Generalidades de la infección cervical por VPH.

1. Cáncer Cervicouterino
Dante Joel Toledo Ruiz
E S C U E L A S U P E R I O R D E M E D I C I N A . I P N
Prevención, detección y tratamiento

2. ¿Qué?
Alteración celular que se
origina en el epitelio
cervical manifiesto
inicialmente por lesiones
precursoras lentas y
progresivas, a un cáncer in
situ, invasor en el que las
células transformadas
violan la membrana basal.

3. ¿Qué?
Se corrobora mediante
colposcopía y estudio
histopatológico:
Biopsia dirigida, legrado
cervical o cono diagnóstico

4. Estadificaicón
FIGO

5. FIGO 0
Carcinoma in situ

6. FIGO 1
Carcinoma
estrictamente
confinado a cuello
uterino
1A: Estrictamente
microscópicos (<5mm de
diám. y 7mm de prof.)
1B: Macroscópicamente

7. FIGO 2
Se extiende fuera del
cuello, sin llegar a la
pared pélvica y/o tercio
inferior de la vagina.
2A: Invasión vaginal
2B: Invasión parametrial

8. FIGO 3
Extendido a la pared
pélvica y/o al tercio
inferior de la vagina.
3A: Invasión vaginal inferior
3B: Con invasión parametrial
o presencia de
hidroureteronefrosis por
comprensión neoplásica

9. FIGO 4
Extendido por fuera de
la pelvis y/o a órganos
vecinos
4A: A mucosa vesical o rectal
4B: Metástasis a distancia

10. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Chispa culpable
En el 98% de los casos
de cáncer Cervicouterino
se ha encontrado DNA
deVPH
10

11. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Virus del Papiloma
Humano
11
Virus desnudo, DNA cadena
doble
Familia: Papillomaviridae
Más de 120 serotipos, 40
infectan al humano
Célula blanco: queratinocito
La infección ocurre en el
estrato basal, los cambios
transformadores ocurren
conforme la migración apical

12. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Virus del Papiloma
Humano
12
En el DNA de células
neoplásicas se identifican
seis genes “tempranos”
(E1, E2, E4, E5, E6 y E7
(oncogenes), dos “tardíos”
L1 y L2 y una región no
codificante

13. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Patogénesis
Cuello uterino normal
Cambios relacionados conVPH
Infección porVPH
LIE Bajo grado NIC 1
LIEAlto grado NIC 2-3
FactoresVPH alto
riesgo
Pre cáncer
10 a 20 años
Cáncer invasivo

14. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Destinos de la
infección
14
1.El DNA viral es mantenido
extracromosómico
la replicación se lleva a cabo de
manera sincrónica con la
duplicación celular, dando lugar
a una infección latente.
La apoptosis está inalterada.

15. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Destinos de la
infección
15
2. Conversión de una forma
latente en una infectante por
replicación de virus completos
desarrollando lesiones
intraepiteliales de bajo grado y
acuminadas.

16. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Destinos de la
infección
16
3. Integración con el genoma
celular e inicio del proceso
oncológico. Se bloquea el
proceso de apoptosis y las
lesiones progresan y esto genera
los estadios del cáncer
propiamente dicho.

17. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Oncogénesis del
VPH
17
P53 (“guardián del genoma”)
repara el DNA, vigila el ciclo
replicativo y estimula la
apoptosis.
PRb previene la replicación del
DNA dañado y regula el ciclo
celular.
E6 inactiva a p53 y E7 a pRb.

18. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Los 8 serotipos de
VPH más
perturbadores
Los condilomas acuminados
genitales a nivel de cérvix,
vagina o vulva, están asociados
con los tipos 6-11 (bajo riesgo).
Las lesiones escamosas
intraepiteliales (LE) de bajo o
alto grado, si son persistes están
asociadas a los tipos de alto
riesgo 16 – 18 -31- 33 – 35 etc. 18
Para que los virus de alto riesgo tengan potencial
maligno deben asociarse con algunos cofactores no
del todo conocidos: como carga genética,
alteraciones inmunológicas, tabaco y otras
enfermedades de transmisión sexual

19. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Diagnóstico
19

20. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Diagnostico
» Cuadro clínico
Etapa
temprana
• Asintomático
Lesión
invasora
• Sangrado vaginal anormal (postcoital, intermentrual o posmenopáusico)
• Secreción vaginal inusual (contenido seroso o sanguinolento y fétido)
• Dolor durante el coito vaginal
• Palpación del tumor en cérvix (puede ser visto por especuloscopia)
Etapa
localmente
avanzada
• Dolor pélvico, edema en extremidades inferiores, ganglios inguinales palpables, secreción fétida
transvaginal y fistula urinaria o rectal hacia la vagina
• Al tacto vaginal dolor a la palpación vaginal y rectal.

21. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Escrutinio
» Objetivo principal es:
» la morbilidad y mortalidad
Prueba estándar
Citología cervical “Papanicolaou”
Sensibilidad 78%
Especificidad 96-99%
Se debe realizar a los 21 años o la NOM señala
a los 25 años y 64 años de edad o al inicio de la
vida sexual
Mujeres entre 21-29
2 o mas resultados negativos consecutivos
Se recomienda realizarse cada 3 años

22. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Colposcopia
Citología
Biopsia
 Interrogatorio
 Exploración física
 Pruebas de función
hepática
 Tomografía
 Resonancia magnética
 Cistoscopia
 Rectosigmoidoscopía

23. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Estatificación
Sistema de la Federación internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)
 Biopsia confirmatoria de la lesión
cervical
 Análisis de biometría hemática,
prueba de función renal y hepática
 Examen pélvico bajo sedación
 Cistoscopia
 Sigmoidoscopia
 Tomografía
 Resonancia magnética
 Tomografía por emisión de
positrones

24. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Papanicolaou
24
La citología y tinción
Papanicolaou se realiza con
material esterilizado o
desinfectado
Las laminillas deben ser
marcadas con las iniciales de la
px, fecha de toma y folio.
La paciente debe estar en
posición ginecológica.
Lavado de manos y colocación
de guantes antes de realizar el
procedimiento.

25. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
25
Hallazgos en genitales externos
(prolapso, tumores, rascado,
flujo, pigmentación anormal,
lesiones exofíticas) deben ser
reportados.
Se coloca el espéculo vaginal
sin lubricantes ni jaleas (pedirle
que puje mientras introducimos
el espejo hasta localizar el
cérvix).

26. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Papanicolaou
26
Toma exocervical con la porción
bifurcada de la espátula, 360° hacia
la derecha haciendo presión sobre el
contorno cervical.
Toma endocervical con la porción
cónica de la espátula, 360° hacia la
izquierda haciendo presión, en el
orifico del canal.

27. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Papanicolaou
27
Extender la muestra de manera
longitudinal continua, delgada y
uniforme una (en una mitad la exo y
en otra la endo)
En menos de 5 segundos fijar la
muestra en alcohol 96%.

28. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
28

29. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Colposcopía
29
Se realiza mediante el
colposcopio alineado al espéculo
y se baña el exocérvix en
solución con ácido acético.

30. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Hallazgos
colposcópicos
30
Normales
Epitelio escamoso original
Epitelio columnar
Zona de transformación

31. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Hallazgos
colposcópicos
31
Anormales
Epitelio acetoblanco plano
Epitelio acetoblanco denso
Mosaico fino
Mosaico grueso
Punteado fino
Punteado grueso
Parcialmente positivo al yodo
Yodo negativo
Vasos atípicos

32. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Hallazgos
colposcópicos
32
Sugestivos de cáncer
invasivo
BORDESY SUPERFICIE
Bordes dehiscentes, enrollados.
Apariencia colposcópica dispar: una
central de cambios mayores y otra
periférica de cambios menores
COLOR
Denso, opaco, de densidad blanco
ostra; gris.

33. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
33
CAPTACIÓN DEYODO
No capta la tinción con yodo
ANGIOARQUITECTURA
Punteado o mosaico grueso bien
definido, nítidamente delineado y
dispuesto amplia y aleatoriamente

34. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Colposcopía sugestiva
de cáncer invasivo
34

35. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
35

36. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
36

37. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Biopsia
37
Se aplica firmemente la pinza de biopsia al
cuello uterino con las mandíbulas bien abierta
Se fija la parte inferior de la zona de biopsia y
cierre las mandíbulas por completo (cierre
rápido y enérgico de la pinza)
Hay que evitar hacer varios cortes o girar la
pinza.
Debe usarse una pinza de
biopsia dentada y bien afilada.
La muestra obtenida debe
colocarse de inmediato en
formol
Puede cauterizarse el sitio de la
biopsia con solución de Monsel

38. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Hallazgos
histológicos
38
Hay 3 grados de Neoplasia
Intraepitelial Cervical (NIC).

39. Terapéutica

40. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Tratamiento
» Etapas tempranas =Tx quirúrgico
» Etapas avanzadas = Radioterapia concomitante con quimioterapia
» Metástasis a distancia =Tx quimioterapia con cuidados paliativos

41. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
• Cono o escisión electroquirúrgica
• Laser, crioterapia o histerectomía simple
Etapa clínica preinvasiva
in situ
• Histerectomía total abdominal o traquelectomía
• Biopsia con cono con márgenes negativos
Etapa IA
• Biopsia con cono con márgenes quirúrgicos negativos (desean preservar la
fertilidad)
• Histerectomía simple (con paridad satisfecha)
Etapa IA1
• Biopsia con cono con márgenes quirúrgicos negativos a 3mm
• PLV disección ganglionar pélvica
• Traquelectoía radical con disección ganglionar pélvica
Etapa clínica IA1 con
premiación linfovascular
• Histerectomía con disección ganglionar pélvica
Etapa clínica IA2

42. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Radioterapia
» Pacientes que no son susceptibles de abordaje quirúrgico candidatas a radioterapia en modalidad de braquiterapia.
» Dosis de tratamiento 65 a 75 Gy con braquiterpia de BTD o ATD

43. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
• Histerectomía radical + disección
ganglionar pélvica o radioterapia externa
Etapa
clínica IB1
y IIA1
• Radioterapia concomitante +
quimioterapia
• RTE: pelvis con radioterapia 5 semanas
seguido de braquiterapia
• Quimioterapia: cisplatino semanal
Etapa
clínica IB2-
IVA
• Quimioterapia
• Px con síntomas: tx con radioterapia o
cirugía
Etapa IVB
con
metástasis

44. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Terapiaadyuvante
Radioterapia adyuvante
» pacientes con alto riesgo de recurrencia se
beneficia del tratamiento con radioterapia
postoperatoria.
» Reduce la recurrencia local y a distancia en un 31 a
18%
Radioterapia-quimioterapia
concomitante
» Pacientes con ganglios positivos, márgenes positivos y
parámetros positivos
» Mejora la supervivencia en un 80 a 63%

45. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
De la neoplasia
intraepitelial
cervical
La crioterapia debe constar de
un ciclo de 3 minutos de
congelación, seguidos de 5
minutos de descongelación y
luego 3 minutos más de
congelación: se asegura la
críonecrosis hasta una
profundidad mínima de 5mm. 45

46. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Escisión electroquirúrgica por asa
(LEEP). LLETZ (escisión de la
zona de transformación con asa
grande). Con este procedimiento
se obtiene un informe
histopatológico de la lesión que
se extirpa.
Es el tratamiento preferido si la
lesión afecta el conducto cervical.
46

47. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
La conización en frío con bisturí
implica un procedimiento que
requiere anestesia general o
bloqueo, y vaciado de vejiga
previo. Dos puntos hemostáticos
sobre las ramas cervicales de las
arterias uterinas.
Se marca el exocérvix con Lugol
para delimitar la lesión y se
extirpa una porción cónica del
cuello.
47

48. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
48
Del carcinoma
infiltrante de cérvix
Histerectomía
Radioterapia o radioterapia mas
quimioterapia

49. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Pronostico
Las probabilidades de controlar y de supervivencia
esta relacionado con la etapa clínica.

50. Prevención
Existen tres vacunas (Cervarix,
Gardasil y Gardasil-9)
compuestas por partículas
virales libres de genoma
La 1ª protege contra tipos 16 y
18; la 2ª adiciona los tipos 6 y
11 y la 3ª, los cuatro previos y
los tipos 31, 33, 45, 52 y 58

51. Prevención
Se aplica a hombres y
mujeres siempre y cuando
no hayan tenido contacto
con el virus (IVSA de las
mexicanas: 14-15 años y de
los mexicanos: 16 años)

52. Prevención
Las vacunas son caras ($1,750-
2,000 por 2 dosis); la duración
de la protección va de 5-7
años
No sustituyen la vigilancia por
colposcopia, citología y en su
caso, biopsia

53. Prevención

54. Prevención
Citologia cada tres años en
mujeres de 30 a 65 años y anual en
casos de riesgo:
Mútiples parejas sexuales propias o
de la pareja.
Antecedentes de verrugas
genitales
Hábito tabáquico
Antecedentes de infección genital
por HPV confirmado (coilocitosis +
PCR positivo).
Enfermedades inmunosupresoras
(VIH).

55. LO MEJOR PARA usted
E M P R E S A D E C O M P U E S T O S
O R G Á N I C O S
Bibliografía
Chabner, B. (2009). Harrison Manual de Oncologpia. México: Mc Graw Hill.
Rivera Rivera, S. (2017). Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto .
España : Permanyer.