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- 1. Lesiones en tándem carotídeas - cerebrales
- 2. 1) Definición 2) Lo que no es tándem 3) Lesiones tipo Tándem 4) Estrategias terapéuticas 5) Literatura 6) Discusión de casos Plan
- 3. Definición • Tandem: – Definición histórica: • Descapotable descubierto enganchado a 2 caballos – Más generalmente • Uno delante del otro – Neurointervencionismo: • Presencia simultánea – Oclusión o estenosis severa cervical – Oclusión intracranial • 12-20% de casos de trombectomías 1-2 • Pronóstico sombrío en la ausencia de tratamiento • Peor pronóstico que la oclusión simple • Tasa de recanalización IV sola: 5,9% 3 1 Goyal et al NEJM 2015 2 Jovin et al NEJM 2015 3 Lockau et al Neuroradiology 2015
- 4. Tándem Oclusión intracranial Naturaleza: trombo Oclusión cervical Naturaleza: ? 1) Identificación del subtipo 2) Adaptacion de la estrategia
- 5. Tándem: subtipo ¨A-D-E-W ¨ LESION ACI ATEROMA EMBÓLICO DISECCIÓN WEB CAROTIDEO Tratamiento: idéntico?
- 6. Tratamiento del tándem: identificar el subtipo LESION ACI ATEROMA EMBÓLICO DISECCIÓN WEB CAROTIDEO Tratamiento idéntico? NO
- 7. Angiografía
- 8. Atención con la estimación de tándem *MR CLEAN : Tasa de Tandem:32.2% *REVASCAT: :12,9- 18.6% Datos de literatura *ESCAPE: 12,7%
- 9. Caso H 70a NIHSS 24
- 11. DISECCIÓN?
- 12. Seudo-oclusion ACI cervical sobre oclusión de la T
- 14. Seudo-oclusión de ACI cervical Grossberg et al STROKE 2017 Oclusión de ACI intracranial que parece como una oclusión extracranial Oclusión de T carotídea ACI cervical permeable Explicación • Ausencia de progresión del material de contraste • Columna con estasia sanguínea no opacificada 46% de casos de oclusión carotídea
- 15. Ausencia de progresión del medio de contraste Estasia sanguinea no opacificada Oclusión de la T Oclusión de M1
- 16. Seudo-oclusión de ACI cervical Oclusión de ACI intracranial que parece como una oclusión extracranial Oclusión de T carotídea ACI cervical permeable Explicación • Ausencia de progresión del material de contraste • Columna con estasia sanguínea no opacificada
- 18. Oclusión de la T: Aspiración directa
- 19. • Diagnóstico – Angio-TC: • Bulbo carotídeo permeable • Progresión lenta de medio de contraste • Nivel líquido/líquido (MC/ sangre no inyectada) – Ecografía: • Bulbo carotídeo sano – Angiografía • Progresión sin obstáculo de microguía en ACI cervical • Exploración del microcatéter – Estrategia terapéutica: • Aspiración primera por el catéter balón guía • Si falla: trombectomía con stent retriever Eliminar lo que no es un TANDEM: Oclusión de la T carotídea
- 20. Oclusión en tandem ACI/ ACM izq. •Caso n°2 •Hombre 74 años •NIH 24
- 21. Tandem Embólico Opacificación carótida común Carga trombótica+++ Oclusión ACI y ACE
- 24. Oclusión en TANDEM: Embólico • Sin lesión parietal • Diagnóstico - Clínico Cardiopatía embólica - Angio-TC Oclusión ACI +- ACC y ACE++ Sin calcificación bulbar - Ecografía en sala Voluminosa carga embólica ACC ACI ACE - Angiografía Oclusión ACI-ACE • Estrategia terapéutica Limpieza de la ACI: aspiración primero BGC y luego aspiracion Catéter intermediario + BGC
- 25. Tandem sobre disección • 1-2% de ACV (1) • 10-25% de ACV del joven • Eficacia fibrinólisis menor • Pronóstico sombrío Topografía Petro-cervical (52%) ACI media (43%) ACC (5%) 1 Kennedy et al Neurology 2012 2 Gory et al Stroke 2017 3 Cohen et al Stroke 2003 4 Marnat et al AJNR 2015 Marnat et al
- 26. Beneficio de tto EV? Qué estrategia? Stent? Angioplastia? Abstención? Problemática
- 27. Beneficio del tto. EV? IV + EV > IV solo Pronóstico Tandem con origen ateromatoso: Más sombrío en ausencia de tto EV Oclusion Intracranial simple Igual o mejor (en caso de ttt EV)
- 28. Qué estrategia? Caso clinico n°3 Paciente de 60 años Déficit Neurológico NIHSS (18) Dolor cervical derecho RMI inicial: Score ASPECT 7 Combinado IV + EV
- 29. Pasaje de disección con microcat. Inyección ACC desde Balón 9Fr
- 31. Estrategia sobre la disección carotídea ?
- 32. Stent Leo
- 33. A com A funcional
- 35. NIHSS 14 a la salida • Debemos colocar stent en una disección, aún si el polígono es funcional?
- 36. Debemos colocar stent en la lesión cervical? Si si, porqué? Prevención de la recidiva embólica Insuficiencia del poligono de Willis
- 37. Recidiva isquémica sobre disección Disección: 2% de recidiva a 3 m Ateromatoso: 18,8% a 3 meses de recidiva en caso de estenosis ateromatosa (2.7% (24H), 5.3% (72H), 11.5% (14 días) • NASCET TRIAL , NEMJ, 1991 ¨Hasta 7% de tasa de recurrencia en los primeros 15días¨ • Recurrencia del stroke en estenosis carotídea sintomática esperando revascularización: un análisis de 607 pts, Johansson. NEUROLOGY 2016 “
- 38. •CASO N°4 •Hombre de 46 años •Cervicalgias • RMI: disección ACI izquierda •24H luego, hemiplejia derecha, afásica, NIHSS=17
- 39. CBV T Max Oclusión en tandem Disección Fuera de ventana para fibrinolisis Trombectomía
- 41. Bajo Anestesia General Trombectomia mecánica Stent retriever 2 pasajes TICI 3
- 42. Stent?
- 43. Test del polígono de Willis A com A funcional Parenquimograma sincrónico Retorno venoso sincrónico Abud DG AJNR 2005 Retiro de catéter intermediario en aspiración STOP procedimiento
- 44. • NIHSS 4 a las 48h • ASA 100 mg • Sin heparina
- 45. 20 disecciones en Tandem consecutivas SIN stents en fase aguda ==> Ninguna recurrencia SIN stent si no hay riesgo hemodinámico Stent?
- 46. Disección en Tandem: Mensajes Procedimiento bajo anestesia general preferentemente Cateterismo tri Axial Cateter 9F balón Cateter de aspiracion Microcateterismo prudente en el canal verdadero « Brain First » con stent retriever Test del polígono de Willis Tratamiento médico de la disección (baja tasa de recurrencia)
- 47. Caso N°5 Hombre de 41 años ningún un factor de riesgo CV Hemiplejía izquierda y disartria a 5H NIHSS= 10 Fibrinólisis y transfirieron
- 49. Cuál es la naturaleza de esta lesión bulbar? Qué tratamiento? Placa de ateroma? Disección carotídea? Trombo marginal? Carotid Web? Stent en agudo? Stent en diferido? Endarterectomía? Tratamiento médico?
- 50. Tratamiento médico Heparinoterapia IV, luego HBPM 1d 60 d 14d
- 51. Angioplastia + stenting a 60días 60 d 0 d
- 52. Carotid Web • Poco descrito – 2010: <20 casos descritos – 80% afro caribeños – Diferentes nomenclaturas (1967-2014): Arterial web, Diafragma, displasia fibromuscular atípica, septum.... • Primer descripción Histológica (1968): forma de hiperplasia focal con fibrosis intimal y proliferacion de cel musculares lisas. Primer descripción angiográfica en 1973: Defecto endoluminal en la parte posterior del bulbo carotídeo • Causa desconocida 2010; Choi AJNR 2015; Pereira Wo Kubis Neurology 1999; Slovut NEJM 2004rld NS 2017
- 53. Choi AJNR 2015 Mecanismo embólico de Carotid Web
- 54. Una causa recurrente de ACV?
- 55. Joux et al, STROKE 2014 • 25 pacientes (<55 años) con Carotid Web • Sin de FdR CV en 68% de los casos • 2 fases: • 2008-2011: Ttt por anti agregantes • 2011-2013: Endarterectomia • Recurrencia (Stroke, AIT) • 30% en casos de Ttt anti agregrante • 0% en casos de Ttt quirúrgico
- 56. 158 pacientes Edad mediana: 46 años 57% sin Fdr CV Recurrencia: 56% en casos de ttt médico 0% en casos de revascularización (qx o stent) Stroke 2018
- 57. Orden de revascularización Recurrencia ACV a d14 Estrategia sobre la lesión carotídea Ateroma Elevada 10- 15% Stent en fase aguda o diferida (7d) Disección Poco 2% Stent en agudo únicamente s/ carótida hemodinámica Embólico Elevada Aspiración ACI Sin stent Carotid WEB ??? Tratamiento médico primero CX diferido
- 58. Gracias
Notas del editor
- Publicado en el New England Journal of Medicine en diciembre de 2014, MR CLEAN (Pises bajos) inscribió a 500 pacientes con oclusiones de la arteria proximal en la circulación cerebral anterior confirmados mediante imágenes aptos para recibir tratamiento intra-arterial a las 6 horas de cursar síntomas. Los pacientes fueron aleatorizados a ser sometidos a una intervención intra-arterial, trombólisis basada en catéter, tratamiento mecánico, o ambos, o cuidados estándar. En líneas generales, la intervención resultó favorable, en una diferencia absoluta del 13.5% en el índice de independencia funcional (puntuación obtenida en la escala modificada Rankin 0-2), sin observarse diferencia alguna en los índices de mortalidad ni de hemorragias intracerebrales sintomáticas. - Anestesia general tuvo igual rtdos que anestesia local en términos de mRS sólo que tuvo un inicio mas tardío. Se concluyó que rTPA IA es bueno en las primeras 6 hs con bueno rtdo funcional a 90d. REVASCAT - REVASCAT 2015 beneficio del tto endovascular para ACV isquemico Transcurridos 90 días, el 54% de los pacientes a quienes se les administró anestesia general presentaban, al menos, un episodio adverso importante, frente al 42% de aquellos que recibieron anestesia local. No se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo en lo que a las hemorragias intracraneales sintomáticas o la mortalidad durante el seguimiento se refiere. the ESCAPE trial, in which fast and efficient workflow, innovative imaging, and effective thrombectomy devices were used, provides evidence of the benefit of endovascular treatment in patients with moderate-to-severe ischemic stroke. 2015
- Peor el cuadro por la instalación brutal y el tiempo de desarrollo de colateralidad
- CADISS: Cervical Artery Dissection in Stroke Study. El estudio CADDIS, presentado por el Dr Hugh S Markus de la universidad de Cambridge, incluye a 250 pacientes con disección vertebral (n 132) y disección carotídea (n 118), con sintomatología neurológica, ingresados en servicios de Neurología del Reino Unido y Australia. Los pacientes fueron randomizados y recibieron fármacos antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel o ambos) o fármacos anticoagulantes (heparina de bajo peso molecular y warfarina posteriormente), durante 3 meses. El estudio fue realizado con doble ciego y el tempo de randomización fue de 3,65 días (eran derivados rápido, en torno a los 2 días del inicio de la clínica). El 10% de los pacientes recibieron trombolisis al inicio de la clínica. Este estudio en fase 2 concluye que no hay diferencia entre tratamientos y que la posibilidad de que el ictus repita es baja. Pero los expertos opinan que debe hacerse un estudio en fase 3 en el que se necesitaría incluir a 10.000 pacientes. NEUROLOGY 2016 Data were included from 2 prospective hospital-based registries (Umeå, Barcelona) and one prospective population-based study (Dublin). Patients with symptomatic 50%-99% carotid stenosis eligible for carotid revascularization were included and followed for early recurrent ipsilateral stroke or retinal artery occlusion (RAO). Conclusión: We found high risk of recurrent ipsilateral ischemic events within the 14-day time period currently recommended for CEA. Randomized trials are needed to determine the benefits and safety of urgent vs subacute carotid revascularization within 14 days after symptom onset.
- Mechanical endovascular treatment of carotid artery dissection tandem occlusions is safe and effective compared with isolated anterior circulation occlusion stroke therapy. Hence, a more conservative approach with stent placement only in cases of circle of Willis insufficiency may be a reliable and safe strategy