Copia Columna .pptx

NEUROANESTESIOLOGÍA
ANESTESIA EN CIRUGÍA DE COLUMNA Y
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Medina Aguilar Briseida R3 Anestesiología
Asesor: Dr. Miguel Ángel López Oropeza
ABRIL / 2023

PRESENTACIÓN CLÍNICA
2
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia: Elsevier; 2017
Aspectos a considerar:
Conocimiento básico de la anatomía de la columna y las modalidades de
imagen
Conocimiento del trastorno específico de la columna que se está tratando
Conocimiento del procedimiento quirúrgico planificado
Evaluación y optimización del riesgo preoperatorio
Posicionamiento del paciente
Elecciones anestésicas
Toma de decisiones médicas intraoperatorias
Problemas postoperatorios de las vías respiratorias
Manejo del dolor perioperatorio

ANATOMÍA COLUMNAVERTEBRAL
3
Columna vertebral y medula espinal
Columna vertebral:
 33 Vertebras … Funcionalmente 24 vertebras
 C7-T12-L5
 2 curvas AP (Cérvico-Lumbar) y 2 curvas posteriores …..
Curva S
 Vertebras estándar: Cuerpos, pedículos, laminas, apófisis
espinosas y apófisis articulares
 Canal vertebral

4
LIGAMENTOS
Ligamento longitudinal:
 Anterior y posterior: Base del cráneo … Atlas … Sacro
 Ligamento anterior: Superficie anterior de vértebras
y los discos intervertebrales
 Ligamento posterior: Superficie posterior de las
vértebras y los discos intervertebrales y se encuentra
dentro del canal vertebral
Estabilidad de extensión y flexión

5
MEDULA ESPINAL:
Dentro del CANAL VERTEBRAL
40 % del diámetro cervical: Flexión cervical
Contigua al tallo encefálico (Foramen magno)
 Adulto L1-L2
 Protuberancia cervical y lumbar
 Materia gris: Forma de H (Cuerpos neuronales)

6
MEDULA ESPINAL:
 Cuernos posteriores: SENSORIALES:
 Cuernos ventrales: MOTORES:
 SUSTANCIA BLANCA: Fibras mielínicas y amielínicas que se
comunican con los centros superiores e inferiores
 Vías motoras descendentes: Areas lateral y ventral de la
médula
Dolor, el sentido de la posición, el tacto y la temperatura
Funciones y reflejos espinales

7
MEDULA ESPINAL:
• Nervio espinal primario
Rama ventral
• Músculos paraespinosos de espalda y
articulaciones facetarias en cada nivel
Rama dorsal
• Conexiones neuronales segmentarias a las
cadenas simpáticas.
Rama comunicante

8
MEDULA ESPINAL: VASCULARIZACIÓN
Arteria de Adamkiewicz …. Alimentador segmentario más grande en la región toracolumbar de la médula
T9-T11 izquierdo …. Lesión Paraplejia torácica
Aorta Arterias vertebrales //
Radiculares
Arteria espinal anterior
(1), arteria espinal
posterior (2)
Múltiples arterias
radiculares y medulares
segmentarias
Irrigación:
Rama anterior 2/3 Anteriores
Rama posterior 1/3 Posterior

9
MEDULA ESPINAL: FISIOLOGÍA
Circulación sanguínea:
Autorregulación asimila cerebro: Presión arterial media
(PAM) de 60 a 120 mmHg
Hipoxemia y la hipercapnia ….. VASODILATACIÓN
Hipocapnia causa VASOCONSTRICCIÓN
Trauma …. Disminuye el flujo sanguíneo vertebral …
Altera la autoregulación
Flujo: 60 ml/100 g/min

TRASTORNOS QUIRÚRGICOS DE LA COLUMNA
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Trastornos de la columna cervical:
 Espondilosis cervical:
 Proceso degenerativo inespecífico de la columna vertebral que
puede resultar en listesis degenerativa, estenosis espinal, invasión
del foramen neural
 Afecta a más del 90% de las personas mayores de 65 años
 SÍNTOMAS: RADICULOPATÍA CERVICAL (disfunción de un nervio
espinal cervical, las raíces nerviosas o ambos)
 Etiología: Hernia de disco lateral, crecimiento excesivo de
osteofitos con estrechamiento del agujero lateral o inestabilidad de
la columna cervical causada por la subluxación de una vértebra
cervical

11
 Espondilosis cervical: TRATAMIENTO
Tratamiento medico 4-6
semanas
RMN
Compresión neurologica,
persistencia de los
sintomas o persistencia
de deficit neurológico
Tratamiento quirúrgico

12
 Mielopatía cervical espondilótica:
 Tipo más común de disfunción de la médula espinal
en pacientes mayores de 55 años
 Afecta ≥ del 90% de las personas mayores de 65
años
 Estrechamiento del canal espinal cervical debido a
un proceso degenerativo o un trastorno congénito
Reducción sagital del diámetro
del canal espinal (≥ 30 % )
Mielopatía cervical
Dolor en el cuello, hombro,
áreas subescapulares;
Hormigueo en las extremidades
superiores; debilidad motora
en extremidades superiores o
inferiores
Cambios sensoriales en
extremidades inferiores,
alteraciones de la marcha
Disfunción intestinal y vesical
Espasticidad, hiperreflexia y
clonus (Lesión de neurona
motora superior)

13
o Mielopatía cervical espondilótica: Presentación clínica
o Marcha espástica, hallazgos físicos: Atrofia de los músculos de la
mano, hiperreflexia, sensaciones de descarga eléctrica en el brazo o
la espalda después de la flexión del cuello (signo de Lhermitte) y
pérdida sensorial
o Radiografías: Osteofitos, cifosis y subluxación
o Resonancia magnética: MÉTODO DE ELECCIÓN
o Tratamiento: Terapia no quirúrgica; sin embargo, cirugía temprana se
asocia con una mejoría significativa en el pronóstico neurológico
Desmielinización, atrofia de la médula espinal y
edema), información sobre discos
intervertebrales, osteofitos vertebrales y
ligamentos.

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Hernia de disco cervical Siringomielia
Definición: Anillo fibroso se rompe o se agrieta, lo que permite
la extrusión del núcleo pulposo
Definición: Cavitación quística de la médula
espinal
Ubicación: C5-C6, seguida de C6-C7 Siringomielia: Quiste dentro de la propia sustancia del cordón y no se comunica con
el canal central o el espacio subaracnoideo
Hidromielia: Dilatación primaria del canal central (Anomalías en el agujero magno)
Edad: ≥ 40 años Edad: 20-50 años
Síntomas: Dolor de cuello y síntomas radiculares, mielopatía cervical (Hernia Centro) Síntomas: Distribución en “capa”, dolor cervical u occipital, emaciación en las
manos y artropatías indoloras
Gabinete: Rx (Disminución de espacio intervertebral// Osteofitos // Subluxación),
ELECCIÓN: RMN
Gabinete: ELECCIÓN: RMN
Tratamiento: Collarín cervical, AINES, esteroides, fisioterapia Tratamiento: Restablecer el flujo normal de LCR en el sitio de la lesión
Quirúrgico: Discectomía + Fijación anterior +/- placa Quirúrgico: Descompresión de la fosa posterior y laminectomía C1 (con o sin
duroplastía expansiva) en malformación de Chiari, fenestración de quistes
aracnoideos, resección de neoplasia , colocación de una derivación con drenaje
directo del quiste en la espacio subaracnoideo
Complicaciones: Lesión del conducto torácico, fuga (LCR), lesión medular o raíz
nerviosa, lesión de la arteria vertebral, perforación del esófago o tráquea, lesión del
nervio laríngeo recurrente (parálisis de las cuerdas vocales), hematoma
posoperatorio e infección de la herida

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Trastornos de la columna dorso-lumbar :
HERNIA TORÁCICA HERNIA LUMBAR
Raras: 1 por 1 millón de pacientes (Sintomáticas) 2% de la población general
T8-T12 40-60 años (46 años), centrolateralmente (94 %) o
lateralmente (6 %)
L4-L5 o L5-S1
Dolor (localizado, axial o radicular), mielopatía,
alteraciones sensoriales y disfunción de la vejiga
Ciática
DX: TAC O RMN, TX: Medico Tx quirúrgico: fracaso prueba
de tratamiento médico de 4 a 6 semanas, dolor radicular
intenso y persistente y déficits neurológicos significativos
Tx: Medico .. Recuperación 75 %
Quirúrgico: Cirugía prolongada (3 hrs), sangrado
significativo, Complicaciones: Muerte por compromiso
cardiopulmonar, inestabilidad espinal que requiere cirugía
adicional y empeoramiento de los déficits neurológicos
Rara vez se requiere cirugía: Indicación: Síndrome de
cauda equina; déficits motores significativos; dolor severo
que no responde a la terapia médica; fracaso de la terapia
conservadora después de 2-3 meses grandes fragmentos
de disco extruido

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ESPONDILOSIS LUMBAR ESTENOSIS RAQUÍDEA LUMBAR ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA
Cambios en la articulación vertebral
(Degeneración progresiva del disco
intervertebral, con cambios
posteriores en los huesos y tejidos
blandos)
Pedículos congénitamente cortos
generalmente tiene un canal
espinal poco profundo que
predispone a estenosis espinal
Desplazamiento anterior de una vértebra sobre otra
asociado con cambios degenerativos en presencia de un arco
neural intacto
Inestabilidad espinal, estenosis
espinal y espondilolistesis
degenerativa
Protrusión del disco, degeneración
e hipertrofia de las articulaciones
facetarias, hipertrofia de los
ligamentos y la espondilolistesis
Discos intervertebrales degenerativos,
laxitud de los ligamentos y patología de las articulaciones
facetarias
Cirugía común mayores de 65 años Lugar mas frecuente: L4-L5, seguido
del nivel L3-L4.
Mayores de 50 años, incidencia reportada de hasta 8.7% H:M
4-6: 1
Tx medico inicial Dolor lumbar, radiculopatía y claudicación neurogénica
(dolor en las extremidades inferiores, parestesias y debilidad
asociada con caminar o estar de pie)
RX ángulo de deslizamiento mayor a 30º
Tx medico inicial, quirúrgico (dolor de espalda, claudicación
neurogénica tratamiento no responde a las 12 semanas,
déficit neurológico progresivo

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Infecciones:
OSTEOMIELITIS ABSCESO
Más común de las infecciones espinales,
AFECTA: Preferentemente las columnas
vertebrales anterior y media
Raros: 1 de cada 10 000 ingresos hospitalarios
Síntomas: Inespecíficos
Diseminación sanguínea (Cerca ligamento
longitudinal )
Frecuencia: Lumbar, columna torácica, cervical
y sacra
Laboratorios: VSG, PCR, procalcitonina
(Inespecífica)
Lumbalgia, fiebre y déficit neurológico
Leucocitosis
RX: Reducción en la altura del disco, erosiones
de la placa terminal vertebral, áreas
osteolíticas, colapso del cuerpo vertebral (Tras
semanas)
RMN: Gold Standard (osteomielitis vertebral y
discitis)
Leucocitosis 2/3 pacientes
RMN: Realce con gadolinio
Tx: Puede no ser quirúrgico Tx quirúrgico: Laminectomía descompresiva
posterior +
evacuación del absceso epidural o flemón +
Antibióticos IV

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Tumores espinales:
TUMORES ESPINALES
Primarios menos del 5% de los tumores espinales; metastásicos representan la gran mayoría
de las neoplasias espinales (columna torácica mas común)
Clasificación: Intramedulares, extramedulares intradurales y extradurales
Los tumores espinales extradurales representan el 50% (Sarcoma de Ewing, cordomas,
condrosarcomas, osteomas osteoides, mielomas múltiples y osteosarcomas), la mayoría son
malignos con metástasis a pulmón, mama, próstata o tejido hematopoyético/linfoide
Diseminación sanguínea o tumor paravertebral

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ESCOLIOSIS ARTRITIS INFLAMATORIA ESPONDILOARTRITIS
ANQUILOSANTE
Curvatura de la columna superior a 10◦ en el plano coronal en un
individuo esqueléticamente maduro
Prevalencia del 6-68 %
AR: Hipertrofia del tejido articular y
erosión del cartílago articular y el hueso
subcondral C1-C2
Inflamación progresiva de la columna
vertebral y las articulaciones esqueléticas
axiales. H:M 3:1
Escoliosis idiopática: Adolescencia
Escoliosis “de novo”: Después de la
madurez esquelética (Enfermedad degenerativa)
Síntomas: mielopatía cervical progresiva
con espasticidad de las piernas,
debilidad motora e incontinencia, o
síntomas de compresión de raíces
nerviosas
Fracturas C6-C7
Acuñamiento de los cuerpos y discos vertebrales con rotación y
traslación progresivas de la columna (lumbar superior y
toracolumbar inferior)
Lumbalgia, curvas mayores de 60◦ y 100◦ : Disnea + patrón
restrictivo
TX: Lumbalgia refractaria, déficit neurológicos progresivos,
deformidad espinal progresiva, empeoramiento de la función
pulmonar; y desequilibrio postural relacionado con la fatiga
muscular
Tx: Quirúrgico mielopatía; cervicalgia
intensa con déficit neurológico; y
subluxación excesiva de C1-C2 con
estenosis del canal espinal, compromiso
de la arteria vertebral y compresión de la
médula espinal
Tx quirúrgico: graves deformidades afectan
adversamente actividades normales,
inestabilidad de la columna debido a
espondilodiscitis o fractura de la columna
Flexibilidad de la columna cervical y la
anatomía de las vías respiratorias deben
evaluarse
Complicaciones: Infección, síndrome isquémico coronario, fuga LCR Intubación fibra óptica despierto o una
laringoscopia asistida por video
Intubación fibra óptica

20
OSTEOPOROSIS
Enfermedad ósea metabólica caracterizada por una disminución de la densidad mineral ósea y una microarquitectura
alterada que conduce a un mayor riesgo de fracturas
10 millones de persona en el mundo … Enfermedad ósea mas prevalente en el mundo
30 % menopausia
Incidencia: fracturas vertebrales ocurre en hasta el 25% de las mujeres a los 50 años de edad
Diagnostico: Antecedentes clínicos, radiografías simples, pruebas de densidad mineral ósea (DMO) y marcadores
bioquímicos (fosfatasa alcalina específica del hueso, recambio óseo)
Complicaciones osteoporosis: Fracturas por compresión (Mas común torácica y lumbar)
Tratamiento quirúrgico: Fracturas vertebrales agudas por compresión asociadas con dolor intenso que no responde al
tratamiento médico, déficits neurológicos y en presencia de deformidad e inestabilidad progresivas de la columna

TRAUMA DE LA COLUMNAY LA
MÉDULA ESPINAL
21
Causas: Accidentes automovilísticos,
las caídas, la violencia y las lesiones
relacionadas con los deportes
Lesión cervical 4.3%, columna
toracolumbar en el 6.3% de los casos
y la médula espinal en el 1.3%
Columna cervical (75 % de las
lesiones C3-C7) y la unión
toracolumbar (el 16 % de las
lesiones toracolumbar están en la
unión L1).. Áreas móviles
Tipos de traumas: Hiperflexión,
hiperextensión, compresión,
rotación, cizallamiento, lesiones por
avulsión y combinación
LMA: 56.4 casos por millón de
habitantes por año en los EE. UU.
LMA: 12 500 casos nuevos cada año

22
1. Lesión cervical
Traumatismo facial o frontal
interrupción de las columnas espinal
anterior y media … Disminuye radio AP …
Compresión medular
2. Fuerzas de impacto que contienen una
carga axial significativa (p. ej., caídas sobre
el occipucio) y da como resultado fracturas
por compresión en cuña, fracturas por
estallido
3. Flexión-compresión y lesiones por
flexión-distracción. fracturas en cuña
del cuerpo vertebral que provocan una
pérdida de la altura anterior del cuerpo
vertebral
Suelen ser estables
4. Flexión- distracción: Centro de rotación
parte anterior. Resulta en subluxaciones o
dislocaciones características de los
cuerpos vertebrales con disrupción del
ligamento longitudinal posterior
Suelen ser inestables
Hernia de disco
Clasificación mecánica
MÉDULA ESPINAL

23
6. Rotación
Son lesiones graves en la médula espinal y la cauda equina
Fuerzas hiperflexión-rotación se asocia con dislocación ……. Facetas bloqueadas unilaterales
o bilaterales
Mas frecuentes: C5-C7
Clasificación mecánica
7. Avulsión
Fractura de odontoides
- Espondilolistesis traumática del eje ….. Accidentes automovilísticos golpe con volante en cara o el mentón
- Hiperextensión extrema del cuello …. Tensión cizallamiento C2-C3 …. Fractura de los arcos neurales con dislocación C2-C3
MÉDULA ESPINAL

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
24
Evaluación neurológica:
Revisión del trauma primario
Evaluación neurológica (Estado mental, examen e columna, evaluación
sensitivo-motora,
Palpación: Sensibilidad, hematoma, desalineación
MANTENER PRECAUCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Escala ASIA (10 miotomas, 28 dermatomas sensoriales en los lados
derecho e izquierdo del cuerpo)
Signos motores: (Debilidad o parálisis de las
extremidades o los músculos del tronco)
Signos sensoriales: (Ausencia o alteración de la
sensibilidad del tronco o las extremidades,
incontinencia intestinal o vesical, abrasiones,
laceraciones o deformidades sde la columna
vertebral, el cuello o la región de la cabeza
Dolor a la palpación de la columna o el cuello
Sospecha lesión medular

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
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Consideraciones radiológicas
• Toma de decisiones escala NEXUS
• Regla de la columna cervical canadiense
• Asociación Estadounidense de Cirujanos Neurológicos (AANS) y el
Congreso de Cirujanos Neurológicos (CNS): Paciente despierto,
asintomático, examen neurológico normal, capaz de completar un
examen funcional del rango de movimiento, una evaluación … No
se recomienda radiografía de columna cervical

LESIÓN MEDULAR AGUDA
26
• Edad 42 años
• Tasas de incidencia de lesión traumática aguda de la médula espinal son más altas en hombres ancianos (edad ≥ 65 años)
• Más de 234 por millón en los EE. UU. en hombres ancianos ≥ 85 años
38%
30%
14%
9%
9%
Accidente Automovilistico Caidas
Violencia Accidentes deportivos
Otras causas
Lesión traumática
de la médula
espinal frecuencia:
Columna cervical
(55 %),
Columna torácica
(30 %)
Columna lumbar
(15 %)

27
• Mortalidad hospitalaria aguda es del 7.5 %, aumento sustancial de la
mortalidad en pacientes mayores de 65 años (mortalidad hospitalaria > 9.5 %)
• Predictores de supervivencia: Grado de conciencia, el nivel y la gravedad de la
lesión neurológica, presencia de lesiones múltiples, necesidad de asistencia
respiratoria, edad y variables psicológicas, sociales y vocacionales
• Causas de muerte: Complicaciones respiratorias y cardíacas, septicemia,
embolia pulmonar y suicidio
• Estancia media en la fase aguda de hospitalización intensiva es de 7 días
Tetraplejía incompleta
(45%)
Paraplejía incompleta
(21%)
Paraplejía completa (20%)
Tetraplejía completa
(14%)

28
Lesión completa versus incompleta de la médula espinal:
• Lesión neurológica completa: ASIA grado A mas de 48 hrs
• Lesión neurológica incompleta: Definida por la ASIA como la presencia de cualquier función sensorial o motora en el
segmento sacro inferior (determinar sensaciones táctiles y de pinchazo en los dermatomas sacros inferiores (S4, S5)
• Síndromes neurológicos según nivel de lesión, fuerza y vector :

29
•Cervical-Bulbo raquídeo
•Examen de la sensibilidad facial (Distribución perioral bulbo, frente,
oreja y mentón C3-C4)
Síndrome Cervico-medular
•Lesión de la médula espinal cervical central
•Debilidad de las extremidades superiores es mayor que la debilidad de
las extremidades inferiores
•Alteraciones en sensaciones de dolor y temperatura (a medida que las
fibras cruzan la línea media)
Síndrome del cordón central

30
•Lesión en la médula espinal, respeta las columnas posteriores
•Funciones motoras y sensoriales, sensaciones de dolor y temperatura se pierden
•Se conservan la sensación de vibración y posición
•Parálisis de la neurona motora inferior de los brazos y parálisis de la neurona motora
superior de piernas
Síndrome cordón anterior
•Raro, afecta columna posterior
•Pérdida de la sensibilidad fina y las sensaciones vibratorias y de posición
•Preservación de la sensación de dolor, temperatura y función motora
Síndrome cordón posterior
•Afectación de la mitad lateral de la médula espinal, respetando la otra mitad
•Parálisis motora y pérdida del sentido de la posición ipsilateral a la lesión, con pérdida
de la sensación sensorial y de temperatura opuesta a la lesión
Síndrome de Brown- Séquard

31
•T12-L1 (médula espinal se estrecha y afecta los segmentos de la médula sacra (y
tal vez lumbar)
•Arreflexia del intestino y la vejiga, pérdidas motoras y sensoriales variables en las
extremidades inferiores
•Preservación de la sensibilidad sacra
Síndrome cono medular
•Debajo del espacio discal L1-L2
•Involucra las raíces nerviosas lumbares y sacras (L1-L5)
•Pérdida sensorial y motora variable de la neurona motora inferior en las
extremidades inferiores y un intestino y/o vejiga arrefléxicos
Síndrome cola de caballo

32
Consideraciones anatómicas y fisiológicas
Lesión
medular
aguda
Liberación de
catecolaminas
Edema
vasogénico
Hipotensión
Reducción
gasto cardiaco
Disminución
del flujo
sanguíneo de
medula
espinal
30-60 minutos
Afectación
sustancia gris
y blanca
central
Disminución
de la
capacidad de
respuesta al
CO2

33
Fisiopatología de la lesión de la medula espinal
LESIÓN
PRIMARIA
LESIÓN
SECUNDARIA
Destrucción directa del tejido por fuerzas contundentes o
penetrantes:
• Fractura o dislocación vertebral
Fracturas por estallido con retropulsión de fragmentos óseos o material del
disco hacia la médula espinal
• Lesión de ligamentos con distracción y compresión de la médula espinal
• Heridas por arma de fuego y arma blanca
Empeoramiento de la lesión original como resultado de factores
distintos al mecanismo de la lesión original:
• Minutos o días posteriores a la lesión primaria
• Zonas isquémicas observadas en la sustancia gris y la sustancia blanca
central
• Aumento del acido láctico y disminución de producción de ATP
• Empeora el edema 3-6 días y puede durar 2 semanas

34
Fisiopatología de la lesión de la medula espinal
Conmoción cerebral de la médula espinal:
Salida de K+ en espacio
extracelular..
Despolarización de la
membrana
Liberación de
aminoácidos
excitatorios
Falla de bombas iónicas
…. Aumento Na+
intracelular
Estimula Na+/Ca2+
operar de forma
contraria (Na+ fuera de
la célula y Ca+
intracelular)
Calcio: Activa
proteasas, fosfolipasas
Daño celular
Radicales libres
inducen peroxidación
neuronal y membranas
celulares vasculares y
mielina
Liberación endógena
de opioides

35
Estrategias de protección de la médula espinal: Terapia farmacológica
•Mejoran el flujo sanguíneo, inhiben la formación de peroxidación lipídica y
aumentan el Na+/K+-Actividad ATPasa
•Previenen la liberación de lisosomas y el exceso de Ca2+flujos iónicos en las células
•Mejora flujo sanguíneo (Disminuye edema y vasodilatador)
Corticoesteroides
•Fase aguda: anticuerpos anti-Nogo (inhibe los inhibidores asociados a la mielina);
riluzol (inhibe los canales de Na+ sensibles al voltaje); minociclina (antiinflamatorio,
antiapoptosis); magnesio-polietilenglicol (antiexcitotoxicidad, promueve la
reparación de las membranas celulares); factor estimulante de colonias de
granulocitos (activa vías neuroprotectoras); y FGF2 (promueve la neuroprotección y
la neuroplasticidad)
Terapias emergentes
•Fase subaguda y crónica: trasplante de células madre pluripotentes inducidas,
incluyendo células madre embrionarias humanas (hESC) y células madre
pluripotentes inducidas por humanos (hiPSC); células precursoras derivadas de la
piel; y estimulación eléctrica combinada con neurorrehabilitación
Terapias emergentes

36
Estrategias de protección de la médula espinal: Terapia farmacológica
• Reducciones en la actividad enzimática y metabolismo de las células
neuronales
• Reducción de los niveles de glutamato extracelular
• Inhibición de la apoptosis
Hipotermia
• Mejorar la perfusión en el paciente postraumático con hipoperfusión
de la médula espinal
• Intervención temprana y agresiva para mantener una presión arterial
media por encima de 85 mmHg durante los primeros 7 días
posteriores a la lesión
Hipertensión

37
Estrategias de protección de la médula espinal: Terapia no farmacológica
Inmovilización de la columna en el lugar
del accidente
Radiografías con probable lesión ….
Mantener inmovilizado, órtesis de
chaleco halo (fracturas cervicales y
torácicas superiores inestables y
dislocaciones de C1 a T3)
Luxación columna cervical…. Reducción
urgente para descomprimir las
estructuras neurales

38
Determinación de la Estabilidad de la Columna Vertebral
Estabilidad de la columna: Medio por el cual las estructuras vertebrales mantienen su cohesión en todas las posiciones
fisiológicas
• Lista de verificación White y Panjabi
Columna Determinante estabilidad
Columna cervical superior (C1-C2) Ligamento atlántico transverso
Columna cervical "subaxial" inferior
(C3-C7)
Lesión ligamentosa
Datos radiográficos de inestabilidad: > 11 grados de traslación del plano sagital y > de 3.5
mm de traslación del plano sagital, > del 50 % de compresión del cuerpo vertebral,
ensanchamiento interespinoso, pérdida del paralelismo facetario y pérdida de la lordosis
cervical normal

39
Terapia y abordajes quirúrgicos
Indicación quirúrgica: Lesión espinal inestable + déficits neurológicos en evolución, columna inestable con facetas bilaterales
“bloqueadas” dislocadas o con lesión importante de los ligamentos y separación del cuerpo vertebral, y en un paciente que
no coopera y corre el riesgo de sufrir una lesión neurológica adicional
Descompresión vertebral efectiva: En menos de 24 hrs
Abordajes:
Anterior
Posterior
Combinado

ABORDAJES
40
Anterior
Procedimientos de
descompresión y
estabilización de la columna
vertebral
Extracción de material del
disco, hueso o tejido
ligamentoso
Posterior
Alteración de las estructuras
óseas o ligamentosas
posteriores de la columna
cervical
Inestabilidad occipitocervical
y atlantoaxial
Lesiones por flexión, incluida
la lesión del ligamento
posterior, la luxación anterior,
la luxación facetaria bilateral
y las fracturas simples por
compresión en cuña
Abordaje
360º
Estructuras óseas o
ligamentosas anteriores y
posteriores

MONITORIZACIÓN
41
•Monitoreo de la médula espinal y cualquier comorbilidad asociada
Estenosis espinal lumbar y
espondilolistesis degenerativa
•Monitoreo hemodinámico invasivo y catéteres intravenosos de gran calibre
•TIVA: Monitoreo neurofisiológico
Escoliosis
•Catéter arterial, un catéter urinario permanente y catéter venoso central o de
arteria pulmonar
•Otros: Monitor hipnótico cerebral y el Doppler precordial
•Ecocardiograma transesofágico
•Glucosa horaria
Otros
•Fusión espinal en varios niveles
•Cirugía prolongada (>4 horas)
•Pérdida de sangre anticipada superior a 1000 ml
•Presencia de múltiples comorbilidades
Catéter venoso central

EFECTO PULMONAR
42
Distensión
gástrica
secundaria a
atonía
gástrica
Espasticidad progresiva de
la pared torácica y los
músculos abdominales
Disminución
de la
capacidad
vital forzada
30 % con
lesión en C5-
C6
Aumento del volumen
residual casi al doble
Perdida de
función
diafragmática
secundaria a
edema de
cordones
Lesión cervical completa
por encima de C6 requiere
traqueotomía
Complicacion
es
pulmonares:
atelectasias,
insuficiencia
respiratoria y
neumonía
VENTILACIÓN:
Modo de ventilación volumen control, volumen
tidal de 6–8 ml/kg, PEEP de 5, frecuencia
ventilatoria 8 a 15 respiraciones/min y presión
de meseta inspiratoria de 30 mmHg

EFECTO CARDIOVASCULAR
43
Inestabilidad
cardiovascular,
arritmias
cardíacas y
disfunción
ventricular
Debajo de T5 produce
hipotensión (simpatectomía)
Hipertensión
Edema pulmonar no
cardiogénico
Hipotensión
arterial
Volumen sistólico reducido y
pérdida de la
vasoconstricción tónica
SHOCK NEUROGÉNICO:
Lesión médula espinal cervical o torácica alta…. Desequilibrio
autonómico (simpáticas y parasimpáticas ) …. Contracción
cardíaca inadecuada, volumen sistólico reducido y pérdida de
la vasoconstricción tónica + hipotensión, bradicardia e
hipotermia

MANEJO DE LAVÍA AÉREA
44
Amplitud de movimiento del cuello
Intubación despierto bajo anestesia local
Examen general de la cabeza y el cuello del paciente
Obesidad mórbida, cuello corto, collares cervicales y cualquier dificultad respiratoria (p. ej., estridor)
Anomalías craneofaciales
Barba completa puede dificultar la ventilación con mascarilla
Evaluar la apertura de la boca, una función de la articulación temporomandibular

MANEJO DE LAVÍA AÉREA
45
Estenosis espinal sintomática (mielopatía cervical): Manejo inicial de las vías respiratorias …
Intubación con fibra óptica despierto
Inducción de anestesia general con la cabeza estabilizada y la intubación realizada bajo guía
con fibra óptica con el uso de monitoreo de la médula espinal
Lesión medular aguda: Vía aérea mas difícil

VÍA AÉREA DE URGENCIA
46

INDUCCIÓN
47
Pacientes que no se prevén intubación difícil
Inmovilización previa a la inducción
•Tabaquismo, obesidad, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y
tumor pulmonar
•Rx de tórax: Toracotomía para cirugía de columna o para cualquier paciente con
signos y síntomas de enfermedad pulmonar aguda
•Pruebas espirométricas y gases en sangre arterial : Enfermedad pulmonar grave y
escoliosis avanzada
Evaluación pulmonar
•Identificación de la enfermedad cardíaca y la estabilidad de la enfermedad.
•Índice revisado de riesgo cardíaco (RCRI)
•Sospecha insuficiencia cardiaca: Ecocardiográfico cardíaco
Evaluación cardiaca
•Deficiencias neurológicas … afectan la elección de fármacos anestésicos
Evaluación neurológica

INDUCCIÓN & MANTENIMIENTO
48
Laboratorio y gabinete
Electrocardiograma (ECG) de 12
derivaciones sanos mayores de 50
años
Cualquier edad con enfermedad
cardíaca conocida o factores de
riesgo para la misma
Previo inducción
Documentación del estado mental
previo a la inducción y el examen
neurológico son esenciales para
garantizar que no se hayan
producido más lesiones durante el
proceso de intubación y
posicionamiento
Mantenimiento
TIVA o anestesia general
balanceada: Dosis bajas de un
agente volátil + opioides
Fluidos: Evitar soluciones con
glucosa, RL (Aumenta edema)
Coloides: Seguros

FARMACOLOGÍA
49
• Opioides altos
• Quimioprofilaxis para la prevención de la TVP es la terapia estándar
• Respuesta exagerada de succinilcolina …… Musculo desnervado …. Arritmias cardíacas, paro cardíaco o la muerte
• Premedicación: Premedicación es opcional y debe prescribirse a criterio del anestesiólogo y del paciente …
Benzodiacepina IV & opioides
• Manejo de las vías respiratorias para la cirugía de la columna cervical: enfermedad del complejo occipito-atlanto-
axial tienen una mayor prevalencia de dificultad que aquellos con enfermedad en la columna cervical subaxial (C3-
C7)

POSICIÓN QUIRÚRGICA
50
• Decúbito supino, prono o lateral
• Consideraciones: lesiones de los nervios periféricos
• Lateral: Abordajes laterales
• Prona: Columna posterior
METAS:
• Exposición quirúrgica adecuada de la columna
vertebral
• Evitar la compresión abdominal, reduciendo la
presión de la vena cava
• Evitar la compresión torácica para facilitar la
ventilación, reducir presión excesiva en las vías
respiratorias
• Posición normal de las extremidades
• Proporcionar un soporte adecuado para la cabeza y
la cara
• Proporcionar un acolchado generoso

METAS MANEJO
51
Prevención de nuevas lesiones neurológicas
Mejora de la recuperación neurológica si existen déficit
Descompresión neurológica
Corrección quirúrgica de mala alineación o deformidad espinal
Normoglucemia intraoperatoria (debajo de 180 mg/dL)
Presión arterial media >85 mmHg

SHOCK NEUROGÉNICO // HIPOTENSIÓN
52
SHOCK NEUROGÉNICO HIPOTENSIÓN
Sedación
Oxígeno al 100% antes de la
succión
Limitación del tiempo permitido
para la succión
Atropina
Marcapasos
Presión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg
Presión arterial sistólica 30 % por debajo de la línea
de base
Presión arterial media 85 mmHg durante los
primeros 7 días
Agonistas β intravenosos potentes (norepinefrina,
fenilefrina) son los agentes de elección
Cristaloide isotónico es el líquido inicial de elección
Solución hipertónica puede tener en la fase de
reanimación inicial

SÍNTOMAS GASTROINTESTINAL
53
íleo
Atonía gástrica…
SNG
Gastritis Úlceras por estrés
Hemorragia
gastrointestinal… IBP
Obstrucción
intestinal
Estreñimiento
Distensión
abdominal
Incontinencia fecal Pancreatitis
Colecistitis
acalculosa
Intestino
neurogénico

SISTEMAS: LESIÓN MEDULAR
54
Sistema genitourinario:
Vejiga neurogénica / 3
semanas
Sonda transuretral
Temperatura:
Incapacidad de conservar
el calor
Coagulación:
Tromboembolismo
venoso (VTE) 3er causa
de muerte
Tratamiento profiláctico
poco después de la lesión
(72 horas) – 3 meses
Heparina no fraccionada
Hiperreflexia
autonómica: Reflejos
vasculares autonómicos
(2-3 semanas después de
la lesión)
Infección: Principal causa
de muerte. Neumonía y
urosepsis
Ulceras por presión
Dolor crónico

ORTESIS CERVICALES & MANIOBRAS BÁSICAS
55
• Las maniobras básicas de vías respiratorias: Tracción de la mandíbula, elevación del
mentón ….. Movimiento de la columna de hasta 5 mm
• Tubo orotraqueal con una hoja de laringoscopio recta o curva, obturador esofágico para
las vías respiratorias, tubo nasotraqueal … Aumento del espacio discal de 3 a 4 mm
• El mayor movimiento se produce en las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxial
• Rotación superior del occipucio y C1 y rotación inferior leve de C3-C5

DESPERTAR
56
• La mayoría de los pacientes con LME cervical y torácica alta deben permanecer intubados después de la
cirugía de columna
• Compromete la capacidad de toser y mantener ventilación adecuada
• La extubación no es necesariamente imperativa para recuperar la conciencia o la capacidad de seguir
ordenes
• Casos en que la operación fue larga (> 6 horas) o el paciente tiene un edema facial importante

TÉCNICAS DE ANALGESIA POSTOPERATORIA
57
Opiáceos
intravenosos
intermitentes
Analgesia intravenosa
controlada por el
paciente (PCA)
Neuroaxial central
(intratecal, epidural)
Bloques regionales
Instalación continua
de anestésicos locales
Analgésicos no
opioides, incluido el
paracetamol
intravenoso

COMPLICACIONES
58
Déficit neurológico Síndrome de la arteria
espinal anterior
Perdida visual
postoperatoria
Hematoma epidural
Desgarro duramadre Tromboembolismo
venoso

REFERENCIAS
59
- Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia: Elsevier; 2017.

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