El paciente presenta fiebre de 3 días y síntomas de infección del tracto urinario como disuria, poliuria y hematuria. Tiene antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus. El examen físico muestra signos de infección y los exámenes de laboratorio confirman una infección del tracto urinario por E. coli. Se diagnostica una infección del tracto urinario complicada y se receta tratamiento con antibióticos y otros medicamentos.

1. HISTORIA CLINICA:
SHIRLEY AIGAIL AJUCHAN XALIX 201900712
JENIFER MISHELL IXCOY SALAZAR 201902547

2. DATOS GENERALES:
REGISTRO MEDICO: 980392
Nombre: Héctor Rafael Boc
Edad: 45
Sexo: Masculino
Religión: católico
Estado Civil: casado
Fecha de Nacimiento: 10-03-1978
Procedencia: Santa Catalina Pínula
Escolaridad: Primaria
Etnia: ladina
Ocupación: Comerciante
Teléfono: 35997635

3. MOTIVO DE CONSULTA:
Fiebre de 3 días de evolución
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace 15 días inicia con disuria, poliuria, asociado a ello dolor en
epigastrio que irradia a región lumbar quien consulto con medico particular quien le deja
un antibiótico como receta (CIPROFLOXACINO) por 7 días, con lo cual no observa
mejoría, añadiendo a la sintomatología, hematuria asociado a dolor supra púbico y
lumbar por lo que decide consultar a la emergencia.

4. ANTEDECENTES PATOLOGICOS:
Familiares: padre diabético y madre hipertensa.
Médicos: Hipertensión arterial, diagnosticada +/- 15 años tratada con Ibersartan de
150mg c/24h
Diabetes Mellitus, diagnosticada recientemente tratada con Metformina de 1000mg
c/24h
Quirúrgicos: niega
Traumáticos: niega
Alérgicos: tetraciclina
Gineco / Obstétricos: no aplica
Vicios / Manías: consumo de bebidas alcohólicas ocasionalmente, 3 cervezas cada 15
días o cada mes.

5. ANTECEDENTESNO PATOLOGICOS / PERSONALES:
Periodo Prenatal:
Periodo Natal: niega
Periodo Post-Natal:
Crecimiento y Desarrollo:
Inmunizaciones:
Alimentación: consumo de comida rápida y enlatada.
Hábitos: bebe ocasionalmente, sedentario,
Menarquia:
Ciclos Menstruales:
Ultima Menstruación:
Métodos Anticonceptivos:
Gestaciones Partos Hijos Vivos

6. PERFIL SOCIAL:
Paciente quien vive con su madre, sin pareja estable, con vida sexual activa,
cuenta con una casa de primer nivel en la cual están todos sus servicios básicos,
tiene 3 perro, 2 gatos, frecuentemente consume alimentos rápidos y enlatados,
trabaja 10 horas al día, 6 días a la semana.

7. EXAMEN FISICO:
Peso: 110kg
Talla: 1.70cm
IM C: 38.1 clasificado en categoría de obesidad
TFG: 72.59
T: 38.5
PA BI: 130/70
PA BD: 130/80
FC: 110
FR: 20
GM T: 125

8. REVISON POR SISTEMAS:
Paciente crónicamente enfermo, edad no concuerda con el aspecto físico.
Piel y Faneras: piel deshidratada, con asperidad a la palpación.
Cabeza: cn buena implantación capital y simétrica.
Ojos: simétricos y pupilas isocoricas, fotoreactivas.
Oídos: con buena implantación y con simetría por igual en ambas.
Nariz: tabique nasal simétrico, con deshidratación en ambos orificios.
Orofaringe: sin lesiones ni anomalías
Cuello: simétrico y móvil, sin adenopatías palpables.
Tórax: simétrico y expandible con buena entrada de aire bilateral.
Abdomen: blando y depreciable, con dolor en el área supra púbica con irradiación al
área lumbar.
Región Lumbar:
Extremidades: extremidades móviles y simétricas con dificultad a la movilidad, con
fuerza muscular en MS de 4/5 y el MI 5/5
Neurológico:

9. LABORATORIOS:
1.
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3.
4.
5.

11. LABORATORIOS:

12. LABORATORIOS:

14. IMPRESIONES CLINICAS:
1.
2.
3.
4.
5.

15. IMPRESIONES CLINICAS:
Infección del tracto urinario.
Complicado
Bacteriano
E. coli
Hipertensión arterial por antecedente.

16. MEDICAMENTOS:
PIPERACICLINA 4.5g IV C/8H
OM EPRAZOL 40mg IV c/24H
SERTAL COM PUESTO 1 amp. IV C/8H
IRBERSARTAN 150mg PO C/24H
M ETFORMINA 1000mg PO C/24