41541220.15

1. Fecha de Elaboración:
DATOS GENERALES,
y Nombres.
Elennaws.
Mate
ma.
de
llidos Nonores. Ins Civil.
Madre.
llemunas.
11. MOTIVO DE CONSULTA.
3.2
• A
ue tie nació?
Tipo de Parto. Norn-al Cesarea Irdue do
Uso de Anestesia.
Peso.
111. HISTORIA EVOLUTIVA.

2. AltilN.
Llanto al nacer. Si
Coloración. Si No
Si
Edades cje los Padres al nacer. PAPÁ MAMÁ
M alformaeiones Si
Lactancia inaterna. Si
Si
Dificultades después
rto. Si
IV. HISTORIA MÉDICA.
- Estado de Salud Actual.
- Principales Enfermedades.
- E váme nes realizados (neurológico, psiquiátrico, pts i"'lógico u otros).
V. DESARROLLO.
S. Locomoción'
Fija la "aben.
Edad en que niño (a
Se sienta sólo'•a.

3. Primeras palabras: Primeras frases:
Camina sin a Dificultades , tende neia
acaerse o golpearse. Si
Se viste solo.'a,
Control de Es finte r
Vesical.
Diurno: Ncrturno:
Control de Esfinter AnaL Diurno: NLXturno:
Dominantia lateral manual. Derecha
Edad en ue el niño
Balbucea. Fonnade expresión. Gestos Gritos Otras:
Dificultad ara nunciar. Oiniswn.
SustiTucón
Otros:
Re aliaba Si Habla. Rápido Normal Lento
5- J Socia L
Se relaciona espontáneamente con
las Inrsonas de su entorno natural.
Se relaciona en forma
colal»rativa.
Si
Epliea razones (je sus
coml»rtamientos y actitudes. Si No Resrw•ta normas sociales. No
Participa en actividades grupales. Si No Respeta normas escolares. Sí
Opta Si No Muestra sentia. humor.
Presenta lenguaje eeolálieo. Si No
Exhibe difi"iltad para
a situaciones
nuevas.
Sí
VI. FORMACIÓN DEHÁBITOS.
Hora de dormir. bu ración.
Dificultades par* «V»rmir
me ncionar
Due rme tran quilo. Si No
A en m
ñante
Manci Habla dormido/a. Si
Uso de medicamentos
(edad, frecuencia
Pesa Si No
Se m aeve- No Carnina Sí No
ó, 2 Alimerr'aeióa-
Lactancia. Si Duración (meses).
Aparición de dientes. Si
Alimentación con
Si
Número eumidas. Falta de alRtitn. Si

4. Ik•rario cle comida'.
ó. 3 Higiene.
Si
Colabora,
Pone
Si
VII. HISTORIA EDUCATIVA,
Mala Re iar Buena
Prim ndarier. Lda&. '[miento. Bajo Rezulnr Alto
acles.
qué?
Repite neias ¿por qué?
Curso que más domina.
Curso que menos (üimina.
VIII. CONDUCTA.
• Se come las uñas ?
-Se succiona los dedos?
'Se muerde el labio?
ó. Jrtega

5. Le sudan las manos?
'Le tiemblan Ins manos • las
piernas?
Si
' A rede a las rsonas sin
motivo?
• Se le caen las cosas con
facilidad?
Si No
Carácter.
Problemas de
alime ntacion,
sueño, conce
ntració n,
indisciplina,
Otros.
,xspcros SEXUALES,
-¿A qué edad hizo preguntas s u hijoJa, sobre sexo y procreación? Información que brindo Cómo?
conductas como
Frecuencia y en qué circ unstancias.
X. VIVIENDA V CONDICIONES SOCIO-ECONÓMICAS„

6. 'lipo de vivienda Cptuia, alquilada, sub-arremdada, material noble, rus tic aji especificar tiempo de
res idencia),
-Aportantes de casa (padre, madre, hijos, otms); eswcificxrel ingreso apmxiu.nado.
-SI/NO. (Especificar enR•rrnetIades.. psiquiátricas* psicológicas. proble mas del habla. dificultades e nel
aprendinje, epilepsias, convubiones, retardo mental, otms).

7. XI, RELACION CON LA FAMILIA,
Padre Autorita
rio
Indiferente Cariñoso
M adre Autoritaria Indiferente Cariñosa Sumisa
Uso de castigos y
recompensas
(freeue neia, reaeeión
del niño .
He '-
manos
swos Ivos Miedosos
Ca i.chosos SLItnLsos Colaboradores
Actitud
del niño/a
ante los he
rmanos.
A sivo
C •tilivo Sumiso
Minvldo Ca kho•so
Obediente Cariñoso
XII. ANTECEDENTES FAMILIARFS.