1. Dangerous Areas in Head CT
Interpretation : Lessons Learned
From A Long-term Resident
Quality Assurance Process.
Vagal AS1,3, Leach JL1,2,3, Strub WM1,
Tomsick TA1,3, Lukin RR1,3
Departments of Radiology
University Of Cincinnati College of Medicine1
Cincinnati Children’s Hospital Medical Center2
and
The Neuroscience Institute3
Cincinnati, Ohio
Presentation : 31

3. Objectives
• Nosotros contamos con una gran cantidad de estudios
interpretados preliminarmente por residentes en nuestra
institución. Estos estudios son un gran archivo que
utilizamos para ilustrar y agrupar patología por regiones y
escenarios dónde comunmente existe una mala
interpretación.
• Este es un trabajo que pone a la luz áreas de la CT cerebral
donde una patología sutil pude ser difficultosa de detectar.
• Se presenta una aproximación racional a estas “danger
areas” con recomendaciones para su identificación a través
de múltiples casos y ejemplos.

4. Falsos Negativos

5. “The hardest thing to do is call an imaging study negative”
Anthony A Mancuso ,MD
“The hardest thing we do is call a chest radiograph
negative”
Leo Rigler, MD circa 1974
No hay cosa más dificil que afirmar que un estudio
es negativo

6. ARCHIVO
“FOLLOW YOUR CASES!!!”
Ben Felson, MD
Axiom number 4. “Felson’s 10 Axioms for a Lifetime of Learning in Medicine”
SIGUE TUS CASOS!!!
From: “Humor in Medicine and other topics.” RHA, Inc., Cincinnati, OH, 1989

7. Introduction
• La CT cerebral es tipicamente el estudio inicial en la
evaluación de los pacientes con síntomas neurológicos
agudos.
• La interpretación puede ser todo un desafio,
especialmente en los caso dónde un signo sutil de
anormalidad existe.
• Un robusto proceso de evaluación (checklist ) puede
asistir y eliminar malas interpretaciones y es lo que
utilizamos como guía para la educación de nuestros
residentes.
• Con esfuerzo y orden se puede conseguir mejorar
nuestros diagnósticos. Esto ayuda a los pacientes.

8. Methods
• Se evaluaron 20.234 CT de cerebro. Todos patientes de
la University of Cincinnati Medical Center desde Enero
2004 a Octubre 2007 .
• Estas CT fueron interpretedas por un residente en
radiología (residente junior) con asistencia overnight call
(residente senior) desde las 5.00 pm a 7.00 am .
• La población estudiada incluyó pacientes con trauma y
no-trauma vistos tanto en el departamento de emergencia
como internados en nuestro hospital .
• La CT fué sistematicamente evaluada la siguiente
mañana por un staff neuroradiologists, todos con
reconocida capacitación en Neuroradiology.

9. Methods
• Las discrepancias entre el informe preliminar y el final fuerón
documentadas.
• Luego divididas en mayores y menores.
• Discrepancia mayor incluye la categoria de malas
interpretaciones que potencialmente retrasar el adecuado
manejo clínico del paciente y esto puede resultar en un
incremento de la morbilidad o mortalidad.
• Discrepancia menor son aquellas que no tienen impacto
inmediato en el cuidado de los pacientes.

10. Results
QA DATA
Time period 1/2004 – 10/2007
Total number of Head 20,234
CT scans initially
interpreted by residents
Total number of 789 (3.90%)
discrepancies
Major Discrepancies 28 (0.14%)
Minor Discrepancies 760 (3.76%)

11. Results
QA DATA
DISCREPANCIES
Intracranial hemorrhage 93 (11.79%)
Acute and non acute ischemia 75 (9.5%)
Misinterpreted intracranial edema 21 (2.60%)
Intracranial masses 32 (4.0%)

12. Discussion

13. Misinterpretations by On- Call radiology
Residents
• Multiples estudios han revisado el acierto en la
interpretación de los radiology residents comparado con
los staff radiologists (1-4).
• Todos estos estudios han mostrado un baja cantidad de
discrepancias en la interpretación preliminar del
residente . También se vió que el potencial curso clínico
adverso de los pacientes es bajo (discrepancias
mayores).
• Erly col . encontraron 2% d. mayores y 7% d. menores
en 1324 de informes preliminares en las CT de cerebro .
Discrepancias mayores fueron más frecuentes en los
casos de edema vasogénico mal interpretado como
isquemia, una masa supraselar no vista, infartos
agudos y contusiones.(4)

14. Misinterpretations by On- Call radiology
Residents
• En los siguientes slides ilustraremos múltiples ejemplos
de discrepancias en informes preliminares realizados por
nuestros residentes en estudos de CT de cerebro
• Los hemos agrupado en las siguientes categorias:

15. • Hemoragía no visualizada (missed hemorrhage)
• Fracturas (missed fracture)
• Efecto de masa vs. edema (edema mass effect /edema)
• Isquemia no visualizada (missed ischemia)
• Masa no visualizada (missed masses)
• Trombosis de los senos venosos (missed sinus thrombosis)
• Patlogía extracranial no visualizada (extracranial findings)

16. Intracranial
hemorrhage

17. Fig1: La CT de cerebro muestra un pequeño foco hiperdenso en la cisterna
interpeduncular ( flecha amarilla). Esta es un área de cuidado por una posible
hemoragia subaracnoidea oculta . La vena pontomesencefálica se encuentra en
esta misma localización, pero no suele ser hiperdensa. La SAH interpeduncular es
uno de los errores más comunes de hemorragia no vista en nuestra serie.

18. Fig 2 : Hemorragia subaracnoidea mínima vista como una
hiperdensidad linear en los surcos frontales inferiors (flecha
amarilla). Este paciente de ER tenia un antecedentede de golpe
por caída.

19. Fig 3: Una pequeña hemorragia subdural frontall sobre la (falcine)
hoz (flecha amarilla) es vista en este paciente con historia de
trama por accidente vehicular. Esta es una área común de error y
que habitualmente no se diagnostica en la hemorragia
intracranial .

20. Fig 4: Esta CT de cerebro muestra una hemorragia subdural en la porción posterior
de la hoz no diagnosticada (flecha amarilla). B] La RMI T1 precontraste confirma el
hematoma subdural . Tamnbién note los dos pequeños higromas subdurales
bifrontales (flechas naranjas) (click).

21. A
Fig 5A: Pequeño hematoma
subdural frontal visto como leve
engrosamiento e hiperdensidad
sobre la porción anterior de la hoz
(flecha amarilla). Puede ser
facilmente no diagnosticada a no
ser que este estudio fuera
comparado con una CT anterior.
B
Fig 5B : La CT de cerebro de
este paciente un año antes
revela la hoz anterior normal.
Una cuidadosa busqueda es
importante para detectar sutiles
hemorragias subdural en la hoz
y el tentorio, especialmente
cuando existió un trauma.

22. Fig 6 : Esta CT de cerebro muestra una pequeña contusión frontal izquierda no
diagnosticada (flecha amarilla). Contusiones en el lóbulo frontal inferior y en el
lóbulo temporal adjacente a los peñascos pueden ser enmascarados por
volumenes parciales y artefactos óseos. Note también el incremento en la
densidad sobre el tentorium dato sugestivo de hemorragia subdural (flecha
naranja)

23. Fig 7: Esta CT de cerebro en un paciente con historia de trauma
demuestra un pequeño y no diagnosticado hematoma frontal extra-axial
(epidural ?) (flecha amarilla) . No se identifico fractura. Estas
hemorragias extraxiales son facilmente detectadas con ventanas
amplias.

24. Fig 8: Un hematoma extraxial no
fue diagnosticado en la porción
anterior de la fosa media (flecha
amarilla) Hay además un
pequeño neumoencefalo (flecha
naranja)
Fig 8: El mismo estudio pero con
ventana amplia (Bloody window ! W
110-115 , L 65-75) demuestra mejor la
pequeña colección .(yellow arrow)

25. Fig 9 : CT de cerebro en un paciente con hipertensión y cefalea intensa. Esta es
una sutil hemorragia en ambos cuernos occipitales (flecha amarilla). que se
deposita hacia posterior en relación con el decúbito Suele ser habitualmente
pasada por alto y no detectada. Este es un ejemplo de hemorragia no traumática.
Se realizó posteriormentea a este estudio una CT angiography y DSA , que
mostraron un aneurisma de 6 mm PCOM con fuga que causó esta hemorragia.

26. Fig 10 : CT de cerebro de un paciente con antecedente de accidente
vihicular. Se observa una pequeña hemmorragia subaracnoidea o
sangrado por desgarro en la interface de la unión entre la sustancia gris y
blanca sobre el giro frontal superior . (flecha amarilla).

27. Key points for detecting subtle hemorrhage :
• Areas de sangrado sutil (ocultas) incluyen la cisterna
interpeduncular, la cisura silviana, hemorragia en el
cuerno occipital (decantación) y sangrado en la región del
foramen magnum.
• El hematoma subdural es habitualmente no diagnosticado
sobre la hoz y el tentorio, posiblemente debido a la leve
hiperdensidad que habitualmente tienen la hoz y el
tentorium.(5)
• Pequeñas contusiones son facilmente pasadas por alto en
la porción inferior de los lóbulos temporal y frontal debido
a volumen parcial y al hueso adyacente.
• Maximise window settings (approximately W 110-115 , L
65-75) para ver pequeñas hemorragias. Utilice también
reconstrucciones en los planos sagittal y coronal.

28. Intracranial Hemorrhage
Tipos más comunes no diagnosticados en hemorragía
intracranial :- Subdural:
- Tipicamente pequeña
- En la convexidad
- Parafalciforme
- Frontal inferior
- Subaracnoidea:
- Mayoritariamente en pacientes c/ trauma
- Interpeduncular cistern
- Porción posterior de la cisura de Silvio

29. Missed fractures

30. Fig 11: Las fractura en la base del cráneo son importantes de identificar , especialmente
las fracturas adyacentes al canal cartídeo. Note una fractura sutil sobre el margen
izquierdo del seno esfenoidal cercano al canal carotídeo . La presencia de un nivel hidro-
aéreo en el seno esfenoidal nos debe alertar sobre la posibilidad de fracturas en la base
del cráneo. Una CT angiogram fue luego realizada y una injuria carotídea Grade 1 por
estiramiento se detecto en esta localización. Note gas en el canal carotídeo.