cirugía de columna anestesia

1. ANESTESIA
EN CIRUGÍA
DE COLUMNA
R3 Anestesiología: Dina Migdet Rojas Baltazar
Profesor: Dr. Miguel ángel López Oropeza
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD NO. 25
MÓDULO DE NEUROANESTESIOLOGÍA

2. LO MEJOR PARA usted
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Contenido
Introducción
Presentación clínica
Lesión medular aguda
Abordajes (anterior/posterior/360°)
Evaluación preanestésica
Monitorización, inducción, manejo de la vía aérea y posición de vía aérea
Metas de manejo
Despertar (precoz y tardío)
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3. LO MEJOR PARA usted
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O R G Á N I C O S
Introducción
» Gran diversidad en cuanto al tipo de procedimiento quirúrgico, invasividad de la técnica quirúrgica, pacientes y
patología asociada: trauma agudo, infecciones, neoplasias, deformidades y degenerativa.
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Conocimiento básico de la anatomía espinal e imagen
Decisiones intraoperatorias ( reposición sanguínea, ahorro hemático, metas hemodinámicas, función
pulmonar).
ConsideraciónVA postoperatoria
Manejo perioperatorio y postoperatorio del dolor
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4. LO MEJOR PARA usted
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Anatomía
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5. LO MEJOR PARA usted
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6. LO MEJOR PARA usted
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Fisiología
Flujo sanguíneo
medular 40-
60ml/100g/min
Autorregulación igual
que encéfalo 60-120
mmHg PAM
Hipoxemia,
hipercapnia, descenso
PAM
Trauma en médula
resultará en
disminución de FSCM y
pérdida de la
autorregulación.
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7. Presentación
clínica
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8. LO MEJOR PARA usted
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Presentaciónclínicaquirúrgicasdelamédulaespinal
» Enfermedades degenerativas de la médula espinal cervical.
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Espondilosis cervical
• En el 90% son >65 años.
• Procesos no específicos
degenerativos que resultan en
listesis degenerativa, estenosis
espinal.
• Radiculopatía  hernia de disco
lateral, osteofito en foramen o
subluxación.
• Cirugía si síntomas clínicos
severos renuente a fármacos.
Mielopatía cervical espondilótica.
• Tipo mas común de enfermedad
de médula espina >55 años.
• Reducción de diámetro sagital del
canal medular  mielopatía si
>30%.
• Dolor en cuello, hombre, área
subescapular, debilidad motor en
MS, cambio sensorial MI,
alteración urinaria e intestinal.
• Anestésico: ManejoVA
(fibroscopio).Mantener PPM.
• Cirugía: Discectomia anterior y
fusión.
Hernia de disco cervical
• El disco IV se deteriora con la
edad. >40años. C5-C6 y C6-C7.
• Dolor cuello y síntomas
radiculares de hombro, brazo o
mano.
• Manejo médico inicial, AINES,
Esteroides orales y terapia física.
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9. LO MEJOR PARA usted
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» Enfermedades de médula espinal torácica y lumbar.
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Hernia de disco
• T8-T12. De 40-60 años.
Procedimientos largos >3 hrs, con
perdida sanguínea significante.
• L4-L5, L5-S1, donde el LLP es
delgado. Dolor lumbar hasta
parestesia y debilidad. ++tto médico.
Espondilosis lumbar
• >65 años, degeneración de disco,
ligamentos e hipertrofia facetaria.
Estenosis espinal lumbar
• L4-L5, L3-L4. Déficit sensorial de
extremidades inferiores.
Espondilolistesis degenerativa
• Desplazamiento anterior de una
vertebra. >50 años. M: H 6:1
• Degeneración del disco IV, laxitud de
ligamentos y patología de la unión
facetaria.
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10. LO MEJOR PARA usted
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Escoliosis
curvatura de la columna vertebral >10º en
plano coronal en esqueleto maduro.
Clasificación
•Idiopática inicia en adolescencia pero es tratada en
adultez
•De novo curvatura en edad adulta
•Degenerativa: por envejecimiento, localización:
Lumbar superior y torácico inferior
Curvaturas torácicas tienen mayor efecto
pulmonar que otras localizaciones. Relación
directa entre magnitud de curva y reducción
de volumen pulmonar. SI curva >100=
disnea y falta de aire; espirometría con
enfermedad pulmonar restrictiva con
disminución de Capacidad vital, FEV1 y
PaO2.
Cirugía: dolor de espalda refractario a tx
médico, déficit neurológico progresivo,
deformidad progresiva, empeoramiento de
función pulmonar, alteración en postura por
fatiga muscular.
Objetivo qx: corregir deformidad sin crear
inestabilidad y permita movilización del px.
Complicaciones qx: infección, sx coronario
agudo, fuga de LCR, íleo paralítico, falla en
implante, TVP, IVU, ceguera.
Anestesia: AGB, monitoreo hemodinámico
invasivo, vías periféricas gruesas. TIVA si
neuromonitoreo.
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11. LO MEJOR PARA usted
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» Tumores de médula espinal
» Tumores primarios son raros <%5.
» Más frecuente metastásicos.
» Extradurales: más comunes 50%. Malignos. Metastásicos.
» Común en torácicas con radiculopatía.
» Intradurales extramedulares: 40%.Tejido subaracnoideo,
filum terminale y estructuras vasculares. Torácicos por
meningioma.
» Intramedular: 10%. Astrocitomas o ependimomas.
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12. LO MEJOR PARA usted
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Traumadelamédulaespinal
» Causas más frecuentes son accidentes vehiculares, caídas,
violencia, lesiones relacionadas al deporte.
» Cervicales (C3-C7) y en la unión toracolumbar (L1).
Metas:
» Prevención de lesión neurológica
» Recuperación del déficit neurológico si existe
» Corrección medular quirúrgica.
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14. LO MEJOR PARA usted
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15. LO MEJOR PARA usted
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Evaluaciónneurológica
•Estado mental
•Examinación de columna vertebral
•Evaluación de funciones motoras y sensitivas
Establecer
función
neurológica de
base
•Motor: 10 miotomas
•Sensitivo: 28 dermatomas
•Esfínter anal externo + reflejo bulbocavernoso: lesión
completa/incompleta
•Propiocepción
ASIA Impairment
Scale
•Signos motores: debilidad o paresia
•Signos sensitivos: ausencia o alteración
•Incontinencia urinaria o fecal
•Abrasiones, laceraciones o deformidades en columna o cabeza
•Dolor a palpación de cuello o espalda
Lesión medular
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16. LO MEJOR PARA usted
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17. Lesión medular
aguda
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18. LO MEJOR PARA usted
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Lesión medularaguda
Etiología
• Accidentes automovilísticos 38%
• Caídas 30%
• Violencia 14%
• Accidentes por actividades
recreativas 9%
• Otras causas 9%
Edad promedio: 40 años
Lugar: cervical 55%, torácica
30% y lumbar 15%.
Predictores de mortalidad
• Grados de pérdida de consciencia,
nivel y severidad de lesión
neurológica, presencia de lesiones
múltiples, asistencia a vía aérea,
edad.
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19. LO MEJOR PARA usted
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Lesióncompletavsincompleta
» Determina pronóstico.
» Lesión completa: ausencia total de funciones distales al nivel de
lesión por más de 48 hrs.
» Lesión incompleta.
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20. LO MEJOR PARA usted
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TerapialaLMA
Corticoesteroides 
NASCIS I falla en
beneficio clínico.
NASCIS II si uso 8
hrs mejoría en
función motora y
sensitiva. NASCIS III
MP lesión <3 hrs
régimen por 24
horas, lesión 3-8 hr
régimen por
48 hrs.
Hipotermia
• No hay evidencia
suficiente para
recomendar.
Hipertensión
• Mantener PAM >85
mmHg los primeros 7
días
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21. LO MEJOR PARA usted
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Lesiónmedularaguda
» Optimizar las condiciones de obtención de los potenciales evocados y el cirujano debe comprobar si ha realizado
instrumentaciones o manipulaciones vertebrales o de corrección.
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1.- Posición quirúrgica adecuada
• Evitar compresión vascular (A/V) y
nerviosa
• Facilitar la libre circulación del LCR
Medidas generales o de primer nivel
• Normo o leve hipocapnia y ligera
hiperoxemia
• Euvolemia y normoglucemia
• Hb >8 g/dL y ligera hemodilución
• Normotermia o leve hipotermia
• Mantener PPM >50mmHg
Medidas específicas de protección
medular o de segundo nivel
• Aumentar la PPM a 60-70 mmHg
• Elevar la PAM >80 mmHg
(Inotrópicos)
• Disminuir la presión de LCR mediante
drenaje externo controlado
• ¿Administración de dosis de
metilprednisolona 30mg/kg en 45 min
 perfusión 5-4 mg/kg x 48 hrs?
• Disminuir el CMR02.
Arriba, N. P. (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. España: Punto Rojo Libros .
Mejía, N. d. (s.f.). Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico.

22. Abordajes
quirúrgicos
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23. LO MEJOR PARA usted
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Abordajedorsal
» El abordaje transoral transfaríngeo es la técnica de
elección para remover la patología localizada en la
porción anterior del clivus y de los segmentos C1 y
C2 de la columna cervical.
» Las patologías abordadas: la artritis reumatoide
(remoción del pannus), las anomalías congénitas
que cursan con impresión basilar, las fracturas no
consolidadas del odontoides, las lesiones
traumáticas y las neoplasias óseas extradurales.
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados
intensivos neurológicos. México: Alfil.

24. LO MEJOR PARA usted
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Abordajeslateralesalaunióncraneocervical.
Uno es un acceso directo a la arteria vertebral
mediante la desinserción del
esternocleidomastoideo en su unión a la
mastoides después de su división en el proceso
mastoideo, para identificar las masas laterales
de C1 y C2, así como del cóndilo occipital,
permitiendo retirar el daño ubicado en la
porción lateral y ventral de C1.
El otro es el abordaje extremo lateral (far
lateral) en el cual se coloca al enfermo en
posición lateral para realizarle una craneotomía
suboccipital lateral hasta la masa lateral de C1 y
la arteria vertebral, retirando C1e incluso los dos
tercios mediales del cóndilo occipital con el fin
de descubrir el trayecto de la arteria y liberarla
de la patología a tratar (por lo general,
neoplasias y aneurismas del sistema
vertebrobasilar).
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados
intensivos neurológicos. México: Alfil.

25. LO MEJOR PARA usted
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Abordajesventrales
» Son los más utilizados para acceder a las lesiones del
foramen magno, por acceso directo con escasa
posibilidad de lesionar estructuras vitales.
» Por este abordaje se logran retirar lesiones localizadas
en la porción ventral de C1 y C2.
» Se coloca en decúbito ventral.
Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados
intensivos neurológicos. México: Alfil.

26. Evaluación
preanestésica
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27. LO MEJOR PARA usted
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Evaluaciónpreanestésica
• Posibilidad de la vía aérea difícil en todos aquellos casos de CC y torácica alta.
• Movilidad cervical.
• Valorar la posible inestabilidad de la CC.
Valoración de la vía aérea
• Registro preoperatorio para cualquier déficit neurológico.
• <3 semanas post trauma  shock medular
• >3 semanas  disrreflexia autonómica.
Exploración neurológica
• Historia cardiológico, examen físico y electrocardiograma.
• Más especificas con ecocardiografía.
Evaluación cardiológica
• Rx de tórax, pruebas complementarias específicas como espirometria y
gasometría arterial.
Evaluación respiratoria
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Arriba, N. P. (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. España: Punto Rojo Libros .
Mejía, N. d. (s.f.). Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico.

28. LO MEJOR PARA usted
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29. LO MEJOR PARA usted
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Monitorización
Monitorización sistémica
• Pulsioximetría
• EGG
• Capnografía
• Profundidad anestésica
• Diuresis
• Presión arterial no invasiva o
invasiva
Monitorización de la función
medular
• PESS: evalúan los tractos
sensoriales ascendentes
localizados en las columnas
posteriores.CAM <1
• PEM: haces corticoespinales
descendentes anteriores y
posterolaterales,TIVA sin
relación muscular.
• Electromiografía: detecta
irritación mecánica de raíces
nerviosas. No RNM
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto
rojo libros. España

30. LO MEJOR PARA usted
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Inducción/Mantenimiento
Inducción:
Propofol ideal.
No usar RNMD
si lesión medular
previa.
Técnica de
intubación ideal
dependiente de
paciente
Mantenimiento:
Obtener PPM
ideal 60 mmHg.
AGB vsTIVA.
Educción: Si
extubación usar
intercambiador
ante posibilidad
de hematoma.
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Arriba, N. P. (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. España: Punto Rojo Libros .
Mejía, N. d. (s.f.). Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico.

31. LO MEJOR PARA usted
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Objetivosanestésicos
Asegurar una correcta oxigenación y presión
de perfusión cerebral y medular, mediante
sistemas de monitorización específicos.
Favorecer óptimas condiciones en el campo
quirúrgicos con medidas que minimicen el
sangrado intraoperatorio.
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Arriba, N. P. (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. España: Punto Rojo Libros .
Mejía, N. d. (s.f.). Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico.

32. LO MEJOR PARA usted
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Analgesiapostoperatoria
Opiáceos IV  PCA
AINES precaución
ya que aumenta 35%
tiempo de sangrado.
Analgesia epidural
Analgesia raquídea
Analgesia regional
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Arriba, N. P. (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. España: Punto Rojo Libros .
Mejía, N. d. (s.f.). Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico.

33. LO MEJOR PARA usted
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Despertar(PrecozvsTardío)
Zahid Hussain Khan. Challenging Topics in Neuroanesthesia and Neurcocritical Care (2017) ed. Springer
Los pacientes con
lesiones de la médula
cervical y torácica 
UCIA.
Extubación depende
de:
la duración de la cirugía, la
pérdida de sangre
operatoria, el líquido
intravenoso administrado
y el edema facial/laríngeo.

34. LO MEJOR PARA usted
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Complicacionesdelacirugíamedularydecolumna
Hemorragia
masiva y
coagulopatía
Derivadas de la
posición
Lesión plexo braquial,
dolores, edema en cara,
queratitis
Técnica quirúrgica
Traumatismo de las raíces
nerviosas
Desgarro dural
Perforaciones vasculares
Lesiones intestinales
Lesión del nervio
recurrente laríngeo
Otras
Rabdomiólisis: cx >4h en
posición genupectoral
Embolia gaseosa en cx
raquis lumbar
Hematoma epidural
raquídeo
Infecciones
Arriba, N. P. (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. España: Punto Rojo Libros .
Mejía, N. d. (s.f.). Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico.