EPILEPSIA, SINDROME CONVULSIVO Y COMA.

1. EPILEPSIA
Dr. Manuel Hidalgo Yen
Médico asistente del Servicio
Neurología - HBT

2. ➢Crisis cerebral.- Cualquier disfunción transitoria de origen cerebral
➢Síncope .- Crisis cerebral, caracterizada por pérdida de la conciencia brusca y
transitoria atribuida a hipoxia cerebral, por claudicación global de la circulación y
recuperación total y rápida
➢Se define crisis epiléptica como las manifestaciones clínicas resultantes
de una descarga paroxística, anormal, excesiva e hipersincrónica de una
población neuronal.
➢Su expresión depende de la zona cerebral afectada
➢Se define epilepsia como un trastorno caracterizado por crisis epilépticas de
repetición.
➢Las personas que han sufrido una única crisis o crisis
secundarias a factores agudos corregibles (ACV, encefalitis...) no se consideran
epilépticos
CONCEPTO DE EPILEPSIA

3. Epidemiologia-Epilepsia
Incidencia en EEUU: 50-200 mil casos por año (más frecuente
durante la infancia).
Tasas de prevalencia en América Latina: con estudios publicados
entre 1974 y 1998 mostró una amplia variabilidad  5,8 por 1 000
habitantes, hasta un máximo de 57 por 1 000 habitantes
Aproximadamente 1-5% de los epilépticos y 16% de los niños
epilépticos presentarán status epiléptico en algún momento de su
vida.

4. Definición de Epilepsia
• Guía: 5 min o más de actividad convulsiva
clínica continua y/o
actividad convulsiva
electrográfica ó
recurrente sin
recuperación entre convulsiones.

5. Definición y Clasificación
• Actividad convulsiva detectada en
EEG sin hallazgos clínicos de GCSE
• Espectro semiológico no
convulsivo:
– Síntomas (+): agitación, agresión,
automatismos, llanto, delirium, risa excesiva,
náuseas, vómito, nistagmos, psicosis.
– Síntomas (-): anorexia, afasia, mutismo, amnesia,
catatonia, coma, confusión.
• Tiene 2 fenotipos:
– Paciente confundido que se presenta a urgencias
con pronóstico relativamente bueno ó con
síndrome epiléptico crónico.
– Paciente con estado mental gravemente afectado,
con o sin movimientos motores sutiles
(contracciones musculares rítmicas o desviación
ocular
SE Convulsivo
asociadas a
rítmicos de las
• Convulsiones
movimientos
extremidades
• Hallazgos característicos de GCSE:
– Movimientos tónico-clónicos
generalizados de las extremidades
– Alteración estado de consciencia
– Puede haber déficit neurológico focal en
periodo post ictal
SE No Convulsivo

6. Causas
• Procesos agudos:
barbitúricos, no
– Alteraciones metabólicas: electrolitos, hipoglicemia, falla renal
– Infecciones SNC
– ACV
– Trauma
– Medicamentos: toxicidad, retiro de opioides, BZD,
adherencia a tratamiento AC
– Hipoxia, paro cardiaco, encefalopatía hipertensiva
• Procesos crónicos:
– Epilepsia
– Abuso de OH: Intoxicación por etanol o síndrome de abstinencia
– Tumores SNC

7. Fisiopatología
Desequilibrio en sistema
GABAérgico
Aumento de descargas
neurales endógenas
mediadas por Ca y Na
Desequilibrio en
mecanismos excitatorios
sinápticos mediados por
Glutamato y Acetilcolina

8. Fisiopatología
Aumento de péptidos pro
convulsivantes: Sustancia P,
neuroquininas, taquininas
Disminución de péptidos
inhibitorios o
anticonvulsivos
endógenos: galanina

12. EPILEPSIA
Clínicamente se emplean 2 términos para definir las
crisis epilépticas:
➢Crisis convulsivas: presentan actividad motora,
como las mioclonías, crisis tónicas, clónicas,
atónicas y tónico clónicas
➢Crisis no convulsivas: no presentan actividad
motora, como las ausencias y las crisis parciales
complejas.

13. EPILEPSIA
➢No todas las epilepsias se caracterizan por
presentar convulsiones.
➢No todas las convulsiones son epilépticas.
➢(OMS), “Trastorno cerebral crónico de
varias etiologías caracterizadas por
convulsiones recurrentes debido a una
excesiva descargas de las neuronas”.

14. CONVULSIÓN
■ Accesos de movimientos musculares involuntarios, más
o menos violentos, generalizados, con pérdida de la
conciencia.
■ También se conocen como crisis generalizadas tónico –
clónicas o crisis de “ Gran mal ”

15. Crisis ocasionales o agudas
sintomáticas
■ Ocurren en un paciente que no necesariamente
presenta epilepsia.
■ Son secundarias a:
❖Hipoglicemia
❖Hiponatremia
❖Drogas
❖Etc.

16. EPILEPSIA: PRINCIPALES CAUSAS
• Heredo familiares, incluyen factores genéticos y
anomalías cromosómicas.
• Defectos del desarrollo: Esclerosis tuberosa, malformaciones
del SNC, infecciones intrauterinas (rubeola, citomegalovirus,
toxoplasmosis), efectos tóxicos de las drogas e irradiación.

17. EPILEPSIA: PRINCIPALES CAUSAS
• TRAUMATISMOS OBSTÉTRICOS
• ANOXIA CEREBRAL AGUDA
• TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
• INFECCIONES DEL SNC
• NEOPLASIAS DEL SNC
• ALCOHOLISMO, HIPOGLICEMIAS, UREMIA, INTOXICACIÓN
HÍDRICA, ETC)
• TÓXICOS
• 1ECV (INFARTOS, HEMORRAGIAS, MALFORMACIONES)
• TRASTORNOS DEGENERATIVOS ( ENF. ALZHEIMER)

21. EPILEPSIA: CLASIFICACIÓN
INTERNACIONAL
I.- CRISIS PARCIALES (FOCALES)
II.- CRISIS GENERALIZADAS (Convulsivas o
no convulsivas)

31. ■Con compromiso de conciencia.
■Con automatismo

37. CRISISGENERALIZADAS

47. SINDROMES ESPECIALES
Convulsiones febriles
Convulsiones aisladas
Convulsiones secundarias a trastornos
tóxicos o metabólicos (alcoholismo,
drogas, eclampsia, etc.)

48. Tratamiento
Objetivo primario: detener actividad convulsiva
clínica y electrográfica
Control definitivo de SE debe ser establecido en los
primeros 60 minutos de su comienzo
Estrategias:
A: Valoración y manejo de vía aérea
B: Garantizar respiración
C: Circulación  acceso IV
Tratamiento farmacológico
Detectar causa de SE

49. • Terapia Inicial Emergente
– Benzodiacepinas
– Vía de administración:
• IV: Lorazepam
• IM: Midazolam
• Rectal: Diazepam
– Estudios controlados evaluaron uso de Lorazepam vs
Diazepam, Fenobarbital, Fenitoina y Midazolam IM
– Midazolam IM: Igual de efectivo a Lorazepam
Tratamiento

50. • Terapia de control Urgente
– El tratamiento con BZD de control urgente después de la administración de BDZ de
corta acción se requiere en todos los pacientes con SE, a menos que la causa
inmediata del SE se conozca y sea corregida.
Tratamiento
Pacientes que respondieron a
terapia inicial emergente y que
tienen resolución del SE
Meta: lograr niveles terapéuticos
de medicamentos
anticonvulsivantes (MAC) y dar
dosis de mantenimiento
Pacientes que NO respondieron a
terapia inicial emergente
Meta: detener SE  Fenitoína,
valproato de Na, fenobarbital,
infusión continua de midazolam
Pacientes con epilepsia conocida:
Bolo de su MAC

51. Tratamiento

52. • Presentaciones incluidas en el POS:
– Tabletas 1 mg
– Tabletas 2 mg
• Ampollas: 4 mg/ml
• Mecanismo de Acción:
– BZD de corta acción
– Se une al sitio alostérico sobre los receptores GABA-A 
potencia actividad de GABA  genera apertura de canales de Cl
 hiperpolarización
• Dosis:
– 0.1 mg/kg IV, se puede repetir después de 5–10 min
• Categoría en Embarazo: D C15H10N2Cl2O2
Pka: 11.5
LORAZEPAM
(Ativan)

53. LORAZEPAM
(Ativan)
FARMACOCINÉTICA:
• Absorción:
– BD: 90%
– Comienzo de acción: 1-3 min (IV)
– Pico plasmático: VO: 2 horas; IM: < 3 horas
• Distribución:
– Unión a proteínas: 85-93%
– Vd: 1.3 L/Kg en adultos
• Metabolismo
– Conjugación con ácido glucorónido
• Excreción:
– Vida ½: 14 horas en adultos; IRC terminal: 18 horas
– Orina 88% (metabolitos inactivos); heces 7%.

54. • Interacciones mayores:
sedante: Dexmedetomidina, BZD, etanol,
– Incremento acción
fenobarbital, propofol
• Interacciones menores:
– Omeprazol y Esomeprazol: aumenta niveles de Lorazepam por
disminución de su metabolismo (CYP2C19)
– Acetaminofén: Lorazepam disminuye niveles de acetaminofén
porque aumenta su metabolismo (CYP2E1)
LORAZEPAM
(Ativan)

55. • Reacciones Adversas:
– Sedación
– Mareo
– Depresión respiratoria  Propilenglicol
– Hipotensión
– Amnesia  proceso de consolidación de memoria
– Desorientación
– Confusión
– Ataxia
– Astenia
LORAZEPAM
(Ativan)
GABA

56. MIDAZOLAM
(Dormicum)
C18H13CLFN3
Pka: 6.15
• Presentaciones incluidas en el POS:
– Ampollas 1 mg/ml
– Ampollas 5 mg/5 ml
– Tabletas 7,5 mg
• Mecanismo de Acción:
– BZD de corta acción
– Se une al sitio alostérico sobre los receptores GABA-A
 potencia actividad de GABA  genera apertura de
canales de Cl  hiperpolarización
• Dosis: 0.2 mg/kg IM
• Categoría en Embarazo: C

57. MIDAZOLAM
(Dormicum)
FARMACOCINÉTICA:
• Absorción:
– BD: VO 40-50%; IM > 90%
– Comienzo de acción: 3-5 min (IV); 15-20 min (VO, IM)
– Pico plasmático: IM 30 min
• Distribución:
– Unión a proteínas: 97%
– Vd: 1.0 - 3.1 L/Kg en adultos
• Metabolismo
– Hepático: CYP3A4
– Metabolitos: 1-hidroximetilmidazolam
• Excreción:
– Vida ½: 2-6 horas
– Aclaramiento: 0.25-0.54 L/hr/kg
– Orina 90%; heces 2%.

58. • Interacciones:
– Carbamazepina, Rifampicina, dexametasona, metilprednisolona:
disminuye efecto de midazolam porque interactúa con
metabolismo de CYP3A4
– Claritromicina: aumenta efectos de midazolam por interacción de
metabolismo de CYP3A4
– Incremento acción sedante: Dexmedetomidina, BZD, etanol,
fenobarbital, propofol
MIDAZOLAM
(Dormicum)

60. • Reacciones Adversas:
– Bradipnea (23%)
– Apnea (15%)
– Dolor en sitio de aplicación (4-5%)
– Sedación
– Desorientación
– Confusión
MIDAZOLAM
(Dormicum)

61. DIAZEPAM
(Valium)
• Presentaciones incluidas en el POS:
– Ampollas 5 mg/ml
– Tabletas 10 mg
– Cápsulas 5 y 10 mg
• Mecanismo de Acción:
– BZD de acción prolongada
– Se une al sitio alostérico sobre los receptores GABA-
A  potencia actividad de GABA  genera apertura
de canales de Cl  hiperpolarización
• Dosis: 0.15 mg/kg IV, máximo 10 mg/dosis, se puede
repetir después de 5 min.
• Categoría en Embarazo: D
16 13 2
C H CLN O
PKb: 3.3
BD

62. FARMACOCINÉTICA:
• Absorción:
– BD: 90%  Rectal
– Pico plasmático: VO: 30-90 min; Rectal: 5-90 min
• Distribución:
– Unión a proteínas: 98%
– Vd: 0.8-1 L/kg en adultos
• Metabolismo
– Hepático: CYP3A4, CYP2C19
– Metabolitos: N-desmetildiazepam, 3-hidroxdiazepam, oxazepam
• Excreción:
– Vida ½: 20-70 horas
– Aclaramiento: 20-30 ml/min
– Orina
DIAZEPAM
(Valium)

63. • Interacciones:
– Claritromicina: aumenta niveles de diazepam CYP3A4
– Incremento acción sedante: Dexmedetomidina, BZD, etanol,
fenobarbital, propofol
– Carbamazepina: disminuye niveles de diazepam CYP3A4
DIAZEPAM
(Valium)

64. • Reacciones Adversas:
– Euforia (3%)
– Ataxia (3%)
– Incoordinación (3%)
– Somnolencia (1%)
– Diarrea (4%)
– Hipotensión
– Depresión respiratoria
DIAZEPAM
(Valium)

65. FENITOÍNA
(Epamin)
C15H12N2O2
Pka: 8.3
• Presentaciones incluidas en el POS:
– Ampollas 50 mg/ml
– Tabletas 100 mg
– Suspensión 125/5ml
• Mecanismo de Acción:
– Bloquea canales de Na en las neuronas de la corteza cerebral motora
 efecto sobre las corrientes de calcio. Inhibe la liberación de NT’s
de AcH y Glutamato.
• Dosis: 20 mg/kg IV, se puede dar adicional 5–10 mg/kg
mcg/L
– Mantenimiento 100 mg IV/VO cada 6-8 horas
– Rango terapéutico: 10-20 mcg/L (total) o 1-2
(medicamento libre)
• Categoría en Embarazo: D

66. FARMACOCINÉTICA:
• Absorción:
– BD: varía según manufactura
– Comienzo de acción: 0.5 – 1 Hora (IV); 2-24 horas (VO con dosis de
carga)
– Pico plasmático: 1.5 – 3 horas
• Distribución:
– Unión a proteínas: 95%
– Vd: 0.6-0.7 L/kg en adultos
• Metabolismo
– Hepático Citocromo P450  CYP2C9
– Inductor de CYP3A4
• Excreción:
– Vida ½: 10-15 Horas IV; 22 horas en adultos VO
– Orina
FENITOÍNA
(Epamin)

67. INTERACCIONES:
Es inductor de casi todas las isoenzimas microsomales del citocromo
hepático P450, en particular las CYP3A4, CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9
y CYP2C19  acelera metabolismo de los fármacos
arritmias,
Amiodarona, atorvastatina, Clopidogrel  CYP3A4
Carvedilol, Metoprolol  CYP2D6
Acetaminofén  CYP1A2
Losartán, Valsartán, ibuprofeno  CYP2C9
Warfarina, Omeprazol  CYP 2C19
RAM’S: Fatiga, ataxia, cefalea, ansiedad, vértigo, hipotensión,
toxicidad local en sitio de infusión (extravasación?)
FENITOÍNA
(Epamin)

68. FENOBARBITAL
C12H12N2O3
Pka: 7.5
• Presentaciones incluidas en el POS:
– Ampollas 40 y 200 mg/ml
– Tabletas 10, 15, 50 y 100 mg
GABAA facilitando la
• Mecanismo de Acción:
– Actúan uniéndose al receptor
neurotransmisión inhibidora.
• Dosis: 20 mg/kg IV, se puede dar adicional 5–10 mg/kg
• Categoría en Embarazo: D

69. FARMACOCINÉTICA:
• Absorción:
– BD: 70-90%
– Comienzo de acción: 5 min IV
– Pico plasmático: 8 horas VO
– Rango terapéutico por VO: 3-4 semanas  10-40 mcg/ml
• Distribución:
– Unión a proteínas: 20-45%
– Vd: 0.5 L/kg en adultos
• Metabolismo
– Hepático Citocromo P450  induce CYP1A2, CYP2C6, CYP2C19,
CYP2C9/10, CYP3A4
• Excreción:
– Vida ½: 50-140 horas
– Orina
FENOBARBITAL

70. • Interacciones:
– Warfarina: CYP3A4  disminuye actividad anticoagulante
– Hidrocortosona-Dexametasona: aumenta metabolismo de corticoides por inducción
de CYP2D6, CYP3A4
– Doxiciclina: Fenobarbital disminuye la vida media, ya que induce CYP3A4
– BZD, etanol, antihistamínicos H1 efectos aditivos depresivos
• Reacciones Adversas:
– Depresión respiratoria  IV
– Ataxia
– Mareo
– Disartria
– Cefalea
FENOBARBITAL

71. ÁCIDO VALPROICO
(Depakene)
• Presentaciones incluidas en el POS:
– Tabletas 200 y 400 mg
– Jarabe 250 mg/5 ml
• Mecanismo de Acción:
– Aumenta niveles de GABA en receptores postsinápticos
– Inhibe canales de Na y Ca.
• Dosis: : 20–40 mg/kg IV, puede darse adicional de 20 mg/kg
• Categoría en Embarazo: D
C8H16O2
Pka: 4.8

72. ÁCIDO VALPROICO
(Depakene)
• FARMACOCINÉTICA:
• Absorción:
• – BD: 81-89%
– Pico plasmático: 2 horas VO
• Distribución:
– Unión a proteínas: 80-90%
• – Vd: 0,15 a 0,29 L/kg
• Metabolismo
– Hepático: oxidación mitocondrial
– CYP2C9, CYP2A6, CYP2B6
• Excreción:
– Vida ½: 9-16 horas
• – Orina 30-50%

73. • Interacciones:
– Warfarina: CYP2C9  disminuye actividad anticoagulante
– Depresión SNC: Dexmedetomidina, BZD, etanol, fenobarbital
– Fenitoína: compiten por la unión a proteínas toxicidad por fenitoína
– Disminuye metabolismo de AINES  inhibición de CYP2C9
– Disminuye metabolismo de ARA II  inhibición de CYP2C9
• Reacciones Adversas:
– Náuseas (31%)
– Cefalea (< 31%)
– Trombocitopenia (26-30%)  por supresión en médula ósea, efecto tóxico en
precursores hematopoyéticos
– Alopecia (24%) ocurre porque el 85% de los pelos está en Fase Anágeno (índice
mitótico alto y más sensible a noxas)
ÁCIDO VALPROICO
(Depakene)

76. CASO CLINICO

77. Nombre: XXX
Edad: 53 años
APP: HTA Losartam 100 mg AM y Amlodipino 10 mg PM
APF: HTA Padre y Madre
APQ: Cesarea en el 2003
APO: G1 P0 C1 A0 HV1
Vacunas Sars Cov 2: 4 Dosis
Alergias: No refiere
Paciente de 53 años que llegó por cuadro convulsivo tonico clónico de 3 minutos
de duración, cada episodio entre los cuales no hubo recuperación al estado basal
de conciencia. Llegando a la emergencia a un convulsionando por mas de 10 min
se le administra Diazepam 10mg ,pero pese a ello tras unos minutos volvió la
convulsión ,se impregnó y aún así volvió la convulsión y tuvo que inducirse el
coma y intubacion.