definición, etiología, factores de riesgo, tratamiento

1. PARTO PREMATURO O
PRETERMINO (TPTL)
DEFINICION.- La amenaza de trabajo de parto prematuro (ATPP) se refiere a las
mujeres que presentan contracciones uterinas pretérmino, pero sin borramiento o
dilatación del cuello uterino.
Se produce desde la semana 20 o 22 hasta antes de las 37 sem, (24 a 37 sem), términos a
conocer:
 Inmaduro.- 22 a 27 sem
 Pre término moderado.- 32(34) a 36 sem
 Pre término severo o muy prematuro.-
28 semanas a 33 semanas y 6 días
 Pre término extremo o extremadamente
prematuro .- menor a 28 sem
NEONATOLOGIA
FRECUENCIA.- 5 A 9% por:
1. Error de EG por FUM
2. Poblaciones con distintas características
ETIOLOGIA.- Multifactorial=SX, como veremos a continuación:
1. Estrés psicosocial materno
Hipotálamo fetal, placenta, corion y decidua uterina
Factor liberador de corticotrofina
Producen prostaglandinas
Contracción uterina y maduración cervical
Factor liberador de hormona
corticotrofica =
retroalimentación -
Cortisol materno y
fetal que se convierte
en estrógeno
2. Infecciones ascendentes del tracto urinario
Activan IL
Síntesis de prostaglandinas
Hemorragias de decidua uterina
(microdesprendimiento de placenta)
Metrorragias
Liberan trombina
Estimulan contracciones
3. Embarazo múltiple e hidramnios.- por sobre distención.
4. Intervalo intergenésico corto
Se debe mas comúnmente a:
preeclampsia y restricción del
crecimiento intrauterino.
FISIOPATOLOGIA.- inflamación, y los
microorganismos ascendentes a través de
un cuello uterino, dan inflamación por
medio de la resp inmune innata y así
activan prostaglandinas, citocinas
inflamatorias y fosfolipasa A2 y pueden
provocar la ruptura de membranas o
contracciones.
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2. ETIOLOGIA
Multifactorial, por eso se lo considera un síndrome
MATERNOS FETALES
 Infección e inflamación
 Bacteriuria asintomática(su tto
pielonefritis parto pretermino y bajo
peso al nacer)
 Vaginosis bacteriana(mejor cribado
tto)
 Infecciones sistémicas (malaria o
listeria)
Embarazos multifetales por
uterino (normalmente nacen 3 sem
se añade a esto alguno de los factores
maternos.
Parto prematuro anterior y mientras
sido mas prematuro mayor porcentaje de
recurrencia
Anomalías fetales y el polihidramnios
Desventaja social: mala nutrición,
tabaquismo, soltero, café, alcohol y
recreativas.
Violencia doméstica
Etnia negra
Los traumatismos cervicales: dilatación
iatrogénica del cuello uterino o el
tratamiento previo de una neoplasia
intraepitelial cervical, conización con
Antecedentes de aborto inducido aunque
haya sido el único, les da riesgo parto
de las 28 semanas.
Longitud cervical corta (<2 cm) y una
de fibronectina fetal positiva
Bajo peso materno o IMC bajo y obesidad
Rotura prematura de membranas
prematuras (PPROM), com mayor
materna
Caries dental, la mala dentición y la
enfermedad peridontal, el tratamiento
mejora el PP
CLINICA.- molestias o dolores inespecíficos en la parte inferior del abdomen o la
espalda. Fiebre, secreción vaginal sin dolor.
Las mujeres pueden presentar hemorragia antes del parto que indica desprendimiento
o separación de la placenta, que se asocia con dolor, actividad uterina y contracciones.
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3. FACTORES DE RIESGO
Fuertes Débiles
1. Trabajo de parto prematuro previo:
más temprano es el parto, mayor es el
de recurrencia.
2. Lesión previa de cuello uterino: La
conización láser, la diatermia radical y las
extirpaciones con asa pueden estar
con riesgos más altos de eventos
incluida la mortalidad perinatal. NO DA
RIESGO la ablación con láser y la
Conización con bisturí frío tienen un
parto prematuro grave significativamente
mayor en comparación con las mujeres
han tenido ninguna cirugía.
3. Aborto inducido previo: se relaciona
partos menores a las 28 sem.
4. Infecciones maternas: ITU, vaginosis
bacteriana e infecciones sistémicas
5. Embarazos multifetales: nacen 3 sem
normalmente.
6. Longitud del cuello corta: <2 cm
7. Prueba de fibronectina fetal
8. RPMP.-mayor riesgo de infección
fetal
1. Anomalías fetales.- retraso del
crecimiento fetal, el estrés fetal y
alteraciones congénitas.
2. Tabaquismo
3. IMC <19, son menores para las
obesas pero aumentan por estrés
oxidativo con preeclampsia.
4. Factores sociales y etnia.-
estado civil y los bajos ingresos,
recreativas, el alcohol, la cafeína y
estrés psicológico, nuliparidad, la
materna baja y el origen étnico
en mujeres asiáticas de origen indio)
5. Polihidramnios
6. Violencia domestica.- se asocia con
peso al nacer y mortalidad fetal.
7. Higiene dental deficiente.- caries
dentales, una mala dentadura y la
enfermedad periodontal, no influye
8. Cesárea de fase tardía- en segunda
de parto.
FACTORES DE RIESGO DE PARTO
PREMATURO.-
1. Ambientales
2. Socioeconómicos
3. Educacionales
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4. MARCADORES BIOLOGICOS PREDICTORES DEL PARTO PREMATURO.- Medir factor liberador
de corticotrofina que aumenta en
2da mitad de embarazo y hace su pico en el parto, en esta patología su pico en anticipado.
También se puede medir: estriol en saliva
Interleuquina en secreción cervicovaginal.
Fibronectina positiva aumenta en 4 las posibilidades de PP y si es negativo reduce riesgo en
En ecografía TV se ven modificaciones segmentocervicales.
Prevención.- eliminar factores de riesgo en control prenatal o antenatal
Apoyo social.- ayuda a la embarazada pero no previene esta patología
Progesterona.- se da en parto prematuro recurrente, profiláctico
Betamimeticos preventivos VO.- no sirven
Bacteriuria asintomática.- dar antibióticos así prevenimos pielonefritis en 75%
Vaginosis bacteriana.- esta dada por anaerobios (Mycoplasma hominis y Gardnerella
ATB (ERITROMICINA) solo dar en RPM porque previene corioamnionitis.
DIAGNOSTICO PRECOZ DE LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
Cuando no hay síntomas y signos evidentes, evaluamos factores de riesgo.
1. Edad del embarazo.- 22 a 36 sem por FUM, si FUM es dudoso valorar tamaño y
altura uterina diámetro biparietal y parámetros de liquido amniótico.
2. Contracciones uterinas.- tienen que ser DOLOROSAS Y PERCEPTIBLES al tacto o
externa.
Tienen que ser mayor en frecuencia del percentil 90.
Si hay dudas:
 útero inhibidores
 Reposo absoluto
 Registrar contraccion
3. Cuello uterino.- valorar borramiento y dilatación. En nulíparas si es mayor a 3cm estamos
en trabajo de parto.
El parto se diagnostica por las contracciones regulares del cuello uterino que producen
cambios o dilatación del cuello uterino.
Aquí debe iniciarse el manejo antes de la confirmación del trabajo de parto.
La amenaza de trabajo de parto prematuro (ATPP) se refiere a las mujeres que presentan
contracciones uterinas pretérmino, pero sin borramiento o dilatación del cuello uterino.
El diagnóstico de trabajo de parto prematuro implica establecer la probabilidad del parto,
determinar el bienestar fetal con una cardiotocografía (CTG) sin estrés y buscar una causa
subyacente, como el desprendimiento prematuro de la placenta o una infección. Las
contracciones uterinas frecuentes, un resultado positivo en la prueba de fibronectina
fetal, una dilatación del cuello uterino a >3 cm, frecuencia de >1 cada 10 minutos y la
ruptura de membranas aumentan la probabilidad de que el trabajo de parto ya inició. La
exploración vaginal digital o el ultrasonido transvaginal en serie del cuello uterino
confirmarán si existe un cambio progresivo asociado con las contracciones uterinas.
Pruebas diagnósticas para predecir el trabajo de parto prematuro.-
1. Longitud del cuello uterino.- medida por un ultrasonido transvaginal, longitudes de cuello
uterino <2 cm están asociadas con un riesgo mucho más alto de parto (>60%).
2. Fibronectina fetal.-Se detecta en las secreciones cérvico-vaginales y puede utilizarse para
predecir un nacimiento espontáneo después de las 24 semanas de gestación en mujeres con o
sin síntomas. La capacidad predictiva de estas pruebas puede incrementarse si se combinan
se puede discriminar con mayor exactitud la probabilidad de parto en 7 días., aunque no son
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5. 3. Prueba de la proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGFBP-1).- es una
prueba con tira reactiva inmunocromatográfica a pie de cama que detecta la presencia de la forma
fosforilada de la IGFBP-1 en las secreciones del cuello uterino. El resultado positivo de la prueba
aparece con dos líneas azules: una línea de control y una línea de la prueba en la zona del resultado. Si
al cabo de 5 minutos solo se ve la línea de control, el resultado de la prueba es negativo.También se
ha utilizado para confirmar la RPMP con sensibilidades mayores al 90% y especificidades mayores al
75%. Esta prueba no se encuentra disponible en EE. UU.
4. Prueba de microglobulina alfa 1 placentaria (PAMG-1).- evalua amenaza de parto prematuro que
presentan las membranas intactas. La prueba se realiza mediante la toma de una muestra de
exudado vaginal bajo y la inserción de la tira de prueba en un pequeño tubo que indica un resultado
positivo o negativo.
IDENTIFICACIÓN DE CAUSA DELTRABAJO DE PARTO PREMATURO
1. Análisis de orina para analizar el nivel de proteinuria, leucocitos y nitritos y, si resulta positivo, una
muestra de orina tomada a mitad de la micción para realizar un análisis microscópico, el cultivo y
para determinar las sensibilidades a antimicrobianos.
2. Exudado vaginal alto para detectar estreptococos del grupo B
3. Corioamnionitis, valorar temperatura materna, la frecuencia cardíaca materna y fetal, y elevación
de leucocitos y PCR
4. Una prueba Kleihauer positiva, que es un análisis de sangre de laboratorio para detectar la
presencia de células fetales, podría indicar sangrado retroplacentario como causa de las
contracciones pretérmino, aunque la utilidad clínica de esta prueba es incierta y no se utiliza en
todos los centros.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Primeras pruebas a pedir Pruebas a considerar
 Cardiotocografia sin estrés.-
detecta latidos cardiacos
 Tocografia.- >1 contracción cada
10 minutos
 Eco TV de cuello uterino.-
longitud <2 cm
 Exudado cervicovaginal para
fibronectina.-niveles por debajo
de 10 nanogramos/mL
representan un riesgo muy bajo y
niveles por encima de 200
nanogramos/mL indican una
probabilidad del 45% de que el
parto ocurra en 2 semanas.
 Hemograma completo.-
leucocitosis en infección y baja
hb en hemorragia prenatal.
 PCR.- elevada en infección
 EGO.- positivo en infección
 Exudado vaginal alto/rectal.-
para detectar estreptococos del
grupo B
 Microscopia de fluido vaginal.- se
examina una vez que está seco,
el líquido amniótico se cristaliza y
puede tener un patrón con forma
de helecho, hay mucho falso
negativo
 Análisis de sangre de Kleihauer.-
para hallar la presencia de células
fetales, generalmente se utiliza
para detectar hemorragia
fetomaterna en las madres con
un grupo sanguíneo Rh negativo,
a fin de calcular cuánta
inmunoglobulina anti-D se
necesita
 Cribado toxicológico en orina.-
cocaína
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6. Diagnósticos diferenciales
Etiología Signosintomatologia Pruebas diagnosticas
Desprendimiento prematuro
de placenta
Con o sin sangrado vaginal
Signos de SFA
Prueba de Kleihauer
Cardiotocografia sin estrés
ITU Dolor abdominal, disuria, o
mayor frecuencia de
EGO
Urocultivo
Quiste de ovario Dolor abdominal o de
inespecífico y síntomas
asociados de náuseas y
vómitos.
Ecografía de la pelvis: masa
ovárica o líquido libre en el
abdomen.
Tac de abdomen: se evita
durante el embarazo, pero
puede demostrar torsión
ovárica.
Apendicitis Dolor abdominal podría ser
más alto en el abdomen y
difuso, acompañado de
y vomito
Ecografía abdominal: masa
el apéndice.
Leucocitosis y pcr elevado
Restricción de crecimiento fetal.- se debe a:
1. Mala nutrición materna
2. Patologías maternas (preeclampsia e HTA crónica)
TRATAMIENTO ANTENATAL DE LA AMENAZA O PARTO PRETERMINO
Menor a 23 semanas= supervivencia es rara
26 semanas =la morbilidad grave
Los principios del manejo consisten en extender la gestación tanto como sea posible.
Sin embargo no siempre es adecuado por ejemplo en infecciones: La corioamnionitis
puede causar daño neurológico en el feto. El uso de antibióticos para tratar la amenaza
de trabajo de parto prematuro (ATPP) con las membranas intactas se ha vinculado al
desarrollo subsiguiente de parálisis cerebral, dado que los antibióticos pueden prolongar
la gestación en un entorno intrauterino hostil.
Los fármacos tocolíticos pueden prolongar la gestación entre 2 y
7 días; se recomiendan para uso a corto plazo, con el objetivo
de dar tiempo para que funcionen los corticosteroides
prenatales y para trasladar a la madre a una instalación
apropiada que cuente con una unidad de neonatología.
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7. Buscamos acción en adrenorreceptores beta
Alfa= dan acortamiento muscular= contracciones
Beta 2= es el que inhibe y nos importa.
Vía de administración.-
EV: inicio de acción de 5 a 20 min
Desaparece efecto en 30 a 90 min
VO: no sirve
Retrasan el parto 48hrs
Efectos colaterales.- nauseas, vómitos, escalofríos, EAP (mas grave), hipoglicemias
y cetosis en RN,
Antagonista.- propanolol (baja FC y aumenta PA, sin afectar relajación uterina).
Accio
nes
Estimulación
Cardiovascular
FC
PA
Uterina Relajación
Metabólica
Lipolisis
Glucolisis
2. Inhibidores de síntesis y liberación de prostaglandinas
Dosis: INDOMETACINA 100mg/dia por 3 díasVR
Dar 48 a 72 hrs, si das por mas tiempo vigilar conducto arterioso por ecografia
Menor a 32 semanas o peso menor a 1500gr
Potencian los betamimeticos, se los puede asociar o no.
Efectos colaterales:
 Oligoamnios
 Constricción del conducto arterioso (mas importante)
 Enterocolitis necrotizante
3. Bloqueantes del calcio.- relajan musculatura uterina
Disminuyen RVP= disminuyen PA materna= menor perfusión uteroplacentaria
Dosis: NIFEDIPINO 10 a 20mg
4. Antagonistas de la oxitocina.- inhibidor competitivo de receptores uterinos de oxitocina, dan menor
contractibilidad uterina y dan menores efectos colaterales maternos en comparación con los
betamimeticos.
Dosis: ATOSIBAN ataque 6.75mg DU en bolo
300ugr EV/min por 3hrs
100ugr EV/min por 18 a 48hrs.
ACELERACION DE LA MADURACION DE LA FUNCION PULMONAR
Para la maduración pulmonar fetal es importante el surfactante o sustancia tensoactiva que disminuye
la tensión superficial y evita colapso alveolar.
Es optimo inducir entre 28 a 33sem. (24 a 34 sem)
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8. Dar CORTICOIDES a madre para disminuir:
1. Síndrome de distress respiratorio
2. Hemorragia cerebral intra y periventricular
3. Muerte neonatal temprana
Dosis: dexametasona 12mg IM/dia por 2 días
Dexametasona 6mg IM c/12hrs por 2 días
Hidorocortisona 500mg EV c/12hrs por 2 días
se puede dar ¨dosis de rescate¨ a la semana, si es menor de 34 sem y
tiene membranas integras.
Sin embargo en hipertensas se ha observado muerte fetal.
Betametasona (34 a 37 sem)
CONDUCTA TERAPÉUTICA.-
1. Repasar contraindicaciones de fármacos
2. Controles clínicos maternofetales
3. Diagnostico de patologías asociadas
TRATAMIENTO INICIAL.-
1. Reposo en cama (ya no indicado) Rápida instalación y efecto
Fenoterol
Atosiban
Lenta instalación y efecto Indometacina
3. Inducción de madurez pulmonar.- betametazona 12mg IM c/dia por 2 días en menores de 34
sem Si se administra betaminico (fenoterol)
Dosis: inicio con 1ugr/min
2ugr/min a los 20 min si sigue igual
4ugr/min 20 min después a los anteriores si no cesan contracciones.
Finalización del betamimetico:
1. 2 a 3 contracciones/hora por 4 horas
2. Contractibilidad no baja en 8hrs de infusión
3. Mayor a 4cm de dilatación.
Si vuelven las contracciones se puede volver a dar pero no por mas de 8 hrs.
2.Tocolisis
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9. TRATAMIENTO DE SOSTEN.- por 48 hrs
1. Reposo por 48 hrs, alternando con movimientos sin esfuerzo
2. No exámenes vaginales
3. Indometacina 25mg c/6hrs VO o 100mg c/dia VR por 3 días, no pasar de los
dosis.
4. Betametasona 12mg IM c/dia por 2 días y se puede dar dosis de rescate al 7mo
menores de 34 sem
TRATAMIENTO AMBULATORIO.-
1. Retorno gradual a sus actividades, sin esfuerzo
2. Control prenatal al 4to día
3. Control prenatal c/7días y revisar;
 Contractibilidad que refiere gestante
 Altura uterina y ecografía
 Cumplimiento de medicación
Contraindicaciones para detener parto prematuro.-
Cuidados en periodo de:
Dilatación Expulsivo
• ATB.- protege contra
streptococcus beta, se da
ampicilina o penicilina G.
alergias dar clindamicina.
(parálisis cerebral fetal)
• Detectar latidos fetales
• Evitar amniotomia
• Traslado a sala de parto en
dilatación de 6 a 7cm
• Presencia de equipo
• Perine tenso=episiotomía
• Amniotomia en
desprendimiento de
presentacion
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10. TRATAMIENTO
Amenaza de parto Alto riesgo sin RPM
Edad gestacional
Fibronectina fetal
Ecografia
Monitorizacion fetal
Traslado a lugar con UCIN
Signo de trabajo de parto
Corticoesteroide mas UCIN.- betametasona 12 mg
c/24 horas por 2 dosis o dexametasona 6 mg IM
horas por 4 dosis en gestantes de 24 a 34 sem.
ATB EV.- EN TODAS pen G 3 g por vía intravenosa
inicialmente, seguidos de 1.5 g cada 4 horas o
clindamicina 900 mg por vía intravenosa cada 8
Tocoliticos.- SOLO EN ALGUNAS
Nifedipino 30 mg por vía oral (liberación
como dosis de carga, seguida de 10-20 mg cada 4-
horas o atosiban
PROFILAXIS.-
 Progesterona VV, el tratamiento se inicia entre las semanas 16 y 24 del embarazo, y se
continúa hasta al menos las 34 semanas
 El cerclaje cervical también puede ofrecerse a las mujeres con una longitud cervical de
25 mm o menos, y un historial de rotura prematura de membranas antes del parto o un
historial de traumatismo cervical y puede aumentar el riesgo de cesarea.
 Reducir factores de riesgo
COMPLICACIONES.-
En gestaciones de menos de 26 semanas, ocurre un daño neurológico evidente en
aproximadamente 1 de cada 4 bebés, que ocasiona morbilidades como parálisis cerebral,
ceguera o sordera. La retinopatía del prematuro está relacionada con la oxigenoterapia,
que se necesita para tratar la dificultad respiratoria.
Efectos adversos en madre de betamimeticos
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