Anestesia en cirugía de columna cervical, torácica y lumbar

Mar Zatarain R3A
UMAE 25
Monterrey, NL
Anestesia en Cirugía de
Columna

Alteraciones
quirúrgicas de la
columna cervical

Espondilosis Cervical
• Afecta 90% de personas >65 años.
• Proceso degenerativo no específico que puede terminar en listesis
degenerativa, estenosis espinal e invasión del foramen.
Sintomatología
Radiculopatía cervical,
alteraciones de nervios
espinales o raíces
cervicales por herniación
Dx
RM en etapas tardías
tras manejo médico 4-6
semanas sin mejoría.
Tx Qx
Síntomas clínicos
severos, sin mejoría
con tx médico + RM
con datos de
compresión nerviosa,
con deterioro
neurológico
progresivo.
Cottrell, James. Cottrells and Patel´s Neuroanesthesia. Elseiver: 6th Edition.

Mielopatía Cervical Espondilítica
Síntomas
Dolor en cuello,
hombros, áreas
subescapulares,
Parestesias en ES
y disminución de
fuerza en ES y EI
Alteraciones
sensitivas en EI
Disfunción de
vejiga o intestinal
Signos
Atrofia
músculos de la
mano
Hiperreflexia
Signo de
Lhermitte
Pérdida de
sensibilidad.
Presentación más común: marcha espástica.
Principal anormalidad
Reducción del diámetro sagital del
canal espinal
Mielopatía cervical ocurre con
>30% de estrechamiento.
Disfunción mas común en pacientes mayores de 50 años
Estrechamiento del canal cervical espinal por un proceso degenerativo o
congénito.

Mielopatía Cervical Espondilítica
• Recomendaciones anestésicas: IOT con maniobra manual in-line +
fibroscopio, monitoreo de médula espinal, uso de PAI para monitoreo de
adecuada PPME (PAM >85). Extubación si no hay edema en vía aérea,
hematoma en cuello ni alteraciones en estado mental.
• Osteofitos, cifosis y subluxación
Rayos X
• Elección
• Muestra desmielinización, atrofia de médula y edema en canal espinal
RM
• Inicial no qx
• Cx temprana muestra mejoría en pronóstico
Tx
• Disectomía anterior y fusión, fusión cervical anterior, laminoplastía
cervical, descompresión cervical posterior + fusión
Tx Qx

Hernia de disco cervical
• Nivel de herniación más común:
C5-C6 y C6-C7
• Px >40 años
• Sintomatología: dolor en cuello y
radiculopatía (parestesias en
hombro, brazo, mano y
disminución de fuerza en
dermatoma afectado)
• RX: osteofitos, subluxación,
estrechamiento del espacio
intervertebral
• RM: elección

Hernia de disco cervical
Tx médico inicial
collarín suave, AINES, esteroides orales y terapia física > 90%
mejoría.
Tx Qx
Disectomía anterior y fusión con o sin placa.
Complicaciones Qx
lesión de ducto torácico, fuga de LCR, lesión nerviosa, lesión de a. vertebral,
perforación de esófago o tráquea, lesión n. laríngeo recurrente, hematoma
posoperatorio, infección hx qx.
Si hay hematoma importante, vía aérea debe mantenerse asegurada hasta que px
este completamente despierto, el hematoma no continue creciendo y haya test
fuga +.

Siringomielia
• Quiste emerge de médula ósea y no comunica con canal central o espacio
subaracnoideo.
• Causas: trauma, neoplasia y aracnoiditis.
• Presentación: adulto 20-50 años, con pérdida de sensación en capa, dolor cervical u
occipital, atrofia muscular en manos y artropatías no dolorosas.
• RMI: imagen de elección incluir cerebro, col cervical y torácica.
• TX: restablecer flujo de LCR en sitio de lesión
• QX: descompresión de fosa posterior, laminectomía de C1, fenestración de quistes
aracnoideos, resección tumoral, colocación de shunt con drenaje directo del quiste
hacia espacio subaracnoideo o cavidad pleural.
• Si se relaciona con sx Chiary: limitación movilidad cuello. Uso de fibroscopio en
intubación despierto o tras inducción.

Alteraciones
quirúrgicas de la
columna torácica y
lumbar

Hernia de Disco Torácico
• Rara, incidencia 1/1,000,000, sitio T8-T12, pico 40-60 años.
• Localización de hernia: centrolateral (94%) y lateral (6%)
• Signos y síntomas: dolor localizado, axial o radicular; mielopatía,
alteraciones en sensibilidad, disfunción vesical.
• Dx: TAC y RMI.
• Tx no médico generalmente es exitoso
• Tx qx si tx médico >4-6 semanas sin mejoría, síntomas severos,
persistentes y progresivos, dolor radicular.
• Qx espinal torácica: >3 hrs, pérdida sanguínea importante.
• Complicaciones poco comunes: muerte por compromiso
cardiopulmonar, inestabilidad espinal, empeoramiento de síntomas.

Hernia de Disco Lumbar
• Muy común, ocurre en 2% de
población.
• Ciática es la causa más común de
dolor radicular en extremidad
inferior en adultos.
• Síntomas: lumbalgia,
radiculopatía, debilidad y
parestesias. Sx cauda equina
puede ocurrir si hernia central.
• Nivel: L4-L5 o L5-S1
• Ubicación: posterolateral (por
delgadez de ligamento
longitudinal posterior)

Hernia de Disco Lumbar
• RMI: dx elección
• TX médico: Síntomas se resuelven a los dos meses en 75%
de px.
• Tx qx es raramente necesaria, indicaciones sx cauda
equina, déficits motores significativos, dolor severo que no
mejora con tx, fallo a tx conservador, hernia grande.
• Tx qx: discectomia, discectomia + fusión espinal,
hemilaminectomía, y o laminectomía.
• Anestesia: considerar déficits neurológicos preqx,
posicionamiento, identificación de comorbilidades, pérdida
anticipada de sangre. PAI si comorbilidades importantes.

Espondilosis Lumbar
• Término usado en cambios en articulación vertebral
caracterizado por degeneración progresiva de disco
intervertebral, con cambios óseos y de tejidos blandos.
• Características patológicas: Degeneración discal, hipertrofia
de facetas y ligamentos, estenosis espinal y
espondilolistesis.
• Clínica: inestabilidad espinal, estenosis espinal y
espondilolistesis degenerativa.
• Indicación qx: estenosis espinal en px >65 años

Estenosis Espinal Lumbar
• Etiología: congénita, adquirida o ambas
• Sitio: L4-L5 y L3-L4
• Síntomas: dolor gradual lumbar y en glúteo acompañado con
déficit en EI.
• Dx: Rx (AP, Lateral, flexión, extensión) que muestran
disminución de espacio intervertebral, erosión y esclerosis de
vertebral end plates.
• RX: elección. Muestra cambios degenerativos como hipertrofia
en ligamentos, herniación de disco y pinzamiento de raíz
nerviosa
• Tx inicial: médico
• Tx qx: falla de tx médico, empeoramiento de sintomatología.

Espondilolistesis Degenerativa
• Desplazamiento anterior de una vertebra
sobre otra, asociada a cambios degenerativos,
con un arco neural intacto.
• Congénita/adquirida. Adquirida: >50 años.
F>M 6x.
• Se asocia a la presencia de degeneración en
discos intervertebrales, laxitud de ligamentos
y patología de uniones facetarias.
• Asintomático, si síntomas por presencia de
estenosis con dolor lumbar, radiculopatía y
claudicación.
• Severidad depende de ángulo y
desplazamiento vertebral

Espondilolistesis Degenerativa
• Dx: Rx y RMI
• RMI: indicada si hay síntomas neurológicos. Detecta
hipertrofia de ligamentos, compresión medular, quistes
sinoviales.
• Tx médico inicial: 4-6 semanas. Alternativa si falla: esteroide
epidural y otras intervenciones.
• Tx Qx: indicaciones: dolor persistente o recurrente,
claudicación que interfiere con actividades, no responde a tx
médico por 12 semanas, progresión a déficit neurológico,
síntomas de estenosis espinal.
• Tx qx descompresión qx +/- fusión lumbar con
instrumentación
• Consideraciones: procedimiento, abordaje, duración de
cirugía, perdida sanguínea, monitoreo medular,
comorbilidades. Cottrell, James. Cottrells and Patel´s Neuroanesthesia. Elseiver: 6th Edition.

Osteomielitis
• Pueden incluir cuerpo vertebral, disco intervertebral, arco neural o
elementos posteriores.
• Osteomielitis vertebral es la infección espinal más común.
Infección
•Inespecíficos: leucocitosis, aumento PCR
Síntomas y labs
•Por sospecha clínica dirigida + labs + Rx + microbiología
Dx
•Dolor lumbar, espasmos paravertebrales, déficit neurológico leve
Sintomatología
•Reducción altura de disco, erosiones y áreas osteolíticas.
Rx
•Gold estándar
RMI
• AB 4-6 semanas
Tx Médico
•Identificación de microorganismo, inestabilidad espinal,
deformidad espinal progresiva, fallo de tx médico.
Tx Qx

Absceso epidural
INFECCIÓN
RARA
1/10,000
MANIFESTACIONES
DOLOR LUMBAR,
FIEBRE Y DÉFICITS
NEUROLÓGICOS.
LOCALIZACIÓ
N REGIÓN
POSTERIOR,
COLUMNA
TORACO
LUMBAR,
VARIOS
SEGMENTOS.
DX ELECCIÓN
RM CON
GADOLINIO
DETECTA
EXTENSIÓN,
LOCALIZACIÓ
N SI HAY
EDEMA O
COMPRESIÓN
MEDULAR.
TX
AB
SISTÉMICO +
DRENAJE QX.
TX QX
LAMINECTOM
ÍA
DESCOMPRESI
VA
POSTERIOR
CON
EVACUACIÓN
DE ABSCESO.

Tumores Espinales
• Primarios son raros <5%, metástasis son los más comunes.
• Presentación: dolor, deformidad progresiva, déficits neurológicos.
• Clasificación
• Extradurales: 50% origen espacio epidural o cuerpo vertebral. Primarios: sarcoma de Ewing,
cordoma, condrosarcoma, osteoma, mieloma múltiple y osteosarcoma. Metástasis de pulmón,
mama, próstata, tejido hematopoyético/linfoide. Por metástasis es mas común en col torácica.
Síntomas: dolor y déficits neurológicos (síntomas radiculares leves a disfunción medular). Si
son tumores muy vascularizados: hacer angiografía con embolización. TX QT/RT. Tx qx: dx de
tumor primarios, déficit progresivo, dolor severo, deformidad o inestabilidad espinal, tumor
radioresistente.
• Intradurales extramedulares: 40% incluye aracnoides, LCR, vainas nerviosas, filum terminal y
estructuras vasculares. Benignos, 90% son tumores de vaina nerviosa (neurofibromas o
schwannomas) o meningiomas. Tumores malignos son metástasis de primario en cerebro
como ependimoma o meduloblastoma. Meningioma 80% en col torácica, 10-20% cervical y
lumbar 1-5% Síntomas: mielopatía, radiculopatía.
• Intramedulares: son 10% de tumores, localizados en médula. 80% son ependimomas y
astrocitomas, manifestaciones: mielopatía y alteraciones sensoriales debajo del nivel.
• Dx definitivo: biopsia por tac Cottrell, James. Cottrells and Patel´s Neuroanesthesia. Elseiver: 6th Edition.

Escoliosis
• Definición: curvatura de la columna vertebral >10º en plano coronal
en esqueleto maduro.
• Clasificación
• Idiopática inicia en adolescencia pero es tratada en adultez
• De novo curvatura en edad adulta
• Degenerativa: por envejecimiento, localización: Lumbar superior y
torácico inferior
• Curvaturas torácicas tienen mayor efecto pulmonar que otras
localizaciones. Relación directa entre magnitud de curva y reducción
de volumen pulmonar. SI curva >100= disnea y falta de aire;
espirometría con enfermedad pulmonar restrictiva con disminución de
Capacidad vital, FEV1 y PaO2.

Escoliosis
• Tx Qx: dolor de espalda refractario a tx médico, déficit
neurológico progresivo, deformidad progresiva,
empeoramiento de función pulmonar, alteración en postura
por fatiga muscular.
• Objetivo qx: corregir deformidad sin crear inestabilidad y
permita movilización del px.
• Complicaciones qx: infección, sx coronario agudo, fuga de
LCR, íleo paralítico, falla en implante, TVP, IVU, ceguera.
• Anestesia: AGB, monitoreo hemodinámico invasivo, vías
periféricas gruesas. TIVA si neuromonitoreo.

Artritis
Inflamatorias de
Columna

Artritis Reumatoide
• Afecta columna cervical, principalmente C1-C2
• Sinovitis debilita estructuras de soporte resultando en inestabilidad
con subluxación de C1-C2 y compresión medular.
• Sintomatología: dolor cervical, cefalea y limitación movimientos en
cuello, mielopatía cervical con espasticidad de piernas, debilidad
motora, incontinencia o síntomas de compresión de raíz.
• Dx: Rx con subluxación atlantoaxial, espacios intervertebrales
disminuidos, erosión de vertebral end plates, erosión de articulación
de apófisis, facetas borradas y osteoporosis espinal. TAC detecta
extensión de destrucción de hueso y RMI identifica patología medular
y anormalidades de tejido blando.

Artritis Reumatoide
• Qx: indicada con presencia de mielopatía, dolor cervical
severo con déficit neurológico y subluxación excesiva de
c1-C2 con estenosis de canal espinal, compromiso de a
vertebral y compresión medular.
• TxQx: descompresión posterior + fusión instrumentada si
C1-C2, C3-C7 realineación + estabilización con abordaje
posterior. Abordaje anterior es alternativo si hay cifosis
muy importante.
• Anestesio: Valorar via aérea por limitación de movilidad
de cuello y ATM, compromiso de articulación
cricoaritenoidea (estridor y voz ronca), disminución de
entrada traqueal, subluxación de atlantoaxial con
compresión de a vertebral e inestabilidad de col cervical.
IOT despierto, con fibroscopio o VL.

Espondilitis Anquilosante
• Caracterizado por inflamación progresiva de columna y
articulaciones axiales, resultando en deformidad de
columna.
• Más común en hombres que mujeres (3x).
• Región mas afectada: a sacroilíaca, costovertebral, art.
Discovertebrales.
• Se asocia a fx de col cervical baja (C6-C7), también pueden
ocurrir en segmento torácico y lumbar.
• Qx indicación: deformidades severas en columna,
inestabilidad por fractura o espondilodisquitis.
• Valoración: medicamentos (opioides, aines), sistema renal,
GI, pulmonar. Columna cervical y movilidad, VAD es mas

Osteoporosis
• Disminución de densidad ósea con alteración en
microarquitectura y más riesgo de fx especialmente cadera,
columna y muñecas.
• Fx vertebrales por compresión más común torácico y
lumbar. Síntoma es dolor agudo localizado al área
fracturado o sobre tórax. Puede quedar dolor crónico tras
resolución de fractura.
• Dx: HC, Rx, medición de densidad ósea y marcadores
bioquímicos.
• TX qx: fx aguda con dolor severo que no responde a tx,
déficit neurológico + deformidad en columna e
inestabilidad, Cottrell, James. Cottrells and Patel´s Neuroanesthesia. Elseiver: 6th Edition.

Trauma de
Columna y
Médula Espinal

Trauma de Columna y Médula Espinal
• Causas más comunes:
• Accidente vehicular
• Caídas
• Violencia
• Lesiones por deporte
• Objetivos de manejo
• Prevención de lesión neurológica
• Recuperación de déficits neurlógicos
• Descompresión neurológica
• Corrección qx de mal alineación o deformidad de columna

Consideraciones Biomecánicas
Hiperextensión
• Resultado de trauma facial o frontal
• Alteración de diámetro AP de canal
medular y compresión medular.
Compresión
• Tras impacto de fuerza con carga
significativa sobre eje
• Lesiones más comunes: Fx en cuña sobre
col toracolumbar
Hiperflexión
• Lesión depende de la carga aplicada y la
dirección: lesión en cuña en cuerpo vertebral,
subluxación o dislocación de cuerpo
vertebral.
Rotación
• Puede causar lesiones graves como
subluxación, dislocación y fx-dislocación.
Avulsión
• Generalmente estables

Evaluación Neurológica
• Establecer función neurológica de base
• Estado mental
• Examinación de columna vertebral
• Evaluación de funciones motoras y sensitivas
• ASIA Impairment Scale
• Motor: 10 miotomas
• Sensitivo: 28 dermatomas
• Esfínter anal externo + reflejo bulbocavernoso: lesión
completa/incompleta
• Propiocepción
• Lesión medular
• Signos motores: debilidad o paresia
• Signos sensitivos: ausencia o alteración
• Incontinencia urinaria o fecal
• Abrasiones, laceraciones o deformidades en columna o cabeza
• Dolor a palpación de cuello o espalda

Evaluación Radiológica
• Objetivo
Reconocer y cuantificar lesiones
Determinar pronóstico
• RX
Identifica fx vertebral, dislocaciones y
lesiones combinadas.
AP, lateral y con boca abierta para
evaluar odontoides
• TAC
Elección en trauma agudo
• RMI
Evaluación de tejidos blandos y
médula espinal: hemorragia, edema,
laceraciones
Muestra espacio epidural y subdural

Lesión Medular Aguda
• Etiología
• Accidentes automovilísticos 38%
• Caídas 30%
• Violencia 14%
• Accidentes por actividades recreativas 9%
• Otras causas 9%
• Edad promedio: 40 años
• Lugar: cervical 55%, torácica 30% y lumbar 15%.
• Mortalidad: 7.5%
• Predictores de mortalidad
• Grados de pérdida de consciencia, nivel y severidad de lesión
neurológica, presencia de lesiones múltiples, asistencia a vía aérea,
edad.

Lesión Medular Aguda
Terminología
• Pentaplejía: describe lesiones más arriba de C1 con parálisis de PC
bajos, diafragma y pérdida de función motora y sensitiva de EI y ES.
• Tetraplejía
• Lesión de C3-C5, se mantiene sensación facial y músculos
accesorios. Pérdida de función diafragmática, sensitiva y motora de
ES y EI.
• Lesión C5-C6: se mantiene función diafragmática y hay cierto
grado de movimiento ES.
• Paraplejía
• Lesión T1 hacia abajo, hay pérdida de función EI
• Paraplejía perineal
• Lesión de raíces sacras S2-S5 con pérdida de función en esfínteres
y función sexual.

Lesión Completa vs Incompleta
• Determina pronóstico, es mejor en px con lesión incompleta.
• Lesión completa: ausencia total de funciones distales al nivel de lesión
por más de 48 hrs.
• Lesión incompleta.

Lesión medular cervical alta y tallo.
Mecanismo: excesiva tracción o compresión medular
Pérdida de sensibilidad perioral = lesión superior medular
Pérdida de sensibilidad facial más periférica (frente, oreja, mentón) =
Lesión C3-C4
Sx más común en ancianos con estenosis canal
vertebral
Lesión a nivel cervical es lo más común
ES con Sx NMI y EI con Sx NMS
Raro.
Preservación también de dolor y T.
Lesión debajo L1-L2

Consideraciones Anatómicas y Fisiológicas
Autorregulación de FSME
Se pierde si la lesión es
traumática, hipotensión e
hipoxia aumentan la
lesión neurológica.
Subsecuente a lesión
primaria hay liberación de
catecolaminas con
respuesta presora =
edema vasogénico.
Secundaria a fase
hipertensiva hay fase
hipotensiva con
disminución de gasto
cardiaco.
Cambios HD son
responsables de reducción
en SCBF.

Fisiopatología de Lesión Medular
• Lesión primaria
resulta de la
destrucción directa.
• Lesión secundaria:
inicia en minutos,
continúa por días.
Contribuye a áreas
isquémicas, aumento
de ácido láctico y
disminución de ATP.

Fisiopatología Lesión Medular
• Pérdida de función neurológica
• Salida de K a espacio extracelular = despolarización de
membrana + alteraciones sinápticas.
• Incremento de Na intracelular = activación bomba Na/Ca
con salida de Na y entrada de Ca.
• Ca intracelular activa proteasas ca dependientes,
fosfolipasas y endonucleasas = daño celular.
• Lesión secundaria
• Peroxidación de membranas celulares y mielina sec a
radicales libres.
• Liberación de opioides endógenos

Estrategias de Protección Medular
• Terapia farmacológica
 Esteroides: ayuda a estabilizar membranas (prevención de
liberación de lisosomas y Ca excesivo), mejora flujo sanguíneo,
inhibe peroxidación, mejora acción bomba Na/K.
NASCIS III: MP lesión <3 hrs régimen por 24 horas, lesión 3-8
hr régimen
por 48 hrs.
Ya no se recomienda: mayor riesgo que beneficio.
• Hipotermia
 No hay evidencia suficiente para recomendar.
• Hipertensión
 Mantener PAM >85 mmHg los primeros 7 días
 No hay evidencia suficiente para recomendar.

Manejo anestésico: Objetivos
Asegurar una
correcta
oxigenación y
presión de
perfusión cerebral
como medular.
Favorecer óptimas
condiciones en el
campo quirúrgico
con medidas que
minimicen el
sangrado
intraoperatorio.
Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Natalia Perez de Arriba. Punto Rojo SL. 2014

Evaluación preoperatoria
• General: Condición médica y cx programada.
• VA: rango de movilidad cervical, dolor o síntomas
neurológicos al mover cuello. Obesidad, collarín
cervical, dificultad respiratoria, anormalidades
craneofaciales, barba, apertura oral, ATM, estado
dental. IOT despierto/ fibroscopio/VL.
• Evaluación pulmonar: Rx tórax, gases arteriales,
gasometría.
• Evaluación cardiaca: Antecedentes, EKG.
Ecocardio/valoración por cardiología si antecedentes
cardiacos. Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Natalia Perez de Arriba. Punto Rojo SL. 2014

Monitoreo
EGG 5
derivaciones
DII y V5
Pulsioximetría Capnografía
Profundidad
anestésica
Diuresis PANI/PAI
Relajación
muscular
Temperatura Sondaje vesical
PESS
PEM
Electromiografía

Manejo Intraoperatorio:
Inducción anestésica
Depende de las
condiciones del
px
Maniobra de IOT
Propofol:
hipnótico que
da más
estabilidad
neurofisiológica
No usar
succinilcolina si
distrofia
muscular

Manejo intraoperatorio:
Mantenimiento
• Mantener adecuada nivel de relajación y analgesia
• Si se usa MNI
• PESS CAM <1
• PEM TIVA sin relajación muscular
• EMG sin relajación muscular
TIVA
Anestesia
inhalada
AGB

Manejo Intraoperatorio:
Posición del paciente
• Genupectoral, decúbito prono, decúbito lateral
• Objetivos
• Disminuir presión venosa de espacio epidural
• Presión intratorácica baja
• Ausencia de compresión abdominal
• Disminuye sangrado hasta 50%
• Apertura de espacios interlaminares

Manejo intrahoperatorio:
Técnicas de ahorro de sangre
Reducción de sangrado
intrahoperatorio
•Correcta posición del
paciente
Alternativas a
transfusión alogénica
•Transfusión autóloga
•Antifibrinolíticos

Educción
• Extubación dependerá:
• Pérdida sanguínea
• Reposición con fluidos
• Posición en prono (edema facial y de vía aérea)

Manejo Posoperatorio: Analgesia
Opioide
AINE
Regional

Complicaciones
Lesión medular
intraoperatoria
Hemorragia masiva y
coagulopatía
Compresión/lesión
nerviosa
Trauma de raíces
nerviosas
Perforación vascular
anterior
Desgarro dural
Neumotórax
Lesión
esófago/intestino

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