criterior derivacion en TCE

1. 564 FMC. 2015;22(10):564-7
Caso clínico
Presentamos el caso de una paciente de 86 años remitida
desde una residencia geriátrica por traumatismo cra-
neal tras caída desde la cama al levantarse para ir al baño.
Se trataba de una paciente con deterioro cognitivo modera-
do de origen vascular, parcialmente dependiente para algu-
nas actividades de la vida diaria (aseo y vestido) y que
deambulaba con bastón. Como otros antecedentes patoló-
gicos presentaba osteoporosis y colecistectomía a los
56 años. Su tratamiento habitual consistía en calcio + vi-
tamina D, un comprimido al día, y ácido acetilsalicílico
100 mg, un comprimido al día.
A su llegada a urgencias se realizó valoración ABCD pre-
sentando: A) vía aérea permeable; B) auscultación respirato-
ria normal; C) auscultación cardíaca sin soplos ni roces, ten-
sión arterial normal, y presentaba herida inciso-contusa a
nivel fronto-parietal derecho, sin crepitación ósea, y D)
consciente, desorientada en tiempo y espacio (los cuidadores
referían que era su estado basal), escala de Glasgow 15/15
con pupilas isocóricas y normorreactivas.
Siguiendo el protocolo de nuestro centro para los trauma-
tismos craneales leves en pacientes antiagregados1 se deci-
dió su traslado al servicio de urgencias para la realización de
tomografía axial computarizada craneal y observación.
A su llegada a urgencias se solicitó tomografía axial com-
putarizada craneal que mostró hemorragia intraventricular
que ocupa el ventrículo lateral derecho sin signos de hidro-
cefalia (figs. 1 y 2). La paciente fue ingresada en la unidad
de semicríticos para control evolutivo, donde se mantuvo es-
table neurológica y hemodinámicamente hasta su alta 4 días
después.
Traumatismos craneales leves
en pacientes antiagregados
o anticoagulados
Bernat de Pablo Márqueza,*, Gloria Tresseras Ginéb y Mónica Romero Rosichc
aMédico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitari Mutua Terrassa. Terrassa. Barcelona. España.
bMédico residente en Neurocirugía. Hospital Universitari Mutua Terrassa. Terrassa. España.
cMédico especialista en Neurocirugía. Hospital Universitari Mutua Terrassa. Terrassa. España.
*Correo electrónico: bernatdepablo@gmail.com
Caso clínico
Cuestiones para recordar
● El traumatismo craneoencefálico es por su incidencia
y gravedad un problema de salud en el mundo
occidental.
● Los traumatismos craneoencefálicos leves (escala de
Glasgow 14-15) constituyen el 90% de los casos, con una
incidencia anual de 100-300/100.000 habitantes.
● Es de gran importancia una buena valoración inicial,
incluyendo historia clínica y exploración física.
● Existen factores de riesgo que obligan a derivación
hospitalaria.
● La escala Canadian CT es la más sensible y específica para
decidir la realización de tomografía axial computarizada
craneal en pacientes con traumatismo craneoencefálico
leve.
● El uso de antiagregantes o anticoagulantes obliga a
la consideración de la realización de tomografía axial
computarizada craneal y observación hospitalaria.
● Los pacientes en tratamiento con los nuevos antiagregantes
y anticoagulantes deben ser tratados igual que aquellos que
toman los fármacos “clásicos”.
Palabras clave:

2. De Pablo Márquez B et al. Traumatismos craneales leves en pacientes antiagregados o anticoagulados
FMC. 2015;22(10):564-7 565
Discusión
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es por su incidencia
y gravedad un problema de salud en el mundo occidental.
Según la Organización Mundial de la Salud se considera
TCE leve aquel en el que el paciente presente una escala de
Glasgow (GCS) de 14-15 (TCE moderado 9-13, TCE grave
< 9)2.
Los TCE leves son un reto en el ámbito extrahospitalario
dada su alta incidencia, y por la necesidad de establecer su
gravedad. Los TCE leves constituyen el 90% de los casos,
con una incidencia anual de 100-300/100.000 habitantes,
siendo más frecuente en varones entre 15 y 24 años1. Según
las guías SIGN 2009, un 93% de los TCE tiene un GCS
de 153.
Las complicaciones intracraneales del TCE leve son ex-
cepcionales (1-3%), requieren intervención neuroquirúrgica
en una minoría de los casos (1%), pero pueden poner en
riesgo la vida del paciente (mortalidad 0,1%)4.
La valoración inicial de un TCE leve debe realizarse me-
diante el GCS (tabla 1) junto con otros parámetros como la
estabilidad hemodinámica, tamaño y reactividad pupilar y
signos sugestivos de traumatismo de alta energía. Esta valo-
ración se realizará siempre después de que la vía aérea se
haya asegurado, después de cualquier maniobra de resucita-
ción respiratoria o circulatoria y previamente a la adminis-
tración de agentes sedantes o paralizantes.
Una de las consideraciones importantes es que el daño
neurológico no siempre ocurre en el momento del TCE, sino
que lo hace de forma diferida en las horas siguientes al mis-
mo, por lo que la valoración del GCS en pacientes con facto-
res de riesgo se debe realizar de forma repetida mientras el
paciente se encuentre bajo supervisión médica.
En la tabla 2 podemos ver los criterios por los que un pa-
ciente debe ser derivado a un centro hospitalario.
La tomografía computarizada (TC) craneal es la prueba
de imagen de elección para el diagnóstico de complicaciones
Figura 1. Tomografía computarizada craneal. Corte axial. Hemo-
rragia intraventricular que ocupa el ventrículo lateral derecho sin
signos de hidrocefalia.
Figura 2. Tomografía computarizada craneal. Corte coronal. Hemo-
rragia intraventricular que ocupa el ventrículo lateral derecho sin
signos de hidrocefalia.
TABLA 1. Glasgow Coma Score
Ojos
Abre espontáneamente 4
Abre a orden 3
Abre al dolor 2
No abre 1
Respuesta motora
Obedece órdenes 6
Localiza dolor 5
Flexión por retirada 4
Flexión anormal 3
Extensión 2
No responde 1
Respuesta verbal
Orientado, conversa 5
Desorientado, conversa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
No responde 1
TOTAL 3-15

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intracraneales dada su accesibilidad, fiabilidad y rapidez. La
escala Canadian CT (CCT) se desarrolló para recomendar la
realización de una TC en pacientes con TCE leve. Se trata de
una escala validada y las guías NICE 2007 y SIGN 2009 ba-
san sus recomendaciones en ella. En un revisión reciente se
llegó a la conclusión de que la escala CCT tiene la mejor sen-
sibilidad (99%) y especificidad (70%) a la hora de solicitar
TC para descartar complicación intracraneal del TCE5.
Los factores de riesgo que indicarían recomendación de
TC craneal según la escala CCT son los siguientes (grado
de recomendación A):
-
miento.
-
ma en ojos de mapache, líquido cefalorraquídeo en fosas na-
sales o conducto auditivo, signo de Battle o equimosis mas-
toidea, otorragia).
-
dico debe considerar la necesidad de realizar TC en función
del juicio clínico).
amnesia desde el traumatismo junto con alguno de los si-
guientes factores:
– Edad ≥ 65 años.
– Historia de sangrado, alteraciones de la coagulación,
tratamiento con dicumarínicos, antiagregantes.
– Mecanismo de alta energía: atropello por vehículo de
motor, eyección del vehículo, caída de una altura mayor
de un metro o 5 escalones.
Según la escala CCT, la realización de una TC craneal en
pacientes en tratamiento con anticoagulantes o antiagregan-
tes debe realizarse en las 8 h siguientes al traumatismo en
pacientes asintomáticos (grado de recomendación B).
Pese a que no existe un grado de recomendación claro, di-
versos estudios demuestran que la toma de antiagregantes o
anticoagulantes aumenta significativamente el riesgo de
complicaciones intracraneales, incluso en pacientes con
GCS 156, así como un mayor riesgo de muerte, aunque
con poca significación estadística7. Es por ello que muchos
centros incluyen dentro sus guías de práctica clínica la reali-
zación sistemática inicial de TC en pacientes con TCE leve
en tratamiento con estos medicamentos. Por otro lado, tam-
TABLA 2. Recomendaciones para derivación hospitalaria
(Canadian CT)
Grado
recomendación
B GCS < 15/15 en cualquier momento
desde el traumatismo
Cualquier déficit focal neurológico desde
el trauma (dificultad para comprender,
hablar, leer o escribir, disminución en la
sensibilidad, alteraciones del equilibrio,
debilidad generalizada, cambios en la
visión, alteración en la deambulación…)
Sospecha de fractura de cráneo o trauma
penetrante
Amnesia para sucesos anteriores y/o
posteriores al trauma. En niñas y niños en
fase preverbal no es posible valorar la
amnesia, y en menores de 5 años es
improbable que pueda realizarse
Dolor de cabeza persistente
Vómitos repetidos
Crisis convulsivas (no inmediatas al
momento del TCE)
Traumatismo con mecanismo de alta
energía
C Intoxicación por drogas
Alcoholismo crónico
Alteración de la coagulación, historia de
sangrado, tratamiento anticoagulante y/o
antiagregante
Edad ≥ 65
Irritabilidad o comportamiento alterado
(principalmente en < 5 años)
Sospecha de maltrato en niños y niñas
D En ausencia de los factores anteriores, y
dependiendo del juicio clínico del
profesional, se considerará la derivación a
un paciente si existe:
Sociopatía
Preocupación continua de pacientes o
personas cuidadoras por el diagnóstico
Anexo: niveles de evidencia y grados de recomendación
Niveles de evidencia
Ia. La evidencia científica procede de metanálisis de ensayos
clínicos controlados y aleatorizados
Ib. La evidencia científica procede de al menos un ensayo
clínico controlado y aleatorizado
IIa. La evidencia científica procede de al menos un estudio
prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar
IIb. La evidencia científica procede de al menos un estudio casi
experimental, bien diseñado
III. La evidencia científica procede de estudios descriptivos no
experimentales, bien diseñado, como estudios comparativos,
de correlación o de casos y controles
IV. La evidencia científica procede de documentos u opiniones
de expertos o experiencias clínicas de autoridades de
prestigio
Grados de recomendación
A. Existe buena evidencia sobra la base de la investigación para
apoyar la recomendación
B. Existe moderada evidencia sobra la base de la investigación
para apoyar la recomendación
C. La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un
panel de consenso
D. Existe evidencia de riesgo para esta intervención

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bién se ha constatado que los pacientes en tratamiento con
antiagregantes y anticoagulantes tienen un mayor riesgo de
sangrado diferido, por lo que estos pacientes deben mante-
nerse en observación entre 12 y 24 h según la guía8.
Finalmente, también se deben mencionar los nuevos anti-
agregantes (prasugrel, ticagrelor, cangrelor) y anticoagulan-
tes (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán) con un uso cada vez
más extendido. En los estudios realizados hasta la fecha, di-
chos tratamientos tienen un riesgo de sangrado equivalente a
los tratamientos previos, aunque no se han realizado estu-
dios en relación con los TCE. Ante pacientes con un TCE le-
ve y tratamiento con dichos fármacos la actitud debe ser la
igual que con los fármacos “clásicos”9,10.
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