El médico de urgencias decide solicitar un CT de cráneo a una paciente de 43 años que acude con parálisis del nervio motor ocular externo o VI par. Tras consultar con el radiólogo, el médico decide ingresar a la paciente para realizar más pruebas de imagen y estudio, dado que la parálisis del VI par puede deberse a causas graves como aneurismas o esclerosis múltiple. Todas las pruebas resultan negativas y la paciente es dada de alta, recuperándose por completo a los tres meses.

1. Caso clínico:Caso clínico:
•Marine Miszlok, de 43 años (hermana de
Zoran Miszlok, que fué dado de alta hace un mes tras
una HSA por un aneurisma de ACM izda embolizado)
acude a la urgencia del hospital de
Getafe, aunque vive en Parla, porque
desde hace 2 horas tiene la sensación de
que no mueve bien el ojo derecho y ve
doble.
•Sesión de Neurorradiología de los martesSesión de Neurorradiología de los martes

2. Exploración física deExploración física de
Marine Mislock:Marine Mislock:
• Imposibilidad para
abducir el ojo
derecho (Diplopia horizontal
de la mirada cuando mira al lado
derecho)
• Resto normal
(Incluso una
analítica de sangre
rutinaria y una Rx
de tórax)

3. DIAGNÓSTICO CLÍNICO:DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
OPCIONES:
1. El médico de urgencias se conforma y
da a la paciente de alta con cita para
verla en menos de 15 días en la
consulta de Neurología (Improbable)
2. El médico de urgencias no se conforma
y necesita llegar al fondo del asunto
para quedarse tranquilo (Probable)
Parálisis del VI par aislada de causa noParálisis del VI par aislada de causa no
filiadafiliada
(Nervio motor ocular externo o abducens)(Nervio motor ocular externo o abducens)

4. Parálisis del VI par aisladaParálisis del VI par aislada
Etiología:
• Indeterminada (26 %)
• HTA aislada (19 %)
• HTA y diabetes simultáneas (12 %)
• Traumatismo (12 %)
• Esclerosis múltiple (7 %)
• Neoplasia (5 %)
• Diabetes aislada (4 %)
• ACV (4 %)
• Postcirugía (3 %)
• Aneurisma (2%)
• Otros: p.e. Hiper o hipoTIC, encefalop.
de Wernicke, vasculitis, meningitis …(8%)
doi:10.1016/j.optha.2003.05.024

5. Opciones del médico deOpciones del médico de
urgencias:urgencias:
1.- Llamar a un especialista:
• Oftalmólogo: Le dirá que antes de valorar a la
paciente solicite una prueba de imagen para
descartar causas centrales de su parálisis.
• Neurólogo: En este hospital no hay neurólogo de
guardia pero si lo hubiera le pediría que descartara
la patología urgente que produce parálisis del sexto
par y además tiene un hermano diagnosticado de
aneurisma intracraneal.
• Neurocirujano: Le dirá que primero se le haga a la
paciente una valoración oftalmológica y un CT de
cráneo.
• Radiólogo: Está de guardia “feliz, contento y
dispuesto” a cualquier necesidad del médico de la
urgencia.
• Etcólogo…: De momento no existen otros
especialistas que se le ocurran para consultar.
2.-Hacer una punción lumbar: 3.-Ingresar a
la paciente
para estudio

6. Parálisis del VI par aisladaParálisis del VI par aislada
Etiología:
• Indeterminada (26 %)
• HTA aislada (19 %)
• HTA y diabetes simultáneas (12 %)
• Traumatismo (12 %)
• Esclerosis múltiple (7 %)
• Neoplasia (5 %)
• Diabetes aislada (4 %)
• ACV (4 %)
• Postcirugía (3 %)
• Aneurisma (2%)
• Otros: p.e. Hiper o hipoTIC, encefalop.
de Wernicke, vasculitis, meningitis …(8%)
doi:10.1016/j.optha.2003.05.024

7. Parálisis del VI parParálisis del VI par
aisladaaislada
Etiología:
•Indeterminada (26 %)
•Esclerosis múltiple (7 %)
•ACV (4 %)
•Aneurisma (2%)
•Otros: p.e. Hiper o hipoTIC,
encefalop. de Wernicke,
vasculitis, meningitis …(8%)

8. El médico de urgenciasEl médico de urgencias
ha decidido solicitarle alha decidido solicitarle al
radiólogo la realizaciónradiólogo la realización
de un CT cranealde un CT craneal

9. Pregunta que se hace el residente dePregunta que se hace el residente de
Rayos de guardia cuando el médico deRayos de guardia cuando el médico de
urgencias le solicita un CT:urgencias le solicita un CT:
• ¿Está indicado realizar un CT de
cráneo en la urgencia ante un
paciente con parálisis del VI par
aislada?
¿ ?¿ ?
¿ ?¿ ?

10. Anatomía del VI parAnatomía del VI par

11. Anatomía del VI parAnatomía del VI par

12. ¿Qué podríamos diagnosticar con¿Qué podríamos diagnosticar con
un CT craneal en esta paciente?un CT craneal en esta paciente?
• Hemorragia subaracnoidea secundaria
a aneurisma (si ésta fuera cuantiosa, que no debe
serlo porque la paciente no tiene otros síntomas)
• Aneurisma del polígono (si éste fuera grande,
aunque generalmente no se suelen ver)
• ¿ACV? Probablemente no lo veríamos
porque sería pequeño y en el tronco.
•CT poco útilCT poco útil (aunque
probablemente en esta
paciente las posibilidades de
aneurisma se multiplican por
10)

13. La MRI sería la prueba deLa MRI sería la prueba de
imagen de elecciónimagen de elección
Valora:
• Origen protuberancial (FLAIR y
difusión)
• Trayecto cisternal y en seno
cavernoso (CISS 3D y secuencias
con Fat Sat)
• Trayecto orbitario (Secuencias con
Fat Sat)

14. CISS 3D VI par
Metástasis en ápex por Ca.mama

15. Infarto protuberancial
(T2 y difusión)

16. Parálisis del VI par como primer signo
de esclerosis múltiple

17. Parálisis del VI par como primer signo
de esclerosis múltiple

18. Parálisis del VI par secundaria
a hemorragia pontina (CT,
FLAIR y GET2)

19. Aneurisma de CID
paraclinoidea
derecho que debutó
con parálisis del VI

20. Hemangioma cavernoso
Linfangioma

21. Adenoma pleomorfo
gl.lagrimal

22. El médico de urgencias haEl médico de urgencias ha
decidido ingresarla para estudiodecidido ingresarla para estudio
• Todas las pruebas resultan negativas
• Se va de alta con cita para controles
periódicos en consulta de Neurología
• Desaparece la sintomatología la
tercera vez que acude a revisión a
los tres meses del ingreso
•Marine Mislock está contenta.
Siempre que lo necesite acudirá
a este hospital