Caso clinico de paciente con cuadro de cirrosis

1. CASO CLÍNICO
HOSPITAL III GOYENECHE
AREQUIPA 2018

2. HISTORIA CLÍNICA
FILIACION:
• Nombres: EOA
• Edad:56 años
• Sexo: Femenino
• Estado civil: Divorciada
• Grado de instrucción: Superior- Administración
• Religión: Católica
• Natural y procedente : Arequipa
• Ocupación actual: Ama de casa
• Fecha de ingreso: 01- junio 2018
• N° de historia clínica: 568183

3. ANTECEDENTES
• PERSONALES:
PEu, desarrollo físico y mental aparentemente normal.
Menarquia a los 13 años, FUM a los 50 años MAC niega FO G3 P2012
Vacunas: hepatitis B, influenza, neumococo no refiere.
• FAMILIARES:
• Padre fallecido en accidente, Madre fallecida IAM y DM
• Hermanos dos, 01 con diabetes
• Hijos 02 aparentemente sanos
• PATOLOGIGOS:
HTA (-), DM (-) ASMA (-) TBC (-) CANCER (-),
Alergias Penicilina, Sulfas y metamizol.
Transfusiones: 01 paquete globular 2014.
• QUIRURGICOS:
Apendicectomía hace 08 años, Colecistectomia hace 13 años, cesareada hace 33 años.

4. • HOSPITALIZACIONES
• 2010: Pancreatitis aguda leve
• 2014: Melenas y hematemesis: Cirrosis hepática, HDA varices esofágicas
• 2015: Hepatopatía crónica, Trombosis Portal, Varices esofágicas
• 2016: Cirrosis hepática, Varices esofágicas II° ligadas, Hipertensión portal, Gastritis
eritematosa erosiva
ANTECEDENTES

5. • Medicación habitual
• Propanolol 40mg ½ tab cada/12 horas
• Espironolactona 2 tab cada 24 horas
• Furosemida 2 tab cada 24 horas
• Lactulosa cada 24 horas
• Hábitos nocivos:
• Alcohol, tabaco, drogas y conducta sexual de riesgo: niega
• Funciones biológicas:
• Peso: incrementada
• Apetito: disminuida
• Sed: disminuida
• Orina: disminuida
• Estado de animo: distímica
• Deposiciones cambio de consistencia
• Sueño: Incrementada
ANTECEDENTES

6. ENFERMEDAD ACTUAL
• TE: 01 mes
• Inicio: insidioso
• Curso: Progresivo
• Sg/Sn ppal: Aumento de volumen abdominal, dificultad al respirar y tos.
• Familiar refiere, hace un mes presenta aumento de volumen abdominal
progresivo y dos semanas después se agrega tos seca constante, disnea a
medianos esfuerzos; el cuadro persiste y aumenta a pequeños esfuerzos,
agregándose mucho sueño, confunde cosas y deposiciones ausentes desde
hace 03 días, acude acompañado a consultorio externo, se solicita
exámenes y se decide su hospitalización.

7. EXAMEN FISICO
• FUNCIONES VITALES:
• FC: 62 X´ FR 16 X´ PA 90/60 mmhg Sat O2 92 % FiO2 0.21
• Peso 73.5 Kg Talla 1.55 IMC 30.5
• Paciente en MEG ,N e H; con tendencia al sueño, orientada en persona y desorientada en tiempo y
espacio; colabora poco al interrogatorio.
• Piel con leve tinte ictérico, tibia, poco elástica, llene capilar:<2seg, ojos conjuntivas ictéricas,
mucosa oral semihidratada
• TORAX:
• I: Amplexación y elasticidad: conservada, telangiectasias +.
• PULMONES: A: MV ausente en base HTI, NO RSA.
• Sonoridad: matidez y VV disminuidas en base de HTI.
• CARDIOVASCULAR:
• Corazón: No se palpa choque de punta en 5to EIC – LMC.
• Área de matidez cardiaca: Conservada
• Ruidos cardiacos: rítmicos, normofonéticos Soplos (-), IY (-) RHY: (-)
• Pulsos periféricos: conservados.

8. ABDOMEN:
• I: Globuloso, distendido, asimétrico, móvil, B/D, Cicatrices operatorias +. circulación
colateral +, telangiectasias +.
• RHA: disminuidos en frecuencia y aumentados en intensidad
• P: dolor en CSD; Sg de la oleada (+)
• S: matidez 2 cm debajo del ombligo y flancos, matidez desplazable
GU: PPL – y PRU -
SOMA:
• Eritema palmar, no flapping.
• Miembros inferiores a nivel de piernas TCSC edema +++/+++, con fóvea
NEUROLOGICO:
• Responde al llamado, con tendencia al sueño, pupilas isocoricas, fotorreactivas, Glasgow
13/15
• Moviliza cuatro extremidades: fuerza muscular 4/5 ROT: 2/4
• Babinski, Rigidez de nuca, Kerning y Brudzinsky: negativo
EXAMEN FISICO

9. ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS ALTAS
06/03/2015
ESOFAGO: Varices esofágicas I° grado
ESTOMAGO: Gastropatia eritematosa antral
30/05/2016
ESOFAGO: Varices esofágicas II-III° grado
ESTOMAGO: Antritis eritematosa erosiva
16/06/2016 Endoscopia Terapéutica
Varices esofágicas de II°
Ligadura de varices esofágicas grandes
03/11/2016
ESOFAGO: Varices esofágicas II° grado
ESTOMAGO: Antritis erosiva
06/03/2017
ESOFAGO: Varices esofágicas I-II° grado
ESTOMAGO: Gastropatia hipertensiva,
Gastropatia erosiva de antro

10. ECOGRAFIA TORAXICA
• Derrame pleural izquierdo (liquido libre en espacio pleural de 526ml)
ECOGRAFÍA ABDOMINAL Y DOPPLER PORTAL:
• Hipertensión portal moderada – severa en relación a hepatopatía crónica
• Trombosis portal no oclusiva, al parecer antigua
• Ascitis severa: aprox. 2900 cc
• Hepatopatía crónica difusa: hígado de tamaño disminuido, ecogenicidad
heterogénea, micronodular
• Esplenomegalia
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

11. • EXAMENES DE
LABORATORIO

12. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1.- ENFERMEDAD HEPATICA CRONICA AVANZADA DESCOMPENSADA
• CIRROSIS HEPATICA EAD: CHILD – PUGH: C 10 PUNTOS
2.- ENCEFALOPATIA HEPATICA GRADO I
3.- HIPERTENSION PORTAL
• VARICES ESOFAGICAS GRANDES
4.- SINDROME EDEMATOSO: ASCITIS SEVERA, D/C PBE
5.- DERRAME PLEURAL HTI: D/C HIDROTORAX HEPATICO VS TBC PLEURAL
6.- IRA VS ERC REAGUDIZADA: D/C SINDROME HEPATORRENAL.
7.- OBESIDAD GRADO I

13. JAMA. 2023;329(18):1589-1602. doi:10.1001/jama.2023.5997

14. JAMA. 2023;329(18):1589-1602. doi:10.1001/jama.2023.5997

15. GRACIAS