.

1. A N E S T E S I A P A R A E L P A C I E N T E C O N
L E S I O N E S S U P R A T E N T O R I A L E S
M O D U L O N E U R O C I R U G Í A
A S E S O R : D R . M I G U E L Á N G E L L Ó P E Z O R O P E Z A
D R A . B L A N C A V Á Z Q U E Z J M Z . R 3 A
M O N T E R R E Y N U E V O L E Ó N .
0 4 / 0 4 / 2 3

2. CLASIFICACIÓN DE NEOPLASIAS DEL SNC SEGÚN
OMS.

3. OMS GRADO I:
• TUMORES CIRCUNSCRITOS, DE LENTO CRECIMIENTO Y BAJO POTENCIAL DE CONVERSIÓN A
UN TUMOR De MAYOR MALIGNIDAD.
OMS GRADO
II:
• TUMOR DE BORDE DIFUSO, LENTO CRECIMIENTO Y, ALGUNOS, CON TENDENCIA A
PROGRESAR A TUMORES DE MAYOR MALIGNIDAD
OMS GRADO
III:
• TUMORES INFILTRANTES CON CÉLULAS ATÍPICAS O ANAPLÁSICAS Y MAYOR NUMERO DE
MITOSIS
OMS GRADO
IV:
• TUMORES DE RÁPIDO CRECIMIENTO, CON ALTA TASA MITÓTICA, PUDIENDO PRESENTAR
VASOS CON NEOFORMACIÓN Y ÁREAS DE NECROSIS
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 201

4. Incidencia
21.42/100 000
por año.
La incidencia
de adultos es
(> 20 años)
27.85/100 000
34 % de los
tumores
supratentoriales
son malignos.
El tumor mas común
es el MENINGIOMA
(36 %,) seguido por el
GLIOBLASTOMA (15
% )
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 201

5. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Estado neurológico:
• Estimar cuánto se eleva la PIC
• el grado de deterioro de la distensibilidad
• la autorregulación intracraneales
• la localización del tumor
• cuánto daño neurológico permanente y reversible ya está presente.
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 201

6. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA PREOPERATORIA
Historia Convulsiones (tipo, frecuencia, tratamiento)
Aumento de la PIC, cefalea, nausea, vomito, visión borrosa
Disminución del nivel de conciencia, somnolencia
Signos neurológicos focales hemiparesia, déficit sensoriales, craneales,
deficiencias nerviosas, etc
Evaluación física Estado metal
Papiledema
Triada de Cushing
Tamaño pupilar
Déficit de habla
Escala de coma de Glasgow
Signos focales
Medicamentos Esteroides
Fármacos antiepilépticos
Examen técnico (TAC o RMN) Tamaño y localización del tumor zona silente o elocuente
Efecto de masa intracraneal: Hidroefalia , LCR, espacio alrededor del tronco
encefálico
Otros: edema, afectación del tronco encefálico, neumoencealo
Evaluación del estado de
hidratación
Fiebre, infección, duración del reposo en cama, ingesta de líquidos,
diuréticos, SSIADH
Diagnostico de trabajo
neurológico
Tipo de tejido de tumor
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 201

7. Signos imagenológicos de
incremento de la PIC
• Borramiento de ventrículo
lateral por masa de tumor
• Extension del ventrículo lateral
por hidrocefalia obstructiva
• Desplazamiento de línea
media >5mm
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 201

8. GENERALIDADES
Los problemas asociados son resultado de:
• Presión local
• Presión Generalizada
Lo cual genera problemas para remover el tumor, siendo susceptible a daño cerebral por
retracción y movilización
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 201

9. Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 201

10. Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

11. MONITORIZACIÓN
2 vías IV periféricas de
gran calibre
Línea arterial debido a
la necesidad de una
monitorización y un
control muy estrictos de
la PPC.
Medir la PaCO2,
particularmente si el
paciente está
hiperventilado, es
anciano o EPOC
Glucosa plasmática, K,
osmolalidad y otras
mediciones.
Sonda Foley
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

12. MONITORIZACIÓN
Embolia aérea:
ecocardiografía
transesofágica o ECO
Doppler precordial, el
monitor más sensible
Monitorización estándar:
TA y el EKG, Pulsioximetría,,
temperatura.
Si son necesarios
miorrelajantes durante la
operación, se debe
monitorear el bloqueo
neuromuscular.
coagulación y la hemostasia
(lesión endotelial, la
isquemia, reacciones
inflamatorias secundarias)
CVC:
riesgo de embolia gaseosa
venosa, sangrado
importante, compromiso
cardiovascular y si los
fármacos vasoactivos se van
a infundir de forma
continua.
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

13. Monitoreo de etco2 no
es un sustituto de
PaCO2
Eco Doppler transcraneal se usa
cada vez más en anestesia y
cuidados intensivos para
monitorear la VFS, detectar
complicaciones intracraneales
que conducen a un aumento de
la PIC.
PIC??.
SaO2 del bulbo venoso yugular a
través de un catéter colocado por
canulación retrógrada de la VYI
(monitorización continua de la
extracción de oxígeno cerebral y
SjvO2).
MONITORIZACION
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

14. INDUCCIÓN
• PREMEDICACIÓN: Analgesia y la sedación (p. ej., 0,5 a 2 mg de midazolam u otras
benzodiazepinas y/o 25 a 100 μg de fentanilo o 5 a 20 μg de sufentanilo)
• Evitar: hipercapnia, hipoxemia y obstrucción parcial de las vías respiratorias superiore,
el estrés (aumento de CMR, CBF) y la hipertensión (aumento de CBF, posiblemente
edema vasogénico con alteración de la autorregulación)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

15. Ansiolisis.
Carga de
fluidos (5 a
7mL/kg de NaCl
0,9%).
Monitorización
vías IV y
arteriales bajo
anestesia local.
Inducción de la AG.
Fentanilo 1 a 2 μg/kg o
sufentanilo o remifentanilo.
Preoxigenación e
hiperventilación voluntaria
Propofol 1,25 a 2,5 mg/kg
o tiopental 3 a 6 mg/kg
para inducción.
BNM: vecuronio, rocuronio
o cisatracurio.
VM: PaCO2 de 35 mmHg
propofol 50 a 150
μg/kg/min o isoflurano
0,5% a 1,5% (o sevoflurano
o desflurano) para
mantenimiento y fentanilo
(o alfentanilo, sufentanilo o
remifentanilo) 1 a 2 μg/
kg/h (o bolo) para
analgesia.
Intubació
n
Anestesia local
o remifentanilo
IV de 0,5 a 1
μg/kg para la
colocación del
soporte de la
cabeza del
clavo craneal y
la incisión en la
piel
Posicionamiento
adecuado con la cabeza
hacia arriba; sin
compresión de las venas
yugulares.
Relajación cerebral.
Manitol 0,5 a 0,75 g/kg si
es necesario.
Inserción de un drenaje
lumbar si es necesario
. Normovolemia con el
uso de NaCl al 0,9% o
almidón al 6%, sin
solución de Ringer
lactato.

16. El fentanilo puede ser reemplazado por:
• Alfentanilo (5 a 10 μg/kg seguido de una infusión de 5 a 10 μg/kg/h)
• Sufentanilo (0,5 a 1,5 μg/kg seguido de una infusión de 0,1 a 0,3 μg/kg/h)
• Remifentanilo (0,25 a 0,5 μg/kg seguido de una infusión de 0,1 a 0,2 μg/kg/h)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

17. Bloqueadores neuromusculares:
• Efectos mínimos sobre la hemodinámica intracerebral.
• Succinilcolina: reservado en posibles dificultades de intubación o cuando la ISR es
absolutamente inevitable. (aumentos transitorios en CMR, CBF e PIC).
• Recomendamos encarecidamente evitar los de acción más prolongada
• Preferir el de acción media a corta
• Monitorear la transmisión neuromuscular en extremidades no hemipléjicas
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

18. POSICIÓN QUIRURIGICA
La aplicación de pinchos es un estímulo nociceptivo máximo.
• profundización de la analgesia (bolo de remifentanilo de 0,25 a 1 μg/kg) o anestesia (p. ej.,
bolo intravenoso de propofol 0,5 mg/kg), preferiblemente junto con infiltración de
anestésico local
Alternativamente:
• esmolol (1 mg/kg) y labetalol (0,5 a 1 mg/kg).
**Evitar posiciones extremas
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

19. • Se debe evitar la extensión o flexión lateral severa de la cabeza sobre el cuello (debe haber
al menos dos dedos de espacio entre el mentón y el hueso más cercano) Las rodillas deben
estar ligeramente flexionadas.
• Si la cabeza se gira lateralmente (p. ej., para craneotomía pterional o frontotemporal), el
hombro contralateral debe elevarse (con una cuña o un rodillo).
• El TET debe fijarse y empaquetarse de manera segura
• Los ojos deben cerrarse con cinta adhesiva
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

20. MANEJO ANESTESICO
Puntos
importantes
El tamaño y la posición del
tumor, el diagnóstico del
tejido, el abordaje, las
estructuras cercanas, y si el
tumor debe extirparse
radicalmente
Saber si la masa a
resecar es un tumor, un
hematoma (agudo o
crónico), un absceso,
una metástasis u otra
cosa
El abordaje
quirúrgico determina
el posicionamiento
del paciente
craneotomías
pterional o
temporal y frontal
Abordaje bifrontal,
se atraviesa el
seno venoso
sagital, lo que
aumenta el riesgo
de hemorragia y
embolia gaseosa
venosa
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

21. LOS MENINGIOMAS
pueden crecer
bastante, (región
frontal), a menudo
crecen lentamente.
ubicaciones difíciles (p.
ej., seno sagital, vaina
del nervio óptico,
clivus, escotadura
tentorial, ventrículos,
invasión ósea).
reducción máxima de
la tensión cerebral
para facilitar el acceso
quirúrgico
GLIOMAS
reducción de volumen
fáciles, de acceso
quirúrgico simple
baja propensión a
estimular el sangrado.
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

22. MANEJO ANESTESICO
QUISTES COLOIDES DEL
TERCER VENTRÍCULO Y
LOS TUMORES
EPIDERMOIDES
surgen en las
cisternas basales son
las lesiones
supratentoriales no
hipofisarias más
comunes
acompañados de
hidrocefalia
obstructiva y, por lo
tanto, de PIC alta en
la inducción de la
anestesia
Por vía transcraneal
hacen que la
relajación cerebral
excelente para su
exposición en la
base del cráneo sea
el principal desafío
La resección
transesfenoidal
de un adenoma
hipofisario es una
operación
esencialmente
extracraneal.
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

23. Determinación de la estrategia anestésica
• Acceso vascular: Considere el riesgo de sangrado y venosa. embolismo aéreo,
necesidad de monitoreo hemodinámico y metabólico, y requerimientos de infusión de
anestesia (TCI), vasoactivos y otras sustancias.
• Fluidoterapia: Apuntar a la normovolemia y la normotensión, evite los líquidos
hipoosmolares (solución de Ringer lactato) y evite las soluciones que contienen
glucosa para prevenir la hiperglucemia, que exacerba la lesión cerebral isquémica.
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

24. • Régimen anestésico:
• Use anestesia basada en agentes volátiles para procedimientos “simples” con bajo
riesgo de problemas de PIC, isquemia y necesidad de relajación cerebral
• TIVA para procedimientos más complejos con previsión de problemas de PIC, riesgo
significativo de isquemia cerebral y necesidad de relajación cerebral excelente.
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

25. • Régimen ventilatorio: Apuntar a normocapnia o
leve hipocapnia, hiperoxia leve y presiones
intratorácicas bajas (para mejorar el retorno
venoso cerebral).
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

26. • Monitoreo extracraneal: Valorar enfermedades cardiovasculares y renales. (anticipar el
manejo de la embolia gaseosa venosa).
• Monitoreo del sangrado con dispositivos de punto de atención como ROTEM®.TEG®y
Multiplaca®.
• Monitoreo intracraneal: Control intracraneal general ambiente versus funciones o vías
específicas, por ejemplo, neurofisiológicas (EEG, potenciales evocados), metabólicas
(oxigenación del bulbo venoso yugular, oximetría transcraneal) y funcionales (ECO
Doppler transcraneal).
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

27. MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA OBJETIVOS
CONCEPTO DE RETRACTOR CEREBRAL QUÍMICO
• Hiperosmolalidad leve (use NaCl al 0,9 % [304 mOsm/kg] como base infusión; manitol al 20 % [1245
mOsm/kg] 0,5 a 0,75 g/kg o solución salina hipertónica [7,5 %, 2498 mOsm/kg] 2 a 4 ml/kg antes de retirar el
colgajo óseo).
• Agente anestésico IV (propofol), adecuada profundidad de anestesia
• Hiperventilación leve, hiperoxigenación leve,
• Hipertensión controlada leve: PAM mantenido alrededor de 100 mmHg para disminuir el volumen sanguíneo
cerebral y la PIC
• Normovolemia; sin vasodilatadores
Juntos con:
• Posicionamiento cabeza arriba con drenaje venoso cerebral sin obstáculos; sin compresión de las venas
yugulares
• Presión positiva mínima al final de la espiración
• Profundidad anestésica adecuada o relajante muscular.
• Drenaje lumbar
• Evitar los retractores cerebrales
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

28. 1. depende de la prevención de la activación del SNC; se logra a través de una buena
profundidad de anestesia y antinocicepción, profilaxis antiepiléptica, así como el
control de las consecuencias de la activación del SNC en caso de producirse (con
antihipertensivos, simpaticolíticos).
2. depende de mantener un buen ajuste entre la demanda y el suministro de sustrato
cerebral, así como los intentos de neuroprotección específica si se produce un
desajuste
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

29. Si se produce una excitación indeseable del SNC y una activación hemodinámica a pesar
de una anestesia y analgesia de profundidad adecuada, estos problemas pueden
controlarse.
• esmolol (dosis inicial de 1 mg/kg),
• labetalol (dosis inicial de 0,5 a 1 mg/kg)
• clonidina (dosis inicial de 0,5 a 1 μg/kg)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

30. La aparición de protrusión cerebral requiere inmediato intervención, que debe incluir:
• la profundización de la anestesia con agentes IV
• aumentar la hiperventilación
• realizar drenaje de LCR
• cambiar a la posición cabeza arriba sin demora.
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

31. La ventilación con protección pulmonar:
• VC bajos y la PEEP, se ha asociado con mejores resultados en pacientes con riesgo
intermedio o alto de complicaciones pulmonares después de una cirugía mayor.
• Varios estudios han demostrado efectos mínimos sobre el FSC o la PIC para niveles de
PEEP inferiores a 10 cm H2O en pacientes neuroquirúrgicos
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

32. • Hiperglucemia (glucemia >10mmol/L), que empeora las consecuencias de la isquemia
cerebral,y la hipoosmolalidad (osmolalidad objetivo, 290 a 320 mOsm/kg), que puede
aumentar el edema cerebral, debe evitarse.
• Deben evitarse las soluciones hipoosmolares o que contienen glucosa (p. ej., solución
de Ringer lactato, 254 mOsm/kg).
• El hematocrito debe mantenerse por encima del 28%.
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

33. DESPERTAR PRECOZ Y TARDIO
DESPERTAR NEUROQUIRURGICO
El despertar neuroquirúrgico debe mantener:
• Presión arterial estable y, por lo tanto, FSC y PIC
• Oxigenación estable y tensión de CO2
• CMRO estable
• normotermia
El despertar neuroquirúrgico debe evitar:
• tos
• Succión traqueal
• Sobrepresión de la vía aérea durante la extubación
• Asincronía paciente-ventilador
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

34. Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

35. Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017

37. BIBLIOGRAFIA
• Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia: Elsevier; 2017.