Presentación de la Red Argentina de Uso Seguro de Medicamentos Congreso AAFH 2014

3. Red Argentina de Monitoreo de Seguridad en uso de Medicamentos
• Objetivos:
– Reforzar las notificaciones de seguridad de medicamentos a la ANMAT.
– Fomentar la notificación de error de medicación
– Tener datos propios, datos de hospital
– Compartir información (desde el año próximo se podran ver las notificaciones de todos,
manteniendo la confidencialidad del paciente y del notificante)
– Divulgación :
• Reporte trimestral de los reportes

4. ¿CÓMO NOTIFICAR? http://www.aafhospitalaria.org.ar/
• Se reporta online
Pinchar en RED
ARGENTINA…

5. Elegir que se quiere
notificar
¿CÓMO NOTIFICAR?

6. NOTIFICACIÓN DE ERRORES
Completar el formulario, se
Puede poner NN en datos del
paciente,
En el caso de errores
potenciales :dejar en blanco
DESCRIBIR LA SECUENCIA
DEL ERROR LO MÁS
DETALLADO POSIBLE

7. TIPO DE ERROR DE MEDICACIÓN
ETAPA EN LA QUE OCURRIÓ EL ERROR DE MEDICACIÓN

8. CATEGORÍA DEL ERROR
FACTORES CONTRIBUYENTES

9. NOTIFICACIÓN DE ERRORES

10. NOTIFICACIÓN DE ERRORES
¡APROVECHARLO!

11. NOTIFICACIÓN DE ERRORES
se puede agregar foto LASA

12. NOTIFICACIÓN DE ERRORES

13. NOTIFICACIÓN DE ERRORES

14. NOTIFICACIÓN DE RAM`s

15. NOTIFICACIÓN DE RAM`s

16. NOTIFICACIONES RECIBIDOS EN EL ÚLTIMO
AÑO
• ERRORES DE MEDICACIÓN: 61
• RAM : 155
• TOTAL: 216

17. PROCEDENCIA DE LAS NOTIFICACIONES

18. RAM´s
(SEXO / EDAD) 67%

19. POR GRUPO TERAPÉUTICO
67 %

20. Informe completo:
-Diciembre (último 12 meses)
-Disponible para todos

21. ERRORES DE MEDICACIÓN

23. NOMBRES SIMILARES ETIQUETADOS SIMILARES
LASA
LOOK ALIKE SOUND ALIKE

24. CATEGORÍA A (n:16)
Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error

25. CATEGORÍA A (n:16)
Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error

26. CATEGORÍA A (n:16)
Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error

27. CATEGORÍA A (n:16)
Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error

28. CATEGORÍA B (n:26)
El error se produjo, pero no alcanzó al paciente
Errores de dispensación:
1. Amlodipina en lugar de Atorvastatina
2. Tacrolimus (lib inmediata) en lugar de Tacrolimus XL : LASA
3. Sertralina en lugar de Fluoxetina
4. Losartán en lugar de Loperamida ( LASA, almacenados uno al lado del otro)
5. Abacavir/Lamivudina en lugar de Tenofovir/Lamivudina (pac alérgico a ABC)
CORRECTO

29. CATEGORÍA B (n:26)
El error se produjo, pero no alcanzó al paciente
Errores de dispensación:
1. Topiramato en lugar de Sertralina
SERTRALINA
TOPIRAMATO

30. CATEGORÍA B (n:26)
El error se produjo, pero no alcanzó al paciente
Errores de prescripción:
1. Ajuste de dosis en pacientes renales
2. Diclofenac a paciente a alérgica a Diclofenac
3. Duplicidad terapéutica ( HTA-ATB)
4. Amoxicilina a paciente alérgico
5. Difenhidramina en lugar de Difenilhidantoína
6. Topiramato 100 mg c/12 hs en lugar de 50 mg c/12 hs (en un niño)
7. Lamivudina en lugar de Lamivudina/Tenofovir ( 3TC ----- TDF/3TC)

31. CATEGORÍA C (n:5)
El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño
Algunos errores:
1. Duplicidad terapéutica
2. Error de dispensación por mal rotulado (sulfazalazina en lugar de Rifampicina)
3. Errores en la comunicación : fármacos que están suspendidos y no se comunica
a enfermería y se siguen administrando

32. CATEGORÍA C (n:5)
El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño
ETIQUETADO CONFUSO
ETIQUETADO CONFUSO

33. CATEGORÍA D (n:5)
El erroralcanzó al paciente, no le causó daño pero requirió monitorización para
comprobar que no había sufrido daño.
1. Error de almacenamiento/administración: por error se deja como stock Factor
VIII en lugar de C1 , pediatría,
Berinert
proteína humana inhibidora de la C1 esterasa
(angioedema familiar hereditario)
Beriate P
Concentrado de factor VIII

34. CATEGORÍA D (n:5)
El error alcanzó al paciente, no le causó daño pero requirió monitorización para
comprobar que no había sufrido daño.
1. Error de administración:
COMPLEJO PROTOMBÍNICO en lugar de ALBÚMINA (4 veces, turno noche)
1. Error de dispensación: TACROLIMUS en lugar de TACROLIMUS XL

35. CATEGORÍA D (n:5)
El error alcanzó al paciente, no le causó daño pero requirió monitorización para
comprobar que no había sufrido daño.
1. Error de administración:
Se prescribe IM 75 mg

36. CATEGORÍA E (n:4)
El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y requirió intervención
1. Error de dispensación: recibió Amlodipina en lugar de Amiodarona ( letra ilegible)
2. Error de administración: Vancomicina sin respetar tiempo de infusión, rash y
prurito generalizado
3. Error de administración: paciente en UTI, diálisis, con hemorragias, se suspende
verbalmente HPBM, clopidogrel y aspirina pero NO en sistema, empeoramiento
del cuadro.
4. Error de administración: bebé de 9 días, se administra una NPT con un flujo de
glucosa de 9 mg/Kg/min en lugar de 5 mg/Kg/min. Hiperglucemia.

37. CATEGORÍA H (n:1)
El error comprometió la vida del paciente y se requirió intervención para mantener su
vida
• Recién nacido prematuro
• Para reconstituir Ampicilina
• Ampolla de agua destilada (roja) y
ampolla de cloruro de potasio
(roja)
• Paro cardíaco que pudo revertirse

38. ¿SOLUCIONES?

39. ¿SOLUCIONES?
La mayoria de las recomendaciones
aconsejan que las soluciones de
electrolitos no estén al alcance de
todos para evitar errores, separadas
del resto de la medicación del
paciente, idealmente bajo llave
(potasio, glucosada, clorurada
hipertónica) aún cuando el color sea
el correcto.

40. ¿SOLUCIONES?

41. ¿SOLUCIONES?

44. Evitar culpar cuando sucede un error……
CULPABLE !

45. Analizar los errores de medicación como errores del
sistema
“No se trata de buscar QUIÉN, sino de analizar
DÓNDE y CÓMO se produjo el error”

48. EL REPORTE ES EL
PILAR FUNDAMENTAL