigeno a presión a través de una cánula estrecha de cricotiroidotomia. Aunque se usa en ocasiones durante cirugias electivas de cabeza y cuello, también se ha descrito su uso como procedimiento de rescate en el manejo de la vía aérea Disponemos de cinco opciones para la panendoscopia: 1) emplear un TET, generalmente un TML de pequeño calibre que proporciona al cirujano una visión de la glotis superior; 2) ventilación con jet asociada a un laringoscopio rígido de ORL, sin emplear un TET. 3) técnicas híbridas, como la utilización intermitente de un dispositivo SG o un tubo TML en combinación con un laringoscopio rígido, ventilación con jet o apnea intermitente; 4) traqueostomía con anestesia local antes de inducir la anestesia general. 5) colocación de forma electiva de una cánula transtraqueal para ventilación con jet especialmente diseñada
- 19. TRAUMATISMOS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA En primer lugar, estos pacientes pueden presentar una lesión cerebral o de la columna cervical. segundo lugar, las lesiones faciales pueden provocar Un sangrado intenso. En tercer lugar, las vías respiratorias pueden estar afectadas. Manejo de vía aérea!!! ALERTA!!! Colocacion del TET en sitio inadvertido! presencia de disnea, disfagia, disfonía, estridor, hemoptisis, enfisema subcutáneo y ronquera. Pueden existir también signos de neumotórax. La realización de una traqueostomía puede ser la actitud más prudente en algunos casos.
- 20. CIRUGÍA NASAL HISTORIA CLINICA. RESTRICCION DEL CONSUMO DE AINEs Y ASA. (2 semanas) PLANIFICACION DE LA TECNICA ANESTESICA. DESPERTAR SUAVE. MANEJO DE NVPO.
- 21. AMIGDALECTOMÍA Y ADENOIDECTOMÍA LAS indicaciones de amigdalectomía son la hiperplasia amigdalina, la amigdalitis recidivante y su degeneración maligna. La inducción de la anestesia en adultos generalmente implica la administración de fármacos por vía intravenosa, mientras que la inducción por vía inhalatoria es bastante popular en niños, seguida de la canalización de una vía venosa periférica. Al finalizar el procedimiento quirúrgico, se debe extraer el taponamiento faríngeo si previamente se había colocado, se debe realizar una aspiración de la bucofaringe y utilizar una sonda orogástrica para vaciar el contenido del estómago. La hemorragia tras la amigdalectomía es una urgencia quirúrgica temida, sobre todo en niños.
- 22. CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE LOS SENOS PARANASALES ESCOGENCIA DE LA TECNICA. OBJETIVOS: 1. CAMPO QUIRURGICO EXSANGÜE. 2. INMOBILIDAD DEL PACIENTE. 3. DESPERTAR SUAVE. 4. HIPOTENSION CONTROLADA. (no siempre) A pesar de las mínimas diferencias de presión arterial, la anestesia intravenosa con propofol y remifentanilo puede ofrecer mejores condiciones quirúrgicas que una técnica equilibrada convencional. ALERTA POR EL USO DE EPINEFRINA Y COCAINA. COMPLICACIONES
- 23. CIRUGÍA DE TIROIDES Y PARATIROIDES Cuando la hipercalcemia es grave, puede ser necesario su tratamiento preoperatorio (p. ej., líquidos,furosemida, bisfosfonatos) VALORACION PREOPERATORIA CONVENCIONAL. ANESTESIA GENERAL, IOT Y RNM. EVITAR DESPERTAR BRUSCO. La utilización de una perfusión de remifentanilo en dosis bajas (0,01-0,05 mg/kg/min) durante la extubación es un método popular para reducir la tos debida al TET. Entre las posibles complicaciones de la cirugía de tiroides y paratiroides están la formación de hematoma (que puede repercutir negativamente sobre las vías respiratorias), la disfunción de las cuerdas vocales por lesión del nervio recurrente laríngeo, el neumotórax y otros trastornos.
- 24. INCENDIO EN LAS VÍAS RESPIRATORIAS Para que se produzca un incendio, se precisa la coincidencia de tres elementos: un combustible (p. ej., un TET, campos quirúrgicos, esponjas), oxígeno y una fuente de ignición (p. ej., un láser o un bisturí eléctrico RETIRAR EL TUBO???
- 25. CIRUGÍA DEL OÍDO Oído externo Cuerpos extraños Oído medio miringotomía , timpanoplastia , Oído interno implante coclear CONSIDERACIONES: 1. Contraindicación del oxido nitroso. 2. Restricción del uso de RNM. 3. Profilaxis NVPO. 4. Uso de TOT reforzados o tipo RAE. 5. Estapedectomía y uso de laser y evaluación del nervio facial. 6. Hipotensión controlada. 7. Despertar suave.
- 26. CIRUGÍA DE LA APNEA DEL SUEÑO
- 27. ANESTESIA PARA LA CIRUGÍA DE LA VÍA RESPIRATORIA: CRICOTIROTOMÍA Y TRAQUEOSTOMÍA
Notas del editor
- El 16 de octubre de 1846, el Dr. William Morton se hizo célebre al emplear éter inhalado para proporcionar anestesia general al paciente Gilbert Abbott y permitir así al cirujano Dr. John Warren que extirpase un tumor de su cuello. Desde esta primera demostración en público de la anestesia con éter, la relación entre la anestesia y la cirugía otorrinolaringológica (ORL) ha sido esencial.. La anestesia para la cirugía ORL comprende un amplio abanico de técnicas que varían enormemente en cuanto a su complejidad, duración y posibles complicaciones3. En un día cualquiera, el anestesiólogo de ORL puede ser asignado a un gran número de casos sencillos, como miringotomías y amigdalectomías, o a cirugías complejas que ocupan todo el día, en pacientes con cáncer. También puede tener que manejar a pacientes que presentan una alteración grave de la anatomía de las vías respiratorias, lo que puede provocar en ocasiones obstrucción de estas, y con cirugías de tráquea, glotis o subglotis que requieren compartir las vías respiratorias.
- La bucofaringe se extiende desde la úvula hasta el hueso hioides. La hipofaringe abarca desde el hioides hasta el cartílago cricoides. La glotis comprende ambas cuerdas vocales, la comisura anterior y la región posterior interaritenoidea. La subglotis se extiende desde 5 mm anteriormente a 10 mm posteriormente por debajo del vértice de las cuerdas vocales (también conocidas como pliegues vocales). La laringe, esencial para la respiración y el habla, posee un reflejo de cierre de la glotis que tiene importancia clínica
- Ahí observamos la inervación motora de la laringe. La inervación sensitiva desde la laringe hasta las cuerdas vocales procede de las ramas nerviosas laríngeas internas de los nervios laríngeos superiores (nervio laríngeo interno), que a su vez son ramas del nervio vago.
- VALORACION PREANESTESICA CONVENCIONAL. Muchos de estos pacientes, sobre todo los que presentan neoplasias malignas de cabeza y cuello, tienen antecedentes de tabaquismo y abuso del alcohol de larga duración, mientras que muchos otros presentan obesidad o padecen un síndrome de apnea obstructiva del sueño. En los casos en los que las vías respiratorias están implicadas, el anestesiólogo y el cirujano suelen revisar las pruebas disponibles de imagen para establecer un plan conjunto para el manejo de las vías respiratorias. Propensas a sangrar con la instrumentación CUANDO ESTAN EN ttO PARA TUMORES, CANCER. Es recomendable realizar un ECG de 12 derivaciones en reposo para los pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria, vasculopatía arterial periférica o enfermedad cerebrovascular. pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus o insuficiencia renal que se someten a cirugías.
- En la anestesia para ORL, resulta frecuente encontrar tanto vías respiratorias sencillas como complejas. El «Algoritmo de la vía respiratoria difícil» de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (o cualquier algoritmo similar)20-28 debería servir, por lo general, como punto de partida.
- 2/ Disponemos de las siguientes opciones terapéuticas generales: La primera opción es, sin duda, la más popular. Sin embargo, la técnica seleccionada y aplicada dependerá de factores como la dificultad apreciada para intubar la tráquea con los métodos habituales.
- Las vías respiratorias pueden verse obstruidas por múltiples motivos. 3- En la mayoría de los pacientes que van a someterse a cirugía ORL, las vías respiratorias se controlan mediante intubación traqueal. Aunque en circunstancias habituales la intubación traqueal resulta sencilla, por lo general es posible identificar previamente pacientes con VAD y emplear en ellos otras técnicas como la videolaringoscopia o la intubación con fibroendoscopio. En estos casos, es fundamental decidir si la intubación traqueal debe realizarse con el paciente despierto o tras la inducción de la anestesia general.
- Las alteraciones de las vías respiratorias en otorrinolaringología pueden, a veces, suponer un enorme reto clínico tanto para la anestesia como para mantener las vías respiratorias. En muchos de estos casos, la intubación endotraqueal con el paciente despierto (p. ej., mediante fibroendoscopio) es el método de elección. Cuando es imposible practicarla (p. ej., en caso de invasión tumoral masiva de las vías respiratorias, ausencia de material adecuado o escasa experiencia). se prefiere a veces realizar una traqueostomía con anestesia local. lo más temido es que se produzca una obstrucción completa de las vías respiratorias; esto puede suceder cuando los fármacos anestésicos o bloqueantes neuromusculares disminuyen el tono de la musculatura de las vías respiratorias.
- Es una inflamación de los tejidos de rápida aparición mediada por una activación anómala del sistema del complemento, con liberación de histamina y otros mediadores inflamatorios. es una variante familiar que deriva de una mutación genética autosómica dominante. Suele ser necesario intubar la tráquea en los pacientes afectados, generalmente con anestesia tópica en el paciente despierto o ligeramente sedado.
- La supraglotitis –una enfermedad inflamatoria de la epiglotis, los músculos aritenoideos y los pliegues aritenoepiglóticos– se encuentra entre las más temidas de las infecciones de las vías respiratorias, sobre todo en la población pediátrica. La exploración clínica de las vías respiratorias del niño puede empeorar el trastorno, y deberá evitarse todo aquello que pueda hacerle llorar. inducción de la anestesia por vía inhalatoria con sevoflurano con el niño sentado en el regazo del anestesiólogo. A continuación, puede realizarse una intubación oral endotraqueal empleando un tubo traqueal de menor calibre que el habitual. Si durante la laringoscopia no es posible identificar las vías respiratorias, un truco es disponer de alguien que comprima el pecho el pecho del niño. Traqueostomía. UCI. EN ADULTOS ES MENOS GRAVE POR EL TAMAÑO DE LAS VIAS.
- La formación de un absceso retrofaríngeo puede ser consecuencia de una infección bacteriana del espacio retrofaríngeo a partir de una infección dental o de las amígdalas. Si no se trata, la pared posterior de la faringe puede desplazarse hacia delante dentro de la bucofaringe lo que producirá disnea y obstrucción de las vías respiratorias. El absceso puede ser visible en las radiografías laterales del cuello, y puede existir un desplazamiento anterior de esófago y la parte superior de la faringe. La incisión y el drenaje son los pilares del tratamiento. Con frecuencia, se precisa una traqueostomía, aunque no siempre.
- La angina de Ludwig es una infección de múltiples espacios del suelo de la boca. La infección suele proceder de molares infectados de la mandíbula y se extiende a los espacios submandibular, sublingual, submentoniano y bucal. La lengua. Ruptura del absceso en la laringoscopia. Decidir IOT o traqueostomía. La ultima es la ideal.
- Los tumores de las vías respiratorias pueden ser benignos o maligno pero, con independencia de sus características patológicas, las obstrucción de las vías respiratorias es siempre un posible problema. Comentar con el equipo de cirujanos el tamaño y la localización del tumor y revisar todos los vídeos grabados de las exploraciones nasofaríngeas. Los pólipos, quistes y granulomas de las cuerdas vocales pueden ser consecuencia de una intubación traumática.
- Los pacientes con papilomatosis laríngea causada por el virus del papiloma humano (VPH) pueden requerir la aplicación periódica de láser para intentar erradicar los papilomas. Durante el tratamiento con láser, es preciso mantener al mínimo la concentración de oxígeno inspirado y evitar administrar óxido nitroso para reducir la posibilidad de un incendio en las vías respiratorias.
- La panendoscopia, a veces conocida también como triple endoscopia, comprende tres componentes diagnósticos: laringoscopia, broncoscopia y esofagoscopia. Estos procedimientos y otros que implican a la laringe, faringe o tráquea suelen requerir laringoscopios de ORL específicos, frecuentemente asociados a TET de pequeño diámetro o a un tubo especialmente diseñado para su uso en cirugía láser. puede que en algunos casos la patología del paciente no permita utilizar un TET y se precise una ventilación con jet o un broncoscopio rígido); P. ej., cuando existe una obstrucción de las vías respiratorias, el cirujano puede emplear dilatadores con balón, láseres o un microdesbridador para abrir las vías respiratorias
- La intubación traqueal con el paciente despierto es el método más habitual para los pacientes con vías respiratorias difíciles. Además, cuando se emplea la ventilación con jet, se requiere una anestesia total intravenosa , por ejemplo con propofol y remifentanilo. Finalmente, cuando la panendoscopia se combina con cirugía láser, se suele emplear un TET compatible101,102. La panendoscopia suele realizarse mediante ventilación jet supraglótica103,104. Entre las desventajas de la ventilación con jet está la necesidad de TIVA, la posibilidad de un barotraumatismo (recuérdese que una presión de 50 psi equivale a 3.515 cmH2O), la imposibilidad de medir el CO2 teleespiratorio (ETCO2, del inglés end tidal CO2) o el volumen corriente con facilidad y el hecho de que esta técnica, con frecuencia, resulta infraóptima para pacientes obesos.
- Clasificación de las fracturas del macizo facial. Le Fort I: fractura alveolar. Le Fort II: fractura del complejo cigomático-maxilar. Le Fort III: disostosis craneofacial con separación del macizo facial respecto al cráneo. CONSIDERAR TODO POLITRAUMATIZADO CON POSIBLE LESION CERVICAL. MANEJO BASICO Y SUS DIFICULTADES. En segundo lugar, las lesiones faciales pueden provocar un sangrado intenso, así como la aspiración de sangre, hueso, cartílago, dientes y fragmentos de tejidos. sobre todo cuando existen fracturas bilaterales de la mandíbula. Puede existir un traumatismo de las vías respiratorias, tanto cerrado como penetrante, así como quemaduras, lesiones por inhalación e incluso por causas yatrógenas. Entre las opciones inmediatas para el manejo de las vías respiratorias está la intubación orotraqueal (en paciente despierto o con una inducción de secuencia rápida), el establecimiento de un acceso quirúrgico a las vías respiratorias con anestesia local o incluso la intubación a través de una vía respiratoria abierta en los casos de sección de la tráquea.
- La cirugía nasal puede incluir procedimientos externos, técnicas intranasales, cirugía de los huesos propios de la nariz y cirugías de los senos paranasales. HC . la conveniencia de usar vasoconstrictores nasales por vía tópica, la posible existencia de un SAOS no conocido y descartar la presencia de una tríada de Samter (poliposis nasal, asma y sensibilidad al ácido acetilsalicílico y los AINE que puede provocar un broncoespasmo mortal). LOCAL MAS SEDACION. GENERAL LA MAS ACERTADA POR PROTECCION DE LA V.A.. USO DE ML ES CONTROVERSIAL. USO DE TUBOS ANILLADOS. Aspiracion adecuada. Vigilanacia de los taponamientos. Laringoscopia y Mobilizacion del cuello para desprender coagulos ocultos previa a la extubacion. DE LA FENILEFRINA, LA COCACINA Y OXIMETAZOLINA, ESTA ULTIMA ES LA MAS SEGURA
- La s adenoides son una masa de tejido linfoide localizado en la parte posterior de la cavidad nasal, en el techo de la nasofaringe. Si este tejido se vuelve hiperplásico, puede provocar una obstrucción de la nasofaringe y diversos problemas relacionados que acaban requiriendo su extirpación quirúrgica Resulta aquí de especial importancia tener en cuenta que la obstrucción crónica de las vías respiratorias en la nasofaringe, secundaria a una hipertrofia amigdalina, puede provocar un SAOS y sus complicaciones asociadas (somnolencia diurna, cor pulmonale, hipertensión pulmonar, hipertrofia del ventrículo derecho, cardiomegalia). los cirujanos prefieren utilizar tubos traqueales orales de tipo RAE. EXTUBAR L PACIENTE YA CON REFLEJOS, USAR LIDOCAINA IV O A TRAVEZ DEL TUBO PARA DISMINUIR LAS REACCIONES.
- La cirugía endoscópica de los senos paranasales se ha convertido en una técnica habitual en ORL. Sus indicaciones son diversas e incluyen. Un manejo anestésico adecuado contribuye a conseguir un resultado satisfactorio. Los aspectos a considerar en estos casos incluyen decidir si se emplea una anestesia local o general, si se emplea un dispositivo SG o un TET y si se administra anestesia vía inhalatoria o una TIVA, teniendo en cuenta las comorbilidades del paciente y las preferencias del cirujano y el anestesiólogo. Pueden producirse complicaciones debido a la estrecha proximidad de los grandes vasos sanguíneos y nervios, la órbita y el cerebro, sobre todo cuando las referencias anatómicas se pierden por el sangrado.
- Las indicaciones habituales de cirugía del tiroides son el cáncer de tiroides, el bocio sintomático y el fracaso del tratamiento médico del hipertiroidismo. La indicación más frecuente de cirugía de las paratiroides es la hipercalcemia asociada al hiperparatiroidismo producido por un adenoma benigno de paratiroides.
- Un incendio en las vías respiratorias es una complicación potencialmente mortal que puede ocurrir durante una cirugía de traqueotomía, una cirugía láser de las vías respiratorias y en otras zonas.
- Las operaciones en el oído varían desde técnicas sencillas y breves como una miringotomía con colocación de un tubo a procedimientos mucho más complicados, como la cirugía de la base del cráneo. Aunque muchas intervenciones sencillas pueden realizarse en pacientes correctamente seleccionados con anestesia local y sedación intravenosa, las cirugías más complejas, sobre todo las que se realizan con microscopio (para lo que la inmovilidad es esencial), suele llevarse mejor a cabo bajo anestesia general con una vía respiratoria asegurada.
- La AOS implica una obstrucción repetitiva parcial o total de las vías respiratorias superiores debida al colapso de la faringe durante el sueño. apneas (con obstrucción completa), hipopneas (con obstrucción parcial). Su gravedad depende del número de estos episodios respiratorios que suceden por hora, determinados mediante polisomnografía. En los ptes que fracasan la medidas concervadoras, se benefician de la cx para modificar la anatomía de la naso orofaringe comprometida.
- Existen dos métodos generales para crear una vía respiratoria quirúrgica. En casos de extrema urgencia, se puede realizar una cricotirotomía accediendo a la vía respiratoria a través de la membrana cricotiroidea. Esto se realiza introduciendo percutáneamente un catéter de pequeño calibre a través de la membrana cricotiroidea para ventilación transtraqueal y empleando una ventilación con jet de alta presión de urgencia o insertando un tubo de mayor calibre que tenga un diámetro suficiente para permitir una ventilación a baja presión con una bolsa de reanimación convencional (p. ej., una bolsa «ambú»). Kit de mekel y si no lo hay, abrir e introducir un tubo de calibre pequeño. TRAQUEOSTOMIA Este planteamiento resulta más adecuado para aquellas situaciones que no son de urgencia absoluta, requiere más tiempo para su realización completa y generalmente supone acceder a las vías respiratorias entre el segundo y el tercer anillos traqueales, tras una disección cuidadosa de las partes blandas del cuello. ANESTESIA LOCAL O GENERAL, CON MEDICAMENTOS COMO LA DXMETOMIDINA QUE NO DEPRIMEN LA RESPIRACION