lesiones supra e infratentoriales

1. ANESTESIA PARA EL PACIENTE CON
LESIONES SUPRATENTORIALES E
INFRATENTORIALES
R3 ANESTESIOLOGÍA: DINA MIGDET ROJAS BALTAZAR
PROFESOR: DR. MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD NO. 25
MÓDULO DE NEUROANESTESIOLOGÍA

2. Temario
Clasificación de las neoplasias del SNC según OMS
Evaluación preanestésica
Monitorización, Inducción y posición quirúrgica
Metas del manejo
Mantenimiento anestésico
Despertar precoz y tardío
20XX 2

3. 1979 OMS clasificación de tumores
primarios del SNC
OMS Grado I:
• Tumores circunscritos, de lento crecimiento y bajo potencial de conversión a un tumor de mayor malignidad.
OMS Grado II:
• Tumores de borde difuso, lento crecimiento y, algunos, con tendencia a progresar a tumores de mayor
malignidad.
OMS Grado III:
• Tumores infiltrantes con células atípicas o anaplásicas y mayor número de mitosis.
OMS Grado IV:
• Tumores de rápido crecimiento con alta tasa mitótica, pudiendo presentar vasos de neoformación y áreas de
necrosis
20XX
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4. 20XX 4
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5. Epidemiología
La incidencia de los tumores primarios del cerebro y SNC es 21.42/100,000 casos por año.
La mortalidad es de 4.26/100,000  Aproximadamente 34% son malignos
Más común es el meningioma 36% seguido de glioblastoma 15%.
Categoría de glioma representa 28%.
20XX 5
Mayoría
supratentoriales
>80%
Media 59 años.
Metástasis: mama,
colorectal, riñón,
pulmón y
melanoma.
.
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6. Consideraciones generales
Terminan generando aumento presión local y generalizada.
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7. Fisiopatología del aumento PIC
Bóveda craneana que contiene 3 componentes: Tejido, sangra intravascular y LCR (Teoría
Monroe-Kellie).
Compensación con disminución de volumen de los otros compartimientos  exhausto 
alteración del FSC & herniación subfalcial o transtentorial.
20XX
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Fase I:
compensación
con LCR y
volumen
sanguíneo. Qx
electiva.
Fase II:
se agotan
mecanismos
compensatorios
y ↑ PIC.
Fase III:
herniación
subfalciana o
desviación de
línea media. Si
más 5 mm 
cirugía
Fase IV:
herniación uncal
o central.
Anisocoria por
compresión de
PC III

8. Efecto de volumen
• Masa y edema vasogénico
(TAC o RM previa). Edema
perilesional marcado en
tumores de crecimiento
rápido, responden a
corticoesteroides.
BHE y edema
• Alteración permite entrada
agua, electrolitos y
moléculas hidrofílicas.
• Gliomas de bajo grado y
tumores en etapas
temprana: preservan
integridad de BHE al inicio,
últimas etapas hay
aumento en
permeabilidad.
Perfusión intracerebral y FSC
• FSC regulado por arteriolas
cerebrales, depende de la
pafred vascular y valores
PaCO2. Autoregulación 50-
150 mmHg.
• Incremento de la PIC 
reduce PPC  PAM
aumenta por SNA  Si
reducción aguda PPC o
PAM dará cascada
vasodilatadora.
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9. Cambios en la PIC por anestésicos
IV
•Disminuyen FSC,
VSC, PIC, CMR, con
intacta regulación
a PaCO2.
Inhalados
•>2MAC: EEG plano
y vasodilatación.
<1MAC: FSC es
menor que en
persona despierta.
Sevoflorano <<
vasodilatador
>> desflurane.
Opioides
•Incremento
transitorio PIC. .
•Modesta reducción
del CMR.
Otros
•Evitar
nitroglicerina,
nitropusiato y
nicardipino
evitarlos (PIC).
20XX
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10. Objetivos de la anestesia
20XX 10
Prevención de la lesión secundaria
Preservación de la autorregulación del flujo sanguíneo
cerebral respecto a la presión arterial media
Disminuir el volumen y la tensión cerebral para
favorecer la identificación de las estructuras
Conseguir despertar precoz
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11. Evaluación preanestésica
Estrategia anestésica en base a la intervención neuroquirúrgica  estado general y neurológico
del paciente.
Generalmente tiene hipertensión endocraneana compensada, se dan 3 tipos de presentación:
20XX 11
Déficit neurológico
•Compromiso en zonas elocuentes
de la corteza
•Síntomas motores, sensitivos o
mixtos.
Síndrome de hipertensión
endocraneana
•Síntomas por compresión a
estructuras vecinas.
•Cefalea como síntoma
inespecífico  meningitis desc.
•Vómito en proyectil, alteración de
conciencia desde somnolencia
hasta letargo como síntomas
tardíos.
•Síntomas visuales desde visión
borrosa hasta amaurosis. Diplopía
por VI PC.
Síndrome convulsivo
•Más frecuente y es el síntoma
inicial.
•Masas frontales.
•Si parietal dan convulsiones
sensoriales con adormecimiento,
disestesia o perdida de la
sensibilidad postural.
•Si temporal  manifestaciones
psiquiátricas con crisis complejas.
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12. 20XX TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN DE LANZAMIENTO 12

13. •Conocimiento cirugía a realizar
Volumen, localización, vía acceso, riesgo hemorrágico, estructuras
anatómicas cercanas al tumor y el objetivo de la operación.
Supratentorial vía pterional, temporal, frontal (Bifrontal lesión seno
sagital).
Posición sentada o decúbito lateral: posterior a sutura coronal.
◦ Meningiomas  curativa si escisión total.
◦ Gliomas solo reducción simple con abordaje sencillo.
◦ Quiste coloide del 3er ventrículo produce HFO e HTIC.
◦ Relajación cerebral optima en quistes coloidales, tumores epidermoides de
cisternas de la base y pituitarios.
•Premedicación
Dependerá del edo neurológico del paciente  hipoventilación, ret CO2 y
aumento PIC.
20XX 13
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14. Monitorización
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Capnografía básica por monitoreo del nivel
CO2  cuidar hiperventilación. (no <25
mmHg).
Monitorización invasiva: se predicen
cambios importantes de volemia  CVC .
Depende del tamaño tumor y riesgo
sangrado.
Línea arterial  PAI, gases arteriales,
glicemia y electrolitos.
Diuresis con horario.
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15. Neuro monitoreo
20XX 15
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16. Manejo
anestésico
20XX TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN DE LANZAMIENTO 16

17. Fases de la anestesia
1.- Inducción e
intubación
•Prevención de cambios
hemodinámicos en
laringoscopia e
intubación.
•Riesgo en perfusión y
bienestar de encéfalo.
•INDUCCIÓN LENTA.
2.- Instalación de la
monitorización
invasiva
•Mayor tiempo.
Anestesia superficial por
tendencia de
hipotensión.
3.- Posición y
lavado del área
quirúrgica
•Relajación y uso de bolo
anestésico y analgésico.
•Zonas de protección,
retorno venoso yugular.
4.- Incisión y
craneotomía
•Iniciar agente
hipertónico, se infiltra
piel.
5.- Resección del
tumor
•Fase más larga, manejo
volumen cerebral.
6.- Cierre de
craneotomía
•Regresar a normocapnia,
valorar extubación,
reversión RNM.
7.- Despertar
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18. Inducción y mantenimiento
20XX 18
Tumores alteran los mecanismo de autoregulación del FSC  dependientes de la PAM.
Inductores ideales: Propofol y tiopental.
Mantenimiento: inhalado (<1CAM) o Propofol + opioide (Remifentanil o fentanil).
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19. Vigilancia transoperatoria
Máxima estimulación
Colocación de cabezal
Incisión cutánea
Craneotomía
Incisión de la duramadre y cierre
Objetivos mantenimiento
Conservar los territorios cerebrales sanos
manteniendo adecuada PPC
Control de la distensión cerebral mediante
el control de FSC y CMRO2
Neuro protección
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20. Medicamentos intraoperatorios
Profilaxis antibiótica y
líquidos  NaCl.
Volumen cerebral
Tensión cerebral 
mayor sangrado,
isquemia por retracción
y lesión neurológica.
Esteroides
Reducción de edema
intersticial perilesional y
de fuga de líquidos
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21. Postoperatorio
Deben ser manejados en una unidad de cuidados intensivos o intermedios… para vigilancia
hemodinámica, respiratoria y neurológico.
Despertar precoz, con extubación en quirófano y evaluación inmediata  complicaciones
Hemorragia y edema cerebral.
20XX 21
Inmediato
• Depresión
respiratoria,
relajación residual,
sangrado o
hidrocefalia, SHIC.
Tardío
• Síndrome
meníngeo
• TVP
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22. TUMORES FOSA POSTERIOR
Engloba un complejo de estructuras neurovasculares en un pequeño espacio y rígido que
contiene el cerebelo, tronco encéfalo, núcleos de los PC y centros de la función respiratoria y
médula.
Se supone un importante reto para el anestesiólogo, debido a las características anatómicas.
20XX 22
Valoración estado sistémico.
Valoración estado neurológico
• ECG
• Pares craneales IX,X,XII (vía aérea)
• Función motora, sensitiva, cerebelosa y lenguaje.
• Hipertensión intracraneal o hidrocefalia.
• Neuroimagen
Alérgicos  25% alergia al látex en espina bífida.
Vía aérea difícil, Presencia de foramen oval permeable
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23. Posición quirúrgica
Supino
• Neurinoma del
acústico y ángulo
pontocerebeloso
Cabeza girada a
lado opuesto de
lesión
Lateral
• Facilita drenaje de
sangre y LCR
Riesgos:
inestabilidad del px
y lesión plexo
braquial
Park Bench
• Mejor acceso par
fosa posterior.
Acceso a
hemisferios
cerebelosos.
Prono
• Más apropiada
para abordaje
posterior
Riesgos: mayor
pérdida de sangre,
difícil mantener
ventilación, O2,
hemodinamia.
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24. Monitorización: igual que
supratentorial.
*Monitorización
neurofisiológica
intraoperatoria*
Inducción anestésica: El ideal
para mantener estabilidad
hemodinámica.
Mantenimiento: Idividualizar
caso. Si inhalatoria con MAC
0.5-1 con poco efecto FSC.
No halogenado si PEES y
RNM perfusión continua si
PEM.
Educción: Cumplir
normovolemia,
normotensión, VM
espontánea,
normoglucemia,
normotermia, osmolalidad
>280, hto >25%, coagulación
normal y no edema.
INTEGRIDAD PC IX, X, XII.
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25. Complicaciones intraoperatorias
Embolia venosa
aérea
Alteraciones
hemodinámicas
Edema/congestión
cerebelosa
Lesión encefálica
por cirugía
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26. Complicaciones postoperatorias
Neumoencéfalo
Tetraplejia
cervical media
Macroglosia Fístula de LCR
Mutismo
cerebeloso
Lesión pares
craneales
HIC
infratentorial
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