Este documento clasifica y describe diferentes tipos de sangrado uterino anormal en mujeres no gestantes. Propone dos sistemas de clasificación: PALM (pólipos, adenomiosis, leiomiomas, malignidad e hiperplasias) y COEIN (anomalías no estructurales, coagulopatías, disfunción ovulatoria, trastornos endometriales, iatrogénicas, no clasificable). Describe las causas, síntomas y tratamientos de estas condiciones, incluyendo opciones no hormonales, hormonales y quirúrg

1. Hospital Schestacow
Paula Cañizares
Residencia de Tocoginecología

2. Sangrado procedente del
cuerpo uterino, anormal en
Volumen, Duración,
Regularidad o Frecuencia en
mujeres en Edad Reproductiva
NO GESTANTE

3. Clasificación
Según sintomatología
SUA CRÓNICO:
Sangrado uterino anormal en volumen, regularidad y/o en el tiempo, presente en la
mayoría de los ciclos de los últimos 6 meses. No requiere intervención médica
inmediata.
SUA AGUDO:
Episodios de sangrado abundante que requiere intervención médica inmediata que
impida la posterior pérdida de sangre. Puede aparecer como episodio aislado o en el
contexto de SUA CRÓNICO
SANGRADO INTERMENSTRUAL (IMB):
Sangrado que ocurre entre ciclos menstruales, claramente definidos y predecibles.
Puede aparecer de manera ocasional o el mismo en cada ciclo

4. Sistema de clasificación FIGO
Según las causas:
PALM
SUA, en volumen, regularidad y/o en el tiempo presente en la mayoría de los
ciclos de los 6 últimos meses. No requiere intervención médica inmediata
Pólipos
Adenomiosis
Leiomiomas
Malignidad e Hiperplasias

5. COEIN
Anomalías no estructurales
Coagulopatías
Disfunción Ovulatoria
Trastornos Endometriales
Iatrogénicas
No Clasificada

6. Según las causas:
Orgánicas:
Miomas
Pólipos
Adenomiosis
Genitorragia en Ca. de Endometrio
No Orgánica:
Secundario a coagulopatías
Secundario a trastornos ovulatorios
SUA de origen endometrial
SUA de origen iatrogénico
SUA No clasificable

7. Sistema Palm:
Pólipos Endometriales:
Prevalencia en mujeres con SUA 10-15%
Los pólipos son proliferaciones focales del endometrio constituidos por cantidades
variables de glándula, estroma y vasos sanguíneos.
Son multifactoriales
Se postulan alteraciones en estrógenos y progesterona, inhibición de la apoptosis y
la expresión alterada de ciertos genes
En general, son hallazgos incidentales
El mecanismo por el cual puede los pólipos pueden generar SUA, no es claro y
podría estar relacionado con las mismas teorías que tratan de explicar su formación.
En la propuesta FIGO, sólo se clasifican como:
Presentes o ausentes definidos por ecografía y/o Histeroscopía
Se subclasifica: tamaño, número, ubicación, histología y métodos diagnósticos.

9. Adenomiosis:
Relación incierta con SUA
Es la presencia de glándulas y estroma endometrial en el espesor del miometrio
con hipertrofia e hiperplasia reactiva de las fibras adyacentes.
La prevalencia es desconocida. Varía 5-7% en piezas de histerectomía.
El diagnóstico es histopatológico en histerectomías valorando la profundidad del
tejido en la línea endometrio-miometrio. Concepto de Zona de Unión
La FIGO propone clasificar en: Presentes o ausentes, definidas por ecografía o RMN

10. Leiomiomas:
Los miomas uterinos son los tumores mesenquimáticos mas frecuentes del útero y
resultan de una célula de músculo liso y la posterior expansión clonal de estas
células.
Son prevalentes y se encuentran hasta en el 70% de las mujeres entre 40 y 50 años.
No contempla tamaño, número y localización (lateral fúndido-cervical)
Subclasificaciones:
• Primaria:
Presencia o no por ECO de 1 o mas Leiomiomas
• Secundaria:
Definir entre miomas submucosos (SM) versus otros, definidos por ECO o HSC
• Hierro terapéutico:
Amplia clasificación de Wamsteker (1990) añadiendo la categoría de mioma
intramural, subseroso y parasítico (se desprende del útero). Si el mioma tiene
componente submucoso y subseroso (mioma híbrido), se clasifica en ambos tipos
separados cada número por un guión.

11. Malignidad Hiperplàsica:
Especialmente en pacientes obesas y con historias de anovulación crónica
Poco frecuente en mujeres de edad reproductiva
Una vez diagnosticado de proceso maligno, se etiqueta de SUA-M y pasa a la
clasificación de la clasificación correspondiente.

12. Sistema COEIN:
Coagulopatías:
Aproximadamente el 13% de las mujeres con SUA, especialmente sangrado
menstrual, tienen alguna alteración de la hemostasia, siendo la mas frecuente de
encontrar , la Enfermedad de Von Willebrand
Es importante tener en cuenta este tipo de patologías por varios motivos:
• Pueden contribuir a otras causas de SUA
•Para planificación de una cirugía
•Para asesoramiento de familiares de primer grado (1-12)

13. Disfunciones Ovulatoria:
Se agrupan trastornos endocrinológicos que tienen en común una falla de la
ovulación, la producción sostenida de estrógenos y la ausencia de la producción
de progesterona por el cuerpo lúteo en forma cíclica
Alteraciones de este tipo producen sangrado impredecible en tiempo y
cantidad del mismo.
Pueden formar partes de trastornos endocrinológicos como: hipotiroidismo,
ovario poliquístico, hiperprolactinemia, obesidad, anorexia, stress, pérdida de
peso, ejercicio de alta competición, etc.
Alteraciones de causa farmacológicas, con el uso de esteroides, antidepresivos
tricíclicos, tiazinas, etc.
La paciente debe presentar en los últimos 6 meses, ciclos que en duración
varíen al menos 20 días.

14. Endometriales:
Se define como causa endometrial a aquel sangrado uterino anormal que ocurre en
un ciclo ovulatorio normal sin ninguna otra causa de sangrado detectable.
Alteración primaria del endometrio
Presencia de ciclos regulares, ovulación normal, en ausencia de otras causas
identificadas.
Es un diagnóstico de exclusión. No Test clínicos diagnósticos para estos trastornos.
Mecanismos moleculares: déficit de endotelinas, PG F2A o exceso del activador del
plasminógeno.

15. Iatrogénico:
Dentro de esta categoría se agrupan aquellos dispositivos o intervención
farmacológica que pueden causar o contribuir al SUA
Dispositivos que afectan directamente al endometrio como los DIU con cobre o los
que liberan Levonorgestrel
Medicamentos que afecten la ovulación como los anticonceptivos y otras
combinaciones de estrógenos y progesterona, agonistas o antagonistas del GnRh,
drogas que afecten la liberación de dopamina, etc..
Medicamentos que afectan la coagulación de la sangre como los anticoagulantes
orales o heparina.

16. No clasificable:
Se agrupan aquí aquellas condiciones o anomalías raras o que su rol en la
patogénesis de sangrado uterino anormal no está del todo definido.
En la medida que la evidencia esté disponible estas nuevas serán ubicadas en los
grupos existentes o se crearan nuevas categorías.

17. Términos que ya no deberían usarse:
Menorragia (En todos sus usos, incluyendo menorragia esencial, menorragia
idiopática, menorragia primaria, menorragia funcional, menorragia ovulatoria o
anovulatoria)
Metrorragia
Hipermenorrea
Hipomenorrea
Menometrorragia
Polimenorrea
Polimenorragia
Epimenorrea
Epimenorragia
Metropatía hemorrágica
Sangrado uterino disfuncional
Sangrado uterino funcional

18. Terminología recomendada, definiciones y clasificaciones de
síntomas de SUA:
•Alteraciones en la regularidad:
Sangrado menstrual irregular (SMirreg)
Intervalos libres de sangrado que excedan los 17 días en un período de 90 días.
Ausencia de sangrado menstrual (amenorrea)
Ausencia de sangrado en un período de 90 días. Se recomienda conservar este
término
•Alteraciones de frecuencia:
Sangrado menstrual infrecuente (Oligomenorrea)
Uno o dos episodios en un período de 90 días. Se recomienda suprimir el término
oligomenorrea
Sangrado menstrual frecuente
Mas de 4 episodios en un período de 90 días. Sólo incluye menstruación frecuente y
no sangrado intermenstrual

19. •Alteraciones en la cantidad del sangrado:
Sangrado menstrual abundante (SMA):
Es la presentación clínica mas común.
Debe definirse como exceso de pérdida de sangre menstrual que interfiere con la
calidad de vida física, emocional, social y material e la mujer y que puede ocurrir
sola o en combinación con otros síntomas
Sangrado menstrual intenso y prolongado (SMIP)
Poco frecuente
Se hace la diferencia porque puede tener diferente componente sintomático,
etiología y pueden responder a diferentes terapias
Sangrado menstrual leve
Rara vez se relaciona con una patología

20. •Alteraciones de la duración del sangrado:
Sangrado menstrual prolongado:
Recomendado para describir períodos menstruales que exceden los 8 días de
duración sobre una base regular. Se asocia a sangrado abundante.
Sangrado menstrual acortado:
Definido como sangrado menstrual de no mas de 2 días de duración. El sangrado
suele ser escaso en volumen y poco se asocia a patologías graves.
•Sangrado no menstrual irregular:
El sangrado no menstrual es común. Consiste en un episodio ocasional de sangrado
intermenstrual o postcoital asociado con lesiones superficiales menores del tracto
genital. También anunciar lesiones como Ca de Cérvix.

21. •Sangrado fuera de la edad reproductiva:
Menstruación precoz:
Ocurre antes de los 9 años de edad.
Infrecuente
Asociada con otros signos de pubertad precoz
Sangrado posmenstrual:
Frecuente
Ocurre 1 año, después de la menopausia reconocida

22. Tratamiento
El objetivo del tratamiento, es controlar las hemorragias, revertir la anemia (si la
hubiera) y mejorar la calidad de vida
Antes de iniciar el tratamiento, se debe descartar que exista embarazo o una
patología maligna o premaligna
Antes de instaurar un tratamiento es importante asesorarlas de todas las
alternativas e informarles que pueden terminar en tratamiento quirúrgico, después
de intentar tratamientos farmacológicos

23. No Hormonales:
Aines:
La acción de los Aines en el endometrio por la inhibición de la ciclooxigenasa altera
el equilibrio local entre tromboxanos y prostaciclinas
Ácido Tranexámico:
Es un agente antifibrinolítico, su acción inhibe la degradación de la fibrina y los
coágulos

24. Hormonales
Anticonceptivos hormonales:
Los anticonceptivos orales combinados (ACO), producen una disminución en
sangrado anormal, disminuyendo la secreción de FSH, produciendo un down
regulation de los receptores de estrógenos que producen una atrofia glandular.
Progestágenos:
•Pueden estabilizar el endometrio
•Inhiben el crecimiento endometrial, inhiben la angiogénesis y estimulan la
conversión de estradiol en estrona
DIU con levonorgestrel:
•Administra 20 microgramos de progestágeno cada 24hs en el endometrio,
reduciendo el grosor del mismo y la vascularización

25. Danazol:
La inhibición de la secreción de FSH y LH que producen el danazol logra
resultados el la reducción del volumen de sangrado.
GnRh:
Producen la inhibición de la secreción de LH y FSH, generando un
hipogonadismo químico que logra la atrofia endometrial
Acetato de ulipristal :
Es un modulador selectivo de los receptores de progesterona que produce una
clara disminución del SUA.

26. Bibliografìa:
Consenso SOGIBA 2017.
Patient Education. The American College of Obstetricians and Gynecologists.
2017. Sangrado Uterino Anormal.
Sangrado Uterino Anormal. Clinic Barcelona. Hospital Universitari. 2018

27. Continuará…….Muchas Gracias!!!!