Diapositivas de hemorragia digestiva

1. FISIOPATOLOGÍA: HEMORRAGIA
DIGESTIVA
INTEGRANTES:
• Espinoza Barrientos, Gordan Piaget
• Falcon Talenas, Wilford
• Pinedo Villanueva, Carlos Luis
• Reyes Bustillos, Hayddy
• Rodríguez Espinoza, Abigail Silhi
• Rojas Caqui, Percy
• Serrano Dionicio Cesar Roman
• Valdivieso Castello, Dulcemaría
• Yauri Idelfonso, Marcos
UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZÁN – FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

2. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
• HDA: 70-80%
→ enf. ulcera péptica, esofagitis,
gastritis, varices y Sd de Mallory
Weiss.
• HDB: 20-30%
→ Diverticulosis, EII, hemorroides.
Proximal
Distal
♂
• MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Aguda: sangrado y signos de shock hipovolémico.
- Crónica: anemia ferropénica → taquicardia.
• COLOR
- Melena → alquitranado
- Hematoquecia → rojo brillante

3. HEMORRAGÍA DIGESTIVA ALTA: GRADO DE FORREST
GRADO DE
FORREST
DESCRIPCIÓN
I a Chorro
I b Supura activamente
II a No sangra y vaso visible
II b Coágulo adherido
II c Base oscura con hematina
III Base ulcerada plana (sin hemorragia
activa)
• MANEJO: clínica + paraclínicos
- lab: CHC, Panel de coagulación y
BUN.
- Endoscopia → Tto + IBP

4. ENFERMEDAD POR ULCERA PÉPTIDA (0,5cm y ↓muscularis mucosae)
• Factores de riesgo: H. Pylori y
AINE
• Trigger: Gerd, gastritis (tabaco,
alcohol, cafeína) y estrés.
• Mecanismos de protección y
sistema de secreción de ácidos:
• Cél. Parietales:
• Ach – histamina –
gastrina
• Pg - somatostatina
• Cél. Principales
• Ach – gastrina -
secretina
• Cál. Mucosas
• Ach – Pg - secretina
• H. Pylori
• Úlcera gástricas: HP
secreta ureasa → urea a
NH3 → supervivencia de
bacteria → tox CagA →
daña la mucosa.
• Úlceras duodenales: HP
inhibe somatostatina →
↑gastrina → ↑secreción de
H+ y propagación al
duodeno.
• AINE
• Inhibe COX 1 y COX2 →
↓Pg → erosi+on de la
mucosa → ↓fujo sanguíneo
a la mucosa y su
proliferación.
• Sd Zollinger-Ellison:
• tumor neuroendocrino
secretor de gastrina.

5. ¿SINTOMÁTICO O ASINTOMÁTICO?
ÚLCERA GÁSTRICA ÚLCERA DUODENAL
• Alivia el dolor con antiácidos
• Signos de hemorragia interna → aguda o crónica
• Curvatura menor del estómago. • Pared anterior o posterior del bulbo
duodenal.
• ↑dolor al ingerir alimento. • ↓ dolor al ingerir alimento.
• ↓menos común dolor nocturno. • ↑ más común dolor nocturno.
ESTADIO III DE FORREST ESTADIO III DE FORREST

6. HEMORRAGIA POR HIPERTENSIÓN PORTAL
• Cirrosis hepática → hemorragia, ascitis,
encefalopatía hepática.
• ↑alta morbimortalidad
• Tto: fármacos vasoactivos y ligadura
endoscópica.
CIRROSIS → HIPERTENSIÓN PORTAL → VARICES ESOFAGICAS → HEMATEMESIS O MELENA
• Prehepática: Trombosis
• Intrahepática: cirrosis, esquistosomiasis
• Poshepática: ICC derecha, pericarditis
constrictiva.

7. Factores agresivos: Factores defensivos:
Actividad ácido-péptica Mucus
AINES HCO3
H. Pylori Flujo sanguíneo
Prostaglandinas
F. Crecimiento
UD: F. agresivos UG: F. defensivos
La úlcera péptica es el resultado de un desequilibrio entre los factores agresivos y los factores defensivos de la mucosa gastroduodenal
Es una ulceración circunscrita de la mucosa que penetra en la muscularis mucosae
MECANISMOS DEFENSIVOS
PRE EPITELIALES
-Moco
- Secreción de bicarbonato
- Acción conjunta moco-bicarbonato
(barrera moco-bicarbonato)
- hidrofobicidad de la mucosa
EPITELIALES
-Barrera apical
- Expulsión de los hidrogeniones retro difundidos
-Antioxidantes
SUB EPITELIALES
-flujo sanguíneo mucoso:elimina H+ -Energía
Figura 2. Patologías asociadas con H. Pylori
FISIOPATOLOGÍA
Ulcera
Ulcera

8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DIAGNOSTICO
METODO DX S (%) E (%)
Métodos directos:
-Test ureasa
-Histología
- Cultivo
85-95
85-95
75-90
95-100
95-100
100
Métodos indirectos
-Serología
-Test de Aliento
-Antígeno en heces
85-95
90-100
90-100
80-95
>95
90-100

9. TRATAMIENTO
COMPLICACIÓNES
HEMORRAGIA PERFORACION PENETRACION OBSTRUCCION
Complicación mas
frecuente, adultos
mayores
Principal Indicación de
QX y mortalidad.
Melena y hematemesis
EDA primeras 24 hrs
TTO. IBP-EDA-QX
2da complicación mas
frecuente (ulceras
duodenales cara
anterior)
Dolor súbito epigastrio,
signo jobert. RX toraco
abdominal
bipedestación
TTO: QX (parche
GRAHAM)
Ulcera duodenal de
cara posterior
(páncreas) y gástrica
(hígado o colon)
Dispepsia constante
no alivia con
antiácidos irradia
espalda. eleva
amilasa
TTO: MEDICO
Complicación mas rara
por estenosis debido
fibrosis por cicatrización
Distención
abdominal
vómitos, alcalosis
metabólica, RX
TTO: Hidratación
SNG-
Antisecretor dilatación
EDA-QX
1)Dosis estándar de IBP dos veces al día (o esomeprazol 40 mg una vez al día)
más claritromicina 500 mg dos veces al día, y amoxicilina 1000 mg dos veces al
día durante 10-14 días
2)PPI Estándar dosis dos veces al día, claritromicina 500 mg dos veces al día,
metronidazol 500 mg dos veces al día durante 10-14 das
3)El subsalicilato de bismuto 525 mg cuatro veces al día, metronidazol 250 mg
cuatro veces al día, tetraciclina 500 mg cuatro veces al día, la dosis de PPI
estándar dos veces al día durante 10-14 días
CLASIFICACIÓN DE ÚLCERA PÉPTICA
ENDOSCOPIA Iniciar con cese de consumo de alcohol y tabaco, AINES.

10. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
❏ Definición clásica :
❏ Hemorragia que se origina en un punto del tubo digestivo
distal al ángulo de Treitz.
a) Divertículos
ORIGEN
❖75-85 % → Colon y recto.
❖15 % → Intestino delgado.
1. ETIOLOGÍA
❏ Definición actual:
❏ Hemorragia digestiva baja → Originada en recto, colon e
íleon distal.
❏ Hemorragia digestiva media → Originada en intestino
delgado.
b) Angiodisplasias
c) Patología anorrectal
● 20-55 % de las HDB.
● Patogenia de la HDB → Trauma de los vasos que
circulan por la cúpula del divertículo.
● Asociado con la ingesta de AINEs y edad
avanzada.
● Hemorragia cede espontáneamente en 80-90%.
● Más frecuentes en pacientes añosos.
● Se piensa que son lesiones degenerativas de las
vénulas submucosas.
● Localización habitual → colon derecho.
● Causa más frecuente → Sangrado hemorroidal.

11. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
2. PRESENTACIÓN CLÍNICA
3. DIAGNÓSTICO
4. TRATAMIENTO
● Aparición repentina de hematoquezia o rectorragia.
● En ciertos casos → Melenas.
El aspecto de la exteriorización hemorrágica depende de:
➢ Distancia al ano del punto de sangrado.
➢ Velocidad del tránsito.
➢ Intensidad de sangrado.
● Objetivo inicial → Reanimación y mantenimiento de la
estabilidad hemodinámica con reposición de la volemia y
corrección de la anemia.
● Gravedad y evolución de la hemorragia determinarán
exploración diagnóstica inicial y tratamiento.
❖Mayoría de casos de HDB es autolimitada.
❖Hasta 20% es masiva y persistente.
Tratamiento endoscópico
Tratamiento angiográfico
Tratamiento quirúrgico

12. Varón de 25 años de edad ingresa por un cuadro de molestias abdominales
inespecíficas de 48 horas de evolución acompañado de rectorragia la mañana
que acude a urgencias. Entre sus antecedentes personales destacaba una leve
disminución del factor VII de la coagulación, dos episodios de hemorragia
digestiva baja autolimitadas en 2001 y otro episodio en 2005 manifestados como
hematoquecia. En la exploración física no había nada destacable
permaneciendo el paciente con una hemodinámica estable. En los análisis de
urgencias presentaba hemograma, bioquímica y coagulación normales. Dados
los antecedentes del paciente se decidió comenzar el estudio con una
gammagrafía con hematíes marcados observándose a las cinco horas de
administrar el trazador, un depósito patológico a nivel de flanco derecho siendo
compatible con actividad en zona de intestino delgado a nivel de íleon, ciego o
colon ascendente. Para descartar un posible sangrado en dichas localizaciones
se decidió realizar esa misma tarde una colonoscopia en la que se observaron
restos hemáticos por todo el trayecto explorado hasta 15 cm de íleon, sin
encontrar un punto claro de sangrado. Ante la situación de hemorragia digestiva
baja persistente, permanece el paciente estable, se decidió transfundir 2
concentrados de hematíes y realizar una arteriografía en la que no se
observaron anomalías.
Caso clínico

13. Ante estos hallazgos se decidió realizar una enteroscopia
con cápsula endoscópica (ECE) para valorar el resto de
intestino delgado. La misma tarde del día del
procedimiento el paciente presentó una rectorragia franca
con repercusión clínica y analítica (hemoglobina 4,7g/dl, y
hematocrito 13,7%). En esta situación se transfundieron 3
concentrados de hematíes y se contactó con el cirujano de
guardia decidiéndose realizar una nueva arteriografía
urgente sin evidenciarse un punto de sangrado. En este
nuevo escenario clínico se planteó una laparotomía
urgente en la que se observó divertículo de Meckel a 50
cm de la válvula ileocecal con hemorragia activa a partir
del mismo, sin apreciarse sangrado proximal. Se realizó
resección ileal incluyendo el divertículo con anastomosis
termino-terminal con una evolución posterior satisfactoria.
La exploración con cápsula visualizada al día siguiente
objetivó en tramos distales de íleon, la presencia de
abundantes restos hemáticos frescos.

14. Problemas relacionados
La presentación clínica es heterogénea, variando desde
hemorragia digestiva, diverticulitis, intususcepción, oclusión
intestinal, peritonitis por perforación y la hernia de Littré
estrangulada. La hemorragia puede presentarse de forma
masiva, como en nuestro caso, anemia secundaria por
sangrado crónico o como un episodio recidivante que remita de
forma repentina. El origen habitual de sangrado es una úlcera
crónica que contiene mucosa gástrica ectópica. En cuanto al
estudio diagnóstico se ha de tener claro que nos vamos a
encontrar ante una patología.

15. Síndromes
El divertículo de Meckel es la anomalía congénita
más frecuente del tracto gastrointestinal, estando
presente en el 2% de la población general. Es un
divertículo verdadero revestido por una mucosa
heterotópica, la mayor parte de las veces gástrica o
pancreática y que se localiza habitualmente en los
últimos 90 cm de íleon. La mayoría de los
divertículos de Meckel son asintomáticos, con un
riesgo de presentar complicaciones del 4-6%.

16. Laboratorio y terapia
Debido al resultado negativo de la gammagrafía con
pertecnectato de 99mTc y su alta sensibilidad se decidió
no repetir la prueba ni modificar la técnica con
antagonistas de los receptores H2 de la histamina ni la
pentagastrina. Se comenzó el estudio directamente con
una gammagrafía con hematíes marcados con 99mTc
para aprovechar la larga vida media de dicho marcador e
intentar orientar sobre la localización del sangrado. A las
cinco horas de administrar el trazador, se objetivó un
depósito patológico a nivel de flanco derecho. Con estos
hallazgos y ante la evidencia de hemorragia activa, se
decidió realizar una colonoscopia observándose sangrado
activo a través del ileon sin observar el origen del mismo.
Finalmente dado el diagnóstico de sospecha de un
divertículo de Meckel, se realizó la laparotomía que
aportó el diagnóstico y tratamiento definitivo para el
paciente. La anatomía patológica del divertículo
evidenció mucosa gástrica ectópica, lo esperable en
más del 95% de los divertículos de Meckel
sangrantes. A pesar de la alta sensibilidad de la
gammagrafía con pertecnectato de 99mTc sobre
todo en niños, ésta fue negativa pudiéndose tratar
de un falso negativo.