TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR. NEUROCIRUGÍA.

1. República Bolivariana de Venezuela
¨Universidad Nacional Experimental
Francisco de Miranda¨
Área de la Ciencia de la Salud
Programación de Medicina
Hospital Dr. Luis Razetti
Servicio: Neurocirugía
Barinas, Julio, 2017
TRAUMATISMO
RAQUIMEDULAR
IPG:
MEI-LING ABOU ASSALI
NATHALIE ASTORGATutor: José M Ortiz

2. Recuento Anatómico
•Forma Cilíndrica.
•Foramen Magno
•Bulbo Raquídeo
•Borde Inferior de L1
intumescencias cervical y lumbar
En su parte inferior la médula espinal se ahúsa
hacia el cono medular, desde cuyo vértice
desciende una prolongación de la piamadre
Neuroanatomía clinica de Snell, Cap. 4 La medula Espinal y los tractos ascendentes y descendentes

3. Nervios Raquídeos
La médula espinal consiste en una
mezcla de células nerviosas y sus
prolongaciones, neuroglia y vasos
sanguíneos.
Son 31 pares de nervios raquídeos (espinales):
- 08 pares de nervios raquídeos cervicales (C1, C2, C3, C4,C5, C6, C7 y C8)
- 12 pares de nervios raquídeos torácicos (T1,T2,T3,T4,T5,T6,T7,T8,T9,T10,
T11 yT12)
- 05 pares de nervios raquídeos lumbares (L1, L2, L3, L4 y L5)
- 05 pares de nervios raquídeos sacros (S1, S2, S3, S4 y S5)
- 01 par de nervios raquídeos coccígeos (Co)
Neuroanatomía clinica de Snell, Cap. 4 La medula Espinal y los tractos ascendentes y descendentes

4. Vías MedularesVías Ascendentes.

6. Vías descendentes.
Neuroanatomía clinica de Snell, Cap. 4 La medula Espinal y los tractos ascendentes y descendentes
Las neuronas motoras en las
columnas grises anteriores de la
ME, envian axones para inervar
el musculo esqueletico a traves
de los nervios espinales.
Estas neuronas son
bombardeadas por impulsos
nerviosos

8. Medios de Fijación de la Columna

9. Introducción a la Neurocirugía Cap. 13-traumatismos vertebro medulares pág. 207
Traumatismo Raquimedular
Grupo de entidades producida por la transmisión abrupta
de energía cinética a la columna vertebral y su contenido
Directa
Indirecta

10. Los accidentes de transito son
aproximadamente la causa del
50%
de losTRM.
Alta velocidad en el momento del
impacto
No uso de sistemas de seguridad
Consumo de alcohol y drogas.
LosTraumatismosVertebro-Medulares son claramente mas frecuentes en varones,
entre 25 y 35 anos.
Epidemiologia
Adultos:
* Cervical: 55%
*Torácica: 15%
* Unión toracolumbar: 15%
* Lumbosacra: 15%
Niños:
* Cervical: 42%
*Torácica: 31%
* Lumbar: 27%
Quintero L, Santacruz LF.Trauma raquimedular.
Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, Salamandra 2.005

11. Etiología
Accidentes
de transito
Accidentes
Laborales
Accidentes
Deportivos
Quintero L, Santacruz LF.Trauma raquimedular.
Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, Salamandra 2.005

12. Proceso de daño
primario
Trauma mecánico
inicial dada por el
desplazamiento de las
estructuras de la
columnaV.
Disrupción axonal,
daño vascular y
muerte celular
Proceso de daño
secundario
Cambios vasculares
debido al trauma
inicial que llevan a
edema e isquemia.
Liberación de
radicales libres y a la
alteración de la
regulación iónica del
calcio
Fisiopatología

13. Se genera posteriormente por efecto sistémico y local del
impacto inicial , que reproducen la lesión medular primaria

15. Hiperflexion
Compresión
Mecanismos de lesión

16. Rotación
abrupta
Flexión lateral
Estiramiento

17.  Lesión Medular Completa
 Lesión Medular Incompleta
• Shock Espinal
• Sindrome Medular Anterior
• Sindrome Medular Central
• Sindrome Medular Posterior
• Sindrome Brown Sequard
 Encima deT1
 Debajo deT1
Cuadriplejia
Paraplejia
 Incompleta
 CompletaSíndromes Medulares
Clasif. De las lesiones medulares

19. Este término se puede utilizar de 2 formas diferentes
1- Perdida transitoria de todas las funciones neurológicas debajo
del nivel de la lesión medular (Parálisis flácida y arreflexia)
2- Hipotensión y bradicardia (shock) posterior a lesión medular(
presión arterial sistólica 80 mmHg)
• Shock Neurogénico
Es manifestado por la Triada hipotensión, bradicardia e
hipotermia. Este tiende a ocurrir en las injurias sobre T6,
secundaria a la disrupción de la cadena simpática (T1-L2)
prevaleciendo un tono vagal: < resistencia vascular, vaso
dilatación
Shock Medular

20. Tipos de Lesiones
pérdida completa de la movilidad y de la sensibilidad distal
a la lesión incluyendo niveles sacros, estando presente el
reflejo bulbocavernoso.
Lesión medular completa:
Lesión medular incompleta:
Presentan algún tipo de función motora o sensitiva distal al
nivel lesionado con “preservación sacra” (sensibilidad
perianal, tono rectal y capacidad de flexión del primer dedo).
Introducción a la Neurocirugía Cap. 13-traumatismos vertebro medulares pág. 207

21. Lesión medular incompleta:
Síndrome medular central: en la región
cervical, afecta a la sustancia gris central y
a la sustancia blanca
 Síndrome de Brown-Séquard: es una lesión
unilateral de la médula, con parálisis ipsilateral,
pérdida de la sensibilidad propioceptiva
Síndrome medular anterior: afecta a los dos
tercios anteriores de la médula con parálisis
Síndrome medular posterior: lesión de las
columnas posteriores, con pérdida de la
propiocepción únicamente.
Introducción a la Neurocirugía Cap. 13-traumatismos vertebro medulares pág. 207

22. Clasif. De Asia - Frankel
Grado Lesión Descripción
A Lesión completa Compromiso Motor y sensitivo por debajo de la lesión
B Lesión Incompleta Sensibilidad conservada, sin función motora
C Lesión Incompleta Función Motora conservada por debajo de la lesión con
FM <3/5
D Lesión Incompleta Función Motora Conservada por de bajo de la lesión
con FM >3/5
E Normal Función motora y sensitiva conservada

23. LESIONES CERVICALES ALTAS
FRACTURA DE
JEFFERSON
• Corresponde a una fractura por
estallamiento del anillo de C1 debida a
fuerzas de compresión
• <de 7 mm casi siempre se tratan con un
collar rígido
• >7 mm o más de luxación combinada
indican interrupción del ligamento
transverso..
FRACTURA
ODONTOIDEAS
• Se deben con frecuencia a fuerzas de
flexión
• Una fractura tipo I sólo afecta la punta.
• La fractura tipo II pasa a través de la
base de la apófisis odontoides.
• Una del tipo III transcurre por el cuerpo
de C2
1- Schwartz, PRINCIPIOS DE CIRUGIA, Novena edición, Mc Graw Hill, Cap. 42 NEUROCIRUGIA

24. LESIONES CERVICALES ALTAS
FRACTURA DE HAGMAN
• Espondilolistesis traumática del axis,
con fractura de ambos pedículos
• Se define como una fractura de la parte
interarticular bilateral de C2.
• La conexión ósea entre C1 y C3 se
pierde.
• Se curan bien con inmovilización
externa.
• La intervención quirúrgica está indicada
cuando hay compresión medular o
después de la falla con la inmovilización
externa.
LUXACION
ATLANTOOCCIPITAL
• suele ser mortal.
• Debe ser estabilizada con una
artrodesis cervicooccipital, con
independencia del grado de lesión
neurológica. No se debe utilizar
tracción.
FRACTURA EN LAGRIMA
1- Schwartz, PRINCIPIOS DE CIRUGIA, Novena edición, Mc Graw Hill, Cap. 42 NEUROCIRUGIA

25. FRACTURATORACO-LUMBAR
FRACTURA POR
COMPRESION
• Ésta es una lesión por compresión-
flexión que sólo genera daño en la
columna anterior.
• Es estable y no se acompaña de
anomalías neurológicas, aunque es
posible que el paciente sufra dolor
intenso
FRACTURA POR
ESTALLAMIENTO
• Esta lesión corresponde a una
compresión axil pura que provoca daño
en las columnas anterior y media.
• Es inestable y tal vez 50% de los
pacientes tenga alteraciones
neurológicas por la compresión de la
médula espinal
FRACTURA DE CHANCE
• Ésta es una lesión por flexión-
tracción que ocasiona insuficiencia
de las columnas media y posterior, a
veces con compresión anterior.
• Muchas veces es inestable y se
acompaña de deficiencia
neurológica.
FRACTURA LUXACION
• En esta anomalía hay insuficiencia
de las columnas anterior, media y
posterior por fuerzas de flexión-
tracción, de corte o de compresión.
1- Schwartz, PRINCIPIOS DE CIRUGIA, Novena edición, Mc Graw Hill, Cap. 42 NEUROCIRUGIA

26. A: alerta, control cervical y via aerea
B: Respiracion y ventilacion
C: Circulacion y Control del Sangrado
D: Examen neurológico Rapido
E: Exposición
• Alteración del estado de la conciencia
• Intoxicación
• Dolor o deformidad espinal
• Sospecha de fractura o lesión por distracción
• Paciente con déficit neurológico focal
EVALUACIÓN CLINICA
Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico inicial Luís Rafael Moscote-Salazar, MD.(1); Hector Rolando Romero Rivera(2); Marticela Cabeza-Morales(2); Andrés M. Rubiano(3); Gabriel Alcalá-Cerra, MD.

27. • Traumatismo
• Localización e irradiación del dolor
vertebral
• Síntomas neurológicos
• Alteración de esfínteres
• Antecedentes personales
ANAMNESIS
• Glasgow
• Pares craneales
• Determinar nivel sensitivo y motor
• Fuerza muscular
• Funciones autonómicas
• Control esfinteriano
EXAMEN NEUROLOGICO
EVALUACIÓN CLINICA
MEDICRIT AGOSTO 2007; 4(3):66-75 WWW.MEDICRIT.COM Trauma Raquimedular

28. Reflejo pupilar
Reflejo nauseoso
ReflejoTusígeno
Reflejo de Hoffman
Reflejo bulbo cavernoso o contracción brusca
del esfínter anal
Signo de Babinski: Oppenheim, Schaffer,
Gordon
REFLEJOS
EXPLORACION NEUROLOGICA
MEDICRIT AGOSTO 2007; 4(3):66-75 WWW.MEDICRIT.COM Trauma Raquimedular

29. EXPLORACIÓN NEUROLOGICA
ESTÁNDARES INTERNACIONALES PARA LA CLASIFICACIÓN NEUROLÓGICA DE LA LESIÓN MEDULAR

30. ESTÁNDARES INTERNACIONALES PARA LA CLASIFICACIÓN NEUROLÓGICA DE LA LESIÓN MEDULAR

31. Barestesia
Batiestesia
Vibratoria
ESTÁNDARES INTERNACIONALES PARA LA CLASIFICACIÓN NEUROLÓGICA DE LA LESIÓN MEDULAR

32. ESTÁNDARES INTERNACIONALES PARA LA CLASIFICACIÓN NEUROLÓGICA DE LA LESIÓN MEDULAR

33. EVALUACIÓN CLINICA
FUNCIONES
AUTONOMICAS
Micción
Defecación
PiloereccionControlTemp
ControlTA

34. DIAGNOSTICO
CLINICO: RADIOLOGICO
EXAMEN
FISICO
EXAMEN
NEUROLOGICO
RX SIMPLE
TAC
RMN
MEDICRIT AGOSTO 2007; 4(3):66-75 WWW.MEDICRIT.COM Trauma Raquimedular

35. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
RX SIMPLE:
• Trauma penetrante de cuello
• Dolor a la movilización
cervical
• Paciente conTx cerrado
múltiple
• Paciente inconsciente
• Paciente conTEC
• Según mecanismo del
trauma
• Déficit neurológico MMSS
Cervical:
LATERAL
AP
ODONTOIDES

36. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
RX SIMPLE:
Cervical:
A: Alineación y vía aérea
B: Bone (Hueso)
C: Cartílagos (Discos IV)
D: Externo
Listesis: >3mm

37. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
RX SIMPLE:
Cervical:
A: Alineación y vía aérea
B: Bone (Hueso)
C: Cartílagos (Discos IV)
D: Externo
AB
Clasificacion de Genank HK

38. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
RX SIMPLE:
Cervical:
A: Alineación y vía aérea
B: Bone (Hueso)
C: Cartílagos (Discos IV)
D: Externo
Espacio predental >3mm
Pseudoluxacion C2-C3
Espacio Retro faríngeo >6mm
Angulación > 11°
Canal Espinal <18mm
Compresión cuerpoVertebral >25%
Criterios de inestabilidad cervical

39. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
TOMOGRAFIA
 Mayor Sensibilidad y especificidad
 Determinación especifica de las lesiones
 Precisa lesiones obviadas por RX
 Permite establecer la compresión medular
• Se debe realizar a todos los traumatismos
medulares con lesiones detectadas o
sospechadas en las radiografías simples,
• En las lesiones inestables o que estén ya
produciendo daño neurológico susceptible de
mejorar y estabilizarse tras descompresión
quirúrgica y artrodesis

40. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
RESONANCIA
MAGNETICA
De gran utilidad a la hora de evaluar lesiones
disco-ligamentosas y la presencia de compresión
de elementos neurales
permite diagnosticar lesiones medulares.

41. MANEJOYTRATAMIENTO
A: alerta, control cervical y via
aerea
B: Respiracion y ventilacion
C: Circulacion y Control del
Sangrado
D: Examen neurológico Rapido
E: Exposición
 Dieta Absoluta
 HP: 1500cc sol 0.9% EV/24h
 Manejo Exhaustivo del dolor
 Mantener SatO2 >94%
 Inmovilización Columna cervical
 PAM >70mmhg
 TAD: >60mmhg
 Hgb >10g/dl
 Temp <37.5°
 Sonda Nasogástrica (precisar)
 Fisioterapia Pulmonar
 Aspiración de secreciones

42. MANEJOYTRATAMIENTO
Esteroides en dosis medular:
 Dosis: <3horas evolución
◦ Metilprednisolona: 30 mg/kg IV en LOS
PRIMEROS 15 MIN (luego descanso
45min), seguida de 5.4 mg/kg/h por las
próximas 23 horas
 Dosis: 3-8horas evolución
◦ Metilprednisolona: 30 mg/kg IV en la 1º
hora, seguida de 5.4 mg/kg/h por las
próximas 47 horas
1- Schwartz, PRINCIPIOS DE CIRUGIA, Novena edición, Mc Graw Hill, Cap. 42 NEUROCIRUGIA
• Los informes indican mayor
recuperación motora y sensorial
a las seis semanas, los seis
meses y un año después.
• Los pacientes que reciben una
dosis alta de cortico esteroide
tienen mayores índices de
complicaciones médicas y en la
ICU, como neumonías, las cuales
tienen un efecto adverso sobre
el pronóstico.

43. MANEJOYTRATAMIENTO
Aparatos ortóticos:
Estabilizar la columna vertebral mediante la disminución
de los límites de movimiento y minimización del estrés
transmitido por la columna.
1- Schwartz, PRINCIPIOS DE CIRUGIA, Novena edición, Mc Graw Hill, Cap. 42 NEUROCIRUGIA
Los collares cervicales son inadecuados en caso de
inestabilidad de C1, C2 o cervicotorácica.

44. MANEJOYTRATAMIENTO
Intervención quirúrgica:
1. Descompresión de la médula espinal o los nervios radiculares en
pacientes con deficiencias neurológicas incompletas..
2. Estabilizar lesiones consideradas demasiado inestables para remitir sólo
con inmovilización externa.
Los individuos con traumatismo raquídeo y deficiencia neurológica completa, sin signos de
recuperación, o aquellos sin deficiencias neurológicas que padecen lesión ósea o ligamentosa que
ameritan fijación abierta, pueden estabilizarse antes de someterse a la intervención quirúrgica.
1- Schwartz, PRINCIPIOS DE CIRUGIA, Novena edición, Mc Graw Hill, Cap. 42 NEUROCIRUGIA

45. COMPLICACIONES
Óseas
 FracturaVertebral
 Listesis
 LesiónVíaAérea
 Rectificación cervical
 Sindrome del Latigazo
Digestivas
 Íleo Paralitico
 Ulcera Péptica
 Dilatación
 Obstrucción Intestinal
Respiratorias
 Parálisis musculatura
 Perdida reflejo tusígeno
 Broncoaspiracion
 Paro respiratorio
Neurológicas
 Déficit Neurológico permanente
 Inestabilidad espinal

46. PRONOSTICO
Los traumatismos raquimedulares
presentan una mortalidad
prehospitalaria del 30% y del 10%
en el primer año
.
Entre los supervivientes, menos del 30% consiguen llegar a ser
independientes,
Aproximadamente, el 50% derivan en una tetraplejía
el 70% necesitará silla de ruedas,
el 22% precisará de un cuidador, y
cerca del 80% padecerá de algún grado de disfunción vesical
El coste social, familiar, personal, económico y
laboral que genera la patología raquimedular
traumática es enorme.
MEDICRIT AGOSTO 2007; 4(3):66-75 WWW.MEDICRIT.COM Trauma Raquimedular