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0639. Diagnóstico clínico y tratamiento.pdf

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Libro de Dx y tratamiento clínico

Salud y medicina
1 de 1962
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Diagnóstico clínico y tratamiento 46a. edición Editado por Stephen J. McPhee, MD Professor of Medicine Division of General Internal Medicine Department of Medicine University of California, San Francisco Maxine A. Papadakis, MD Professor of Clinical Medicine Associate Dean for Student Affairs School of Medicine University of California, San Francisco Editor senior Lawrence M. Tierney, Jr., MD Professor of Medicine University of California, San Francisco Associate Chief of Medical Service Veterans Affairs Medical Center, San Francisco Con autores asociados Traducción Dr. Jorge Orizaga Samperio Dra. Martha Elena Araiza Martínez Dr. Félix García Roig MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • LISBOA MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI SAN FRANCISCO • SINGAPUR • ST. LOUIS • SIDNEY • TORONTO 2007 LANGE Preliminares.indd i Preliminares.indd i 4/19/07 11:08:07 PM 4/19/07 11:08:07 PM
Director editorial: Marco Antonio Tovar Sosa Editor sponsor: Javier de León Fraga Supervisora de edición: Leonora Véliz Salazar Supervisor de producción: José Luis González Huerta Composición y formación: Ediciones y Recursos Tecnológicos, S.A. de C.V. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS © 2007, respecto a la cuadragésima sexta edición en español por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C. V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 736 ISBN 13: 978-970-10-6299-9 ISBN 10: 970-10-6299-X Translated from the forty-sixth English edition of Current Medical Diagnosis & Treatment 2007, by Stephen J. McPhee Copyright © 2007 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved ISBN 13: 978-0-07-148646-0 ISBN 10: 0-07-148646-1 1234567890 09865432107 Impreso en México Printed in Mexico NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cam- bios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría re- currir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han intro- ducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales. Preliminares.indd ii Preliminares.indd ii 4/19/07 11:08:15 PM 4/19/07 11:08:15 PM
1. Estudio del paciente y conservación de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Michael Pignone, MD, MPH y Stephen J. McPhee, MD Prevención de sobrepeso y obesidad 13 Prevención de cáncer 15 Prevención de lesiones y violencia 17 Abuso de sustancias: alcohol y drogas ilícitas 18 Contenido Autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xviii Estudio general del paciente 1 Conservación de la salud y prevención de enfermedades 2 Prevención de enfermedades infecciosas 3 Prevención de enfermedades cardiovasculares 5 Prevención de inactividad física 12 2. Síntomas comunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Ralph Gonzales, MD, MSPH Tos 21 Edema de las extremidades inferiores 25 Fiebre e hipertermia 27 Pérdida de peso involuntaria 29 Fatiga y síndrome de fatiga crónica 30 Cefalea aguda 32 3. Valoración preoperatoria y atención perioperatoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Joshua S. Adler, MD y Lee Goldman, MD, MPH Efectos fisiológicos de la anestesia y la cirugía 37 Valoración del paciente asintomático 38 Valoración del riesgo cardíaco 38 Valoración pulmonar en la cirugía de resección no pulmonar 43 Valoración del paciente con afección hepática 44 Valoración hematológica preoperatoria 45 Valoración neurológica 46 Tratamiento de enfermedades endocrinas 47 Enfermedades renales 48 Profilaxis con antibióticos de infecciones del sitio quirúrgico 49 4. Medicina geriátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 C. Bree Johnston, MD, G. Michael Harper, MD y C. Seth Landefeld, MD Principios generales de la medicina geriátrica 51 Abordaje general del paciente de edad mayor 52 Valoración de adultos mayores 52 Algunas medidas preventivas en la práctica geriátrica 56 Problemas comunes en personas de edad mayor frágiles 57 Demencia 57 Depresión 60 Delirio 60 Inmovilidad 61 Caídas y trastornos de la marcha 62 Incontinencia urinaria 63 Pérdida de peso y desnutrición 65 Úlceras por presión 66 Farmacoterapia y polifarmacia 67 5. Cuidados al final de la vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Michael W. Rabow, MD y Steven Z. Pantilat, MD El final de la vida 68 Definición de final de la vida 68 Pronóstico al final de la vida 68 Expectativas sobre el final de la vida 68 Comunicación y cuidado del paciente 69 Cuidado de la familia 70 Cuidado personal por el médico 70 Establecimiento y estructura del cuidado 70 Antecedentes éticos y legales 70 Toma de decisiones, planificación del cuidado por anticipado y directrices anticipadas 71 Órdenes para no reanimar 71 Asilo y otras instituciones para cuidado paliativo 72 Problemas culturales 72 iii Preliminares.indd iii Preliminares.indd iii 4/19/07 11:08:17 PM 4/19/07 11:08:17 PM
iv / CONTENIDO ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 Tratamiento del dolor y otros síntomas comunes 73 Dolor al final de la vida 73 Disnea 81 Náuseas y vómito 82 Estreñimiento 82 Delirio y agitación 82 Otras labores específicas del cuidado 83 Nutrición e hidratación 83 Suspensión de los esfuerzos curativos 83 Aspectos psicológicos, sociales y espirituales 84 Labores después de la muerte 85 Pronunciamiento y certificado de defunción 85 Necropsia y donación de órganos 86 Seguimiento y duelo 86 6. Piel, pelo y uñas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Timothy G. Berger, MD Diagnóstico de trastornos de la piel 87 Principios de tratamiento dermatológico 87 Dermatosis comunes 93 Lesiones pigmentadas 93 Trastornos descamativos 95 Dermatosis vesiculares 108 Lesiones exudativas o costrosas 114 Trastornos pustulosos 116 Eritemas 122 Enfermedades vesicantes 126 Pápulas 128 Pápulas y nódulos violáceos a purpúricos 132 Prurito (Comezón) 133 Nódulos inflamatorios 138 Quistes epidérmicos de inclusión 140 Fotodermatitis 140 Úlceras 141 Trastornos dermatológicos diversos 143 Trastornos pigmentarios 143 Calvicie (Alopecia) 145 Trastornos de las uñas 146 Dermatitis medicamentosa 147 7. Ojos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Paul Riordan-Eva, FRCS, FRCOphth Síntomas de enfermedades oculares 151 Examen ocular 152 Envío a valoración por el oftalmólogo 154 Trastornos de la refracción 154 Trastornos de los párpados y el aparato lagrimal 155 Conjuntivitis 157 Pinguécula y pterigión 159 Úlcera corneal 159 Glaucoma de ángulo cerrado agudo 161 Glaucoma crónico 161 Uveítis 163 Cataratas 164 Desprendimiento de la retina 164 Hemorragia del vítreo 165 Degeneración macular relacionada con la edad 165 Oclusiones de la vena central de la retina y sus ramas 166 Oclusiones de la arteria central de la retina y sus ramas 167 Amaurosis fugaz 168 Trastornos de la retina acompañados de enfermedades sistémicas 168 Sida 169 Neuropatía óptica isquémica anterior 170 Neuritis óptica 170 Tumefacción de la papila 171 Parálisis del motor ocular común 171 Oftalmopatía tiroidea 172 Celulitis orbitaria 172 Traumatismos oculares 172 Queratitis ultravioleta (Queratitis actínica) 173 Principios del tratamiento de infecciones oculares 174 Técnicas que se utilizan en el tratamiento de trastornos oculares 174 Precauciones en el tratamiento de trastornos oculares 179 Efectos oculares adversos de medicamentos sistémicos 181 8. Oídos, nariz y garganta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Robert K. Jackler, MD y Michael J. Kaplan, MD Enfermedades del oído 182 Enfermedades de la nariz y senos paranasales 197 Enfermedades de la cavidad bucal y la faringe 204 Enfermedades de las glándulas salivales 210 Enfermedades de la laringe 212 Traqueostomía y cricotirotomía 217 Cuerpos extraños en la porción superior de las vías aéreas y el tubo digestivo 217 Enfermedades que se presentan como tumoraciones en el cuello 218 Manifestaciones otolaringológicas de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 220 Preliminares.indd iv Preliminares.indd iv 4/19/07 11:08:17 PM 4/19/07 11:08:17 PM
■ CONTENIDO / v 9. Pulmones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Mark S. Chesnutt, MD y Thomas J. Prendergast, MD Neoplasias pulmonares 269 Enfermedades intersticiales del pulmón (Enfermedades difusas del parénquima pulmonar) 279 Trastornos de la circulación pulmonar 284 Trastornos pulmonares ambientales y ocupacionales 297 Enfermedades pleurales 303 Trastornos del control de la ventilación 309 Insuficiencia respiratoria aguda 311 Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda 314 Manifestaciones comunes de las enfermedades pulmonares 222 Disnea 222 Tos 223 Hemoptisis 224 Abordaje del paciente 224 Exploración física 224 Pruebas de función pulmonar 226 Trastornos de las vías respiratorias 229 Infecciones pulmonares 251 10. Corazón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Thomas M. Bashore, MD, Christopher B. Granger, MD y Patrick Hranitzky, MD Signos y síntomas 316 Estudios diagnósticos 320 Cardiopatía congénita 322 Cardiopatía valvular 330 Cardiopatía coronaria (Cardiopatías ateroesclerótica e isquémica) 345 Alteraciones de la frecuencia y el ritmo 374 Bradicardias y alteraciones de la conducción 391 Insuficiencia cardíaca congestiva 394 Miocarditis y miocardiopatías 407 Fiebre reumática aguda y cardiopatía reumática 414 Enfermedades del pericardio 416 Hipertensión pulmonar y cardiopatía pulmonar 420 Enfermedades neoplásicas del corazón 422 Afección del corazón en diversas enfermedades sistémicas 423 Cardiopatía traumática 424 Pacientes cardíacos e intervención quirúrgica 424 Paciente cardíaca y embarazo 425 11. Hipertensión sistémica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 Michael Sutters, MD, MRCP (UK) Estudio de la hipertensión 430 Farmacoterapia 440 Hipertensión resistente 454 Crisis y urgencias hipertensivas 455 12. Vasos sanguíneos y linfáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 Louis M. Messina, MD Aneurismas arteriales 460 Enfermedades oclusivas de las extremidades inferiores 466 Otras arteriopatías 476 Trastornos vasomotores 478 Enfermedades venosas 481 Enfermedades de los conductos linfáticos 488 Hipotensión y choque 490 13. Sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 Charles A. Linker, MD Anemias 493 Neutropenia 510 Leucemias y otros trastornos mieloproliferativos 511 Linfomas 524 Trastornos de la hemostasia 530 Estados hipercoagulables 543 Transfusiones sanguíneas 545 14. Tubo digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 Kenneth R. McQuaid, MD Signos y síntomas de enfermedades gastrointestinales 548 Enfermedades del peritoneo 571 Enfermedades del esófago 576 Enfermedades del estómago y el duodeno 595 Enfermedades del intestino delgado 613 Enfermedades de colon y recto 628 Enfermedades anorrectales 658 Preliminares.indd v Preliminares.indd v 4/19/07 11:08:18 PM 4/19/07 11:08:18 PM
vi / CONTENIDO ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 15. Hígado, vías biliares y páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664 Lawrence S. Friedman, MD Enfermedades de las vías biliares 700 Enfermedades del páncreas 710 Ictericia 664 Hepatopatías 667 16. Mamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 Armando E. Giuliano, MD Trastornos mamarios benignos 719 Cambios fibroquísticos 719 Fibroadenoma mamario 720 Secreción por el pezón 720 Necrosis grasa 721 Absceso mamario 721 Trastornos de la mama con aumento 722 Carcinoma mamario femenino 722 Incidencia y factores de riesgo 722 Detección temprana del cáncer mamario 724 Diagnóstico diferencial 731 Estadificación 731 Tipos histopatológicos 731 Formas clínicas especiales del cáncer mamario 731 Biomarcadores 734 Tratamiento curativo 735 Tratamiento paliativo 739 Pronóstico 742 Cuidados de seguimiento 743 Carcinoma de la mama masculina 745 17. Ginecología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 747 H. Trent MacKay, MD, MPH Hemorragia premenopáusica anormal 747 Hemorragia vaginal posmenopáusica 749 Síndrome premenstrual (Tensión premenstrual) 749 Dismenorrea 750 Vaginitis 750 Cervicitis 752 Pólipos cervicouterinos 752 Quiste y absceso del conducto de la glándula de Bartholin 752 Efectos de la exposición al dietilestilbestrol in utero 753 Neoplasia intraepitelial cervicouterina (Displasia del cuello uterino) 753 Carcinoma del cuello uterino 755 Leiomiomas uterinos (Tumores fibroides) 756 Carcinoma del endometrio 757 Carcinoma vulvar 758 Endometriosis 759 Prolapso de órganos pélvicos 760 Prolapso uterino 760 Enfermedad inflamatoria pélvica (Salpingitis, endometritis) 761 Tumores ováricos 762 Síndrome de ovarios poliquísticos 765 Coito doloroso (Dispareunia) 766 Infecundidad 767 Anticoncepción 770 Violación 778 Síndrome menopáusico 779 18. Obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782 William R. Crombleholme, MD Diagnóstico y diagnóstico diferencial del embarazo 782 Aspectos esenciales de la atención prenatal 782 Nutrición durante el embarazo 785 Viajes e inmunizaciones durante el embarazo 786 Vómito durante el embarazo (Náuseas matutinas) e hiperemesis gravídica (Vómito pernicioso del embarazo) 786 Aborto espontáneo 786 Aborto recurrente (Habitual) 788 Embarazo ectópico 788 Preeclampsia-eclampsia 789 Enfermedad trofoblástica gestacional (Mola hidatiforme y coriocarcinoma) 792 Hemorragia en el tercer trimestre 793 Trastornos médicos que complican el embarazo 794 Complicaciones quirúrgicas durante el embarazo 801 Prevención de la enfermedad hemolítica del recién nacido (Eritroblastosis fetal) 802 Prevención del trabajo de parto de pretérmino (Prematuro) 802 Lactancia 803 Mastitis puerperal 805 Preliminares.indd vi Preliminares.indd vi 4/19/07 11:08:18 PM 4/19/07 11:08:18 PM
■ CONTENIDO / vii 19. Trastornos alérgicos e inmunitarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807 Jeffrey L. Kishiyama, MD y Daniel C. Adelman, MD Autoinmunidad 817 Enfermedades autoinmunitarias 818 Pruebas de autoanticuerpos relacionados con enfermedades autoinmunitarias 818 Inmunogenética y trasplantes 818 Relaciones entre antígenos HLA y enfermedades específicas 818 Trasplante clínico 821 Mecanismos de acción de los fármacos inmunosupresores 822 Tratamientos de inmunorregulación 824 Atopias 807 Rinitis alérgica 807 Anafilaxis, urticaria y angioedema 810 Alergias a fármacos y alimentos 812 Enfermedad por complejos inmunitarios (Enfermedad del suero) 813 Reacciones seudoalérgicas 814 Trastornos por inmunodeficiencia 814 Deficiencia selectiva de inmunoglobulina A 814 Inmunodeficiencia variable común 815 Enfermedades por sobreproducción de inmunoglobulinas (Gammapatías) 816 20. Artritis y trastornos musculoesqueléticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826 David B. Hellmann, MD, FACP y John H. Stone, MD, MPH Diagnóstico y valoración 826 Artritis inducida por cristales y degenerativa 826 Síndromes dolorosos 834 Enfermedades autoinmunitarias 846 Síndromes vasculíticos 864 Espondiloartropatías seronegativas 873 Artritis infecciosa 877 Infecciones óseas 880 Lesiones óseas tumorales y cuasitumorales 883 Otras enfermedades reumáticas 884 Algunos procedimientos ortopédicos para articulaciones con artritis 885 21. Trastornos de líquidos y electrólitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887 Masafumi Fukagawa, MD, PhD, FJSIM, FASN, Kiyoshi Kurokawa, MD, MACP y Maxine A. Papadakis, MD Trastornos de la concentración de sodio 888 Trastornos hiperosmolares y brechas osmolares 894 Trastornos de la concentración de potasio 895 Trastornos de la concentración de calcio 899 Trastornos de la concentración de fósforo 902 Trastornos de la concentración de magnesio 905 Trastornos acidobásicos 907 Control de líquidos 916 22. Riñones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918 Suzanne Watnick, MD y Gail Morrison, MD Estudio de la enfermedad renal 918 Insuficiencia renal aguda 922 Enfermedad renal crónica 928 Nefropatía glomerular 936 Enfermedad nefrótica en nefropatías primarias 943 Enfermedad nefrótica por trastornos sistémicos 944 Enfermedades con componentes nefríticos y nefróticos 946 Enfermedades tubulointersticiales 947 Enfermedades renales quísticas 949 Enfermedades sistémicas múltiples con compromiso renal variable 951 El riñón y el envejecimiento 952 23. Urología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954 Marshall L. Stoller, MD, Christopher J. Kane, MD, FACS y Peter R. Carroll, MD, FACS Valoración urológica 954 Valoración de la hematuria 958 Infecciones genitourinarias 959 Cistitis aguda 960 Preliminares.indd vii Preliminares.indd vii 4/19/07 11:08:18 PM 4/19/07 11:08:18 PM
viii / CONTENIDO ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 Pielonefritis aguda 961 Prostatitis bacteriana aguda 963 Prostatitis bacteriana crónica 963 Prostatitis no bacteriana 964 Prostatodinia 965 Epididimitis aguda 965 Litiasis urinaria 966 Incontinencia urinaria 970 Cistitis intersticial 972 Disfunción eréctil masculina y disfunción sexual 973 Infertilidad masculina 975 Hiperplasia prostática benigna 978 Trastornos genitourinarios malignos 985 Cáncer prostático 985 Cáncer vesical 990 Cánceres ureteral y de la pelvis renal 993 Tumores renales primarios 993 Tumores renales secundarios 994 Tumores testiculares primarios 995 Tumores testiculares secundarios 997 24. Sistema nervioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998 Michael J. Aminoff, MD, DSc, FRCP Cefalea 998 Dolor facial 1002 Epilepsia 1004 Disautonomía 1010 Trastornos sensoriales 1012 Debilidad y parálisis 1012 Isquemia cerebral transitoria 1012 Accidente cerebrovascular 1014 Masas intracraneales y espinales 1023 Complicaciones neurológicas no metastásicas de enfermedad maligna 1028 Seudotumor cerebral (Hipertensión intracraneal benigna) 1029 Algunas enfermedades neurocutáneas 1030 Trastornos del movimiento 1030 Demencia 1038 Esclerosis múltiple 1038 Deficiencia de vitamina E 1040 Espasticidad 1040 Mielopatías en el sida 1040 Mielopatía de la infección con el virus de leucemia humana de células T 1041 Degeneración subaguda combinada de la médula espinal 1041 Encefalopatía de Wernicke 1041 Estupor y coma 1041 Lesión cefálica 1043 Traumatismo espinal 1045 Siringomielia 1045 Enfermedades degenerativas de neuronas motoras 1046 Neuropatías periféricas 1047 Dolor cervical causado por el disco intervertebral 1054 Lesiones de los plexos braquial y lumbar 1055 Trastornos en la transmisión neuromuscular 1058 Trastornos miopáticos 1060 Síndrome de parálisis periódica 1062 25. Trastornos psiquiátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063 Stuart J. Eisendrath, MD y Jonathan E. Lichtmacher, MD Valoración psiquiátrica 1063 Abordajes terapéuticos 1065 Trastornos psiquiátricos frecuentes 1066 Trastornos por consumo de sustancias (Farmacodependencia) 1107 Delirio, demencia y otros trastornos cognitivos (Antes síndrome orgánico cerebral) 1115 Trastornos psiquiátricos geriátricos 1118 Problemas psiquiátricos relacionados con la hospitalización y enfermedades médicas o quirúrgicas 1120 26. Endocrinología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1123 Paul A. Fitzgerald, MD Formas de presentación frecuentes en endocrinología 1123 Enfermedades del hipotálamo y la hipófisis 1127 Enfermedades de la glándula tiroides 1138 Paratiroides 1170 Osteopatía metabólica 1179 Enfermedades de la corteza suprarrenal 1187 Enfermedades de la médula suprarrenal 1198 Tumores neuroendocrinos pancreáticos y duodenales 1202 Enfermedades testiculares 1203 Amenorrea y menopausia 1207 Neoplasia endocrina múltiple 1215 Uso clínico de corticoesteroides 1217 Preliminares.indd viii Preliminares.indd viii 4/19/07 11:08:19 PM 4/19/07 11:08:19 PM
■ CONTENIDO / ix 27. Diabetes mellitus e hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1219 Umesh Masharani, MB, BS, MRCP(UK) Estados hipoglucémicos 1259 Diabetes mellitus 1219 Coma diabético 1253 28. Trastornos de lípidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1266 Robert B. Baron, MD, MS Lípidos y lipoproteínas 1266 Lipoproteínas y aterogénesis 1266 Fracciones de lípidos y riesgo de cardiopatía coronaria 1267 Efectos terapéuticos del descenso de colesterol 1268 Condiciones secundarias que afectan el metabolismo de los lípidos 1269 Cuadro clínico 1269 Detección de colesterol sanguíneo alto 1269 Tratamiento de pacientes con concentraciones séricas altas de lipoproteínas de baja densidad 1272 Concentraciones séricas altas de triglicéridos 1276 29. Nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1279 Robert B. Baron, MD, MS Necesidades nutricionales 1279 Valoración del estado nutricional 1289 Trastornos nutricionales 1290 Trastornos de la alimentación 1296 Trastornos en el metabolismo de vitaminas 1298 Tratamiento dietético 1302 Apoyo nutricional 1305 30. Problemas generales en las enfermedades infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1311 Richard A. Jacobs, MD, PhD y Peter V. Chin-Hong, MD Fiebre de origen desconocido (FUO) 1311 Infecciones en el paciente con inmunodepresión 1313 Infecciones intrahospitalarias 1317 Infecciones del sistema nervioso central 1320 Heridas por mordedura humana y de animales 1323 Infecciones de transmisión sexual 1324 Infecciones en farmacodependientes 1325 Diarrea infecciosa aguda 1327 Enfermedades infecciosas en viajeros 1330 Diarrea del viajero 1331 Inmunización activa contra enfermedades infecciosas 1332 Inmunización recomendada para lactantes, niños y adolescentes 1332 Inmunización recomendada en adultos 1332 Inmunizaciones recomendadas para viajeros 1342 Pruebas de hipersensibilidad y desensibilización 1344 31. Infección por virus de la inmunodeficiencia humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1346 Andrew R. Zolopa, MD y Mitchell H. Katz, MD Epidemiología 1346 Etiología 1349 Patogenia 1349 Fisiopatología 1349 Manifestaciones clínicas 1350 Diagnóstico diferencial 1360 Prevención 1360 Tratamiento 1363 Evolución y pronóstico 1377 32. Enfermedades infecciosas por virus y rickettsias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1378 Wayne X. Shandera, MD y Hoonmo Koo, MD Enfermedades víricas 1378 Virus del herpes humano 1379 Infecciones víricas importantes que pueden prevenirse con la vacunación 1392 Otros virus neurotrópicos 1399 Otras enfermedades víricas sistémicas 1406 Infecciones respiratorias víricas frecuentes 1412 Infecciones por adenovirus 1417 Preliminares.indd ix Preliminares.indd ix 4/19/07 11:08:19 PM 4/19/07 11:08:19 PM
x / CONTENIDO ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 Otras infecciones víricas exantematosas 1418 Virus y gastroenteritis 1420 Enterovirus que producen varios síndromes 1420 Enfermedades por rickettsias 1422 Grupo del tifus 1422 Fiebres exantemáticas 1426 Otras enfermedades por rickettsias y microorganismos similares 1428 Enfermedad de Kawasaki 1430 33. Enfermedades infecciosas por bacterias y Chlamydia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1431 Henry F. Chambers, MD Infecciones causadas por bacterias grampositivas 1431 Endocarditis infecciosa 1445 Infecciones por bacterias gramnegativas 1451 Actinomicosis 1467 Nocardiosis 1468 Infecciones causadas por micobacterias 1468 Infecciones por Chlamydia 1471 34. Enfermedades infecciosas por espiroquetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1474 Richard A. Jacobs, MD, PhD Sífilis 1474 Treponematosis transmitidas por vía distinta a la sexual 1484 Espiroquetosis diversas 1485 Fiebre recurrente 1485 Fiebre por mordedura de rata (Fiebre por espirilos y mordedura de rata, Sodoku) 1486 Leptospirosis 1486 Enfermedad de Lyme (Borreliosis de Lyme) 1488 35. Enfermedades infecciosas por protozoarios y helmintos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1494 Robert S. Goldsmith, MD, MPH, DTM&H Infecciones protozoáricas 1494 Tripanosomosis africana (Enfermedad del sueño) 1494 Tripanosomosis americana (Enfermedad de Chagas) 1496 Amebosis 1498 Infecciones por amebas patógenas de vida libre 1503 Babesiosis 1505 Balantidiosis 1506 Coccidiosis (Criptosporidiosis, isosporosis, ciclosporosis) y microsporidiosis 1506 Giardiosis 1509 Leishmaniosis 1511 Paludismo 1517 Toxoplasmosis 1528 Infecciones helmínticas 1532 Trematodos (Infecciones por lombrices del ganado) 1532 Esquistosomosis (Bilharziosis) 1532 Fasciolopsiosis 1535 Fasciolosis 1535 Clonorquiosis y opistorquiosis 1536 Paragonimosis 1537 Infecciones por cestodos 1538 Infecciones por nematodos (Gusanos redondos) 1546 36. Enfermedades infecciosas por hongos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1567 Samuel A. Shelburne, MD y Richard J. Hamill, MD Candidosis 1567 Histoplasmosis 1569 Coccidioidomicosis 1570 Neumocistosis (Neumonía por Pneumocystis jiroveci) 1571 Criptococosis 1573 Aspergilosis 1575 Mucormicosis 1576 Blastomicosis 1576 Paraccocidioidomicosis (Blastomicosis sudamericana) 1577 Esporotricosis 1577 Infecciones por Penicillium marneffei 1577 Cromoblastomicosis (Cromomicosis) 1578 Micetoma (Maduromicosis o actinomicetoma) 1578 Otras infecciones oportunistas por mohos 1578 Tratamiento antimicótico 1581 37. Quimioterapéuticos y antibióticos antiinfecciosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1582 Richard A. Jacobs, MD, PhD y B. Joseph Guglielmo, PharmD Principios seleccionados de la terapéutica antimicrobiana 1582 Penicilinas 1591 Cefalosporinas 1596 Preliminares.indd x Preliminares.indd x 4/19/07 11:08:19 PM 4/19/07 11:08:19 PM
■ CONTENIDO / xi Otros fármacos lactámicos β 1599 Grupo de la eritromicina (Macrólidos) 1600 Cetólidos 1601 Grupo de tetraciclinas 1602 Glicilciclinas 1603 Cloranfenicol 1603 Aminoglucósidos 1603 Polimixinas 1606 Fármacos antituberculosos 1606 Fármacos alternativos para el tratamiento de la tuberculosis 1606 Rifamicinas 1606 Sulfonamidas y fármacos antifolato 1606 Sulfonas para el tratamiento de la lepra 1608 Medicamentos especializados utilizados contra bacterias 1608 Estreptograminas 1610 Oxazolidinonas 1610 Daptomicina 1610 Quinolonas 1611 Pentamidina y atovacuona 1613 Antisépticos urinarios 1613 Antimicóticos 1614 Quimioterapia antivírica 1617 38. Trastornos por agentes físicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1621 Richard Cohen, MD, MPH y Brent R.W. Moelleken, MD, FACS Frío y calor 1621 Quemaduras 1627 Choque eléctrico 1631 Reacciones por radiación ionizante 1632 Ahogamiento 1633 Otros trastornos por agentes físicos 1635 39. Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1639 Kent R. Olson, MD Evaluación inicial: intoxicación o sobredosis 1639 Paciente sintomático 1639 Antídotos y otro tratamiento 1642 Diagnóstico de intoxicación 1645 Pruebas de laboratorio 1646 Intoxicaciones seleccionadas 1647 40. Cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1670 Hope S. Rugo, MD Incidencia y etiología 1670 Prevención del cáncer 1677 Prevención primaria 1677 Prevención secundaria (Detección temprana) 1685 Temas especiales en prevención 1688 Estadificación del cáncer 1689 Tratamiento del cáncer primario 1689 Cirugía y radioterapia 1689 Tratamiento sistémico para el cáncer 1692 Quimioterapia adyuvante para micrometástasis 1712 Toxicidad y modificación de la dosis de agentes quimioterapéuticos 1713 Valoración de la respuesta tumoral 1719 Tamaño del tumor 1719 Marcadores tumorales 1719 Bienestar general, estado funcional y tratamiento de sostén 1720 Complicaciones del cáncer: diagnóstico y tratamiento 1722 Urgencias oncológicas 1722 Otras complicaciones 1725 Derrames malignos 1725 Complicaciones infecciosas 1727 Síndromes paraneoplásicos 1728 Nuevas estrategias para el tratamiento del cáncer 1731 Tratamientos alternativos y complementarios para el cáncer 1735 41. Trastornos genéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1737 Reed E. Pyeritz, MD, PhD Porfiria intermitente aguda 1737 Alcaptonuria 1738 Síndrome de Down 1738 Retraso mental por cromosoma X frágil 1739 Enfermedad de Gaucher 1739 Trastornos del metabolismo de la homocisteína 1740 Síndrome de Klinefelter 1741 Síndrome de Marfan 1741 Preliminares.indd xi Preliminares.indd xi 4/19/07 11:08:20 PM 4/19/07 11:08:20 PM
xii / CONTENIDO ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 42. Medicina complementaria y alternativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1743 Ellen F. Hughes, MD, PhD, Bradly P. Jacobs, MD, MPH y Brian M. Berman, MD Hierbas medicinales 1744 Complementos dietéticos 1752 Acupuntura 1756 Homeopatía 1763 Apéndice: Vigilancia de fármacos terapéuticos y límites de referencia de laboratorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1767 C. Diana Nicoll, MD, PhD, MPA Siglario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1779 Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1787 CAPÍTULOS DISPONIBLES ÚNICAMENTE EN LÍNEA Pruebas diagnósticas y toma de decisiones médicas C. Diana Nicoll, MD, PhD, MPA y Michael Pignone, MD, MPH Uso de pruebas para el diagnóstico y manejo Relación de probabilidad de momios Beneficios; costos y riesgos Cómo realizar las pruebas diagnósticas Características de las pruebas Genética básica Reed E. Pyeritz, MD, PhD Introducción a la genética médica Genes y cromosomas Mutación Genes en individuos Genes en familias Trastornos de causalidad multifactorial Aberraciones cromosómicas Técnicas de genética médica Antecedentes familiares y análisis del árbol genealógico Citogenética Genética bioquímica Análisis de DNA Diagnóstico prenatal Neoplasia: análisis cromosómico y de DNA Inmunología básica Jeffrey L. Kishiyama, MD y Daniel C. Adelman, MD Enfermedades alérgicas Enfermedad atópica Inmunología clínica Células que participan en la inmunidad Pruebas de inmunidad celular Estructura y función de las inmunoglobulinas Inmunogenética y trasplante Control genético de la respuesta inmunitaria En la siguiente dirección de Internet encontrará los tres capítulos adicionales: http://www.mhhe.com/medicina/mcphee46e Preliminares.indd xii Preliminares.indd xii 4/19/07 11:08:20 PM 4/19/07 11:08:20 PM
Daniel C. Adelman, MD Adjunct Professor of Medicine, Division of Allergy and Im- munology, University of California, San Francisco dadelman@sunesis.com Trastornos alérgicos e inmunitarios; sólo en línea: Inmunología básica Joshua S. Adler, MD Associate Professor of Clinical Medicine, Division of General Internal Medicine, University of California, San Fran- cisco; Medical Director, Ambulatory Care, UC San Fran- cisco Medical Center josh.adler@ucsf.edu Valoración preoperatoria y atención perioperatoria Michael J. Aminoff, MD, DSc, FRCP Professor of Neurology, University of California, San Fran- cisco; Attending Physician, University of California Medi- cal Center, San Francisco aminoffm@neurology.ucsf.edu Sistema nervioso David M. Barbour, PharmD, BCPS Adjunct Clinical Faculty, School of Pharmacy, University of Colorado Health Sciences Center, Denver; Lead Pharma- cist, Acute Care, University of Colorado Hospital, Denver david.barbour@uch.edu Referencias farmacológicas Robert B. Baron, MD, MS Professor of Medicine; Associate Dean for Graduate and Continuing Medical Education; Vice Chief and Director, Educational Programs, Division of General Internal Me- dicine; University of California, San Francisco baron@medicine.ucsf.edu Trastornos de lípidos; Nutrición Thomas M. Bashore, MD Professor of Medicine; Director of Cardiology Fellowship Program, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina thomas.bashore@duke.edu Corazón Timothy G. Berger, MD Professor of Clinical Dermatology, Department of Dermato- logy, University of California, San Francisco bergert@derm.ucsf.edu Piel, pelo y uñas Brian M. Berman, MD Professor of Family Medicine and Director, Center for Inte- grative Medicine, University of Maryland School of Medi- cine, Baltimore bberman@compmed.umm.edu Sistema nervioso; Medicina complementaria y alternativa Peter R. Carroll, MD, FACS Professor and Chair, Department of Urology; Ken and Donna Derr-Chevron Distinguished Professor; University of California, San Francisco pcarroll@urology.ucsf.edu Urología Henry F. Chambers, MD Professor of Medicine, University of California, San Francisco; Chief, Division of Infectious Diseases, San Francisco Ge- neral Hospital hchambers@medsfgh.ucsf.edu Enfermedades infecciosas por bacterias y Chlamydia Mark S. Chesnutt, MD Associate Professor of Medicine, Pulmonary & Critical Care Me- dicine, Oregon Health & Science University, Portland; Chief, Critical Care, Portland Veterans Affairs Medicine Center chesnutm@ohsu.edu Pulmones Peter V. Chin-Hong, MD Assistant Professor of Medicine; Co-leader, Doris Duke Clini- cal Research Fellowship for Medical Students, University of California, San Francisco; Attending Physician, Positive Health Practice, San Francisco General Hospital, San Francisco, California phong@php.ucsf.edu Problemas generales en las enfermedades infecciosas Richard Cohen, MD, MPH Clinical Professor, Division of Occupational and Environmental Medicine, University of California, San Francisco rcohenmd@pacbell.net Trastornos por agentes físicos William R. Crombleholme, MD Professor of Clinical Obstetrics & Gynecology, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York; Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology, The Stamford Hospital, Stamford, Connecticut wcrombleholme@stamhealth.org Obstetricia Autores xiii Preliminares.indd xiii Preliminares.indd xiii 4/19/07 11:08:21 PM 4/19/07 11:08:21 PM
Stuart J. Eisendrath, MD Professor of Clinical Psychiatry, University of California, San Francisco stuart.eisendrath@ucsf.edu Trastornos psiquiátricos Paul A. Fitzgerald, MD Clinical Professor of Medicine, Department of Medicine, Divi- sion of Endocrinology, University of California, San Francisco paul.fitzgerald@ucsf.edu Endocrinología Lawrence S. Friedman, MD Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Mas- sachusetts; Chair, Department of Medicine, Newton-Wellesley Hospital, Newton, Massachusetts; Assistant Chief of Medi- cine, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts lfriedman@partners.org Hígado, vías biliares y páncreas Masafumi Fukagawa, MD, PhD, FJSIM, FASN Associate Professor and Director, Division of Nephrology and Dialysis Center, Kobe University School of Medicine, Japan fukagawa@med.kobe-u.ac.jp Trastornos de líquidos y electrólitos Rebekah Gardner, MD Fellow, Division of General Internal Medicine, Department of Medicine, University of California, San Francisco rgardner@medicine.ucsf.edu Referencias Armando E. Giuliano, MD Chief of Science and Medicine, John Wayne Cancer Institute; Director, Joyce Eisenberg Keefer Breast Center, Saint John’s Health Center, Santa Monica, California giulianoa@jwci.org Mamas Lee Goldman, MD, MPH Executive Vice President for Health and Biomedical Sciences; Dean of the Faculty of Medicine; Dean of the Faculties of Health Sciences; Harold and Margaret Hatch Professor of the University; Professor of Medicine, College of Physi- cians and Surgeons; Professor of Epidemiology, Mailman School of Public Health; Columbia University Medical Center, New York, New York lgoldman@columbia.edu Valoración preoperatoria y atención perioperatoria Robert S. Goldsmith, MD, MPH, DTM&H Professor Emeritus of Tropical Medicine and Epidemiology, Department of Epidemiology and Biostatistics, University of California, San Francisco robert.goldsmith@ucsf.edu Enfermedades infecciosas por protozoarios y helmintos Antonio D. Gomez, MD Fellow, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, University of California San Francisco agomez@medsfgh.ucsf.edu Referencias Ralph Gonzales, MD, MSPH Associate Professor of Medicine, Epidemiology & Bio- statistics, Division of General Internal Medicine, De- partment of Medicine, University of California, San Francisco ralphg@medicine.ucsf.edu Síntomas comunes Christopher B. Granger, MD Associate Professor, Department of Medicine, Division of Cardiology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina grang001@mc.duke.edu Corazón B. Joseph Guglielmo, PharmD Professor and Chair, Department of Clinical Pharmacy, School of Pharmacy, University of California, San Fran- cisco guglielmoj@pharmacy.ucsf.edu Quimioterapéuticos y antibióticos antiinfecciosos Jennifer E. Guy, MD Chief Medical Resident, San Francisco Veterans Administra- tion Medical Center, Department of Medicine, University of California, San Francisco jennifer.guy@ucsf.edu Referencias Sadia Haider, MD Clinical Fellow in Family Planning, Department of Obstetrics & Gynecology, University of California, San Francisco haiders@obgyn.ucsf.edu Referencias Richard J. Hamill, MD Professor, Division of Infectious Diseases, Departments of Medicine and Molecular Virology & Microbiology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas richard.hamill@med.va.gov Enfermedades infecciosas por hongos G. Michael Harper, MD Associate Clinical Professor of Medicine, Geriatric Medicine, University of California, San Francisco; Director of Geria- trics Fellowship Training Program, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, California michael.harper3@med.va.gov Medicina geriátrica xiv / AUTORES ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 Preliminares.indd xiv Preliminares.indd xiv 4/19/07 11:08:21 PM 4/19/07 11:08:21 PM
David B. Hellmann, MD, FACP Aliki Perroti Professor of Medicine; Vice Dean for Johns Hopkins Bayview; Chairman, Department of Medicine, Johns Hopkins Bayview Medical Center, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland hellmann@jhmi.edu Artritis y trastornos musculoesqueléticos Patrick M. Hranitzky, MD Assistant Professor of Medicine, Duke University Medical Center; Director, Cardiac Electrophysiology, Durham VA Medical Center, Durham, North Carolina patrick.hranitzky@duke.edu Corazón Ellen F. Hughes, MD, PhD Clinical Professor of Medicine, Division of General Internal Medicine, Department of Medicine, University of Cali- fornia, San Francisco ehughes@medicine.ucsf.edu Medicina complementaria y alternativa Robert K. Jackler, MD Sewall Professor and Chair, Department of Otolaryngology- Head and Neck Surgery, Stanford University School of Medicine, Stanford, California jackler@stanford.edu Oídos, nariz y garganta Bradly P. Jacobs, MD, MPH Chief of Integrative Medicine; Senior Medical Director, Care Division; Revolution Health Group, Washington, District of Columbia bradly.jacobs@revolution.com Medicina complementaria y alternativa Richard A. Jacobs, MD, PhD Clinical Professor of Medicine and Clinical Pharmacy, Di- vision of Infectious Diseases, Department of Medicine, University of California, San Francisco jacobsd@medicine.ucsf.edu Problemas generales en las enfermedades infecciosas; Enfermeda- des infecciosas por espiroquetas; Quimioterapéuticos y antibió- ticos antiinfecciosos C. Bree Johnston, MD Associate Professor of Clinical Medicine, Division of Geria- trics, Department of Medicine, Veterans Affairs Medical Center, University of California, San Francisco bree.johnston@ucsf.edu Medicina geriátrica Christopher J. Kane, MD, FACS Associate Professor and Vice-Chair of Urology, University of California, San Francisco ckane@urology.ucsf.edu Urología Michael J. Kaplan, MD Professor, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery; Professor, Neurosurgery and Surgery, Stan- ford University School of Medicine, Stanford, Califor- nia mjkaplan@stanford.edu Oídos, nariz y garganta Mitchell H. Katz, MD Clinical Professor of Medicine, Epidemiology & Biostatis- tics, University of California, San Francisco; Director of Health, San Francisco Department of Public Health mitch.katz@sfdph.org Infección por virus de la inmunodeficiencia humana Jeffrey L. Kishiyama, MD Associate Clinical Professor of Medicine, Division of Immu- nology, Department of Medicine, University of Califor- nia, San Francisco jeff.kishiyama@ucsf.edu Trastornos alérgicos e inmunitarios; sólo en línea: Inmunología básica Hoonmo L. Koo, MD Infectious Diseases Fellow, Department of Internal Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, Texas koo@bcm.tmc.edu Enfermedades infecciosas por virus y rickettsias Kiyoshi Kurokawa, MD, MACP Adjunct Professor, Division of Health Policy, Research Center for Advanced Science, The University of Tokyo, Tokyo, Japan kurokawa@is.icc.u-tokai.ac.jp Trastornos de líquidos y electrólitos C. Seth Landefeld, MD Professor; Chief, Division of Geriatrics; Director, UCSF-Mt. Zion Center on Aging, University of California, San Fran- cisco; Director, Quality Scholars Fellowship Program, San Francisco Veterans Affairs Medical Center sethl@medicine.ucsf.edu Medicina geriátrica Jonathan E. Lichtmacher, MD Health Sciences Associate Clinical Professor of Psychiatry; Associate Director, Adult Psychiatry Clinic, Langley Por- ter Hospitals and Clinics, University of California, San Francisco jonathanl@lppi.ucsf.edu Trastornos psiquiátricos Grace A. Lin, MD Fellow, Division of General Internal Medicine, University of California, San Francisco glin@medsfgh.ucsf.edu Referencias ■ AUTORES / xv Preliminares.indd xv Preliminares.indd xv 4/19/07 11:08:21 PM 4/19/07 11:08:21 PM
Charles A. Linker, MD Clinical Professor of Medicine; Director, Bone Marrow Trans- plant Program, Division of Hematology/Oncology, Uni- versity of California, San Francisco linkerc@medicine.ucsf.edu Sangre H. Trent MacKay, MD, MPH Professor of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland; Associate Director of Women’s Health Services, National Naval Medical Center, Bethesda, Maryland mackayt@mail.nih.gov Ginecología Umesh Masharani, MD, MB, MRCP(UK) Clinical Professor of Medicine, Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Medicine, University of California, San Francisco umesh.masharani@ucsf.edu Diabetes mellitus e hipoglucemia Stephen J. McPhee, MD Professor of Medicine, Division of General Internal Medicine, De- partment of Medicine, University of California, San Francisco smcphee@medicine.ucsf.edu Estudio del paciente y conservación de la salud Kenneth R. McQuaid, MD Professor of Clinical Medicine, University of California, San Francisco; Director of Endoscopy, San Francisco Veterans Affairs Medicine Center kenneth.mcquaid@med.va.gov Tubo digestivo Louis M. Messina, MD Professor of Surgery, Division of Vascular Surgery, Depart- ment of Surgery, University of California, San Francisco messina@surgery.ucsf.edu Vasos sanguíneos y linfáticos Brent R. W. Moelleken, MD, FACS Assistant Clinical Professor, Division of Plastic Surgery; At- tending Physician, University of California, Los Angeles Medical Center; Private Practice in Plastic and Recons- tructive Surgery, Beverly Hills, California drbrent@drbrent.com Trastornos por agentes físicos Gail Morrison, MD Vice Dean for Education; Director of Academic Programs; Professor of Medicine, School of Medicine, Renal-Electro- lyte and Hypertension Division, University of Pennsylva- nia Health System, Philadelphia, Pennsylvania morrisog@mail.med.upenn.edu Riñones C. Diana Nicoll, MD, PhD, MPA Clinical Professor and Interim Chair, Department of Labo- ratory Medicine; Associate Dean, University of Califor- nia, San Francisco; Chief of Staff and Chief, Laboratory Medicine Service, San Francisco Veterans Affairs Medical Center diana.nicoll@med.va.gov Apéndice: Vigilancia de fármacos terapéuticos y límites de referen- cia de laboratorio; sólo en línea: Pruebas diagnósticas y toma de decisiones medicas Kent R. Olson, MD Clinical Professor of Medicine, Pediatrics, and Pharmacy, University of California, San Francisco; Medical Director, San Francisco Division, California Poison Control System kent.olson@ucsf.edu Intoxicaciones Steven Z. Pantilat, MD Associate Professor of Clinical Medicine, Department of Medicine; Director, Palliative Care Service, University of California, San Francisco stevep@medicine.ucsf.edu Cuidados al final de la vida Maxine A. Papadakis, MD Professor of Clinical Medicine and Associate Dean for Stu- dent Affairs, School of Medicine, University of California, San Francisco papadakm@medsch.ucsf.edu Trastornos de líquidos y electrólitos Michael Pignone, MD, MPH Associate Professor of Medicine, University of North Caro- lina, Chapel Hill pignone@med.unc.edu Estudio del paciente y conservación de la salud; sólo en línea: Pruebas diagnósticas y toma de decisiones medicas Thomas J. Prendergast, MD Associate Professor of Medicine and Anesthesiology, Section of Pulmonary and Critical Care Medicine, Dartmouth- Hitchcock Medical Center, Lebanon, New Hampshire thomas.j.prendergast@hitchcock.org Pulmones Reed E. Pyeritz, MD, PhD Professor of Medicine and Genetics; Chief, Division of Me- dical Genetics, University of Pennsylvania Health System and School of Medicine, Philadelphia reed.pyeritz@uphs.upenn.edu Trastornos genéticos; sólo en línea: Genética básica xvi / AUTORES ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 Preliminares.indd xvi Preliminares.indd xvi 4/19/07 11:08:22 PM 4/19/07 11:08:22 PM
Michael W. Rabow, MD Associate Professor of Clinical Medicine, Division of General Internal Medicine, University of California, San Francisco mrabow@medicine.ucsf.edu Cuidados al final de la vida Paul Riordan-Eva, FRCS, FRCOphth Consultant Ophthalmologist, King’s College Hospital, Lon- don, United Kingdom Paul.riordan-eva@kingsch.nhs.uk Ojos Hope S. Rugo, MD Clinical Professor of Medicine and Director, Breast Oncology Clinical Trials Program, University of California, San Francisco Comprehensive Cancer Center hrugo@medicine.ucsf.edu Cáncer Hilary K. Seligman, MD, MAS Assistant Professor of Medicine, San Francisco General Hos- pital, University of California, San Francisco hseligman@medsfgh.ucsf.edu Referencias Wayne X. Shandera, MD Assistant Professor, Department of Internal Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, Texas shandera@bcm.tmc.edu Enfermedades infecciosas por virus y rickettsias Samuel A. Shelburne, MD Assistant Professor, Department of Internal Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, Texas samuels@bcm.tmc.edu Enfermedades infecciosas por hongos Marshall L. Stoller, MD Professor and Vice Chairman, Department of Urology, Uni- versity of California, San Francisco mstoller@urology.ucsf.edu Urología John H. Stone, MD, MPH Associate Professor of Medicine, Division of Rheumatology, Johns Hopkins University; Director, Johns Hopkins Vasculitis Center, Baltimore, Maryland jstone@jhmi.edu Artritis y trastornos musculoesqueléticos Michael Sutters, MD, MRCP(UK) Assistant Professor of Medicine, Division of Nephrology, Johns Hopkins Bayview Medical Center, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland msutters@jhmi.edu Hipertensión sistémica Suzanne Watnick, MD Assistant Professor of Medicine, Division of Nephrology and Hypertension, Oregon Health & Science University, Portland; Director, Dialysis Unit, Portland VA Medical Center, Portland, Oregon watnicks@ohsu.edu Riñones Andrew R. Zolopa, MD Associate Professor of Medicine, Division of Infectious Di- seases and Geographic Medicine, Stanford University, Stanford, California azolopa@stanford.edu Infección por virus de la inmunodeficiencia humana ■ AUTORES / xvii Preliminares.indd xvii Preliminares.indd xvii 4/19/07 11:08:22 PM 4/19/07 11:08:22 PM
Diagnóstico clínico y tratamiento 2007 es la cuadragésima sexta edición del volumen anual de esta referencia única para los médi- cos que ejercen tanto en el hospital como en el consultorio. Destacan las características prácticas del diagnóstico clínico y el tra- tamiento del paciente en todos los campos de la medicina interna y de las especialidades de interés para los médicos de atención primaria y para los subespecialistas que proporcionan atención de primer nivel. CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES • Avances médicos hasta el momento de su publicación anual • Presentación detallada de todos los temas de atención primaria, lo que incluye ginecología, obstetricia, dermatología, oftalmo- logía, otorrinolaringología, psiquiatría, neurología, toxicología, urología, geriatría, medicina preventiva y cuidados paliativos • Formato conciso, que facilita su uso eficiente en cualquier ambiente de práctica • Más de 1000 enfermedades y trastornos • Único texto que se actualiza cada año sobre la infección por virus de la inmunodeficiencia humana • Información sobre prevención y costos • Acceso fácil a dosis farmacológicas, con precios en dólares actualizados en cada edición • Referencias recientes comentadas, con identificadores únicos (PubMed, PMID, números) A QUIÉN ESTÁ DIRIGIDO Los médicos de guardia, estudiantes de medicina y todos los estudiantes en el área de la atención de la salud encontrarán descrip- ciones de las modalidades diagnósticas y terapéuticas, con citas correspondientes a la literatura actual, que tienen utilidad diaria en la atención del paciente. Los internistas, médicos familiares, médicos de hospitales, enfermeras practicantes, asistentes médicos y todos los proveedores de atención primaria encontrarán que Diagnóstico clínico y tratamiento es una referencia práctica y un texto de repaso. Los médi- cos en otras especialidades, cirujanos, farmacéuticos y dentistas encontrarán que este libro es una referencia básica sobre medicina interna. Las enfermeras, enfermeras practicantes y asistentes médicos recibirán con agrado el formato y el alcance de este libro como un medio para aprender sobre el diagnóstico y tratamiento médicos. Los pacientes y sus familiares, en su búsqueda de información sobre la naturaleza de una enfermedad específica y su diagnós- tico y tratamiento, también encontrarán que este libro es un recurso de gran valor. ESPECIAL EN ESTA EDICIÓN • Revisiones importantes al capítulo sobre el corazón, lo que incluye una actualización importante sobre cardiopatías valvulares • Cuadros actualizados de inmunizaciones que presentan los lineamientos y directrices más recientes para adultos • Nuevos regímenes farmacológicos para trastornos de lípidos • Análisis extenso del síndrome antifosfolípido • Descripción detallada del carcinoma laríngeo epidermoide • Actualizaciones sobre enfermedades infecciosas emergentes, como virus del Nilo occidental, gripe aviar y síndrome respiratorio agudo grave (SARS) • Información sobre cuidados paliativos integrada a lo largo de todo el texto • Avances relacionados con la infección por VIH, lo que incluye nuevos regímenes terapéuticos y la función de las pruebas de resistencia a los antirretrovíricos • Nueva información sobre medicina alternativa y tratamientos complementarios • Información farmacológica, bibliografías y páginas Web actualizadas hasta junio de 2006 • Actualización sobre antibióticos, lo que incluye nuevos agentes antivíricos y antimicóticos • Lista de direcciones electrónicas básicas para información médica actualizada revisada por médicos, lo que incluye: • Información de los Centers for Disease Control and Prevention sobre inmunizaciones y para viajeros • Declaraciones de consenso de los National Institutes of Health • Lineamientos clínicos de la Agency for Healthcare Research and Quality of the United States Public Health Service Prefacio xviii Preliminares.indd xviii Preliminares.indd xviii 4/19/07 11:08:23 PM 4/19/07 11:08:23 PM
■ PREFACIO / xix RECONOCIMIENTOS Queremos agradecer a nuestros autores asociados por participar una vez más en la actualización anual de esta importante obra. Muchos estudiantes y médicos también han contribuido con sugerencias útiles en esta edición y en las anteriores, y estamos agradecidos. Seguimos recibiendo con agrado sus comentarios y sugerencias para futuras ediciones, ya sea por carta o por correo electrónico. En la sección de Autores se encuentran las direcciones electrónicas y de las instituciones donde pueden contactar a los editores y los autores. Stephen J. McPhee, MD Maxine A. Papadakis, MD Lawrence M. Tierney, Jr., MD San Francisco, California Septiembre 2006 Preliminares.indd xix Preliminares.indd xix 4/19/07 11:08:23 PM 4/19/07 11:08:23 PM
De la incapacidad para dejar solos a los que están bien; del celo en demasía para lo novedoso y el rechazo para lo que es antiguo; de anteponer el conocimiento a la sabiduría, la cien- cia al arte y la astucia al sentido común; de tratar a los enfer- mos como casos; de volver la curación de la enfermedad más penosa que la duración de la misma, líbranos Señor. —Sir Robert Hutchison xx Preliminares.indd xx Preliminares.indd xx 4/19/07 11:08:23 PM 4/19/07 11:08:23 PM
1 ■ ESTUDIO GENERAL DEL PACIENTE El estudio para el diagnóstico se inicia con el interrogatorio y la exploración física pertinentes, ambos susceptibles a errores de acción y omisión. La entrevista médica tiene varias fun- ciones. Se utiliza para reunir información que ayude al diag- nóstico(elpadecimientoactual),estimarycomunicarelpronós- tico, establecer una relación de tratamiento y llegar a un acuerdo con el paciente sobre procedimientos diagnósticos y opciones terapéuticas adicionales. Asimismo, es una oportu- nidad para influir en la conducta del enfermo, como en las discusiones motivacionales sobre la supresión del tabaquismo o del apego terapéutico. Las técnicas de interrogatorio que evitan el dominio del médico aumentan la participación y sa- tisfacción del paciente. Una comunicación eficaz entre el mé- dico y el paciente y mayor participación de este último suelen mejorar los resultados finales en la salud. Adherencia del paciente En muchas enfermedades, el tratamiento depende de cambios fundamentales difíciles de la conducta, incluyendo modifi- caciones en la dieta, llevar a cabo ejercicio, suprimir el taba- quismo, suspender el consumo de bebidas alcohólicas y adhe- rirse a los regímenes de medicamentos que con frecuencia son complejos. La adherencia es un problema en toda práctica; hasta 50% de los enfermos no logra una adherencia plena y 33% nunca toma sus medicamentos. Muchos pacientes con problemas de salud, incluso quienes tienen acceso a cuidados médicos, no buscan atención apropiada o suelen abandonarla en forma prematura. Las tasas de adherencia a tratamientos administrados por el propio paciente, por corto tiempo, son más altas que tratamientos a largo plazo y se correlacionan in- versamente con el número de intervenciones, su complejidad y costo, y la percepción del paciente de un exceso de medica- mentos. Como ejemplo, en pacientes con infección por VIH, la adherencia al tratamiento antirretrovírico es un determinante crucial para su éxito. Los estudios demostraron de manera in- equívoca una relación estrecha entre la adherencia del enfermo y las concentraciones de RNA de VIH en plasma, recuentos de células CD4 y la mortalidad. Se requieren grados de adheren- Estudio del paciente y conservación de la salud Michael Pignone, MD, MPH y Stephen J. McPhee, MD cia >95% a fin de conservar la supresión vírica. Sin embargo, los estudios demuestran que más de 60% de los pacientes tiene una adherencia <90% y que tiende a disminuir con el tiempo. Las razones de los enfermos para la falta de apego terapéutico incluyen olvido simple, estar lejos de casa, ocupaciones y cam- bios en la rutina diaria. Otras razones comprenden trastornos psiquiátricos (depresión o abuso de sustancias), incertidum- bre sobre la eficacia del tratamiento, falta de conocimiento en cuanto a las consecuencias del mal apego terapéutico, comple- jidad del régimen y efectos secundarios del tratamiento. Al parecer, los pacientes son más capaces de tomar los me- dicamentos prescritos que cumplir con recomendaciones para cambiar su dieta, hábitos de ejercicio o consumo de alcohol o llevar a cabo varias actividades de cuidado personal (como vi- gilancia de las concentraciones de glucosa en casa). En regíme- nes por corto tiempo, es posible mejorar el apego terapéutico a medicamentos, proporcionando instrucciones claras. Suele ser útil escribir recomendaciones para los pacientes, inclu- yendo cambios en los medicamentos. Por ejemplo, en Estados Unidos es común un conocimiento bajo sobre la salud (casi la mitad de los enfermos que habla inglés es incapaz de leer y comprender materiales estándar de educación sobre salud), pueden ser más eficaces otras formas de comunicación como textos sencillos ilustrados, cintas de vídeo o instrucciones ora- les. En enfermos que no hablan inglés, los médicos y los siste- mas de atención a la salud pueden actuar para proporcionar cuidados sanitarios apropiados desde el punto de vista cultural y lingüístico. A fin de ayudar a mejorar el apego terapéutico a regímenes prolongados, los médicos pueden trabajar con los pacientes para llegar a acuerdos sobre los objetivos del tratamiento, propor- cionar información del régimen, asegurar la comprensión utilizando el método de “retroalimentación”, asesorar sobre la importancia del apego terapéutico y la forma de organizar la toma de medicamentos, reforzar la vigilancia por el propio pa- ciente, proporcionar una atención más conveniente, prescribir un régimen de dosificación simple para todos los medicamen- tos (de preferencia una a dos dosis diarias), sugerir formas para ayudar a recordar que se tomen las dosis (hora del día, las co- midas, alarmas), cumplir con las citas y proporcionar medios para simplificar la dosificación (cajas para medicamentos). Los medicamentos en presentación de blíster de dosis única suelen aumentar el apego terapéutico pero deben evitarse en pacientes que tienen dificultades para abrirlos. Son útiles las cajas para medicamentos con compartimentos que se llenan 1 McPhee Cap 01.indd 1 McPhee Cap 01.indd 1 4/13/07 11:01:33 PM 4/13/07 11:01:33 PM
2 / CAPÍTULO 1 ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 cada semana. Los dispositivos microelectrónicos pueden pro- porcionar retroalimentación a fin de indicar a los pacientes si tomaron las dosis en la forma programada o notificarles en el transcurso de un día si se omitieron dosis. El médico también puede incluir apoyo social por familiares y amigos, incorporar un monitor de apego terapéutico y proporcionar recompensas y reconocimiento a los esfuerzos del paciente para seguir el ré- gimen. Cuando se establece una relación de confianza entre mé- dico y paciente, y este último participa en forma activa en su cuidado, también es posible mejorar el apego terapéutico; así como el realizar preguntas específicas con respecto a las con- ductas en cuestión. Cuando se pregunta, muchos pacientes admiten no cumplir con los regímenes de medicamentos, la recomendación de suprimir el tabaquismo o llevar a cabo sólo prácticas de “sexo seguro”. Aunque es difícil, es necesario dis- poner de tiempo suficiente para comunicar mensajes sobre la salud. Otras formas para valorar el cumplimiento del régimen médico incluyen cuenta de píldoras y registros de repuestos; vi- gilancia de concentraciones séricas, urinarias o salivales del fár- maco o sus metabolitos, estar pendiente de la falta de asistencia a citas y de respuesta al tratamiento, y estimar efectos prede- cibles del medicamento como cambios de peso con diuréticos o bradicardia por bloqueadores β. En algunos padecimientos, por ejemplo en el tratamiento farmacológico de la hipertensión y la diabetes mellitus, mejoran los resultados finales incluso con el apego terapéutico parcial, en comparación con la falta de éste; en otros casos, como en el tratamiento antirretrovírico para VIH o el tratamiento de la tuberculosis, el apego terapéu- tico parcial puede ser peor que el incumplimiento total. Guía de los principios del cuidado Con frecuencia se requieren decisiones éticas en la práctica médica tanto a nivel “micro” de la relación individual del pa- ciente con el médico como a nivel “macro” de asignación de recursos. Los principios éticos que guían el éxito del diagnós- tico y tratamiento son honestidad, beneficencia, justicia, evi- tar conflicto de intereses y el compromiso de no hacer daño. La medicina occidental incluye cada vez más a los pacientes en decisiones importantes sobre el cuidado médico, incluso en el tiempo que debe proseguirse con el tratamiento de pacientes que tienen una enfermedad terminal (véase cap. 5). La actividad del médico no termina con el diagnóstico y tra- tamiento. Nunca se insistirá bastante en la importancia del mé- dico con empatía para ayudar a los pacientes o familiares a lle- var la carga de una enfermedad importante y la muerte. “Curar en ocasiones, aliviar con frecuencia y siempre consolar” es un dicho francés tan actual hoy en día como lo fue hace cinco si- glos, igual que la advertencia de Francis Peabody: “El secreto del cuidado del paciente se encuentra en cuidar al enfermo”. Aliotta SL et al: Enhancing adherence to long-term medical therapy: a new approach to assessing and treating patients. Adv Ther 2004;21:214. [PMID: 15605616] Connor J et al: Do fixed-dose combination pills or unit-of-use packaging improve adherence? A systematic review. Bull World Health Organ 2004;82:935. [PMID: 15654408] DeWalt DA et al: Literacy and health outcomes: a systematic review of the literature. J Gen Intern Med 2004;19:1228. [PMID: 15610334] Domino FJ: Improving adherence to treatment for hypertension. Am Fam Physician 2005;71:2089. [PMID: 15952435] Haynes RB et al: Helping patients follow prescribed treatment: clinical ap- plications. JAMA 2002;288:2880. [PMID: 12472330] McDonald HP et al: Interventions to enhance patient adherence to medica- tion prescriptions: scientific review. JAMA 2002;288:2868. [PMID: 12472329] Van Wijk BL et al: Effectiveness of interventions by community pharmacists to improve patient adherence to chronic medication: a systematic review. Ann Pharmacother 2005;39:319. [PMID: 15632223] Vermeire E et al: Interventions for improving adherence to treatment recom- mendations in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD003638. [PMID: 15846672] ■ CONSERVACIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES La medicina preventiva puede clasificarse como primaria, se- cundaria o terciaria. La prevención primaria se dirige a elimi- nar o reducir factores de riesgo de enfermedades (p. ej., inmu- nización, suprimir el tabaquismo o no iniciarlo). Las técnicas de prevención secundaria promueven la detección temprana de enfermedades o estados precursores (como la realización siste- mática del estudio de Papanicolaou a fin de detectar carcinoma o displasia de cuello uterino). Las medidas de prevención ter- ciaria tienen como fin limitar el impacto de la enfermedad es- tablecida (p. ej., mastectomía parcial y radioterapia para elimi- nar y controlar un cáncer de mama localizado). En el cuadro 1-1 se incluyen datos de mortalidad por causas prevenibles en Estados Unidos. En el cuadro 1-2 se comparan recomenda- ciones para el cuidado de la salud periódicos elaborados por la United States Preventive Services Task Force, el American College of Physicians y la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. A pesar del consenso que está surgiendo sobre muchos de los servicios, aún hay controversia sobre otros. Cuadro 1-1. Mortalidad anual estimada por causas prevenibles en Estados Unidos en el año 2000 Número estimado de muertes Causa prevenible (% de muertes totales) Tabaco Mala dieta e inactividad física Alcohol Vehículos de motor Armas de fuego Uso de drogas ilícitas 435 000 (18%) 365 000 (15%) 85 000 (3%) 43 000 (2%) 29 000 (1%) 17 000 (0.7%) Tomado de Mokdad AH et al: Actual causes of death in the United States, 2000. JAMA 2004;291:1238. Fe de erratas en: JAMA 2005;293:293, 298. McPhee Cap 01.indd 2 McPhee Cap 01.indd 2 4/13/07 11:01:35 PM 4/13/07 11:01:35 PM
■ ESTUDIO DEL PACIENTE Y CONSERVACIÓN DE LA SALUD / 3 Muchos servicios preventivos eficaces son subutilizados. Un análisis concluyó que los servicios siguientes tienen la mayor posibilidad de mejorar, basándose en su eficacia y subutiliza- ción: asesoría sobre supresión del tabaquismo; detección de disminución de la agudeza visual y cáncer colorrectal en ancia- nos; detección y asesoría en adultos y adolescentes sobre abuso de alcohol; detección de infección por Chlamydia en mujeres jóvenes y vacunación de adultos mayores contra enfermedad neumocócica. Jemal A et al: Trends in the leading cause of death in the United States,1970- 2002. JAMA 2005;294:1255. [PMID: 16160134] Prochazka AV et al: Support of evidence-based guidelines for the annual physi- cal examination: a survey of primary care providers. Arch Intern Med 2005;165:1347. [PMID: 15983282] PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Gran parte de la disminución en la incidencia y tasas de mor- talidad de enfermedades infecciosas se atribuye a medidas de salud pública, en especial inmunización, mejoría sanitaria y mejor nutrición. Las inmunizaciones son aún el mejor medio para preve- nir muchas enfermedades infecciosas. En Estados Unidos, con la inmunización infantil se ha eliminado casi por completo el sarampión, paperas, rubéola, poliomielitis, difteria, tosferina y tétanos. Desde la introducción de las primeras vacunas con- jugadas se ha reducido a más de 95% la enfermedad invasora por Haemophilus influenzae tipo b. Sin embargo, en los adul- tos aún continúan ocurriendo morbilidad y mortalidad sus- tanciales factibles de prevenirse mediante vacunación como hepatitis A y B, influenza e infecciones neumocócicas. Por ejemplo, en Estados Unidos se estima que cada año ocurren de 50 000 a 70 000 muertes en adultos por influenza, hepa- titis B y enfermedad neumocócica invasora. No obstante, en 2002, sólo alrededor de 65% de personas de edad avanzada informó haber recibido vacunas para la influenza y neumo- cócica. El American College of Physicians recomienda que los médicos revisen el estado de inmunización de cada adulto a los 50 años de edad; valoren factores de riesgo que indiquen Cuadro 1-2. Recomendaciones de expertos para el cuidado preventivo de adultos asintomáticos con bajo riesgo Servicio preventivo Pruebas de detección Presión arterial Lípidos séricos Detección de depresión Asesoría Dieta sana Actividad física Inmunizaciones y quimioprevención Quimioprevención con ácido acetilsalicílico Vacunación para la influenza Vacunación neumocócica USPSTF1 Recomendada para todos los adultos; intervalo no indicado Recomendada para todos los adultos de edad madura y mayores y adultos jóvenes con múltiples factores de riesgo Recomendada (recomendación B)3 Recomendada para pacientes con alto riesgo; prueba insuficiente a favor o en contra en pacientes de riesgo promedio Recomendada Recomendada para adultos con riesgo mayor de cardiopatía coronaria (CHD) Recomendada para todos los adultos de 65 años de edad y mayores y grupos de alto riesgo selectos Recomendada para adultos con capacidad inmunitaria mayores de 65 años y adultos menores de 65 años con mayor riesgo CTF2 Prueba clara para inclusión en el cuidado sistemático Prueba insuficiente a favor o en contra de inclusión Prueba clara para exclusión del cuidado sistemático Prueba clara para inclusión Prueba clara para inclusión Pruebas insuficientes a favor o en contra del uso No se aborda Pruebas insuficientes a favor o en contra en adultos con capacidad inmunitaria que viven solos y mayores de 55 años de edad Otras organizaciones Joint National Committee VII: Recomendada para todos los adultos en cada consulta National Colesterol Education Panel Adult Treatment Panel III: Recomendada para todos los adultos de 21 años y mayores American Heart Association: Recomendada para adultos con riesgo mayor de CHD 1United States Preventive Services Task Force; recomendaciones disponibles en http://www.ahrq.gov 2Canadian Task Force on Preventive Health Care; recomendaciones disponibles en http://www.ctfphc.org/ 3La USPSTF recomienda que los médicos proporcionen en forma sistemática el servicio a pacientes elegibles. (La USPSTF encontró cuando menos una prueba clara que indica que el servicio mejora resultados finales importantes de la salud y concluye que el beneficio sobrepasa los riesgos.) McPhee Cap 01.indd 3 McPhee Cap 01.indd 3 4/13/07 11:01:36 PM 4/13/07 11:01:36 PM
4 / CAPÍTULO 1 ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 la necesidad de vacunación neumocócica e inmunizaciones anuales para la influenza; inmunicen de nuevo a los 65 años de edad a quienes recibieron inmunización contra neumococo más de seis años antes; comprueben que todos los adultos ter- minaron el esquema de vacunación primario para difteria y tétanos y administren un refuerzo a los 50 años de edad; y estimen la respuesta serológica después de la vacunación contra hepatitis B en todos los receptores que presentan ries- gos constantes de exposición a sangre o líquidos corporales (p. ej., lesiones cortantes, salpicaduras de sangre). En fecha reciente se propusieron estrategias a fin de mejo- rar la vacunación contra la influenza, con polisacárido neumo- cócico y contra hepatitis B; en otras palabras, mejorar la pro- tección en adultos mayores de 65 años de edad o más jóvenes que tienen un riesgo alto de exposición o enfermedad. Las es- trategias a fin de mejorar las vacunaciones en general incluyen incrementar la demanda por la comunidad para vacunaciones, mejorar el acceso a servicios de vacunación e intervenciones basadas en proveedor o sistemas, como métodos de recorda- torio. Los médicos pueden mejorar de manera importante las tasas de inmunización utilizando órdenes y algoritmos perma- nentes, incrementando la toma de decisiones de enfermeras, con la educación del paciente e incentivos y la asociación con farmacias de la comunidad. Los informes cada vez más fre- cuentes de tosferina en adolescentes, adultos y sus contactos lactantes estadounidenses estimularon el desarrollo de vacuna- ción para grupos de edad mayor. En la actualidad se dispone de una vacuna segura y eficaz contra tétanos y difteria con cinco componentes acelulares de tosferina (Tdap) para uso en adolescentes y adultos. El 26 de octubre de 2005, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomendó el uso rutinario de dosis únicas de Tdap para adultos de 19 a 64 años de edad a fin de sustituir la siguiente dosis de refuerzo de vacuna de toxoides para tétanos y difteria (Td). La ACIP recomendó asimismo Tdap para adultos con contacto cercano con lactantes menores de 12 meses, mujeres embarazadas, y las que desean embarazarse. En el año 2002, la ACIP aprobó un programa para la va- cunación sistemática de personas de 19 años de edad y ma- yores. Recomendó establecer los programas de inmunización para niños y adolescentes que se incluyen en el cuadro 30-4. Las personas que viajan a países en los que hay infecciones en- démicas deben tomar las precauciones que se describen en el capítulo 30. Podrían utilizarse sistemas de información compu- tarizados confidenciales basados en población, que reúnen datos sobre vacunación relacionada con todos los residentes de un área geográfica a fin de incrementar y sostener una protec- ción alta con vacunaciones. La prueba cutánea para tuberculosis y el tratamiento de pacientes selectos reducen el riesgo de reactivación de la tu- berculosis (véase cuadro 9-12). La atención a la técnica ayuda a separar los resultados negativos de los positivos. Es posi- ble obtener una medición más precisa de la induración por el PPD, dibujando en la piel una línea con un bolígrafo me- diano, comenzando a 1-2 cm de la reacción cutánea y dete- niéndola cuando se siente resistencia. Los pacientes con infec- ción por VIH tienen un riesgo bastante alto de tuberculosis. Este hecho y la tuberculosis resistente a múltiples fármacos se comentan en el capítulo 31. En la actualidad, la infección por VIH es la principal en- fermedad infecciosa en el mundo y en Estados Unidos afecta de 850 000 a 950 000 personas. Como el contacto sexual es una modalidad común de transmisión, la prevención primaria se basa en eliminar conductas sexuales inseguras promoviendo la abstinencia, el inicio más tardío de la primera actividad sexual, disminución del número de parejas sexuales y uso de condones de látex. Estos últimos pueden reducir la tasa de transmisión de VIH en casi 70% cuando se emplean de ma- nera apropiada. En un estudio, las parejas con un compañero infectado que no utilizaron condones en forma consistente tuvieron un riesgo considerable de infección: se estimó que la tasa de seroconversión fue de 13% después de 24 meses. No se observaron seroconversiones con el uso consistente de con- dón. Por desgracia, hasta una tercera parte de los individuos positivos a VIH continúa con prácticas sexuales sin protección después de saber que están infectados por VIH. El diseño de intervenciones de educación en grupo dirigidas a practicar el “sexo seguro” puede reducir las conductas de riesgo de trans- misión con parejas sexuales que no son positivas a VIH. Otras conductas para prevenir la infección por VIH incluyen el tra- tamiento de infecciones de transmisión sexual, desarrollo de microbicidas vaginales y elaboración de vacunas. Cada vez se transmiten más infecciones por VIH con el uso de drogas in- yectables. Las actividades de prevención de VIH deben incluir suministro de equipo estéril para inyecciones a estos indivi- duos. En cuanto a la prevención secundaria, en la actualidad mu- chas personas infectadas por VIH en Estados Unidos se diag- nostican en etapas avanzadas de inmunodepresión y casi todas progresarán a sida si no se tratan. Por otra parte, el tratamiento antirretrovírico altamente activo (HAART) reduce de manera importante el riesgo de progresión clínica o muerte en pacien- tes con inmunodepresión avanzada. Las pruebas de detección de VIH son bastante precisas (>99%). Si bien los beneficios de éstas parecen sobrepasar los riesgos, la detección actual suele basarse en factores de riesgo del paciente individual, la cual puede iden- tificar personas con riesgo de sida pero pasa por alto una pro- porción importante de los individuos infectados. No obstante, la rentabilidad de la detección en poblaciones de alto riego es sustancialmente mayor a la de la población general y aún hay controversias sobre la detección más amplia de la población. En pacientes inmunodeprimidos están contraindicadas las vacunas de virus vivos, pero muchas vacunas con microorga- nismos muertos o componentes son seguras y se recomien- dan. Los pacientes con infección por VIH asintomáticos no han mostrado consecuencias adversas cuando reciben vacunas MMR ni para la influenza ni contra tétanos, hepatitis B, H. influenzae tipo b y vacunas neumocócicas, todas deben pro- porcionarse. Sin embargo, si se requiere inmunización para poliomielitis, está indicada la vacuna con poliovirus inacti- vado. En pacientes con infección por VIH sintomáticos, por lo general deben evitarse las vacunas con virus vivos como MMR, pero es segura la vacunación anual para la influenza. Siempre que sea posible, deben concluirse las inmuniza- ciones antes de llevar a cabo procedimientos que requieren o McPhee Cap 01.indd 4 McPhee Cap 01.indd 4 4/13/07 11:01:36 PM 4/13/07 11:01:36 PM
■ ESTUDIO DEL PACIENTE Y CONSERVACIÓN DE LA SALUD / 5 inducen inmunodepresión (trasplante de órganos o quimio- terapia) o que reducen las respuestas inmunógenas (esplenec- tomía). Sin embargo, si no es posible, el enfermo sólo puede mostrar una respuesta inmunitaria parcial que puede ser bene- ficiosa. Los pacientes que se someten a trasplante alógeno de médula ósea pierden la inmunidad preexistente y deben vacu- narse de nuevo. En muchas situaciones, también es necesario vacunar a los miembros de la familia a fin de proteger al pa- ciente inmunodeprimido, aunque debe evitarse la vacuna oral de poliovirus vivos por el riesgo de infectar al paciente. En fecha reciente se informaron nuevos casos de poliomie- litis en Estados Unidos, Haití y República Dominicana, retra- sando su erradicación en el hemisferio occidental. En Estados Unidos, en 2001 los ataques de carbunco des- pertaron la preocupación sobre la vulnerabilidad de la nación a un ataque de viruela. Se reanudó la vacunación para viruela en algún personal sanitario, policía, bomberos, etc. Sin embargo, la vacuna para viruela tiene una tasa de complicaciones más alta que cualquiera otra de las que se utilizan en la actualidad. Los efectos adversos que son de esperarse en una campaña de va- cunación masiva contra viruela incluyen fiebre (menos de un caso por cinco receptores de la vacuna), exantema (menos de un caso por 100 receptores), encefalitis (menos de tres casos por millón) y muerte (menos de dos casos por millón). A fin de re- ducir al mínimo estas complicaciones, antes de la vacunación es esencial excluir con cuidado a los individuos de alto riesgo (quie- nes presentan eccema o inmunodepresión o coronariopatía). Durante la campaña de vacunación contra viruela de 2002 a 2004, sólo se informaron 214 eventos neurológicos entre 665 000 personas vacunadas contra la viruela, por lo gene- ral fueron leves y se curaron en forma espontánea. Ocurrie- ron con incidencias esperadas acontecimientos neurológicos importantes, como encefalitis, parálisis de Bell y síndrome de Guillain-Barré posvacunales. No se identificaron secuelas neurológicas a una tasa mayor de los estimados basales. En términos de complicaciones totales, entre 37 901 voluntarios que recibieron 38 885 dosis de vacuna para viruela en 2003, se informaron 100 eventos adversos importantes, que dieron por resultado 85 hospitalizaciones, 10 enfermedades que pu- sieron en peligro la vida, dos incapacidades permanentes y tres muertes. Entre dichos eventos, hubo 21 casos de miocarditis, pericarditis y acontecimientos cardíacos isquémicos. Los efec- tos adversos importantes fueron más comunes en personas de edad mayor, que se revacunaron, que en aquellas más jóvenes vacunadas por primera vez. Los programas de detección y en- señanza rigurosos sobre la vacunación contra viruela contribu- yeron a tasas más bajas de reacciones adversas que ponen en peligro la vida, factibles de prevenir. La epidemia actual de influenza aviar H5N1 altamente pa- tógena en patos y poblaciones aviares en el sudeste de Asia ha originado la preocupación importante de que el reordenamiento genético dará por resultado una pandemia de influenza humana. Del año 2003 al 2005, se confirmaron 138 casos de infección humana con influenza aviar H5N1 en Vietnam, Tailandia, In- donesia, China y Camboya, con una tasa de mortalidad >50%. A fin de prevenir y prepararse para un incremento de casos en el ser humano, el personal de salud pública está trabajando para mejorar métodos de detección y acumular antivíricos eficaces, como oseltamivir. Si bien las vacunas son el elemento funda- mental de la profilaxis contra la influenza, existen problemas técnicos y de seguridad que es necesario superar en el desarrollo de una vacuna para influenza aviar para uso en el ser humano. Burns IT et al: Immunization barriers and solutions. J Fam Pract 2005;54(1 Suppl):S58. [PMID: 15623395] Casey CG et al: Adverse events associated with smallpox vaccination in the United States, January-October 2003. JAMA 2005;294:2734. [PMID: 16333009] Chou R et al: US Preventive Services Task Force: Screening for HIV: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2005;143:55. [PMID: 15998755] Middleton DB et al: Vaccine schedules and procedures. J Fam Pract 2005;54(1 Suppl):S37. [PMID: 15623393] Pichichero ME et al: Combined tetanus, diphtheria, and 5-component per- tussis vaccine for use in adolescents and adults. JAMA 2005;293:3003. [PMID: 15933223] Sejvar JJ et al: Neurologic adverse events associated with smallpox vaccina- tion in the United States, 2002-2004. JAMA 2005;294:2744. [PMID: 16333010] Willis BC et al: Task Force on Community Preventive Services: Improving influenza, pneumococcal polysaccharide, and hepatitis B vaccination coverage among adults aged < 65 years at high risk: a report on rec- ommendations of the Task Force on Community Preventive Services. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-5):1. [PMID: 15800472] Zeitlin GA et al: Avian influenza. Curr Infect Dis Rep 2005;7:193. [PMID: 15847721] PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Las enfermedades cardiovasculares, incluyendo cardiopatía coronaria y apoplejía, representan dos de las causas más im- portantes de morbilidad y mortalidad en países desarrollados. Varios factores aumentan el riesgo de coronariopatía y apople- jía. Pueden dividirse en aquellos factibles de modificar (p. ej., trastornos de lípidos, hipertensión, tabaquismo) y los que no es posible variar (como género, edad, antecedentes familiares de coronariopatía temprana). En esta sección se considera la detección de factores de riesgo factibles de modificar y la aten- ción de los mismos. Durante las dos últimas décadas, en Estados Unidos se lo- graron disminuciones impresionantes en las tasas de mortali- dad específicas de edad por cardiopatía y apoplejía en todos los grupos. Las principales razones de esta tendencia favorable al parecer son la modificación de factores de riesgo, en especial el tabaquismo e hipercolesterolemia, aunadas a la detección y tratamiento más enérgicos de la hipertensión y mejor cuidado de pacientes con cardiopatía. Además, en la actualidad, al parecer la detección de aneurisma aórtico abdominal en va- rones de 65 a 75 años se ha acompañado de reducción impor- tante de la mortalidad (razón de posibilidades, 0.57 [intervalo de confianza de 95%, 0.45 a 0.74]); este beneficio no se ha encontrado en mujeres. Fleming C et al: Screening for abdominal aortic aneurysm: a best-evidence sys- tematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2005;142:203. [PMID: 15684209] Tabaquismo El tabaquismo es aún la causa más importante de morbilidad y mortalidad tempranas factibles de prevenirse. Se estima que McPhee Cap 01.indd 5 McPhee Cap 01.indd 5 4/13/07 11:01:36 PM 4/13/07 11:01:36 PM
6 / CAPÍTULO 1 ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 en el año 2000 hubo 4.8 millones de muertes prematuras en el mundo atribuibles al tabaquismo, 2.4 millones en paí- ses en vías de desarrollo y dos millones en países industrializa- dos. Más de tres cuartas partes (3.8 millones) de estas muertes fueron en varones. Las principales causas de muerte por taba- quismo fueron enfermedades cardiovasculares (1.7 millones de muertes), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) (un millón de muertes) y cáncer de pulmón (0.9 millones de muertes). La nicotina es muy adictiva, aumenta las concentra- ciones cerebrales de dopamina y produce síntomas de absti- nencia cuando se suspende. Los cigarrillos son la causa de una de cada cinco muertes en Estados Unidos y las tasas de preva- lencia han aumentado entre estudiantes de preparatoria y uni- versidades; el consumo de puros también es mayor; asimismo continúa el uso de tabaco no fumado (tabaco masticado y as- pirado), en particular en personas jóvenes. Es posible que la dependencia al tabaco tenga un componente genético. Los fumadores tienen riesgo dos veces más de cardiopa- tía letal, 10 veces más de cáncer de pulmón y varias veces el riesgo de cánceres de boca, faringe, esófago, páncreas, riñón, vejiga y cuello uterino; una incidencia dos a tres veces mayor de apoplejía y úlcera péptica (que cicatrizan menos bien que en los no fumadores); un riesgo dos a cuatro veces mayor de fracturas de la cadera, muñeca y vértebras; cuatro veces más de enfermedad neumocócica invasora y un incremento del doble de cataratas. En Estados Unidos, más de 90% de los casos de COPD ocurre en fumadores actuales o anteriores. Tanto el tabaquismo activo como el pasivo se acompañan de dete- rioro de las propiedades elásticas de la aorta (incrementando el riesgo de aneurisma aórtico) y la progresión de ateroesclerosis de arterias carótidas. El tabaquismo también se ha asociado con riesgos mayores de leucemia, cánceres de colon y próstata, cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas que son acetila- doras lentas de enzimas N-acetiltransferasa-2, osteoporosis y enfermedad de Alzheimer. En los cánceres de cabeza y cuello, pulmón, esófago y vejiga, el tabaquismo se relaciona con mu- taciones del gen P53, la alteración genética más común en el cáncer humano. Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que continúan fumando durante la radioterapia tienen tasas más bajas de respuesta que los que no fuman. En fumadores se deterioran los sentidos del olfato y el gusto y aumentan las arrugas faciales. Quienes fuman mucho tienen un riesgo 2.5 veces mayor de degeneración macular relacionada con la edad. Los fumadores mueren cinco a ocho años antes que quienes nunca fumaron. Los hijos de fumadores tienen bajo peso al nacimiento, es más probable que presenten retraso mental, y con mayor frecuencia tienen infecciones respiratorias y fun- ción pulmonar menos eficiente, incidencia más alta de infec- ciones auriculares crónicas que los hijos de no fumadores y es más probable que se tornen fumadores ellos mismos. Además, se demostró que la exposición ambiental al humo de tabaco aumenta el riesgo de cáncer cervicouterino y de pul- món, de enfermedades neumocócicas invasoras y cardiopatía; promueve el daño endotelial y la agregación plaquetaria, au- menta la excreción urinaria de carcinógenos pulmonares es- pecíficos del tabaco y también puede incrementar la inciden- cia de cáncer de mama. En Estados Unidos, de casi 450 000 muertes anuales relacionadas con el tabaquismo, hasta 53 000 son atribuibles al humo de tabaco ambiental. En personas con coronariopatía la supresión del taba- quismo disminuye los riesgos de muerte e infarto del miocar- dio; reduce la tasa de muerte e infarto agudo del miocardio en quienes se llevó a cabo revascularización coronaria percutánea; aminora el peligro de apoplejía; retrasa el ritmo de progre- sión de la aterosclerosis carotídea y se acompaña de mejoría de los síntomas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD). En promedio, las mujeres fumadoras que suspen- den el tabaquismo alrededor de los 35 años de edad añaden casi tres años a su esperanza de vida y los varones más de dos. La supresión del tabaquismo puede aumentar la esperanza de vida incluso en quienes lo suspenden después de los 65 años de edad. En Estados Unidos, por fortuna, las tasas en adultos ahora son más bajas que nunca (23%) pero están aumentando en personas jóvenes. Aunque el consumo de tabaco constituye el problema mé- dico común más importante, se le atiende muy poco. Más de 70%defumadoresacudenaunmédicocadaaño,perosólo20% de ellos recibe alguna asesoría o ayuda para suspenderlo. (Es 1.6 veces más probable que las personas cuyos médicos les acon- sejan que lo suspendan intenten dejarlo.) Alrededor de 4% de los fumadores es capaz de renunciar cada año. En el cuadro 1-3 se resumen los cinco pasos para ayudar a los fumadores a suspender el tabaquismo. En el cuadro 1-4 se revisan los elementos comunes de los tratamientos de apoyo para cesar el tabaquismo. Es necesario implementar un sistema a fin de identificar a los fumadores y diseñar asesorías para su- primirlo al nivel de la aptitud del paciente para cambiar. La farmacoterapia para reducir el consumo de cigarrillos es inefi- caz en fumadores que no desean o no están preparados para dejarlo. Por el contrario, en pacientes que intentan renunciar, es necesario ofrecerles farmacoterapia excepto en quienes hay contraindicaciones médicas, en mujeres embarazadas o lac- tando y adolescentes. El tratamiento de reemplazo de nicotina duplica la posibilidad de éxito para renunciar. En el cuadro 1-5 se presentan lineamientos para su uso. En los cuadros 1-6 y 1-7 se incluyen sugerencias para el parche y goma de mascar de nicotina, respectivamente. Los parches, goma de mascar y tabletas de nicotina se encuentran disponibles como medi- camentos de venta libre, mientras que los pulverizadores e in- haladores nasales de nicotina están a la venta con prescripción médica. Cuando se combina el pulverizador con el parche, las tasas de supresión son bastante más altas. El medicamento an- tidepresivo de liberación sostenida, bupropión (150-300 mg/ día por vía oral), es un fármaco eficaz para suprimir el taba- quismo y se acompaña de aumento mínimo de peso, aunque las convulsiones son una contraindicación para su uso. Actúa reforzando las concentraciones cerebrales de dopamina y nor- adrenalina, simulando el efecto de la nicotina. Se demostró que el bupropión, solo o combinado con un parche de nico- tina, produce tasas de abstinencia mucho más altas (30 a 35% a un año) que el parche solo o el placebo. En el programa combinado fue menor el aumento de peso (cuadro 1-8). En la mayoría de los pacientes (80%) hay aumento de peso después de suprimir el tabaquismo. En muchos es un prome- McPhee Cap 01.indd 6 McPhee Cap 01.indd 6 4/13/07 11:01:37 PM 4/13/07 11:01:37 PM
■ ESTUDIO DEL PACIENTE Y CONSERVACIÓN DE LA SALUD / 7 Cuadro 1-3. Acciones y estrategias para que los médicos de atención primaria ayuden a los pacientes a interrumpir el tabaquismo Acción Implementar un sistema en el consultorio que asegure que en todo paciente en toda visita a la clínica se solicite y documente el estado de uso de tabaco1 En forma clara, firme y personalizada exhortar a cada fumador a que interrumpa el tabaquismo Preguntar a cada fumador(a), si desea hacer un intento por interrumpir el tabaquismo en ese momento A. Ayudar al paciente con un plan de interrupción del tabaquismo B. Fomentar el tratamiento de reemplazo de nicotina excepto en circunstancias especiales C. Proporcionar asesoría clave sobre el éxito para interrumpir el tabaquismo Estrategias para implementación Paso 1. Preguntar: identificar en forma sistemática en cada consulta a todos los que consumen tabaco Aumentar los signos vitales para incluir el uso de tabaco El grupo de cuidados de la salud debe reunir datos Debe implementarse una acción utilizando notas de progreso impresas con anterioridad que incluyen los signos vitales expandidos, una estampilla de signos vitales o, para registros computarizados, un renglón que valora el estado de uso de tabaco Las alternativas de marcar los signos vitales son colocar engomados sobre el uso de tabaco en los expedientes de todos los pacientes o indicar el estado de tabaquismo utilizando sistemas de recuerdo computarizados Paso 2. Asesorar: exhortar firmemente a todos los fumadores a interrumpir el tabaquismo El consejo debe ser Claro:“Pienso que es importante que deje de fumar ahora y ello le ayudará. No es suficiente suspenderlo mientras se encuentra enfermo” Firme:“Como su médico, necesito que sepa que renunciar al tabaquismo es el aspecto más importante que puede hacer para proteger su salud actual y futura” Personalizado:Ligar el tabaquismo con la salud o enfermedad actuales, los costos sociales y económicos del uso de tabaco, o ambos, el nivel y aptitud motivacionales para interrumpir el tabaquismo y el impacto de éste en niños y otros habitantes de la casa Alentar al personal clínico para que refuerce el mensaje de supresión y apoyar el intento de interrumpir el tabaquismo del paciente Paso 3. Intentar: identificar a los fumadores que desean intentar interrumpir el tabaquismo Si el paciente desea hacer el intento de interrumpir el tabaquismo en ese momento, proporcionarle ayuda (véase paso 4) Si el paciente prefiere un tratamiento más intensivo o el médico piensa que éste es apropiado, refiere al enfermo para intervenciones administradas por un especialista en supresión del tabaquismo y seguimiento con él sobre la supresión (véase paso 5) Si el paciente afirma con claridad que no desea hacer el intento por interrumpir el tabaquismo en ese momento, proporcionar una intervención motivacional Paso 4. Asistir: ayudar al paciente a interrumpir el tabaquismo Fijar una fecha para renunciar. En condiciones ideales, ésta debe ser en un lapso de dos semanas, considerando las preferencias del paciente Ayudar al paciente a prepararse para renunciar. El paciente debe: Informar a la familia, amigos y compañeros de trabajo sobre la interrupción del tabaquismo y solicitar comprensión y apoyo Preparar el ambiente eliminando los cigarrillos del mismo. Antes de renunciar, el paciente debe evitar fumar en sitios en los que pasa gran parte del tiempo (p. ej., casa, vehículo) Revisar intentos previos de interrumpir el tabaquismo. ¿Qué le ayudó? ¿Qué originó la recaída? Anticipar desafíos para el intento de interrumpir el tabaquismo, en particular durante las primeras semanas críticas Fomentar el uso del tratamiento con parche o goma de mascar de nicotina para suprimir el tabaquismo (véanse cuadros 1-5, 1-6 y 1-7 para instrucciones y precauciones específicas) Abstinencia: Es esencial la abstinencia total. Ni siquiera una bocanada después de la fecha de renuncia Alcohol: El consumo de alcohol se asocia en alto grado con una recaída. Quienes dejan de fumar deben revisar su consumo de alcohol y considerar limitarlo o abstenerse de emplearlo durante el proceso de renuncia Otros fumadores en la casa: La presencia de otros fumadores en la casa, en particular el cónyuge, se acompaña de tasas de éxito más bajas. Los pacientes deben considerar interrumpir el tabaquismo con otras personas importantes, desarrollar planes específicos para conservar la abstinencia, o ambos, en un ambiente domiciliario en el que otros aún fuman (continúa) McPhee Cap 01.indd 7 McPhee Cap 01.indd 7 4/13/07 11:01:37 PM 4/13/07 11:01:37 PM
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0639. Diagnóstico clínico y tratamiento.pdf

  • 1.
  • 2.
  • 3. Diagnóstico clínico y tratamiento 46a. edición Editado por Stephen J. McPhee, MD Professor of Medicine Division of General Internal Medicine Department of Medicine University of California, San Francisco Maxine A. Papadakis, MD Professor of Clinical Medicine Associate Dean for Student Affairs School of Medicine University of California, San Francisco Editor senior Lawrence M. Tierney, Jr., MD Professor of Medicine University of California, San Francisco Associate Chief of Medical Service Veterans Affairs Medical Center, San Francisco Con autores asociados Traducción Dr. Jorge Orizaga Samperio Dra. Martha Elena Araiza Martínez Dr. Félix García Roig MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • LISBOA MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI SAN FRANCISCO • SINGAPUR • ST. LOUIS • SIDNEY • TORONTO 2007 LANGE Preliminares.indd i Preliminares.indd i 4/19/07 11:08:07 PM 4/19/07 11:08:07 PM
  • 4. Director editorial: Marco Antonio Tovar Sosa Editor sponsor: Javier de León Fraga Supervisora de edición: Leonora Véliz Salazar Supervisor de producción: José Luis González Huerta Composición y formación: Ediciones y Recursos Tecnológicos, S.A. de C.V. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS © 2007, respecto a la cuadragésima sexta edición en español por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C. V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 736 ISBN 13: 978-970-10-6299-9 ISBN 10: 970-10-6299-X Translated from the forty-sixth English edition of Current Medical Diagnosis & Treatment 2007, by Stephen J. McPhee Copyright © 2007 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved ISBN 13: 978-0-07-148646-0 ISBN 10: 0-07-148646-1 1234567890 09865432107 Impreso en México Printed in Mexico NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cam- bios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría re- currir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han intro- ducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales. Preliminares.indd ii Preliminares.indd ii 4/19/07 11:08:15 PM 4/19/07 11:08:15 PM
  • 5. 1. Estudio del paciente y conservación de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Michael Pignone, MD, MPH y Stephen J. McPhee, MD Prevención de sobrepeso y obesidad 13 Prevención de cáncer 15 Prevención de lesiones y violencia 17 Abuso de sustancias: alcohol y drogas ilícitas 18 Contenido Autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xviii Estudio general del paciente 1 Conservación de la salud y prevención de enfermedades 2 Prevención de enfermedades infecciosas 3 Prevención de enfermedades cardiovasculares 5 Prevención de inactividad física 12 2. Síntomas comunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Ralph Gonzales, MD, MSPH Tos 21 Edema de las extremidades inferiores 25 Fiebre e hipertermia 27 Pérdida de peso involuntaria 29 Fatiga y síndrome de fatiga crónica 30 Cefalea aguda 32 3. Valoración preoperatoria y atención perioperatoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Joshua S. Adler, MD y Lee Goldman, MD, MPH Efectos fisiológicos de la anestesia y la cirugía 37 Valoración del paciente asintomático 38 Valoración del riesgo cardíaco 38 Valoración pulmonar en la cirugía de resección no pulmonar 43 Valoración del paciente con afección hepática 44 Valoración hematológica preoperatoria 45 Valoración neurológica 46 Tratamiento de enfermedades endocrinas 47 Enfermedades renales 48 Profilaxis con antibióticos de infecciones del sitio quirúrgico 49 4. Medicina geriátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 C. Bree Johnston, MD, G. Michael Harper, MD y C. Seth Landefeld, MD Principios generales de la medicina geriátrica 51 Abordaje general del paciente de edad mayor 52 Valoración de adultos mayores 52 Algunas medidas preventivas en la práctica geriátrica 56 Problemas comunes en personas de edad mayor frágiles 57 Demencia 57 Depresión 60 Delirio 60 Inmovilidad 61 Caídas y trastornos de la marcha 62 Incontinencia urinaria 63 Pérdida de peso y desnutrición 65 Úlceras por presión 66 Farmacoterapia y polifarmacia 67 5. Cuidados al final de la vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Michael W. Rabow, MD y Steven Z. Pantilat, MD El final de la vida 68 Definición de final de la vida 68 Pronóstico al final de la vida 68 Expectativas sobre el final de la vida 68 Comunicación y cuidado del paciente 69 Cuidado de la familia 70 Cuidado personal por el médico 70 Establecimiento y estructura del cuidado 70 Antecedentes éticos y legales 70 Toma de decisiones, planificación del cuidado por anticipado y directrices anticipadas 71 Órdenes para no reanimar 71 Asilo y otras instituciones para cuidado paliativo 72 Problemas culturales 72 iii Preliminares.indd iii Preliminares.indd iii 4/19/07 11:08:17 PM 4/19/07 11:08:17 PM
  • 6. iv / CONTENIDO ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 Tratamiento del dolor y otros síntomas comunes 73 Dolor al final de la vida 73 Disnea 81 Náuseas y vómito 82 Estreñimiento 82 Delirio y agitación 82 Otras labores específicas del cuidado 83 Nutrición e hidratación 83 Suspensión de los esfuerzos curativos 83 Aspectos psicológicos, sociales y espirituales 84 Labores después de la muerte 85 Pronunciamiento y certificado de defunción 85 Necropsia y donación de órganos 86 Seguimiento y duelo 86 6. Piel, pelo y uñas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Timothy G. Berger, MD Diagnóstico de trastornos de la piel 87 Principios de tratamiento dermatológico 87 Dermatosis comunes 93 Lesiones pigmentadas 93 Trastornos descamativos 95 Dermatosis vesiculares 108 Lesiones exudativas o costrosas 114 Trastornos pustulosos 116 Eritemas 122 Enfermedades vesicantes 126 Pápulas 128 Pápulas y nódulos violáceos a purpúricos 132 Prurito (Comezón) 133 Nódulos inflamatorios 138 Quistes epidérmicos de inclusión 140 Fotodermatitis 140 Úlceras 141 Trastornos dermatológicos diversos 143 Trastornos pigmentarios 143 Calvicie (Alopecia) 145 Trastornos de las uñas 146 Dermatitis medicamentosa 147 7. Ojos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Paul Riordan-Eva, FRCS, FRCOphth Síntomas de enfermedades oculares 151 Examen ocular 152 Envío a valoración por el oftalmólogo 154 Trastornos de la refracción 154 Trastornos de los párpados y el aparato lagrimal 155 Conjuntivitis 157 Pinguécula y pterigión 159 Úlcera corneal 159 Glaucoma de ángulo cerrado agudo 161 Glaucoma crónico 161 Uveítis 163 Cataratas 164 Desprendimiento de la retina 164 Hemorragia del vítreo 165 Degeneración macular relacionada con la edad 165 Oclusiones de la vena central de la retina y sus ramas 166 Oclusiones de la arteria central de la retina y sus ramas 167 Amaurosis fugaz 168 Trastornos de la retina acompañados de enfermedades sistémicas 168 Sida 169 Neuropatía óptica isquémica anterior 170 Neuritis óptica 170 Tumefacción de la papila 171 Parálisis del motor ocular común 171 Oftalmopatía tiroidea 172 Celulitis orbitaria 172 Traumatismos oculares 172 Queratitis ultravioleta (Queratitis actínica) 173 Principios del tratamiento de infecciones oculares 174 Técnicas que se utilizan en el tratamiento de trastornos oculares 174 Precauciones en el tratamiento de trastornos oculares 179 Efectos oculares adversos de medicamentos sistémicos 181 8. Oídos, nariz y garganta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Robert K. Jackler, MD y Michael J. Kaplan, MD Enfermedades del oído 182 Enfermedades de la nariz y senos paranasales 197 Enfermedades de la cavidad bucal y la faringe 204 Enfermedades de las glándulas salivales 210 Enfermedades de la laringe 212 Traqueostomía y cricotirotomía 217 Cuerpos extraños en la porción superior de las vías aéreas y el tubo digestivo 217 Enfermedades que se presentan como tumoraciones en el cuello 218 Manifestaciones otolaringológicas de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 220 Preliminares.indd iv Preliminares.indd iv 4/19/07 11:08:17 PM 4/19/07 11:08:17 PM
  • 7. ■ CONTENIDO / v 9. Pulmones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Mark S. Chesnutt, MD y Thomas J. Prendergast, MD Neoplasias pulmonares 269 Enfermedades intersticiales del pulmón (Enfermedades difusas del parénquima pulmonar) 279 Trastornos de la circulación pulmonar 284 Trastornos pulmonares ambientales y ocupacionales 297 Enfermedades pleurales 303 Trastornos del control de la ventilación 309 Insuficiencia respiratoria aguda 311 Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda 314 Manifestaciones comunes de las enfermedades pulmonares 222 Disnea 222 Tos 223 Hemoptisis 224 Abordaje del paciente 224 Exploración física 224 Pruebas de función pulmonar 226 Trastornos de las vías respiratorias 229 Infecciones pulmonares 251 10. Corazón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Thomas M. Bashore, MD, Christopher B. Granger, MD y Patrick Hranitzky, MD Signos y síntomas 316 Estudios diagnósticos 320 Cardiopatía congénita 322 Cardiopatía valvular 330 Cardiopatía coronaria (Cardiopatías ateroesclerótica e isquémica) 345 Alteraciones de la frecuencia y el ritmo 374 Bradicardias y alteraciones de la conducción 391 Insuficiencia cardíaca congestiva 394 Miocarditis y miocardiopatías 407 Fiebre reumática aguda y cardiopatía reumática 414 Enfermedades del pericardio 416 Hipertensión pulmonar y cardiopatía pulmonar 420 Enfermedades neoplásicas del corazón 422 Afección del corazón en diversas enfermedades sistémicas 423 Cardiopatía traumática 424 Pacientes cardíacos e intervención quirúrgica 424 Paciente cardíaca y embarazo 425 11. Hipertensión sistémica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 Michael Sutters, MD, MRCP (UK) Estudio de la hipertensión 430 Farmacoterapia 440 Hipertensión resistente 454 Crisis y urgencias hipertensivas 455 12. Vasos sanguíneos y linfáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 Louis M. Messina, MD Aneurismas arteriales 460 Enfermedades oclusivas de las extremidades inferiores 466 Otras arteriopatías 476 Trastornos vasomotores 478 Enfermedades venosas 481 Enfermedades de los conductos linfáticos 488 Hipotensión y choque 490 13. Sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 Charles A. Linker, MD Anemias 493 Neutropenia 510 Leucemias y otros trastornos mieloproliferativos 511 Linfomas 524 Trastornos de la hemostasia 530 Estados hipercoagulables 543 Transfusiones sanguíneas 545 14. Tubo digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 Kenneth R. McQuaid, MD Signos y síntomas de enfermedades gastrointestinales 548 Enfermedades del peritoneo 571 Enfermedades del esófago 576 Enfermedades del estómago y el duodeno 595 Enfermedades del intestino delgado 613 Enfermedades de colon y recto 628 Enfermedades anorrectales 658 Preliminares.indd v Preliminares.indd v 4/19/07 11:08:18 PM 4/19/07 11:08:18 PM
  • 8. vi / CONTENIDO ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 15. Hígado, vías biliares y páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664 Lawrence S. Friedman, MD Enfermedades de las vías biliares 700 Enfermedades del páncreas 710 Ictericia 664 Hepatopatías 667 16. Mamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 Armando E. Giuliano, MD Trastornos mamarios benignos 719 Cambios fibroquísticos 719 Fibroadenoma mamario 720 Secreción por el pezón 720 Necrosis grasa 721 Absceso mamario 721 Trastornos de la mama con aumento 722 Carcinoma mamario femenino 722 Incidencia y factores de riesgo 722 Detección temprana del cáncer mamario 724 Diagnóstico diferencial 731 Estadificación 731 Tipos histopatológicos 731 Formas clínicas especiales del cáncer mamario 731 Biomarcadores 734 Tratamiento curativo 735 Tratamiento paliativo 739 Pronóstico 742 Cuidados de seguimiento 743 Carcinoma de la mama masculina 745 17. Ginecología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 747 H. Trent MacKay, MD, MPH Hemorragia premenopáusica anormal 747 Hemorragia vaginal posmenopáusica 749 Síndrome premenstrual (Tensión premenstrual) 749 Dismenorrea 750 Vaginitis 750 Cervicitis 752 Pólipos cervicouterinos 752 Quiste y absceso del conducto de la glándula de Bartholin 752 Efectos de la exposición al dietilestilbestrol in utero 753 Neoplasia intraepitelial cervicouterina (Displasia del cuello uterino) 753 Carcinoma del cuello uterino 755 Leiomiomas uterinos (Tumores fibroides) 756 Carcinoma del endometrio 757 Carcinoma vulvar 758 Endometriosis 759 Prolapso de órganos pélvicos 760 Prolapso uterino 760 Enfermedad inflamatoria pélvica (Salpingitis, endometritis) 761 Tumores ováricos 762 Síndrome de ovarios poliquísticos 765 Coito doloroso (Dispareunia) 766 Infecundidad 767 Anticoncepción 770 Violación 778 Síndrome menopáusico 779 18. Obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782 William R. Crombleholme, MD Diagnóstico y diagnóstico diferencial del embarazo 782 Aspectos esenciales de la atención prenatal 782 Nutrición durante el embarazo 785 Viajes e inmunizaciones durante el embarazo 786 Vómito durante el embarazo (Náuseas matutinas) e hiperemesis gravídica (Vómito pernicioso del embarazo) 786 Aborto espontáneo 786 Aborto recurrente (Habitual) 788 Embarazo ectópico 788 Preeclampsia-eclampsia 789 Enfermedad trofoblástica gestacional (Mola hidatiforme y coriocarcinoma) 792 Hemorragia en el tercer trimestre 793 Trastornos médicos que complican el embarazo 794 Complicaciones quirúrgicas durante el embarazo 801 Prevención de la enfermedad hemolítica del recién nacido (Eritroblastosis fetal) 802 Prevención del trabajo de parto de pretérmino (Prematuro) 802 Lactancia 803 Mastitis puerperal 805 Preliminares.indd vi Preliminares.indd vi 4/19/07 11:08:18 PM 4/19/07 11:08:18 PM
  • 9. ■ CONTENIDO / vii 19. Trastornos alérgicos e inmunitarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807 Jeffrey L. Kishiyama, MD y Daniel C. Adelman, MD Autoinmunidad 817 Enfermedades autoinmunitarias 818 Pruebas de autoanticuerpos relacionados con enfermedades autoinmunitarias 818 Inmunogenética y trasplantes 818 Relaciones entre antígenos HLA y enfermedades específicas 818 Trasplante clínico 821 Mecanismos de acción de los fármacos inmunosupresores 822 Tratamientos de inmunorregulación 824 Atopias 807 Rinitis alérgica 807 Anafilaxis, urticaria y angioedema 810 Alergias a fármacos y alimentos 812 Enfermedad por complejos inmunitarios (Enfermedad del suero) 813 Reacciones seudoalérgicas 814 Trastornos por inmunodeficiencia 814 Deficiencia selectiva de inmunoglobulina A 814 Inmunodeficiencia variable común 815 Enfermedades por sobreproducción de inmunoglobulinas (Gammapatías) 816 20. Artritis y trastornos musculoesqueléticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826 David B. Hellmann, MD, FACP y John H. Stone, MD, MPH Diagnóstico y valoración 826 Artritis inducida por cristales y degenerativa 826 Síndromes dolorosos 834 Enfermedades autoinmunitarias 846 Síndromes vasculíticos 864 Espondiloartropatías seronegativas 873 Artritis infecciosa 877 Infecciones óseas 880 Lesiones óseas tumorales y cuasitumorales 883 Otras enfermedades reumáticas 884 Algunos procedimientos ortopédicos para articulaciones con artritis 885 21. Trastornos de líquidos y electrólitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887 Masafumi Fukagawa, MD, PhD, FJSIM, FASN, Kiyoshi Kurokawa, MD, MACP y Maxine A. Papadakis, MD Trastornos de la concentración de sodio 888 Trastornos hiperosmolares y brechas osmolares 894 Trastornos de la concentración de potasio 895 Trastornos de la concentración de calcio 899 Trastornos de la concentración de fósforo 902 Trastornos de la concentración de magnesio 905 Trastornos acidobásicos 907 Control de líquidos 916 22. Riñones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918 Suzanne Watnick, MD y Gail Morrison, MD Estudio de la enfermedad renal 918 Insuficiencia renal aguda 922 Enfermedad renal crónica 928 Nefropatía glomerular 936 Enfermedad nefrótica en nefropatías primarias 943 Enfermedad nefrótica por trastornos sistémicos 944 Enfermedades con componentes nefríticos y nefróticos 946 Enfermedades tubulointersticiales 947 Enfermedades renales quísticas 949 Enfermedades sistémicas múltiples con compromiso renal variable 951 El riñón y el envejecimiento 952 23. Urología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954 Marshall L. Stoller, MD, Christopher J. Kane, MD, FACS y Peter R. Carroll, MD, FACS Valoración urológica 954 Valoración de la hematuria 958 Infecciones genitourinarias 959 Cistitis aguda 960 Preliminares.indd vii Preliminares.indd vii 4/19/07 11:08:18 PM 4/19/07 11:08:18 PM
  • 10. viii / CONTENIDO ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 Pielonefritis aguda 961 Prostatitis bacteriana aguda 963 Prostatitis bacteriana crónica 963 Prostatitis no bacteriana 964 Prostatodinia 965 Epididimitis aguda 965 Litiasis urinaria 966 Incontinencia urinaria 970 Cistitis intersticial 972 Disfunción eréctil masculina y disfunción sexual 973 Infertilidad masculina 975 Hiperplasia prostática benigna 978 Trastornos genitourinarios malignos 985 Cáncer prostático 985 Cáncer vesical 990 Cánceres ureteral y de la pelvis renal 993 Tumores renales primarios 993 Tumores renales secundarios 994 Tumores testiculares primarios 995 Tumores testiculares secundarios 997 24. Sistema nervioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998 Michael J. Aminoff, MD, DSc, FRCP Cefalea 998 Dolor facial 1002 Epilepsia 1004 Disautonomía 1010 Trastornos sensoriales 1012 Debilidad y parálisis 1012 Isquemia cerebral transitoria 1012 Accidente cerebrovascular 1014 Masas intracraneales y espinales 1023 Complicaciones neurológicas no metastásicas de enfermedad maligna 1028 Seudotumor cerebral (Hipertensión intracraneal benigna) 1029 Algunas enfermedades neurocutáneas 1030 Trastornos del movimiento 1030 Demencia 1038 Esclerosis múltiple 1038 Deficiencia de vitamina E 1040 Espasticidad 1040 Mielopatías en el sida 1040 Mielopatía de la infección con el virus de leucemia humana de células T 1041 Degeneración subaguda combinada de la médula espinal 1041 Encefalopatía de Wernicke 1041 Estupor y coma 1041 Lesión cefálica 1043 Traumatismo espinal 1045 Siringomielia 1045 Enfermedades degenerativas de neuronas motoras 1046 Neuropatías periféricas 1047 Dolor cervical causado por el disco intervertebral 1054 Lesiones de los plexos braquial y lumbar 1055 Trastornos en la transmisión neuromuscular 1058 Trastornos miopáticos 1060 Síndrome de parálisis periódica 1062 25. Trastornos psiquiátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063 Stuart J. Eisendrath, MD y Jonathan E. Lichtmacher, MD Valoración psiquiátrica 1063 Abordajes terapéuticos 1065 Trastornos psiquiátricos frecuentes 1066 Trastornos por consumo de sustancias (Farmacodependencia) 1107 Delirio, demencia y otros trastornos cognitivos (Antes síndrome orgánico cerebral) 1115 Trastornos psiquiátricos geriátricos 1118 Problemas psiquiátricos relacionados con la hospitalización y enfermedades médicas o quirúrgicas 1120 26. Endocrinología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1123 Paul A. Fitzgerald, MD Formas de presentación frecuentes en endocrinología 1123 Enfermedades del hipotálamo y la hipófisis 1127 Enfermedades de la glándula tiroides 1138 Paratiroides 1170 Osteopatía metabólica 1179 Enfermedades de la corteza suprarrenal 1187 Enfermedades de la médula suprarrenal 1198 Tumores neuroendocrinos pancreáticos y duodenales 1202 Enfermedades testiculares 1203 Amenorrea y menopausia 1207 Neoplasia endocrina múltiple 1215 Uso clínico de corticoesteroides 1217 Preliminares.indd viii Preliminares.indd viii 4/19/07 11:08:19 PM 4/19/07 11:08:19 PM
  • 11. ■ CONTENIDO / ix 27. Diabetes mellitus e hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1219 Umesh Masharani, MB, BS, MRCP(UK) Estados hipoglucémicos 1259 Diabetes mellitus 1219 Coma diabético 1253 28. Trastornos de lípidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1266 Robert B. Baron, MD, MS Lípidos y lipoproteínas 1266 Lipoproteínas y aterogénesis 1266 Fracciones de lípidos y riesgo de cardiopatía coronaria 1267 Efectos terapéuticos del descenso de colesterol 1268 Condiciones secundarias que afectan el metabolismo de los lípidos 1269 Cuadro clínico 1269 Detección de colesterol sanguíneo alto 1269 Tratamiento de pacientes con concentraciones séricas altas de lipoproteínas de baja densidad 1272 Concentraciones séricas altas de triglicéridos 1276 29. Nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1279 Robert B. Baron, MD, MS Necesidades nutricionales 1279 Valoración del estado nutricional 1289 Trastornos nutricionales 1290 Trastornos de la alimentación 1296 Trastornos en el metabolismo de vitaminas 1298 Tratamiento dietético 1302 Apoyo nutricional 1305 30. Problemas generales en las enfermedades infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1311 Richard A. Jacobs, MD, PhD y Peter V. Chin-Hong, MD Fiebre de origen desconocido (FUO) 1311 Infecciones en el paciente con inmunodepresión 1313 Infecciones intrahospitalarias 1317 Infecciones del sistema nervioso central 1320 Heridas por mordedura humana y de animales 1323 Infecciones de transmisión sexual 1324 Infecciones en farmacodependientes 1325 Diarrea infecciosa aguda 1327 Enfermedades infecciosas en viajeros 1330 Diarrea del viajero 1331 Inmunización activa contra enfermedades infecciosas 1332 Inmunización recomendada para lactantes, niños y adolescentes 1332 Inmunización recomendada en adultos 1332 Inmunizaciones recomendadas para viajeros 1342 Pruebas de hipersensibilidad y desensibilización 1344 31. Infección por virus de la inmunodeficiencia humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1346 Andrew R. Zolopa, MD y Mitchell H. Katz, MD Epidemiología 1346 Etiología 1349 Patogenia 1349 Fisiopatología 1349 Manifestaciones clínicas 1350 Diagnóstico diferencial 1360 Prevención 1360 Tratamiento 1363 Evolución y pronóstico 1377 32. Enfermedades infecciosas por virus y rickettsias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1378 Wayne X. Shandera, MD y Hoonmo Koo, MD Enfermedades víricas 1378 Virus del herpes humano 1379 Infecciones víricas importantes que pueden prevenirse con la vacunación 1392 Otros virus neurotrópicos 1399 Otras enfermedades víricas sistémicas 1406 Infecciones respiratorias víricas frecuentes 1412 Infecciones por adenovirus 1417 Preliminares.indd ix Preliminares.indd ix 4/19/07 11:08:19 PM 4/19/07 11:08:19 PM
  • 12. x / CONTENIDO ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 Otras infecciones víricas exantematosas 1418 Virus y gastroenteritis 1420 Enterovirus que producen varios síndromes 1420 Enfermedades por rickettsias 1422 Grupo del tifus 1422 Fiebres exantemáticas 1426 Otras enfermedades por rickettsias y microorganismos similares 1428 Enfermedad de Kawasaki 1430 33. Enfermedades infecciosas por bacterias y Chlamydia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1431 Henry F. Chambers, MD Infecciones causadas por bacterias grampositivas 1431 Endocarditis infecciosa 1445 Infecciones por bacterias gramnegativas 1451 Actinomicosis 1467 Nocardiosis 1468 Infecciones causadas por micobacterias 1468 Infecciones por Chlamydia 1471 34. Enfermedades infecciosas por espiroquetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1474 Richard A. Jacobs, MD, PhD Sífilis 1474 Treponematosis transmitidas por vía distinta a la sexual 1484 Espiroquetosis diversas 1485 Fiebre recurrente 1485 Fiebre por mordedura de rata (Fiebre por espirilos y mordedura de rata, Sodoku) 1486 Leptospirosis 1486 Enfermedad de Lyme (Borreliosis de Lyme) 1488 35. Enfermedades infecciosas por protozoarios y helmintos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1494 Robert S. Goldsmith, MD, MPH, DTM&H Infecciones protozoáricas 1494 Tripanosomosis africana (Enfermedad del sueño) 1494 Tripanosomosis americana (Enfermedad de Chagas) 1496 Amebosis 1498 Infecciones por amebas patógenas de vida libre 1503 Babesiosis 1505 Balantidiosis 1506 Coccidiosis (Criptosporidiosis, isosporosis, ciclosporosis) y microsporidiosis 1506 Giardiosis 1509 Leishmaniosis 1511 Paludismo 1517 Toxoplasmosis 1528 Infecciones helmínticas 1532 Trematodos (Infecciones por lombrices del ganado) 1532 Esquistosomosis (Bilharziosis) 1532 Fasciolopsiosis 1535 Fasciolosis 1535 Clonorquiosis y opistorquiosis 1536 Paragonimosis 1537 Infecciones por cestodos 1538 Infecciones por nematodos (Gusanos redondos) 1546 36. Enfermedades infecciosas por hongos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1567 Samuel A. Shelburne, MD y Richard J. Hamill, MD Candidosis 1567 Histoplasmosis 1569 Coccidioidomicosis 1570 Neumocistosis (Neumonía por Pneumocystis jiroveci) 1571 Criptococosis 1573 Aspergilosis 1575 Mucormicosis 1576 Blastomicosis 1576 Paraccocidioidomicosis (Blastomicosis sudamericana) 1577 Esporotricosis 1577 Infecciones por Penicillium marneffei 1577 Cromoblastomicosis (Cromomicosis) 1578 Micetoma (Maduromicosis o actinomicetoma) 1578 Otras infecciones oportunistas por mohos 1578 Tratamiento antimicótico 1581 37. Quimioterapéuticos y antibióticos antiinfecciosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1582 Richard A. Jacobs, MD, PhD y B. Joseph Guglielmo, PharmD Principios seleccionados de la terapéutica antimicrobiana 1582 Penicilinas 1591 Cefalosporinas 1596 Preliminares.indd x Preliminares.indd x 4/19/07 11:08:19 PM 4/19/07 11:08:19 PM
  • 13. ■ CONTENIDO / xi Otros fármacos lactámicos β 1599 Grupo de la eritromicina (Macrólidos) 1600 Cetólidos 1601 Grupo de tetraciclinas 1602 Glicilciclinas 1603 Cloranfenicol 1603 Aminoglucósidos 1603 Polimixinas 1606 Fármacos antituberculosos 1606 Fármacos alternativos para el tratamiento de la tuberculosis 1606 Rifamicinas 1606 Sulfonamidas y fármacos antifolato 1606 Sulfonas para el tratamiento de la lepra 1608 Medicamentos especializados utilizados contra bacterias 1608 Estreptograminas 1610 Oxazolidinonas 1610 Daptomicina 1610 Quinolonas 1611 Pentamidina y atovacuona 1613 Antisépticos urinarios 1613 Antimicóticos 1614 Quimioterapia antivírica 1617 38. Trastornos por agentes físicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1621 Richard Cohen, MD, MPH y Brent R.W. Moelleken, MD, FACS Frío y calor 1621 Quemaduras 1627 Choque eléctrico 1631 Reacciones por radiación ionizante 1632 Ahogamiento 1633 Otros trastornos por agentes físicos 1635 39. Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1639 Kent R. Olson, MD Evaluación inicial: intoxicación o sobredosis 1639 Paciente sintomático 1639 Antídotos y otro tratamiento 1642 Diagnóstico de intoxicación 1645 Pruebas de laboratorio 1646 Intoxicaciones seleccionadas 1647 40. Cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1670 Hope S. Rugo, MD Incidencia y etiología 1670 Prevención del cáncer 1677 Prevención primaria 1677 Prevención secundaria (Detección temprana) 1685 Temas especiales en prevención 1688 Estadificación del cáncer 1689 Tratamiento del cáncer primario 1689 Cirugía y radioterapia 1689 Tratamiento sistémico para el cáncer 1692 Quimioterapia adyuvante para micrometástasis 1712 Toxicidad y modificación de la dosis de agentes quimioterapéuticos 1713 Valoración de la respuesta tumoral 1719 Tamaño del tumor 1719 Marcadores tumorales 1719 Bienestar general, estado funcional y tratamiento de sostén 1720 Complicaciones del cáncer: diagnóstico y tratamiento 1722 Urgencias oncológicas 1722 Otras complicaciones 1725 Derrames malignos 1725 Complicaciones infecciosas 1727 Síndromes paraneoplásicos 1728 Nuevas estrategias para el tratamiento del cáncer 1731 Tratamientos alternativos y complementarios para el cáncer 1735 41. Trastornos genéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1737 Reed E. Pyeritz, MD, PhD Porfiria intermitente aguda 1737 Alcaptonuria 1738 Síndrome de Down 1738 Retraso mental por cromosoma X frágil 1739 Enfermedad de Gaucher 1739 Trastornos del metabolismo de la homocisteína 1740 Síndrome de Klinefelter 1741 Síndrome de Marfan 1741 Preliminares.indd xi Preliminares.indd xi 4/19/07 11:08:20 PM 4/19/07 11:08:20 PM
  • 14. xii / CONTENIDO ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 42. Medicina complementaria y alternativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1743 Ellen F. Hughes, MD, PhD, Bradly P. Jacobs, MD, MPH y Brian M. Berman, MD Hierbas medicinales 1744 Complementos dietéticos 1752 Acupuntura 1756 Homeopatía 1763 Apéndice: Vigilancia de fármacos terapéuticos y límites de referencia de laboratorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1767 C. Diana Nicoll, MD, PhD, MPA Siglario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1779 Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1787 CAPÍTULOS DISPONIBLES ÚNICAMENTE EN LÍNEA Pruebas diagnósticas y toma de decisiones médicas C. Diana Nicoll, MD, PhD, MPA y Michael Pignone, MD, MPH Uso de pruebas para el diagnóstico y manejo Relación de probabilidad de momios Beneficios; costos y riesgos Cómo realizar las pruebas diagnósticas Características de las pruebas Genética básica Reed E. Pyeritz, MD, PhD Introducción a la genética médica Genes y cromosomas Mutación Genes en individuos Genes en familias Trastornos de causalidad multifactorial Aberraciones cromosómicas Técnicas de genética médica Antecedentes familiares y análisis del árbol genealógico Citogenética Genética bioquímica Análisis de DNA Diagnóstico prenatal Neoplasia: análisis cromosómico y de DNA Inmunología básica Jeffrey L. Kishiyama, MD y Daniel C. Adelman, MD Enfermedades alérgicas Enfermedad atópica Inmunología clínica Células que participan en la inmunidad Pruebas de inmunidad celular Estructura y función de las inmunoglobulinas Inmunogenética y trasplante Control genético de la respuesta inmunitaria En la siguiente dirección de Internet encontrará los tres capítulos adicionales: http://www.mhhe.com/medicina/mcphee46e Preliminares.indd xii Preliminares.indd xii 4/19/07 11:08:20 PM 4/19/07 11:08:20 PM
  • 15. Daniel C. Adelman, MD Adjunct Professor of Medicine, Division of Allergy and Im- munology, University of California, San Francisco dadelman@sunesis.com Trastornos alérgicos e inmunitarios; sólo en línea: Inmunología básica Joshua S. Adler, MD Associate Professor of Clinical Medicine, Division of General Internal Medicine, University of California, San Fran- cisco; Medical Director, Ambulatory Care, UC San Fran- cisco Medical Center josh.adler@ucsf.edu Valoración preoperatoria y atención perioperatoria Michael J. Aminoff, MD, DSc, FRCP Professor of Neurology, University of California, San Fran- cisco; Attending Physician, University of California Medi- cal Center, San Francisco aminoffm@neurology.ucsf.edu Sistema nervioso David M. Barbour, PharmD, BCPS Adjunct Clinical Faculty, School of Pharmacy, University of Colorado Health Sciences Center, Denver; Lead Pharma- cist, Acute Care, University of Colorado Hospital, Denver david.barbour@uch.edu Referencias farmacológicas Robert B. Baron, MD, MS Professor of Medicine; Associate Dean for Graduate and Continuing Medical Education; Vice Chief and Director, Educational Programs, Division of General Internal Me- dicine; University of California, San Francisco baron@medicine.ucsf.edu Trastornos de lípidos; Nutrición Thomas M. Bashore, MD Professor of Medicine; Director of Cardiology Fellowship Program, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina thomas.bashore@duke.edu Corazón Timothy G. Berger, MD Professor of Clinical Dermatology, Department of Dermato- logy, University of California, San Francisco bergert@derm.ucsf.edu Piel, pelo y uñas Brian M. Berman, MD Professor of Family Medicine and Director, Center for Inte- grative Medicine, University of Maryland School of Medi- cine, Baltimore bberman@compmed.umm.edu Sistema nervioso; Medicina complementaria y alternativa Peter R. Carroll, MD, FACS Professor and Chair, Department of Urology; Ken and Donna Derr-Chevron Distinguished Professor; University of California, San Francisco pcarroll@urology.ucsf.edu Urología Henry F. Chambers, MD Professor of Medicine, University of California, San Francisco; Chief, Division of Infectious Diseases, San Francisco Ge- neral Hospital hchambers@medsfgh.ucsf.edu Enfermedades infecciosas por bacterias y Chlamydia Mark S. Chesnutt, MD Associate Professor of Medicine, Pulmonary & Critical Care Me- dicine, Oregon Health & Science University, Portland; Chief, Critical Care, Portland Veterans Affairs Medicine Center chesnutm@ohsu.edu Pulmones Peter V. Chin-Hong, MD Assistant Professor of Medicine; Co-leader, Doris Duke Clini- cal Research Fellowship for Medical Students, University of California, San Francisco; Attending Physician, Positive Health Practice, San Francisco General Hospital, San Francisco, California phong@php.ucsf.edu Problemas generales en las enfermedades infecciosas Richard Cohen, MD, MPH Clinical Professor, Division of Occupational and Environmental Medicine, University of California, San Francisco rcohenmd@pacbell.net Trastornos por agentes físicos William R. Crombleholme, MD Professor of Clinical Obstetrics & Gynecology, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York; Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology, The Stamford Hospital, Stamford, Connecticut wcrombleholme@stamhealth.org Obstetricia Autores xiii Preliminares.indd xiii Preliminares.indd xiii 4/19/07 11:08:21 PM 4/19/07 11:08:21 PM
  • 16. Stuart J. Eisendrath, MD Professor of Clinical Psychiatry, University of California, San Francisco stuart.eisendrath@ucsf.edu Trastornos psiquiátricos Paul A. Fitzgerald, MD Clinical Professor of Medicine, Department of Medicine, Divi- sion of Endocrinology, University of California, San Francisco paul.fitzgerald@ucsf.edu Endocrinología Lawrence S. Friedman, MD Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Mas- sachusetts; Chair, Department of Medicine, Newton-Wellesley Hospital, Newton, Massachusetts; Assistant Chief of Medi- cine, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts lfriedman@partners.org Hígado, vías biliares y páncreas Masafumi Fukagawa, MD, PhD, FJSIM, FASN Associate Professor and Director, Division of Nephrology and Dialysis Center, Kobe University School of Medicine, Japan fukagawa@med.kobe-u.ac.jp Trastornos de líquidos y electrólitos Rebekah Gardner, MD Fellow, Division of General Internal Medicine, Department of Medicine, University of California, San Francisco rgardner@medicine.ucsf.edu Referencias Armando E. Giuliano, MD Chief of Science and Medicine, John Wayne Cancer Institute; Director, Joyce Eisenberg Keefer Breast Center, Saint John’s Health Center, Santa Monica, California giulianoa@jwci.org Mamas Lee Goldman, MD, MPH Executive Vice President for Health and Biomedical Sciences; Dean of the Faculty of Medicine; Dean of the Faculties of Health Sciences; Harold and Margaret Hatch Professor of the University; Professor of Medicine, College of Physi- cians and Surgeons; Professor of Epidemiology, Mailman School of Public Health; Columbia University Medical Center, New York, New York lgoldman@columbia.edu Valoración preoperatoria y atención perioperatoria Robert S. Goldsmith, MD, MPH, DTM&H Professor Emeritus of Tropical Medicine and Epidemiology, Department of Epidemiology and Biostatistics, University of California, San Francisco robert.goldsmith@ucsf.edu Enfermedades infecciosas por protozoarios y helmintos Antonio D. Gomez, MD Fellow, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, University of California San Francisco agomez@medsfgh.ucsf.edu Referencias Ralph Gonzales, MD, MSPH Associate Professor of Medicine, Epidemiology & Bio- statistics, Division of General Internal Medicine, De- partment of Medicine, University of California, San Francisco ralphg@medicine.ucsf.edu Síntomas comunes Christopher B. Granger, MD Associate Professor, Department of Medicine, Division of Cardiology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina grang001@mc.duke.edu Corazón B. Joseph Guglielmo, PharmD Professor and Chair, Department of Clinical Pharmacy, School of Pharmacy, University of California, San Fran- cisco guglielmoj@pharmacy.ucsf.edu Quimioterapéuticos y antibióticos antiinfecciosos Jennifer E. Guy, MD Chief Medical Resident, San Francisco Veterans Administra- tion Medical Center, Department of Medicine, University of California, San Francisco jennifer.guy@ucsf.edu Referencias Sadia Haider, MD Clinical Fellow in Family Planning, Department of Obstetrics & Gynecology, University of California, San Francisco haiders@obgyn.ucsf.edu Referencias Richard J. Hamill, MD Professor, Division of Infectious Diseases, Departments of Medicine and Molecular Virology & Microbiology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas richard.hamill@med.va.gov Enfermedades infecciosas por hongos G. Michael Harper, MD Associate Clinical Professor of Medicine, Geriatric Medicine, University of California, San Francisco; Director of Geria- trics Fellowship Training Program, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, California michael.harper3@med.va.gov Medicina geriátrica xiv / AUTORES ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 Preliminares.indd xiv Preliminares.indd xiv 4/19/07 11:08:21 PM 4/19/07 11:08:21 PM
  • 17. David B. Hellmann, MD, FACP Aliki Perroti Professor of Medicine; Vice Dean for Johns Hopkins Bayview; Chairman, Department of Medicine, Johns Hopkins Bayview Medical Center, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland hellmann@jhmi.edu Artritis y trastornos musculoesqueléticos Patrick M. Hranitzky, MD Assistant Professor of Medicine, Duke University Medical Center; Director, Cardiac Electrophysiology, Durham VA Medical Center, Durham, North Carolina patrick.hranitzky@duke.edu Corazón Ellen F. Hughes, MD, PhD Clinical Professor of Medicine, Division of General Internal Medicine, Department of Medicine, University of Cali- fornia, San Francisco ehughes@medicine.ucsf.edu Medicina complementaria y alternativa Robert K. Jackler, MD Sewall Professor and Chair, Department of Otolaryngology- Head and Neck Surgery, Stanford University School of Medicine, Stanford, California jackler@stanford.edu Oídos, nariz y garganta Bradly P. Jacobs, MD, MPH Chief of Integrative Medicine; Senior Medical Director, Care Division; Revolution Health Group, Washington, District of Columbia bradly.jacobs@revolution.com Medicina complementaria y alternativa Richard A. Jacobs, MD, PhD Clinical Professor of Medicine and Clinical Pharmacy, Di- vision of Infectious Diseases, Department of Medicine, University of California, San Francisco jacobsd@medicine.ucsf.edu Problemas generales en las enfermedades infecciosas; Enfermeda- des infecciosas por espiroquetas; Quimioterapéuticos y antibió- ticos antiinfecciosos C. Bree Johnston, MD Associate Professor of Clinical Medicine, Division of Geria- trics, Department of Medicine, Veterans Affairs Medical Center, University of California, San Francisco bree.johnston@ucsf.edu Medicina geriátrica Christopher J. Kane, MD, FACS Associate Professor and Vice-Chair of Urology, University of California, San Francisco ckane@urology.ucsf.edu Urología Michael J. Kaplan, MD Professor, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery; Professor, Neurosurgery and Surgery, Stan- ford University School of Medicine, Stanford, Califor- nia mjkaplan@stanford.edu Oídos, nariz y garganta Mitchell H. Katz, MD Clinical Professor of Medicine, Epidemiology & Biostatis- tics, University of California, San Francisco; Director of Health, San Francisco Department of Public Health mitch.katz@sfdph.org Infección por virus de la inmunodeficiencia humana Jeffrey L. Kishiyama, MD Associate Clinical Professor of Medicine, Division of Immu- nology, Department of Medicine, University of Califor- nia, San Francisco jeff.kishiyama@ucsf.edu Trastornos alérgicos e inmunitarios; sólo en línea: Inmunología básica Hoonmo L. Koo, MD Infectious Diseases Fellow, Department of Internal Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, Texas koo@bcm.tmc.edu Enfermedades infecciosas por virus y rickettsias Kiyoshi Kurokawa, MD, MACP Adjunct Professor, Division of Health Policy, Research Center for Advanced Science, The University of Tokyo, Tokyo, Japan kurokawa@is.icc.u-tokai.ac.jp Trastornos de líquidos y electrólitos C. Seth Landefeld, MD Professor; Chief, Division of Geriatrics; Director, UCSF-Mt. Zion Center on Aging, University of California, San Fran- cisco; Director, Quality Scholars Fellowship Program, San Francisco Veterans Affairs Medical Center sethl@medicine.ucsf.edu Medicina geriátrica Jonathan E. Lichtmacher, MD Health Sciences Associate Clinical Professor of Psychiatry; Associate Director, Adult Psychiatry Clinic, Langley Por- ter Hospitals and Clinics, University of California, San Francisco jonathanl@lppi.ucsf.edu Trastornos psiquiátricos Grace A. Lin, MD Fellow, Division of General Internal Medicine, University of California, San Francisco glin@medsfgh.ucsf.edu Referencias ■ AUTORES / xv Preliminares.indd xv Preliminares.indd xv 4/19/07 11:08:21 PM 4/19/07 11:08:21 PM
  • 18. Charles A. Linker, MD Clinical Professor of Medicine; Director, Bone Marrow Trans- plant Program, Division of Hematology/Oncology, Uni- versity of California, San Francisco linkerc@medicine.ucsf.edu Sangre H. Trent MacKay, MD, MPH Professor of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland; Associate Director of Women’s Health Services, National Naval Medical Center, Bethesda, Maryland mackayt@mail.nih.gov Ginecología Umesh Masharani, MD, MB, MRCP(UK) Clinical Professor of Medicine, Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Medicine, University of California, San Francisco umesh.masharani@ucsf.edu Diabetes mellitus e hipoglucemia Stephen J. McPhee, MD Professor of Medicine, Division of General Internal Medicine, De- partment of Medicine, University of California, San Francisco smcphee@medicine.ucsf.edu Estudio del paciente y conservación de la salud Kenneth R. McQuaid, MD Professor of Clinical Medicine, University of California, San Francisco; Director of Endoscopy, San Francisco Veterans Affairs Medicine Center kenneth.mcquaid@med.va.gov Tubo digestivo Louis M. Messina, MD Professor of Surgery, Division of Vascular Surgery, Depart- ment of Surgery, University of California, San Francisco messina@surgery.ucsf.edu Vasos sanguíneos y linfáticos Brent R. W. Moelleken, MD, FACS Assistant Clinical Professor, Division of Plastic Surgery; At- tending Physician, University of California, Los Angeles Medical Center; Private Practice in Plastic and Recons- tructive Surgery, Beverly Hills, California drbrent@drbrent.com Trastornos por agentes físicos Gail Morrison, MD Vice Dean for Education; Director of Academic Programs; Professor of Medicine, School of Medicine, Renal-Electro- lyte and Hypertension Division, University of Pennsylva- nia Health System, Philadelphia, Pennsylvania morrisog@mail.med.upenn.edu Riñones C. Diana Nicoll, MD, PhD, MPA Clinical Professor and Interim Chair, Department of Labo- ratory Medicine; Associate Dean, University of Califor- nia, San Francisco; Chief of Staff and Chief, Laboratory Medicine Service, San Francisco Veterans Affairs Medical Center diana.nicoll@med.va.gov Apéndice: Vigilancia de fármacos terapéuticos y límites de referen- cia de laboratorio; sólo en línea: Pruebas diagnósticas y toma de decisiones medicas Kent R. Olson, MD Clinical Professor of Medicine, Pediatrics, and Pharmacy, University of California, San Francisco; Medical Director, San Francisco Division, California Poison Control System kent.olson@ucsf.edu Intoxicaciones Steven Z. Pantilat, MD Associate Professor of Clinical Medicine, Department of Medicine; Director, Palliative Care Service, University of California, San Francisco stevep@medicine.ucsf.edu Cuidados al final de la vida Maxine A. Papadakis, MD Professor of Clinical Medicine and Associate Dean for Stu- dent Affairs, School of Medicine, University of California, San Francisco papadakm@medsch.ucsf.edu Trastornos de líquidos y electrólitos Michael Pignone, MD, MPH Associate Professor of Medicine, University of North Caro- lina, Chapel Hill pignone@med.unc.edu Estudio del paciente y conservación de la salud; sólo en línea: Pruebas diagnósticas y toma de decisiones medicas Thomas J. Prendergast, MD Associate Professor of Medicine and Anesthesiology, Section of Pulmonary and Critical Care Medicine, Dartmouth- Hitchcock Medical Center, Lebanon, New Hampshire thomas.j.prendergast@hitchcock.org Pulmones Reed E. Pyeritz, MD, PhD Professor of Medicine and Genetics; Chief, Division of Me- dical Genetics, University of Pennsylvania Health System and School of Medicine, Philadelphia reed.pyeritz@uphs.upenn.edu Trastornos genéticos; sólo en línea: Genética básica xvi / AUTORES ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 Preliminares.indd xvi Preliminares.indd xvi 4/19/07 11:08:22 PM 4/19/07 11:08:22 PM
  • 19. Michael W. Rabow, MD Associate Professor of Clinical Medicine, Division of General Internal Medicine, University of California, San Francisco mrabow@medicine.ucsf.edu Cuidados al final de la vida Paul Riordan-Eva, FRCS, FRCOphth Consultant Ophthalmologist, King’s College Hospital, Lon- don, United Kingdom Paul.riordan-eva@kingsch.nhs.uk Ojos Hope S. Rugo, MD Clinical Professor of Medicine and Director, Breast Oncology Clinical Trials Program, University of California, San Francisco Comprehensive Cancer Center hrugo@medicine.ucsf.edu Cáncer Hilary K. Seligman, MD, MAS Assistant Professor of Medicine, San Francisco General Hos- pital, University of California, San Francisco hseligman@medsfgh.ucsf.edu Referencias Wayne X. Shandera, MD Assistant Professor, Department of Internal Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, Texas shandera@bcm.tmc.edu Enfermedades infecciosas por virus y rickettsias Samuel A. Shelburne, MD Assistant Professor, Department of Internal Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, Texas samuels@bcm.tmc.edu Enfermedades infecciosas por hongos Marshall L. Stoller, MD Professor and Vice Chairman, Department of Urology, Uni- versity of California, San Francisco mstoller@urology.ucsf.edu Urología John H. Stone, MD, MPH Associate Professor of Medicine, Division of Rheumatology, Johns Hopkins University; Director, Johns Hopkins Vasculitis Center, Baltimore, Maryland jstone@jhmi.edu Artritis y trastornos musculoesqueléticos Michael Sutters, MD, MRCP(UK) Assistant Professor of Medicine, Division of Nephrology, Johns Hopkins Bayview Medical Center, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland msutters@jhmi.edu Hipertensión sistémica Suzanne Watnick, MD Assistant Professor of Medicine, Division of Nephrology and Hypertension, Oregon Health & Science University, Portland; Director, Dialysis Unit, Portland VA Medical Center, Portland, Oregon watnicks@ohsu.edu Riñones Andrew R. Zolopa, MD Associate Professor of Medicine, Division of Infectious Di- seases and Geographic Medicine, Stanford University, Stanford, California azolopa@stanford.edu Infección por virus de la inmunodeficiencia humana ■ AUTORES / xvii Preliminares.indd xvii Preliminares.indd xvii 4/19/07 11:08:22 PM 4/19/07 11:08:22 PM
  • 20. Diagnóstico clínico y tratamiento 2007 es la cuadragésima sexta edición del volumen anual de esta referencia única para los médi- cos que ejercen tanto en el hospital como en el consultorio. Destacan las características prácticas del diagnóstico clínico y el tra- tamiento del paciente en todos los campos de la medicina interna y de las especialidades de interés para los médicos de atención primaria y para los subespecialistas que proporcionan atención de primer nivel. CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES • Avances médicos hasta el momento de su publicación anual • Presentación detallada de todos los temas de atención primaria, lo que incluye ginecología, obstetricia, dermatología, oftalmo- logía, otorrinolaringología, psiquiatría, neurología, toxicología, urología, geriatría, medicina preventiva y cuidados paliativos • Formato conciso, que facilita su uso eficiente en cualquier ambiente de práctica • Más de 1000 enfermedades y trastornos • Único texto que se actualiza cada año sobre la infección por virus de la inmunodeficiencia humana • Información sobre prevención y costos • Acceso fácil a dosis farmacológicas, con precios en dólares actualizados en cada edición • Referencias recientes comentadas, con identificadores únicos (PubMed, PMID, números) A QUIÉN ESTÁ DIRIGIDO Los médicos de guardia, estudiantes de medicina y todos los estudiantes en el área de la atención de la salud encontrarán descrip- ciones de las modalidades diagnósticas y terapéuticas, con citas correspondientes a la literatura actual, que tienen utilidad diaria en la atención del paciente. Los internistas, médicos familiares, médicos de hospitales, enfermeras practicantes, asistentes médicos y todos los proveedores de atención primaria encontrarán que Diagnóstico clínico y tratamiento es una referencia práctica y un texto de repaso. Los médi- cos en otras especialidades, cirujanos, farmacéuticos y dentistas encontrarán que este libro es una referencia básica sobre medicina interna. Las enfermeras, enfermeras practicantes y asistentes médicos recibirán con agrado el formato y el alcance de este libro como un medio para aprender sobre el diagnóstico y tratamiento médicos. Los pacientes y sus familiares, en su búsqueda de información sobre la naturaleza de una enfermedad específica y su diagnós- tico y tratamiento, también encontrarán que este libro es un recurso de gran valor. ESPECIAL EN ESTA EDICIÓN • Revisiones importantes al capítulo sobre el corazón, lo que incluye una actualización importante sobre cardiopatías valvulares • Cuadros actualizados de inmunizaciones que presentan los lineamientos y directrices más recientes para adultos • Nuevos regímenes farmacológicos para trastornos de lípidos • Análisis extenso del síndrome antifosfolípido • Descripción detallada del carcinoma laríngeo epidermoide • Actualizaciones sobre enfermedades infecciosas emergentes, como virus del Nilo occidental, gripe aviar y síndrome respiratorio agudo grave (SARS) • Información sobre cuidados paliativos integrada a lo largo de todo el texto • Avances relacionados con la infección por VIH, lo que incluye nuevos regímenes terapéuticos y la función de las pruebas de resistencia a los antirretrovíricos • Nueva información sobre medicina alternativa y tratamientos complementarios • Información farmacológica, bibliografías y páginas Web actualizadas hasta junio de 2006 • Actualización sobre antibióticos, lo que incluye nuevos agentes antivíricos y antimicóticos • Lista de direcciones electrónicas básicas para información médica actualizada revisada por médicos, lo que incluye: • Información de los Centers for Disease Control and Prevention sobre inmunizaciones y para viajeros • Declaraciones de consenso de los National Institutes of Health • Lineamientos clínicos de la Agency for Healthcare Research and Quality of the United States Public Health Service Prefacio xviii Preliminares.indd xviii Preliminares.indd xviii 4/19/07 11:08:23 PM 4/19/07 11:08:23 PM
  • 21. ■ PREFACIO / xix RECONOCIMIENTOS Queremos agradecer a nuestros autores asociados por participar una vez más en la actualización anual de esta importante obra. Muchos estudiantes y médicos también han contribuido con sugerencias útiles en esta edición y en las anteriores, y estamos agradecidos. Seguimos recibiendo con agrado sus comentarios y sugerencias para futuras ediciones, ya sea por carta o por correo electrónico. En la sección de Autores se encuentran las direcciones electrónicas y de las instituciones donde pueden contactar a los editores y los autores. Stephen J. McPhee, MD Maxine A. Papadakis, MD Lawrence M. Tierney, Jr., MD San Francisco, California Septiembre 2006 Preliminares.indd xix Preliminares.indd xix 4/19/07 11:08:23 PM 4/19/07 11:08:23 PM
  • 22. De la incapacidad para dejar solos a los que están bien; del celo en demasía para lo novedoso y el rechazo para lo que es antiguo; de anteponer el conocimiento a la sabiduría, la cien- cia al arte y la astucia al sentido común; de tratar a los enfer- mos como casos; de volver la curación de la enfermedad más penosa que la duración de la misma, líbranos Señor. —Sir Robert Hutchison xx Preliminares.indd xx Preliminares.indd xx 4/19/07 11:08:23 PM 4/19/07 11:08:23 PM
  • 23. 1 ■ ESTUDIO GENERAL DEL PACIENTE El estudio para el diagnóstico se inicia con el interrogatorio y la exploración física pertinentes, ambos susceptibles a errores de acción y omisión. La entrevista médica tiene varias fun- ciones. Se utiliza para reunir información que ayude al diag- nóstico(elpadecimientoactual),estimarycomunicarelpronós- tico, establecer una relación de tratamiento y llegar a un acuerdo con el paciente sobre procedimientos diagnósticos y opciones terapéuticas adicionales. Asimismo, es una oportu- nidad para influir en la conducta del enfermo, como en las discusiones motivacionales sobre la supresión del tabaquismo o del apego terapéutico. Las técnicas de interrogatorio que evitan el dominio del médico aumentan la participación y sa- tisfacción del paciente. Una comunicación eficaz entre el mé- dico y el paciente y mayor participación de este último suelen mejorar los resultados finales en la salud. Adherencia del paciente En muchas enfermedades, el tratamiento depende de cambios fundamentales difíciles de la conducta, incluyendo modifi- caciones en la dieta, llevar a cabo ejercicio, suprimir el taba- quismo, suspender el consumo de bebidas alcohólicas y adhe- rirse a los regímenes de medicamentos que con frecuencia son complejos. La adherencia es un problema en toda práctica; hasta 50% de los enfermos no logra una adherencia plena y 33% nunca toma sus medicamentos. Muchos pacientes con problemas de salud, incluso quienes tienen acceso a cuidados médicos, no buscan atención apropiada o suelen abandonarla en forma prematura. Las tasas de adherencia a tratamientos administrados por el propio paciente, por corto tiempo, son más altas que tratamientos a largo plazo y se correlacionan in- versamente con el número de intervenciones, su complejidad y costo, y la percepción del paciente de un exceso de medica- mentos. Como ejemplo, en pacientes con infección por VIH, la adherencia al tratamiento antirretrovírico es un determinante crucial para su éxito. Los estudios demostraron de manera in- equívoca una relación estrecha entre la adherencia del enfermo y las concentraciones de RNA de VIH en plasma, recuentos de células CD4 y la mortalidad. Se requieren grados de adheren- Estudio del paciente y conservación de la salud Michael Pignone, MD, MPH y Stephen J. McPhee, MD cia >95% a fin de conservar la supresión vírica. Sin embargo, los estudios demuestran que más de 60% de los pacientes tiene una adherencia <90% y que tiende a disminuir con el tiempo. Las razones de los enfermos para la falta de apego terapéutico incluyen olvido simple, estar lejos de casa, ocupaciones y cam- bios en la rutina diaria. Otras razones comprenden trastornos psiquiátricos (depresión o abuso de sustancias), incertidum- bre sobre la eficacia del tratamiento, falta de conocimiento en cuanto a las consecuencias del mal apego terapéutico, comple- jidad del régimen y efectos secundarios del tratamiento. Al parecer, los pacientes son más capaces de tomar los me- dicamentos prescritos que cumplir con recomendaciones para cambiar su dieta, hábitos de ejercicio o consumo de alcohol o llevar a cabo varias actividades de cuidado personal (como vi- gilancia de las concentraciones de glucosa en casa). En regíme- nes por corto tiempo, es posible mejorar el apego terapéutico a medicamentos, proporcionando instrucciones claras. Suele ser útil escribir recomendaciones para los pacientes, inclu- yendo cambios en los medicamentos. Por ejemplo, en Estados Unidos es común un conocimiento bajo sobre la salud (casi la mitad de los enfermos que habla inglés es incapaz de leer y comprender materiales estándar de educación sobre salud), pueden ser más eficaces otras formas de comunicación como textos sencillos ilustrados, cintas de vídeo o instrucciones ora- les. En enfermos que no hablan inglés, los médicos y los siste- mas de atención a la salud pueden actuar para proporcionar cuidados sanitarios apropiados desde el punto de vista cultural y lingüístico. A fin de ayudar a mejorar el apego terapéutico a regímenes prolongados, los médicos pueden trabajar con los pacientes para llegar a acuerdos sobre los objetivos del tratamiento, propor- cionar información del régimen, asegurar la comprensión utilizando el método de “retroalimentación”, asesorar sobre la importancia del apego terapéutico y la forma de organizar la toma de medicamentos, reforzar la vigilancia por el propio pa- ciente, proporcionar una atención más conveniente, prescribir un régimen de dosificación simple para todos los medicamen- tos (de preferencia una a dos dosis diarias), sugerir formas para ayudar a recordar que se tomen las dosis (hora del día, las co- midas, alarmas), cumplir con las citas y proporcionar medios para simplificar la dosificación (cajas para medicamentos). Los medicamentos en presentación de blíster de dosis única suelen aumentar el apego terapéutico pero deben evitarse en pacientes que tienen dificultades para abrirlos. Son útiles las cajas para medicamentos con compartimentos que se llenan 1 McPhee Cap 01.indd 1 McPhee Cap 01.indd 1 4/13/07 11:01:33 PM 4/13/07 11:01:33 PM
  • 24. 2 / CAPÍTULO 1 ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 cada semana. Los dispositivos microelectrónicos pueden pro- porcionar retroalimentación a fin de indicar a los pacientes si tomaron las dosis en la forma programada o notificarles en el transcurso de un día si se omitieron dosis. El médico también puede incluir apoyo social por familiares y amigos, incorporar un monitor de apego terapéutico y proporcionar recompensas y reconocimiento a los esfuerzos del paciente para seguir el ré- gimen. Cuando se establece una relación de confianza entre mé- dico y paciente, y este último participa en forma activa en su cuidado, también es posible mejorar el apego terapéutico; así como el realizar preguntas específicas con respecto a las con- ductas en cuestión. Cuando se pregunta, muchos pacientes admiten no cumplir con los regímenes de medicamentos, la recomendación de suprimir el tabaquismo o llevar a cabo sólo prácticas de “sexo seguro”. Aunque es difícil, es necesario dis- poner de tiempo suficiente para comunicar mensajes sobre la salud. Otras formas para valorar el cumplimiento del régimen médico incluyen cuenta de píldoras y registros de repuestos; vi- gilancia de concentraciones séricas, urinarias o salivales del fár- maco o sus metabolitos, estar pendiente de la falta de asistencia a citas y de respuesta al tratamiento, y estimar efectos prede- cibles del medicamento como cambios de peso con diuréticos o bradicardia por bloqueadores β. En algunos padecimientos, por ejemplo en el tratamiento farmacológico de la hipertensión y la diabetes mellitus, mejoran los resultados finales incluso con el apego terapéutico parcial, en comparación con la falta de éste; en otros casos, como en el tratamiento antirretrovírico para VIH o el tratamiento de la tuberculosis, el apego terapéu- tico parcial puede ser peor que el incumplimiento total. Guía de los principios del cuidado Con frecuencia se requieren decisiones éticas en la práctica médica tanto a nivel “micro” de la relación individual del pa- ciente con el médico como a nivel “macro” de asignación de recursos. Los principios éticos que guían el éxito del diagnós- tico y tratamiento son honestidad, beneficencia, justicia, evi- tar conflicto de intereses y el compromiso de no hacer daño. La medicina occidental incluye cada vez más a los pacientes en decisiones importantes sobre el cuidado médico, incluso en el tiempo que debe proseguirse con el tratamiento de pacientes que tienen una enfermedad terminal (véase cap. 5). La actividad del médico no termina con el diagnóstico y tra- tamiento. Nunca se insistirá bastante en la importancia del mé- dico con empatía para ayudar a los pacientes o familiares a lle- var la carga de una enfermedad importante y la muerte. “Curar en ocasiones, aliviar con frecuencia y siempre consolar” es un dicho francés tan actual hoy en día como lo fue hace cinco si- glos, igual que la advertencia de Francis Peabody: “El secreto del cuidado del paciente se encuentra en cuidar al enfermo”. Aliotta SL et al: Enhancing adherence to long-term medical therapy: a new approach to assessing and treating patients. Adv Ther 2004;21:214. [PMID: 15605616] Connor J et al: Do fixed-dose combination pills or unit-of-use packaging improve adherence? A systematic review. Bull World Health Organ 2004;82:935. [PMID: 15654408] DeWalt DA et al: Literacy and health outcomes: a systematic review of the literature. J Gen Intern Med 2004;19:1228. [PMID: 15610334] Domino FJ: Improving adherence to treatment for hypertension. Am Fam Physician 2005;71:2089. [PMID: 15952435] Haynes RB et al: Helping patients follow prescribed treatment: clinical ap- plications. JAMA 2002;288:2880. [PMID: 12472330] McDonald HP et al: Interventions to enhance patient adherence to medica- tion prescriptions: scientific review. JAMA 2002;288:2868. [PMID: 12472329] Van Wijk BL et al: Effectiveness of interventions by community pharmacists to improve patient adherence to chronic medication: a systematic review. Ann Pharmacother 2005;39:319. [PMID: 15632223] Vermeire E et al: Interventions for improving adherence to treatment recom- mendations in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD003638. [PMID: 15846672] ■ CONSERVACIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES La medicina preventiva puede clasificarse como primaria, se- cundaria o terciaria. La prevención primaria se dirige a elimi- nar o reducir factores de riesgo de enfermedades (p. ej., inmu- nización, suprimir el tabaquismo o no iniciarlo). Las técnicas de prevención secundaria promueven la detección temprana de enfermedades o estados precursores (como la realización siste- mática del estudio de Papanicolaou a fin de detectar carcinoma o displasia de cuello uterino). Las medidas de prevención ter- ciaria tienen como fin limitar el impacto de la enfermedad es- tablecida (p. ej., mastectomía parcial y radioterapia para elimi- nar y controlar un cáncer de mama localizado). En el cuadro 1-1 se incluyen datos de mortalidad por causas prevenibles en Estados Unidos. En el cuadro 1-2 se comparan recomenda- ciones para el cuidado de la salud periódicos elaborados por la United States Preventive Services Task Force, el American College of Physicians y la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. A pesar del consenso que está surgiendo sobre muchos de los servicios, aún hay controversia sobre otros. Cuadro 1-1. Mortalidad anual estimada por causas prevenibles en Estados Unidos en el año 2000 Número estimado de muertes Causa prevenible (% de muertes totales) Tabaco Mala dieta e inactividad física Alcohol Vehículos de motor Armas de fuego Uso de drogas ilícitas 435 000 (18%) 365 000 (15%) 85 000 (3%) 43 000 (2%) 29 000 (1%) 17 000 (0.7%) Tomado de Mokdad AH et al: Actual causes of death in the United States, 2000. JAMA 2004;291:1238. Fe de erratas en: JAMA 2005;293:293, 298. McPhee Cap 01.indd 2 McPhee Cap 01.indd 2 4/13/07 11:01:35 PM 4/13/07 11:01:35 PM
  • 25. ■ ESTUDIO DEL PACIENTE Y CONSERVACIÓN DE LA SALUD / 3 Muchos servicios preventivos eficaces son subutilizados. Un análisis concluyó que los servicios siguientes tienen la mayor posibilidad de mejorar, basándose en su eficacia y subutiliza- ción: asesoría sobre supresión del tabaquismo; detección de disminución de la agudeza visual y cáncer colorrectal en ancia- nos; detección y asesoría en adultos y adolescentes sobre abuso de alcohol; detección de infección por Chlamydia en mujeres jóvenes y vacunación de adultos mayores contra enfermedad neumocócica. Jemal A et al: Trends in the leading cause of death in the United States,1970- 2002. JAMA 2005;294:1255. [PMID: 16160134] Prochazka AV et al: Support of evidence-based guidelines for the annual physi- cal examination: a survey of primary care providers. Arch Intern Med 2005;165:1347. [PMID: 15983282] PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Gran parte de la disminución en la incidencia y tasas de mor- talidad de enfermedades infecciosas se atribuye a medidas de salud pública, en especial inmunización, mejoría sanitaria y mejor nutrición. Las inmunizaciones son aún el mejor medio para preve- nir muchas enfermedades infecciosas. En Estados Unidos, con la inmunización infantil se ha eliminado casi por completo el sarampión, paperas, rubéola, poliomielitis, difteria, tosferina y tétanos. Desde la introducción de las primeras vacunas con- jugadas se ha reducido a más de 95% la enfermedad invasora por Haemophilus influenzae tipo b. Sin embargo, en los adul- tos aún continúan ocurriendo morbilidad y mortalidad sus- tanciales factibles de prevenirse mediante vacunación como hepatitis A y B, influenza e infecciones neumocócicas. Por ejemplo, en Estados Unidos se estima que cada año ocurren de 50 000 a 70 000 muertes en adultos por influenza, hepa- titis B y enfermedad neumocócica invasora. No obstante, en 2002, sólo alrededor de 65% de personas de edad avanzada informó haber recibido vacunas para la influenza y neumo- cócica. El American College of Physicians recomienda que los médicos revisen el estado de inmunización de cada adulto a los 50 años de edad; valoren factores de riesgo que indiquen Cuadro 1-2. Recomendaciones de expertos para el cuidado preventivo de adultos asintomáticos con bajo riesgo Servicio preventivo Pruebas de detección Presión arterial Lípidos séricos Detección de depresión Asesoría Dieta sana Actividad física Inmunizaciones y quimioprevención Quimioprevención con ácido acetilsalicílico Vacunación para la influenza Vacunación neumocócica USPSTF1 Recomendada para todos los adultos; intervalo no indicado Recomendada para todos los adultos de edad madura y mayores y adultos jóvenes con múltiples factores de riesgo Recomendada (recomendación B)3 Recomendada para pacientes con alto riesgo; prueba insuficiente a favor o en contra en pacientes de riesgo promedio Recomendada Recomendada para adultos con riesgo mayor de cardiopatía coronaria (CHD) Recomendada para todos los adultos de 65 años de edad y mayores y grupos de alto riesgo selectos Recomendada para adultos con capacidad inmunitaria mayores de 65 años y adultos menores de 65 años con mayor riesgo CTF2 Prueba clara para inclusión en el cuidado sistemático Prueba insuficiente a favor o en contra de inclusión Prueba clara para exclusión del cuidado sistemático Prueba clara para inclusión Prueba clara para inclusión Pruebas insuficientes a favor o en contra del uso No se aborda Pruebas insuficientes a favor o en contra en adultos con capacidad inmunitaria que viven solos y mayores de 55 años de edad Otras organizaciones Joint National Committee VII: Recomendada para todos los adultos en cada consulta National Colesterol Education Panel Adult Treatment Panel III: Recomendada para todos los adultos de 21 años y mayores American Heart Association: Recomendada para adultos con riesgo mayor de CHD 1United States Preventive Services Task Force; recomendaciones disponibles en http://www.ahrq.gov 2Canadian Task Force on Preventive Health Care; recomendaciones disponibles en http://www.ctfphc.org/ 3La USPSTF recomienda que los médicos proporcionen en forma sistemática el servicio a pacientes elegibles. (La USPSTF encontró cuando menos una prueba clara que indica que el servicio mejora resultados finales importantes de la salud y concluye que el beneficio sobrepasa los riesgos.) McPhee Cap 01.indd 3 McPhee Cap 01.indd 3 4/13/07 11:01:36 PM 4/13/07 11:01:36 PM
  • 26. 4 / CAPÍTULO 1 ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 la necesidad de vacunación neumocócica e inmunizaciones anuales para la influenza; inmunicen de nuevo a los 65 años de edad a quienes recibieron inmunización contra neumococo más de seis años antes; comprueben que todos los adultos ter- minaron el esquema de vacunación primario para difteria y tétanos y administren un refuerzo a los 50 años de edad; y estimen la respuesta serológica después de la vacunación contra hepatitis B en todos los receptores que presentan ries- gos constantes de exposición a sangre o líquidos corporales (p. ej., lesiones cortantes, salpicaduras de sangre). En fecha reciente se propusieron estrategias a fin de mejo- rar la vacunación contra la influenza, con polisacárido neumo- cócico y contra hepatitis B; en otras palabras, mejorar la pro- tección en adultos mayores de 65 años de edad o más jóvenes que tienen un riesgo alto de exposición o enfermedad. Las es- trategias a fin de mejorar las vacunaciones en general incluyen incrementar la demanda por la comunidad para vacunaciones, mejorar el acceso a servicios de vacunación e intervenciones basadas en proveedor o sistemas, como métodos de recorda- torio. Los médicos pueden mejorar de manera importante las tasas de inmunización utilizando órdenes y algoritmos perma- nentes, incrementando la toma de decisiones de enfermeras, con la educación del paciente e incentivos y la asociación con farmacias de la comunidad. Los informes cada vez más fre- cuentes de tosferina en adolescentes, adultos y sus contactos lactantes estadounidenses estimularon el desarrollo de vacuna- ción para grupos de edad mayor. En la actualidad se dispone de una vacuna segura y eficaz contra tétanos y difteria con cinco componentes acelulares de tosferina (Tdap) para uso en adolescentes y adultos. El 26 de octubre de 2005, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomendó el uso rutinario de dosis únicas de Tdap para adultos de 19 a 64 años de edad a fin de sustituir la siguiente dosis de refuerzo de vacuna de toxoides para tétanos y difteria (Td). La ACIP recomendó asimismo Tdap para adultos con contacto cercano con lactantes menores de 12 meses, mujeres embarazadas, y las que desean embarazarse. En el año 2002, la ACIP aprobó un programa para la va- cunación sistemática de personas de 19 años de edad y ma- yores. Recomendó establecer los programas de inmunización para niños y adolescentes que se incluyen en el cuadro 30-4. Las personas que viajan a países en los que hay infecciones en- démicas deben tomar las precauciones que se describen en el capítulo 30. Podrían utilizarse sistemas de información compu- tarizados confidenciales basados en población, que reúnen datos sobre vacunación relacionada con todos los residentes de un área geográfica a fin de incrementar y sostener una protec- ción alta con vacunaciones. La prueba cutánea para tuberculosis y el tratamiento de pacientes selectos reducen el riesgo de reactivación de la tu- berculosis (véase cuadro 9-12). La atención a la técnica ayuda a separar los resultados negativos de los positivos. Es posi- ble obtener una medición más precisa de la induración por el PPD, dibujando en la piel una línea con un bolígrafo me- diano, comenzando a 1-2 cm de la reacción cutánea y dete- niéndola cuando se siente resistencia. Los pacientes con infec- ción por VIH tienen un riesgo bastante alto de tuberculosis. Este hecho y la tuberculosis resistente a múltiples fármacos se comentan en el capítulo 31. En la actualidad, la infección por VIH es la principal en- fermedad infecciosa en el mundo y en Estados Unidos afecta de 850 000 a 950 000 personas. Como el contacto sexual es una modalidad común de transmisión, la prevención primaria se basa en eliminar conductas sexuales inseguras promoviendo la abstinencia, el inicio más tardío de la primera actividad sexual, disminución del número de parejas sexuales y uso de condones de látex. Estos últimos pueden reducir la tasa de transmisión de VIH en casi 70% cuando se emplean de ma- nera apropiada. En un estudio, las parejas con un compañero infectado que no utilizaron condones en forma consistente tuvieron un riesgo considerable de infección: se estimó que la tasa de seroconversión fue de 13% después de 24 meses. No se observaron seroconversiones con el uso consistente de con- dón. Por desgracia, hasta una tercera parte de los individuos positivos a VIH continúa con prácticas sexuales sin protección después de saber que están infectados por VIH. El diseño de intervenciones de educación en grupo dirigidas a practicar el “sexo seguro” puede reducir las conductas de riesgo de trans- misión con parejas sexuales que no son positivas a VIH. Otras conductas para prevenir la infección por VIH incluyen el tra- tamiento de infecciones de transmisión sexual, desarrollo de microbicidas vaginales y elaboración de vacunas. Cada vez se transmiten más infecciones por VIH con el uso de drogas in- yectables. Las actividades de prevención de VIH deben incluir suministro de equipo estéril para inyecciones a estos indivi- duos. En cuanto a la prevención secundaria, en la actualidad mu- chas personas infectadas por VIH en Estados Unidos se diag- nostican en etapas avanzadas de inmunodepresión y casi todas progresarán a sida si no se tratan. Por otra parte, el tratamiento antirretrovírico altamente activo (HAART) reduce de manera importante el riesgo de progresión clínica o muerte en pacien- tes con inmunodepresión avanzada. Las pruebas de detección de VIH son bastante precisas (>99%). Si bien los beneficios de éstas parecen sobrepasar los riesgos, la detección actual suele basarse en factores de riesgo del paciente individual, la cual puede iden- tificar personas con riesgo de sida pero pasa por alto una pro- porción importante de los individuos infectados. No obstante, la rentabilidad de la detección en poblaciones de alto riego es sustancialmente mayor a la de la población general y aún hay controversias sobre la detección más amplia de la población. En pacientes inmunodeprimidos están contraindicadas las vacunas de virus vivos, pero muchas vacunas con microorga- nismos muertos o componentes son seguras y se recomien- dan. Los pacientes con infección por VIH asintomáticos no han mostrado consecuencias adversas cuando reciben vacunas MMR ni para la influenza ni contra tétanos, hepatitis B, H. influenzae tipo b y vacunas neumocócicas, todas deben pro- porcionarse. Sin embargo, si se requiere inmunización para poliomielitis, está indicada la vacuna con poliovirus inacti- vado. En pacientes con infección por VIH sintomáticos, por lo general deben evitarse las vacunas con virus vivos como MMR, pero es segura la vacunación anual para la influenza. Siempre que sea posible, deben concluirse las inmuniza- ciones antes de llevar a cabo procedimientos que requieren o McPhee Cap 01.indd 4 McPhee Cap 01.indd 4 4/13/07 11:01:36 PM 4/13/07 11:01:36 PM
  • 27. ■ ESTUDIO DEL PACIENTE Y CONSERVACIÓN DE LA SALUD / 5 inducen inmunodepresión (trasplante de órganos o quimio- terapia) o que reducen las respuestas inmunógenas (esplenec- tomía). Sin embargo, si no es posible, el enfermo sólo puede mostrar una respuesta inmunitaria parcial que puede ser bene- ficiosa. Los pacientes que se someten a trasplante alógeno de médula ósea pierden la inmunidad preexistente y deben vacu- narse de nuevo. En muchas situaciones, también es necesario vacunar a los miembros de la familia a fin de proteger al pa- ciente inmunodeprimido, aunque debe evitarse la vacuna oral de poliovirus vivos por el riesgo de infectar al paciente. En fecha reciente se informaron nuevos casos de poliomie- litis en Estados Unidos, Haití y República Dominicana, retra- sando su erradicación en el hemisferio occidental. En Estados Unidos, en 2001 los ataques de carbunco des- pertaron la preocupación sobre la vulnerabilidad de la nación a un ataque de viruela. Se reanudó la vacunación para viruela en algún personal sanitario, policía, bomberos, etc. Sin embargo, la vacuna para viruela tiene una tasa de complicaciones más alta que cualquiera otra de las que se utilizan en la actualidad. Los efectos adversos que son de esperarse en una campaña de va- cunación masiva contra viruela incluyen fiebre (menos de un caso por cinco receptores de la vacuna), exantema (menos de un caso por 100 receptores), encefalitis (menos de tres casos por millón) y muerte (menos de dos casos por millón). A fin de re- ducir al mínimo estas complicaciones, antes de la vacunación es esencial excluir con cuidado a los individuos de alto riesgo (quie- nes presentan eccema o inmunodepresión o coronariopatía). Durante la campaña de vacunación contra viruela de 2002 a 2004, sólo se informaron 214 eventos neurológicos entre 665 000 personas vacunadas contra la viruela, por lo gene- ral fueron leves y se curaron en forma espontánea. Ocurrie- ron con incidencias esperadas acontecimientos neurológicos importantes, como encefalitis, parálisis de Bell y síndrome de Guillain-Barré posvacunales. No se identificaron secuelas neurológicas a una tasa mayor de los estimados basales. En términos de complicaciones totales, entre 37 901 voluntarios que recibieron 38 885 dosis de vacuna para viruela en 2003, se informaron 100 eventos adversos importantes, que dieron por resultado 85 hospitalizaciones, 10 enfermedades que pu- sieron en peligro la vida, dos incapacidades permanentes y tres muertes. Entre dichos eventos, hubo 21 casos de miocarditis, pericarditis y acontecimientos cardíacos isquémicos. Los efec- tos adversos importantes fueron más comunes en personas de edad mayor, que se revacunaron, que en aquellas más jóvenes vacunadas por primera vez. Los programas de detección y en- señanza rigurosos sobre la vacunación contra viruela contribu- yeron a tasas más bajas de reacciones adversas que ponen en peligro la vida, factibles de prevenir. La epidemia actual de influenza aviar H5N1 altamente pa- tógena en patos y poblaciones aviares en el sudeste de Asia ha originado la preocupación importante de que el reordenamiento genético dará por resultado una pandemia de influenza humana. Del año 2003 al 2005, se confirmaron 138 casos de infección humana con influenza aviar H5N1 en Vietnam, Tailandia, In- donesia, China y Camboya, con una tasa de mortalidad >50%. A fin de prevenir y prepararse para un incremento de casos en el ser humano, el personal de salud pública está trabajando para mejorar métodos de detección y acumular antivíricos eficaces, como oseltamivir. Si bien las vacunas son el elemento funda- mental de la profilaxis contra la influenza, existen problemas técnicos y de seguridad que es necesario superar en el desarrollo de una vacuna para influenza aviar para uso en el ser humano. Burns IT et al: Immunization barriers and solutions. J Fam Pract 2005;54(1 Suppl):S58. [PMID: 15623395] Casey CG et al: Adverse events associated with smallpox vaccination in the United States, January-October 2003. JAMA 2005;294:2734. [PMID: 16333009] Chou R et al: US Preventive Services Task Force: Screening for HIV: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2005;143:55. [PMID: 15998755] Middleton DB et al: Vaccine schedules and procedures. J Fam Pract 2005;54(1 Suppl):S37. [PMID: 15623393] Pichichero ME et al: Combined tetanus, diphtheria, and 5-component per- tussis vaccine for use in adolescents and adults. JAMA 2005;293:3003. [PMID: 15933223] Sejvar JJ et al: Neurologic adverse events associated with smallpox vaccina- tion in the United States, 2002-2004. JAMA 2005;294:2744. [PMID: 16333010] Willis BC et al: Task Force on Community Preventive Services: Improving influenza, pneumococcal polysaccharide, and hepatitis B vaccination coverage among adults aged < 65 years at high risk: a report on rec- ommendations of the Task Force on Community Preventive Services. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-5):1. [PMID: 15800472] Zeitlin GA et al: Avian influenza. Curr Infect Dis Rep 2005;7:193. [PMID: 15847721] PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Las enfermedades cardiovasculares, incluyendo cardiopatía coronaria y apoplejía, representan dos de las causas más im- portantes de morbilidad y mortalidad en países desarrollados. Varios factores aumentan el riesgo de coronariopatía y apople- jía. Pueden dividirse en aquellos factibles de modificar (p. ej., trastornos de lípidos, hipertensión, tabaquismo) y los que no es posible variar (como género, edad, antecedentes familiares de coronariopatía temprana). En esta sección se considera la detección de factores de riesgo factibles de modificar y la aten- ción de los mismos. Durante las dos últimas décadas, en Estados Unidos se lo- graron disminuciones impresionantes en las tasas de mortali- dad específicas de edad por cardiopatía y apoplejía en todos los grupos. Las principales razones de esta tendencia favorable al parecer son la modificación de factores de riesgo, en especial el tabaquismo e hipercolesterolemia, aunadas a la detección y tratamiento más enérgicos de la hipertensión y mejor cuidado de pacientes con cardiopatía. Además, en la actualidad, al parecer la detección de aneurisma aórtico abdominal en va- rones de 65 a 75 años se ha acompañado de reducción impor- tante de la mortalidad (razón de posibilidades, 0.57 [intervalo de confianza de 95%, 0.45 a 0.74]); este beneficio no se ha encontrado en mujeres. Fleming C et al: Screening for abdominal aortic aneurysm: a best-evidence sys- tematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2005;142:203. [PMID: 15684209] Tabaquismo El tabaquismo es aún la causa más importante de morbilidad y mortalidad tempranas factibles de prevenirse. Se estima que McPhee Cap 01.indd 5 McPhee Cap 01.indd 5 4/13/07 11:01:36 PM 4/13/07 11:01:36 PM
  • 28. 6 / CAPÍTULO 1 ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007 en el año 2000 hubo 4.8 millones de muertes prematuras en el mundo atribuibles al tabaquismo, 2.4 millones en paí- ses en vías de desarrollo y dos millones en países industrializa- dos. Más de tres cuartas partes (3.8 millones) de estas muertes fueron en varones. Las principales causas de muerte por taba- quismo fueron enfermedades cardiovasculares (1.7 millones de muertes), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) (un millón de muertes) y cáncer de pulmón (0.9 millones de muertes). La nicotina es muy adictiva, aumenta las concentra- ciones cerebrales de dopamina y produce síntomas de absti- nencia cuando se suspende. Los cigarrillos son la causa de una de cada cinco muertes en Estados Unidos y las tasas de preva- lencia han aumentado entre estudiantes de preparatoria y uni- versidades; el consumo de puros también es mayor; asimismo continúa el uso de tabaco no fumado (tabaco masticado y as- pirado), en particular en personas jóvenes. Es posible que la dependencia al tabaco tenga un componente genético. Los fumadores tienen riesgo dos veces más de cardiopa- tía letal, 10 veces más de cáncer de pulmón y varias veces el riesgo de cánceres de boca, faringe, esófago, páncreas, riñón, vejiga y cuello uterino; una incidencia dos a tres veces mayor de apoplejía y úlcera péptica (que cicatrizan menos bien que en los no fumadores); un riesgo dos a cuatro veces mayor de fracturas de la cadera, muñeca y vértebras; cuatro veces más de enfermedad neumocócica invasora y un incremento del doble de cataratas. En Estados Unidos, más de 90% de los casos de COPD ocurre en fumadores actuales o anteriores. Tanto el tabaquismo activo como el pasivo se acompañan de dete- rioro de las propiedades elásticas de la aorta (incrementando el riesgo de aneurisma aórtico) y la progresión de ateroesclerosis de arterias carótidas. El tabaquismo también se ha asociado con riesgos mayores de leucemia, cánceres de colon y próstata, cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas que son acetila- doras lentas de enzimas N-acetiltransferasa-2, osteoporosis y enfermedad de Alzheimer. En los cánceres de cabeza y cuello, pulmón, esófago y vejiga, el tabaquismo se relaciona con mu- taciones del gen P53, la alteración genética más común en el cáncer humano. Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que continúan fumando durante la radioterapia tienen tasas más bajas de respuesta que los que no fuman. En fumadores se deterioran los sentidos del olfato y el gusto y aumentan las arrugas faciales. Quienes fuman mucho tienen un riesgo 2.5 veces mayor de degeneración macular relacionada con la edad. Los fumadores mueren cinco a ocho años antes que quienes nunca fumaron. Los hijos de fumadores tienen bajo peso al nacimiento, es más probable que presenten retraso mental, y con mayor frecuencia tienen infecciones respiratorias y fun- ción pulmonar menos eficiente, incidencia más alta de infec- ciones auriculares crónicas que los hijos de no fumadores y es más probable que se tornen fumadores ellos mismos. Además, se demostró que la exposición ambiental al humo de tabaco aumenta el riesgo de cáncer cervicouterino y de pul- món, de enfermedades neumocócicas invasoras y cardiopatía; promueve el daño endotelial y la agregación plaquetaria, au- menta la excreción urinaria de carcinógenos pulmonares es- pecíficos del tabaco y también puede incrementar la inciden- cia de cáncer de mama. En Estados Unidos, de casi 450 000 muertes anuales relacionadas con el tabaquismo, hasta 53 000 son atribuibles al humo de tabaco ambiental. En personas con coronariopatía la supresión del taba- quismo disminuye los riesgos de muerte e infarto del miocar- dio; reduce la tasa de muerte e infarto agudo del miocardio en quienes se llevó a cabo revascularización coronaria percutánea; aminora el peligro de apoplejía; retrasa el ritmo de progre- sión de la aterosclerosis carotídea y se acompaña de mejoría de los síntomas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD). En promedio, las mujeres fumadoras que suspen- den el tabaquismo alrededor de los 35 años de edad añaden casi tres años a su esperanza de vida y los varones más de dos. La supresión del tabaquismo puede aumentar la esperanza de vida incluso en quienes lo suspenden después de los 65 años de edad. En Estados Unidos, por fortuna, las tasas en adultos ahora son más bajas que nunca (23%) pero están aumentando en personas jóvenes. Aunque el consumo de tabaco constituye el problema mé- dico común más importante, se le atiende muy poco. Más de 70%defumadoresacudenaunmédicocadaaño,perosólo20% de ellos recibe alguna asesoría o ayuda para suspenderlo. (Es 1.6 veces más probable que las personas cuyos médicos les acon- sejan que lo suspendan intenten dejarlo.) Alrededor de 4% de los fumadores es capaz de renunciar cada año. En el cuadro 1-3 se resumen los cinco pasos para ayudar a los fumadores a suspender el tabaquismo. En el cuadro 1-4 se revisan los elementos comunes de los tratamientos de apoyo para cesar el tabaquismo. Es necesario implementar un sistema a fin de identificar a los fumadores y diseñar asesorías para su- primirlo al nivel de la aptitud del paciente para cambiar. La farmacoterapia para reducir el consumo de cigarrillos es inefi- caz en fumadores que no desean o no están preparados para dejarlo. Por el contrario, en pacientes que intentan renunciar, es necesario ofrecerles farmacoterapia excepto en quienes hay contraindicaciones médicas, en mujeres embarazadas o lac- tando y adolescentes. El tratamiento de reemplazo de nicotina duplica la posibilidad de éxito para renunciar. En el cuadro 1-5 se presentan lineamientos para su uso. En los cuadros 1-6 y 1-7 se incluyen sugerencias para el parche y goma de mascar de nicotina, respectivamente. Los parches, goma de mascar y tabletas de nicotina se encuentran disponibles como medi- camentos de venta libre, mientras que los pulverizadores e in- haladores nasales de nicotina están a la venta con prescripción médica. Cuando se combina el pulverizador con el parche, las tasas de supresión son bastante más altas. El medicamento an- tidepresivo de liberación sostenida, bupropión (150-300 mg/ día por vía oral), es un fármaco eficaz para suprimir el taba- quismo y se acompaña de aumento mínimo de peso, aunque las convulsiones son una contraindicación para su uso. Actúa reforzando las concentraciones cerebrales de dopamina y nor- adrenalina, simulando el efecto de la nicotina. Se demostró que el bupropión, solo o combinado con un parche de nico- tina, produce tasas de abstinencia mucho más altas (30 a 35% a un año) que el parche solo o el placebo. En el programa combinado fue menor el aumento de peso (cuadro 1-8). En la mayoría de los pacientes (80%) hay aumento de peso después de suprimir el tabaquismo. En muchos es un prome- McPhee Cap 01.indd 6 McPhee Cap 01.indd 6 4/13/07 11:01:37 PM 4/13/07 11:01:37 PM
  • 29. ■ ESTUDIO DEL PACIENTE Y CONSERVACIÓN DE LA SALUD / 7 Cuadro 1-3. Acciones y estrategias para que los médicos de atención primaria ayuden a los pacientes a interrumpir el tabaquismo Acción Implementar un sistema en el consultorio que asegure que en todo paciente en toda visita a la clínica se solicite y documente el estado de uso de tabaco1 En forma clara, firme y personalizada exhortar a cada fumador a que interrumpa el tabaquismo Preguntar a cada fumador(a), si desea hacer un intento por interrumpir el tabaquismo en ese momento A. Ayudar al paciente con un plan de interrupción del tabaquismo B. Fomentar el tratamiento de reemplazo de nicotina excepto en circunstancias especiales C. Proporcionar asesoría clave sobre el éxito para interrumpir el tabaquismo Estrategias para implementación Paso 1. Preguntar: identificar en forma sistemática en cada consulta a todos los que consumen tabaco Aumentar los signos vitales para incluir el uso de tabaco El grupo de cuidados de la salud debe reunir datos Debe implementarse una acción utilizando notas de progreso impresas con anterioridad que incluyen los signos vitales expandidos, una estampilla de signos vitales o, para registros computarizados, un renglón que valora el estado de uso de tabaco Las alternativas de marcar los signos vitales son colocar engomados sobre el uso de tabaco en los expedientes de todos los pacientes o indicar el estado de tabaquismo utilizando sistemas de recuerdo computarizados Paso 2. Asesorar: exhortar firmemente a todos los fumadores a interrumpir el tabaquismo El consejo debe ser Claro:“Pienso que es importante que deje de fumar ahora y ello le ayudará. No es suficiente suspenderlo mientras se encuentra enfermo” Firme:“Como su médico, necesito que sepa que renunciar al tabaquismo es el aspecto más importante que puede hacer para proteger su salud actual y futura” Personalizado:Ligar el tabaquismo con la salud o enfermedad actuales, los costos sociales y económicos del uso de tabaco, o ambos, el nivel y aptitud motivacionales para interrumpir el tabaquismo y el impacto de éste en niños y otros habitantes de la casa Alentar al personal clínico para que refuerce el mensaje de supresión y apoyar el intento de interrumpir el tabaquismo del paciente Paso 3. Intentar: identificar a los fumadores que desean intentar interrumpir el tabaquismo Si el paciente desea hacer el intento de interrumpir el tabaquismo en ese momento, proporcionarle ayuda (véase paso 4) Si el paciente prefiere un tratamiento más intensivo o el médico piensa que éste es apropiado, refiere al enfermo para intervenciones administradas por un especialista en supresión del tabaquismo y seguimiento con él sobre la supresión (véase paso 5) Si el paciente afirma con claridad que no desea hacer el intento por interrumpir el tabaquismo en ese momento, proporcionar una intervención motivacional Paso 4. Asistir: ayudar al paciente a interrumpir el tabaquismo Fijar una fecha para renunciar. En condiciones ideales, ésta debe ser en un lapso de dos semanas, considerando las preferencias del paciente Ayudar al paciente a prepararse para renunciar. El paciente debe: Informar a la familia, amigos y compañeros de trabajo sobre la interrupción del tabaquismo y solicitar comprensión y apoyo Preparar el ambiente eliminando los cigarrillos del mismo. Antes de renunciar, el paciente debe evitar fumar en sitios en los que pasa gran parte del tiempo (p. ej., casa, vehículo) Revisar intentos previos de interrumpir el tabaquismo. ¿Qué le ayudó? ¿Qué originó la recaída? Anticipar desafíos para el intento de interrumpir el tabaquismo, en particular durante las primeras semanas críticas Fomentar el uso del tratamiento con parche o goma de mascar de nicotina para suprimir el tabaquismo (véanse cuadros 1-5, 1-6 y 1-7 para instrucciones y precauciones específicas) Abstinencia: Es esencial la abstinencia total. Ni siquiera una bocanada después de la fecha de renuncia Alcohol: El consumo de alcohol se asocia en alto grado con una recaída. Quienes dejan de fumar deben revisar su consumo de alcohol y considerar limitarlo o abstenerse de emplearlo durante el proceso de renuncia Otros fumadores en la casa: La presencia de otros fumadores en la casa, en particular el cónyuge, se acompaña de tasas de éxito más bajas. Los pacientes deben considerar interrumpir el tabaquismo con otras personas importantes, desarrollar planes específicos para conservar la abstinencia, o ambos, en un ambiente domiciliario en el que otros aún fuman (continúa) McPhee Cap 01.indd 7 McPhee Cap 01.indd 7 4/13/07 11:01:37 PM 4/13/07 11:01:37 PM