El documento describe las líneas generales para el tratamiento de la hiperlipidemia y la prevención de enfermedades cardiovasculares. Se discuten los objetivos de tratamiento para el colesterol LDL y otros factores de riesgo según el riesgo cardiovascular. También se describen las opciones de tratamiento farmacológico como las estatinas, fibratos, resinas y niacina, así como sus mecanismos de acción y efectos adversos.

1. H I P O L I P E M I A N T E S
ATEROSCLEROSIS = CHD. ACV. V.PERIFÉRICA 30% Mort.
Nº Sujetos Estudio CHD Letal No
letal IAM
ESTUDIO REDUCE
LDL-C (%)
PLACEB DRUG PLACEB DRUG REDUCE
RIESGO
(%)
Primary prevention
WOSCO
PS 1995
Pravastatin 26 3293 3302 248 174 30
AFCAPS
(1998)
Lovastatin 25 3301 3304 95 57 40
ASCOT-
LLA
Atorvastatin 35 5137 5168 137 86 38
Secondary prevention
4S Simvastatin 34 2223 2221 627 431 31

2. EDAD = - Varón > 45. - Mujer > 55
Familiar CHD Prematura = - Pariente 1º (V< 55. M < 65).
Tabaquismo Actual
HTA = - > 140-90. - Tmto. en uso
HDL Bajo = - Varón < 40. - Mujer < 50.
Obesidad = - IMC > 25.
FACTORES RIESGO CORONARIO

3. C. TOTAL
< 200 Deseable
200-239 Limítrofe Alto
> 240 Alto
HDL
< 40 Bajo (Mujer < 50)
> 60 Alto
LDL
< 100 Optimo (CHD)
100-129 Casi optimo (2/+ FR)
130-159 Limítrofe Alto (1 FR)
160-189 Alto
>190 Muy alto
TGD
< 150 Normal
150-199 Limítrofe Alto
200-499 Alto
> 500 Muy Alto

4. 1º Dieta. Ejercicio. Peso = 6 meses
2º Decisión basada en FR y LDL
No CHD y 1 FR < 160
No CHD y 2ó + FR < 130
CHD ó Equivalente <100
CHD Alto Riesgo <70
CONTROL LIPIDICO
Disminuye depósito lípido pared arterial.
Disminuye procesos coronarios agudos:
Disfunción Endotelial.
Estabiliza Placa: -Menos macrófago. - Cubierta fibrosa.

5. LIPOPROTEINAS
• Núcleo hidrófobo
• Monocapa : PL. CL. Apo.
Apo : 1 Estructura.
2 Ligando ®.
3 Cofactor .
• Apo B100 : VLDL. IDL. LDL (Hígado Tejidos)
• Apo B48 : Q (Intestino H. T. )
• Apo AI-I I : HDL. (Col. Tis. H. LP )
PL
CL

6. Ateroma

7. IDL
LDL
LPL
HL
VLDLn
LDLp
Ateroma

8. LCAT
LCAT

9. LP LIPIDO Apo ORIGEN DESTINO
Q TG>CE B48 AI-IV Intestino Qr
(Dieta) E CII-IV
Qr EC (Dieta) “ “ Q Hígado
VLDL TG>CE B100 Hígado IDL
(endo) E , C II-IV
IDL CE = TG “ “ VLDL Hígado 50%
LDL 50%
LDL CE B100 IDL Hígado
Tejidos
HDL CE AI-II Hig. Int. CE LP
Q VLDL TG Hígado
LDLp CE B100 LDL Ateroma

11. - Mayor Eficacia / Tolerados. - Reducción LDL.
- Lovastatina (Aspergillus) - Simvastatina. - Pravastatina.
- Fluvastatina. - Atorvastatina.
HMGCoA M E V A L O N A TO Colesterol.
(HMGCoA R) (Estatina)
INHIBIDORES DE HMGCoA REDUCTASA (Estatinas)
Inhibición
Por producto
Disminuye
Síntesis Colesterol
Hepático

12. 1 Principal Efecto: Aumenta RLDL hepático
- Genes Trascripción RLDL = Baja LDL Sérico.
2 Disminuye Producción Hepática VLDL
- Depleción C = - Baja TGD. - Baja LDL.
3 Incrementa Eliminación Precursores LDL
- RLDL (apoE-B100). = VLDL IDL = - Baja TGD - LDL.
4 Sube HDL.

13. EFECTO LÍPIDOS
• LDL = - Reducción 20-55%. - A > S > L - 10º día.
• TGD = - 25 - 45%. (Fibratos : 50%).
• HDL = - Aumento 5-10%.
Combinación : - Resinas. - Fibratos Niacina: Miositis. - Ezetimibe.
EFECTO CARDIOPROTECTOR ADICIONAL
• Disfunción Endotelial = - Sintasa de NO.
• Estabiliza Placa = - Infiltración macrófagos.
• Disminuye Oxidación de LP. - Antiagregante Plaquetario.

14. FARMACOCINÉTICA
• Buena Absorción. - Prodroga : S y L. - BD: 5-25%.
• Extenso 1º Paso - Metabolito Activo : A. - Heces 90%
EFECTOS ADVERSOS
• HÍGADO : - 1% TGO.TGP. - Control c/3 meses. - c/año.
• MUSCUL : - Único RAM importante - Solo Estatina < 0.1%.
- Miopatia: - CK x 10. - Mialgia - Fatiga. - IRA.
- Sinergia: - Fibrato. Niacina. - Macrólidos Azoles.
• CONTRAINDICADO EMBARAZO

15. - Lovastatina 20 mg (Mevacor)
- Simvastatina 10mg. (Zocor)
- Pravastatina 10. 20 mg. (Provacol)
- Fluvastatina 20.40 mg. (Lescol)
- Atorvastatina 10-20 mg. (Colestat)
USO : - Objetivo cada paciente. - 1 Tab/día. - Noche

16. Colestiramina. - Colestipol (Colestid: Sobres 5 gm) - Antiguo-Seguros.
• R. I. Anión. - Quelan Ac Biliar = Liberan Cloro.
• Hígado destina Colestrol Ac. Biliar.
• Colest. Hepatocito = - Aumenta expresión RLDL = Baja LDL.
- Aumenta síntesis TGD.
RESINAS DE UNIÓN DE ÁCIDOS BILIARES

17. EFECTO
• LDL = - Baja 12-25%. - Máx. 2 Sem.
• HDL = - Aumento 5%
• TGD = - Basal Normal : Aumento Transitorio.
- Basal > 250: Aumento Notorio.
RESINAS DE UNION DE ACIDOS BILIARES
NO METABOLISMO

18. RAM
- Principales : - Constipación. - Flatulencia
- Absorción : - ADEK. - Ac. Fólico
- Interacción : - Tirosina. - Digoxina. - Warfarina. - Tiacida.
- Hipercloremia
CONTRAINDICACIÓN HIPERTRIGLICERD GRAVE.
USO
• Apoyo Estatina. - Adolescente. - Embarazo?.
• Diarrea Por Ácidos Biliares (Resección Íleon).
RESINAS DE UNION DE ACIDOS BILIARES

19. Gemfibrozil - Bezafibrato - Fenofibrato. - Mecanismo ??
• ® Nuclear Proliferador Peroxisomas (PPAR alfa) = Regula Genes.
• Hígado. Grasa. Músculo. Corazón.
- TGD : - Oxidación Ac. Grasos = Menos Ac.Graso Libres.
- Síntesis LPL = Depuración LP ricas TGD.
- HDL : - Expresión apoA-I apoA-II.
- LDL : - Gemfibrozil Variable. - Fenofibrato No Aumento.
- Inhibe Coagulación.
DERIVADOS ÁCIDO FÍBRICO : FIBRATOS

20. EFECTO
• TGC = - Bajan Hasta 50%
• HDL = - Aumento hasta 15%
• LDL = - Aumento Depende Basal TGD. - Fenofibrato Baja 15%.
FARMACOCINÉTICA
- Buena A/D. - Pasa Placenta. - Metabolismo Hepático-Renal.
RAM
• GI: Más común 5%. - Litiasis biliar. - Miositis. - LDL.
• Contraindicación: - Embarazo. - Litiasis. - IR. - IH.

21. - Gemfibrozil (Lopid) 600mg/1ó2xdia.
.USO: - Hipertrigliceridemia. - Vigilar LDL

22. Vitamina Hidrosoluble Complejo B. - Nicotinamida Oral NO.
Debe Convertirse NAD ó NADP Dinucleotido de Adenina Nicotinamida
NIACINA DOSIS ALTA : - Versátil. - 1-3 Sem. - RAM.
• HDL = Aumento 30-40%
• TGD = Baja 35-45% (Idem Fibratos)
• LDL = Baja 20-30%
- Inhibe Lipólisis T. Graso = AGL. - Síntesis TGD Hígado.
- Activa LPL.
- Sube HDL = Disminuye Depuración apoA-I
ÁCIDO NICOTÍNICO (NIACINA 1000 mg.)

23. FARMACOCINÉTICA
- Buena Absorción Oral. - Excreción Renal. - 1gm/día.
RAM
- Rubor. - Dispepsia. - Más Limitan Uso.
- Graves: - Hepatotóxico. - Disminuye Exc. Ac. Úrico.
- Intolerancia Glucosa. - Miopatía.
Contraindicación: - DM. - Hiperuric. - Embarazo. - Ac. Péptica.
USO - Hipertrigliceridemia. - LDLAlto.
- Vigilar : Transaminasa. Albúmina. Ac Úrico. Glicemia. Miositis

24. EZETIMIBE
• Inhibe transporte colesterol enterocito yeyuno.
• Proteina transporte NPC1L1.
• No afecta absorción trigliceridos.
• Absorcion colesterol (54%).
• Síntesis colesterol hígado.
Inhibido estatina.

25. • Absorcion colesterol = Colesterol Quilomicrones.
• Reduce colesterol quilomicrón remanente.
- Entrega colesterol al hígado.
- Aterogenicidad (Qr aterogénico).
• Entrega colesterol al hígado = Colest. hepatocito.
- Receptor LDL = Reduce LDL-C 20%.
- Biosíntesis colesterol hígado.
• Trigliceridos baja 5%. - HDL-C aumenta 2%.

26. ASOCIACIÓN ESTATINA – EZETIMIBE
• Estatina inhibe síntesis colesterol.
- Absorción colesterol = Ezetimibe.
• Ezetimibe inhibe absorción colesterol.
- Síntesis colesterol = Estatina.
• Sinergismo potenciación en reducción LDL-C.
• Tableta combinada ezetimibe + simvastatina.

27. EZETIMIBE FARMACOCINÉTICA
• Glucuroniza epitelio intestino Absorbe CEH.
• Excreta 70% heces 10% orina.
• Resinas ligan ácidos biliares ligan ezetimibe.
RAM = - Raro alergia. - No embarazo.
USO
• Ezetimibe (ZETIA) 10-mg una tableta día.
• Solo Alergia a Estatina. - Potenciar Estatina.
• No con resina.

28. 130 mg/dl (100–129 mg/dl)
RISK CATEGORY LDL-C GOAL LIFESTYLE DRUG THERAPY
Very high risk <70 mg/dl* No threshold No threshold
High risk <100 mg/dl No threshold No threshold
CHD or CHD equivalent
Moderately high risk <130 mg/dl 100 mg/dl >130
2+ risk factors
10-year risk: 10%–20%
Moderate risk <130 mg/dl 130 mg/dl >160 mg/dl
2+ risk factors
10-year risk <10%
0–1 risk factor <160 mg/dl 160 mg/dl 190 mg/dl.
Atherosclerosis-CHD plus one of: a) multiple risk actors. b) DM. c) poorly controlled single factor,
d) acute coronary syndrome. e) metabolic syndrome

29. Waist circumference
130/
>100–125 mg/dl
RISK FACTOR DEFINING LEVEL
Abdominal obesity
Men >102 cm (>40 in)
Women >88 cm (>35 in)
Triglycerides 150 mg/dl
HDL-C
Men <40 mg/dl
Women <50 mg/dl
Blood pressure >130/85 mm Hg
Impaired fasting glucose 100-125
SINDROME METABOLICO (3 ó mas factores)

30. HDL BAJO
• F. Riesgo FRECUENTE CHD prematura.
• Proporción CT/HDL = - Ideal < 3.5. - Alto > 4.5
• Paciente CT - LDL “normal” + HDL bajo = Riesgo Alto.
- CT 180 / HDL 30 = 6.
1º Llevar LDL al objetivo. 2º Llevar TGD a < 150.
- Ideal = CT/HDL < 4. - CT/HDL > 4.5 Aún Riesgo.

31. Goals Lifestyle Change
Initiated for
Drug Therapy Initiated
RISK
CATEGORY
LDL-C TC:HDL-C LDL-C TC:HDL-C LDL-C TC:HDL-C
CHD or equiv <100 <3.5 100 >3.5 100 >3.5
2+ risk
factors
<130 <4.5 130 >4.5 130 >6.0
0–1 risk
factor
<160 <5.5 160 >5.5 160 >7.0

32. DISORDER MAJOR LIPID EFFECT
Diabetes mellitus Triglycerides > cholesterol; low HDL-C
Nephrotic syndrome Triglycerides usually > cholesterol
Alcohol use Triglycerides > cholesterol
Contraceptive use Triglycerides > cholesterol
Estrogen use Triglycerides > cholesterol
Glucocorticoid excess Triglycerides > cholesterol
Hypothyroidism Cholesterol > triglycerides
Obstructive liver disease Cholesterol > triglycerides