.

1. ROTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS
DRA SONIA GRIJALVA.
Ob & Gin.
Gerencia en Salud Mgs.
DRA. SONIA GRIJALVA

2. RPM
 Es una de las complicaciones más
frecuentes y uno de los problemas
obstétricos de mayor controversia en su
manejo
 Afecta negativamente al embarazo y se
asocia a mayor morbimortalidad materna
neonatal
 Existe una gran controversia y divergencia
de opiniones en el manejo de esta
patología
DRA. SONIA GRIJALVA

3. RPM
 Objetivos de la sesión:
 Diagnosticar y tratar oportuna y
correctamente la RPMP para
evitar complicaciones materno-
neonatales.
 Establecer el esquema
profiláctico y terapéutico
adecuado, de acuerdo a la edad
gestacional de presentación de
la RPMP. DRA. SONIA GRIJALVA

4. CONCEPTOS
RPM: salida de líquido amniótico (LA) antes
del inicio de la labor de parto (LP).
Ruptura de membranas: salida de LA
durante la LP.
RPM pretérmino: salida de LA antes del
inicio de la LP en embarazo menor a 37
semanas.
RPM prolongada: salida de LA >24 h entre la
ruptura y el inicio LP.
Fase Latente: período de tiempo transcurrido
entre la RPM y el inicio de la LP.
DRA. SONIA GRIJALVA

5. ETIOLOGÍA DE RPM
 No se conoce la causa
exacta.
 Membranas fetales
 Lámina externa: amnios
(0,05mm)
 Lámina interna: corion (0,06
a 0,12)
 Separadas por una capa
de tejido conectivo q
contiene elastina.
 El corion es mas grueso,
el amnios es más
resistente.
DRA. SONIA GRIJALVA

6. ETIOLOGÍA DE RPM
 La etiología es multifactorial y varía con la edad
gestacional.
 Cuando ocurre a menor edad gestacional, existe
mayor asociación con infección corioamniótica,
mientras que, a mayor edad gestacional, se asocia
con disminución de contenido de colágeno, que
puede ser consecuencia de microorganismos que
producen colágenasas, proteasas y mucinasas.
 Existe evidencia que la suplementación con
vitaminas C y E, también es un factor de riesgo.
• Bendon RW, et al. Fetal membrane histology in preterm premature rupture of membranes: comparison to controls,
and between antibiotic and placebo treatment. The National Institute of Child Health and Human Development
Maternall Medicine Units Network, Bethesda, MD, USA. Pediatr Dev Pathol. 1999 Nov-Dec; 2 (6): 552-8.
• Conde-Agudelo A, et al. Supplementation with vitamins C and E during pregnancy for the prevention of
preeclampsia and other adverse maternal and perinatal outcomes: a systematic review and metaanalysis. Am J
DRA. SONIA GRIJALVA

7. ETIOLOGÍA DE RPM
 1.-Debilidad en la formación de las
membranas por defecto de colágeno
(disminución en síntesis o aumento
actividad colagenolítica).
 Enfermedades del colágeno
 Defectos nutricionales (Vit C, Zn, Cu).
 2.- Reducción de fuerza tensil y elasticidad
de las membranas. Debilidad por acción
de enzimas
 Elastasas - Proteasas
 Fibroblastos, macrófagos y leucocitos
 Delaminación y adelgazamiento de las
membranas.
 Cambios inflamatorios y degenerativos.
 Infección bacteriana activa la fosfolipasa.
DRA. SONIA GRIJALVA

8. FACTORES DE RIESGO:
 Infecciones
 Deficiencias
nutricionales
 Enfermedades
del colágeno
 Factores socio-
económico-
culturales
 Tabaquismo
 Antecedente de
roturas anteriores
 Polihidramnios
 Incompetencia
cervical
 Embarazos múltiples
 Malformaciones
uterinas
 Traumatismos
 Amniocentesis
 Desprendimiento
placentario
DRA. SONIA GRIJALVA

9. DIAGNOSTICO:
1. Anamnesis: da el diagnóstico en 90%.
a. Hora
b. Olor
c. Color
d. Cantidad
e. Características
f. Causa aparente
1. Examen Físico:
a. Evaluación de genitales externos
b. Examen especular
c. Test para evaluación
DRA. SONIA GRIJALVA

10. BASES PARA EL DIAGNOSTICO
 Antecedente de salida
de LA vía transvaginal
o descarga vaginal
acuosa.
 Demostración de
pérdida de líquido
amniótico a través del
cérvix.
DRA. SONIA GRIJALVA

11. DETERMINACION DE RUPTURA DE
MEMBRANAS
 Visualización directa de la salida del líquido
amniótico transcervical o acumulación de
líquido en fondo de saco vaginal.
 Ecografía con cuantificación de líquido
amniótico.
 Prueba de Nitrazina: cambio de coloración del
papel de amarillo a azul por alcalinización
debido a la presencia de líquido amniótico.
 Prueba de arborización en helecho: Frotis +
cristalización de líquido amniótico obtenido de
fondo de saco vaginal.
 Investigación de la proteína Placenta alfa
microglobulina-1 (PAMG-1).
 Es una proteína que se sintetiza en la decidua.
 La concentración en el líquido amniótico es de 100-
1000 veces superior a la que se presenta en sangre
EVIDENCIA 3
EVIDENCIA 3
EVIDENCIA
2a
DRA. SONIA GRIJALVA

12. EXAMEN FISICO
 EVALUACION DE GENITALES EXTERNOS:
 Visualización macroscópica de hidrorrea o signos
sutiles: humedad, olor, brillantez.
RECOMENDACIÓN C
DRA. SONIA GRIJALVA

13. EXAMEN ESPECULAR
 Previa asepsia perineal
observar:
1. Eliminación transcervical
espontánea de líquido.
2. Emplear maniobras de
Valsalva (pujo, tos, presión a
nivel de fondo uterino).
3. Maniobra de Tarnier
(elevación delicada de la
presentación).
RECOMENDACIÓN C
DRA. SONIA GRIJALVA

14. EXAMEN FISICO
 EXAMEN ESPECULAR
 Buscar 3 características RPM:
1. Estancamiento: colección LA
2. Prueba de nitracina: papel cambia a color azul (pH
alcalino 7.0-7.25).
3. Formación en hojas de helecho (Cristalografía)
4. Investigación de la proteína Placenta alfa
microglobulina-1 (PAMG-1) (Amnisure)
 Tomar cultivo y fresco de secreción vaginal
(corio?)
 Valorar dilatación y borramiento
 Descartar prolapso de cordón.
RECOMENDACIÓN C
DRA. SONIA GRIJALVA

15. Examen físico
 El diagnóstico se confirma visualizando
salida de LA.
 Duda??????
 Prueba de pH vaginal.
 Cristalografía – (PAMG I)
pH vaginal normal: 4.5-6
pH LA: 7.1-7.3
Papel Nitrazina azul: pH 6-6.5
Falsos positivos
Sangre
Semen
Antisépticos alcalinos
Vaginosis bacteriana
DRA. SONIA GRIJALVA

16. Examen
Físico
CRISTALOGRAFIA
 Tomar muestra con
aplicador y colocar en
un portaobjetos y dejar
secar:
 ARBORIZACION en
helechos a la visión en
microscopio sugiere
RPM.
DRA. SONIA GRIJALVA

17. AMNISURE
(Rapid Fetal Membranes Rupture Test)
 Abra el empaque de
Amnisure
 Introduzca el aplicador
hasta el fondo de saco
vaginal
 Déjelo en ese lugar por
1 minuto
DRA. SONIA GRIJALVA

18.  Retire el aplicador y
gírelo dentro del tubo
adjunto por 1 minuto
 Introduzca la tira
reactiva en el frasco por
1 minuto.
AMNISURE
(Rapid Fetal Membranes Rupture Test)
DRA. SONIA GRIJALVA

19.  Retire el aplicador y
gírelo dentro del tubo
adjunto por 1 minuto
 Introduzca la tira
reactiva en el frasco por
1 minuto
 Haga la lectura
AMNISURE
(Rapid Fetal Membranes Rupture Test)
DRA. SONIA GRIJALVA

20.  Retire el aplicador y
gírelo dentro del tubo
adjunto por 1 minuto
 Introduzca la tira
reactiva en el frasco por
1 minuto
 Haga la lectura
AMNISURE
(Rapid Fetal Membranes Rupture Test)
La proteína alfa microglobulina-1
placentaria (PAMG-1) en fluido vaginal,
presenta una sensibilidad cercana al 99%
y una especificidad que varía del 87,5-
100%.
EVIDENCIA 2 a
DRA. SONIA GRIJALVA

21. Diagnóstico diferencial
 Leucorrea: flujo genital blanco amarillento
infeccioso asociado con prurito.
 Incontinencia urinaria: pérdida involuntaria
de orina, frecuente en la segunda mitad
del embarazo en multíparas por relajación
perineal y cistocele;
 Descartar infección de vías urinarias.
 Eliminación de tapón mucoso: fluido
mucoso a veces sanguinolento
DRA. SONIA GRIJALVA

22. TRATAMIENTO
Esta patología incrementa
significativamente la
morbimortalidad materno neonatal.
El manejo de RPM depende de la
edad gestacional.
La RPM puede ocurrir en cualquier
embarazada
el manejo efectivo y oportuno la
estrategia para disminuir la
morbimortalidad materno neonatal.
DRA. SONIA GRIJALVA

23. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO RPM
En embarazos
menores a 24
semanas o
previables
el manejo expectante no se justifica
la interrupción del embarazo es recomendada
en virtud del pronóstico neonatal desfavorable
y el riesgo materno elevado.
En embarazos de
24 a 34 semanas 6
días
manejo expectante
maduración pulmonar fetal
antibióticoterapia profiláctica
mejorar el pronóstico neonatal y disminuir la
morbimortalidad materna.
En embarazos de
35 semanas o más
se sugiere terminación del embarazo.
Las pacientes en trabajo de parto con evidencia de corioamnionitis,
compromiso fetal, muerte fetal, desprendimiento normoplacentario, y de
35 semanas de edad gestacional o más, requieren nacimiento
inmediato.
DRA. SONIA GRIJALVA

24. TRATAMIENTO GENERAL
1. Restringir tactos vaginales.
2. Reposo relativo.
3. Control de signos vitales cada 6
horas.
4. Biometría hemática cada día.
5. Valoración cuantitativa con PCR
cada 24 h.
R – C
R – D
R – D
✔
DRA. SONIA GRIJALVA

25. TRATAMIENTO GENERAL
7. Profilaxis antibiótica.
8. Si no hay actividad uterina
hospitalización y reevaluación :
a. Con signos de infección: terminar embarazo.
b. Sin signos de infección: rastreo de signos de
infección.
9. Tratamiento según edad
gestacional.
E 2 a
DRA. SONIA GRIJALVA

26. RASTREO DE INFECCION:
 Confirmar presencia de focos
infecciosos:
 SI HAY SIGNOS DE INFECCION TERMINAR
EL EMBARAZO INDEPENDIENTEMENTE DE
LA EDAD GESTACIONAL
DRA. SONIA GRIJALVA

27. RASTREO DE INFECCION:
 Confirmar presencia de focos
infecciosos:
1. Clínica:
taquicardia materna (pulso >100x’)
curva térmica (temperatura >38º)
taquicardia fetal (FCF >160x’)
hidrorrea de mal olor
actividad uterina.
2. Laboratorio:
BH, PCR, Gram y fresco de secreción vaginal, cultivo,
EMO, IL-6.
DRA. SONIA GRIJALVA

28. TRATAMIENTO SEGÚN EG
< de 24 semanas:
 Hospitalización.
 Iniciar antibiótico terapia (si aplican
criterios)
 Terminar embarazo por parto.
 MORTALIDAD FETAL Y
NEONATAL ELEVADA.
DRA. SONIA GRIJALVA

29. TRATAMIENTO SEGÚN EG
 de 24 – 34,6
semanas:
 Hospitalización con los
parámetros anteriores .
 Descartar corioamnionitis .
 Uteroinhibición
 Individualizar el mantenimiento del
embarazo.
 Maduración pulmonar
 Iniciar antibiótico terapia
 Terminar embarazo
EVIDENCIA 1 A
RECOMENDACIÓN – A
DRA. SONIA GRIJALVA

30. TRATAMIENTO SEGÚN EG
 > 35 semanas:
 Hospitalización con los parámetros
anteriores .
 Descartar corioamnionitis .
 Terminar embarazo
RECOMENDACIÓN – B
DRA. SONIA GRIJALVA

31. OBJETIVOS TERAPEUTICOS
OBJETIVO PRN
TOCOLISIS
MADURACION
FARMACOLOGICA
ANTIBIOTICOS
NEUROPROTECCIO
N CEREBRAL
FINALIZAR
EMBARAZO
DRA. SONIA GRIJALVA

32. OBJETIVOS TERAPEUTICOS
OBJETIVO PRN
TOCOLISIS SI ACTIVIDAD
UTERINA +
MADURACION
FARMACOLOGICA
SI EMBARAZO <34,6
SEM
ANTIBIOTICOS SI RPM - RPPM
NEUROPROTECCIO
N CEREBRAL
SI PARTO
INMINENTE <34,6
SEM
FINALIZAR PARTO - CESAREA
DRA. SONIA GRIJALVA

33. OBJETIVOS TERAPEUTICOS
OBJETIVO PRN
TOCOLISIS SI ACTIVIDAD
UTERINA +
BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
NIFEDIPINA
MIENTRAS SE ADMINISTRA LA
MADURACION FARMACOLOGICA
PULMONAR FETAL
DRA. SONIA GRIJALVA

34. OBJETIVOS TERAPEUTICOS
OBJETIVO PRN
MADURACION
FARMACOLOGICA
PULMONAR FETAL
SI EMBARAZO <34,6
SEM
BETAMETASONA:
2 dosis de 12 mg. I.M separadas por 24 h.
DEXAMETASONA:
4 dosis de 6 mg IM cada 12 horas.
Controversies in Using Steroids: From Fetus to Newborn
The New England Journal of Medicine entitled "Postnatal Corticosteroids for
Preterm Infants -- Do What We Say, Not What We Do," Dr. Alan H. Jobe - 2004
DRA. SONIA GRIJALVA

35. OBJETIVOS TERAPEUTICOS
OBJETIVO PRN
ANTIBIOTICOS SI RPM - RPPM
• El uso de antibióticos en RPMP está asociado
con una reducción estadísticamente
significativa de corioamnionitis e infección
neonatal en niños cuyas madres reciben
tratamiento, así como efecto de reducción sobre
la mortalidad perinatal.
EVIDENCIA 1 A
DRA. SONIA GRIJALVA

36. OBJETIVOS TERAPEUTICOS
OBJETIVO PRN
ANTIBIOTICOS SI RPM - RPPM
• Se recomienda durante el manejo expectante
de la RPMP un curso de 48 horas de
antibióticos:
• Ampicilina intravenosa y eritromicina vía oral,
seguido de cinco días con amoxicilina y
eritromicina vía oral para prolongar la latencia
del embarazo y reducir la infección materna y
perinatal, así como la morbilidad neonatal
asociada a prematuridad. RECOMENDACION A
DRA. SONIA GRIJALVA

37. OBJETIVOS TERAPEUTICOS
OBJETIVO PRN
ANTIBIOTICOS SI RPM - RPPM
• La terapia con antibióticos para RPMP lejos de
término debe darse por siete días:
• Las primeras 48 horas: ampicilina 2 gramos IV
en dosis inicial seguida de 1 gramo IV cada seis
horas + eritromicina 250 mg VO cada 6 horas.
• Luego, continuar los siguientes cinco días con
amoxicilina 500 mg vía oral cada 8 horas +
eritromicina 250 mg vía oral cada seis horas.
RECOMENDACIÓN D
DRA. SONIA GRIJALVA

38. OBJETIVOS TERAPEUTICOS
OBJETIVO PRN
ANTIBIOTICOS SI RPM - RPPM
Como alternativa o en caso de pacientes alérgicas a la penicilina, para
profilaxis se recomienda:
• Eritromicina 250 mg VOcada 6 horas durante 10 días
posteriores al diagnóstico de RPMP.
• Clindamicina 900 mg IV cada ocho horas por siete días
Considerando los posibles riesgos potenciales de la terapia
antimicrobiana prolongada por alteración de la flora bacteriana, existe
evidencia para valorar el uso de terapias antimicrobianas más cortas,
utilizando ampicilina-sulbactam por tres o siete días de tratamiento en
pacientes con RPM.
RECOMENDACIÓN A
EVIDENCIA I B
DRA. SONIA GRIJALVA

39. OBJETIVOS TERAPEUTICOS
OBJETIVO PRN
ANTIBIOTICOS SI RPM - RPPM
• No se recomienda la combinación de amoxicilina
+ ácido clavulánico en la RPMP por su relación
con la enterocolitis necrotizante.
• Se recomienda el tratamiento intraparto
profiláctico con penicilina para prevenir la
transmisión vertical del estreptococo del grupo B
en pacientes portadoras con RPMP y feto viable.
EVIDENCIA 1 A
RECOMENDACIÓN A
DRA. SONIA GRIJALVA

40. OBJETIVOS TERAPEUTICOS
OBJETIVO PRN
NEURO
PROTECCION
CEREBRAL
SI PARTO INMINENTE
<34,6 SEM
Para reducir el riesgo de parálisis cerebral,
ante la sospecha de parto pretérmino
inminente, la gestante debe recibir sulfato
de magnesio hasta el parto o durante 24
horas (lo que antes ocurra).
RECOMENDACIÓN A
DRA. SONIA GRIJALVA

41. OBJETIVOS TERAPEUTICOS
OBJETIVO PRN
NEURO
PROTECCION
CEREBRAL
SI PARTO INMINENTE
<34,6 SEM
DOSIS DEL SULFATO DE MAGNESIO
IMPREGNACIÓN:
20 ml de SULFATO DE MAGNESIO al 20% (4g) + 80 ml de
SOLUCIÓN ISOTÓNICA pasar a 303 ml/hora en bomba de
infusión (en 20 minutos)
MANTENIMIENTO:
50 ml de SULFATO DE MAGNESIO al 20% (10 G) + 450 ml de
SOLUCIÓN ISOTÓNICA pasar a 50 ml/hora en bomba de infusión,
DRA. SONIA GRIJALVA

42. OBJETIVOS TERAPEUTICOS
OBJETIVO PRN
FINALIZAR
EMBARAZO
PARTO - CESAREA
DRA. SONIA GRIJALVA

43. COMPLICACIONES.-
 corioamnionitis, 13% al 60% en infección posparto,
 desprendimiento prematuro de placenta 4-12 %
 sepsis materna
 membrana hialina
 sepsis neonatal
 hemorragia intraventricular
 enterocolitis necrotizante
 mayor compromiso neurológico
 mayor riesgo de compresión de cordón umbilical
DRA. SONIA GRIJALVA

44. COMPLICACIONES
 La endometritis posparto complica del 2% al 13% de
estos embarazos.
 El riesgo de sepsis materna es del 0,8% y de muerte
de 0,14%.
 El riesgo de muerte fetal es del 1-2% en la RPMP
lejos de término y está relacionada con infección y
compromiso del cordón umbilical
DRA. SONIA GRIJALVA

45. PARA FINALIZAR
 La RPM es un problema de salud asociado
al parto prtérmino y sus complicaciones
materno neonatales
 El diagnóstico oportuno, la educación al
respecto a la madre, el manejo adecuado
y el nacimiento en el momento indicado
previenen las complicaciones
DRA. SONIA GRIJALVA

46. Muchas gracias su atención
Dra Sonia Grijalva
DRA. SONIA GRIJALVA