Historia psiquiátrica y exploración estado mental

HISTORIA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN DEL
ESTADO MENTAL
Dr. Jose A. Valdevila Figueira

Historia psiquiátrica.
La anamnesis psiquiátrica es el registro de la vida del paciente contada en sus propias palabras, desde su punto de
vista particular
Puede incluir información de otras fuentes, como los padres o el cónyuge.
Se requiere de una anamnesis psiquiátrica exhaustiva para lograr un diagnóstico certero y formular un plan de
tratamiento específico y eficaz.
Estado mental. Mientras que la historia del paciente permanece estable, el estado mental puede cambiar cada día u
hora.
La exploración del estado mental (EEM) es la descripción:
1. Del aspecto
2. El lenguaje
3. Las acciones
4. Los pensamientos del paciente durante la entrevista.
Constituye un formulario sistematizado para registrar los hallazgos en cuanto a pensamientos,
sentimientos y conductas. Sólo se registran los fenómenos observados durante el momento de la
entrevista, el resto de los datos se registran en la anamnesis.
Cap. 2, Entrevista psiquiátrica, historia y exploración del estado mental,
p. 9. En: Kaplan & Sadock. Manual de psiquiatría clínica, 4.ª ed. Sección
5.1, Entrevista psiquiátrica, historia y exploración del estado mental, p.
192. En: Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría, 11.a ed.
Le permite al
psiquiatra:
Comprender quién es el
paciente
De dónde viene
A dónde es probable
que se dirija en el futuro.

Cap. 2, Entrevista psiquiátrica, historia y exploración del estado mental, p. 9. En: Kaplan & Sadock. Manual de psiquiatría clínica, 4.ª ed.
Sección 5.1, Entrevista psiquiátrica, historia y exploración del estado mental, p. 192. En: Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría, 11.a ed.
HISTORIA
PSIQUIÁTRICA
A. Datos de
identificación
1. Nombre, edad,
estado civil, sexo,
ocupación, idioma
(si es distinto al
español); raza,
nacionalidad,
religión en caso de
ser pertinente.
2. Admisiones en
momentos
anteriores por el
mismo trastorno o
uno distinto.
3. Personas con
quien vive el
paciente.
B. Motivo
principal de
consulta
1. Se describe con
exactitud la causa
por la cual el
paciente acude
con el psiquiatra,
de preferencia en
palabras del propio
paciente.
2. Si la información
no proviene del
paciente, se
registra quién la
proporcionó.

HISTORIA PSIQUIÁTRICA
C. Anamnesis del
padecimiento
actual
Antecedentes
en orden
cronológico y
desarrollo de
los síntomas o
cambios
conductuales
que llevaron al
paciente a
buscar ayuda
Circunstancias
de vida del
paciente al
momento del
inicio de los
síntomas
Personalidad
cuando se
encuentra sano
Síntomas
psicofisiológicos
Grado de
ansiedad
Forma de
manejar la
ansiedad
Empleo de
fármacos u
otras
actividades
para conseguir
alivio

E. Antecedentes familiares
1. Obtenidos del paciente y alguien más
2. Tradiciones étnicas, nacionales y
religiosas.
3.Incluir a las personas que conforman el
hogar y su descripción y su relación con el
paciente.
4.Efectos de la enfermedad sobre la
familia, antecedentes familiares de
enfermedades mentales.
5. Entorno del paciente
6. Fuentes de ingreso familiar
7. Pormenores del cuidado de los menores
de edad.
D. Antecedentes psiquiátricos
y médicos
1. Alteraciones emocionales o mentales
2. Trastornos psicosomáticos
3. Afecciones médicas
4. Trastornos neurológicos

-Antecedentes escolares tempranos: sentimientos
sobre acudir a la escuela.
-Adaptación temprana, identificación de género.
-Desarrollo de la conciencia, castigo.
-Relaciones sociales.
-Actitudes hacia los hermanos y los compañeros
de juego.
F.Antecedentes
personales
(anamnesis)
1. Infancia
temprana (hasta los
3 años de edad)
Historia
prenatal Hábitos de
alimentación
Desarrollo
temprano
Entrenamie
nto para ir
al baño
Síntomas de
problemas
conductuales:
chuparse el pulgar,
berrinches, tics,
golpearse la cabeza,
balanceo, terrores
nocturnos, miedos,
enuresis o encopresis,
onicofagia,
masturbación.
Personalida
d y
temperame
nto en la
infancia
Sueños o
fantasías
tempranos o
recurrentes
2. Infancia intermedia
(3-11 años de edad)
3. Infancia tardía (de la
prepubertad a la
adolescencia)
Relación
con los
pares
Antecedentes
escolares
Desarrollo
cognitivo y
motor

3. Infancia tardía (de la prepubertad a la adolescencia)
e. Antecedentes
psicosexuales:
d. Problemas emocionales o físicos de la adolescencia: pesadillas, fobias, enuresis nocturna, huir de casa, delincuencia,
hábito tabáquico, consumo de drogas o alcohol, problemas de peso, sentimientos de inferioridad.
f. Antecedentes religiosos: formación estricta, liberal, mixta (posibles conflictos), relación entre
antecedentes religiosos y prácticas actuales.
(1) Curiosidad temprana, masturbación en la infancia, juegos sexuales.
(2) Forma de aprender sobre la sexualidad, actitud de los padres hacia ésta, abuso sexual.
(3)Inicio de la pubertad, sentimientos hacia ésta, tipo de preparación, sentimientos sobre la
menstruación, desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
(4) Actividad sexual en la adolescencia: enamoramientos, fiestas, citas, caricias, masturbación,
sueños húmedos (poluciones o emisiones nocturnas) y actitud hacia éstos.
(5)Actitud hacia el mismo sexo y el contrario: timidez, vergüenza, agresividad, necesidad de
impresionar, seducción, conquistas sexuales, ansiedad.
(6)Prácticas sexuales: problemas sexuales, experiencias homosexuales y heterosexuales,
parafilias, promiscuidad.

4. Edad adulta
Sexualidad
adulta
Relacion
es
sexuales
premarit
ales,
edad al
momento
del
primer
coito,
orientaci
ón
sexual.
Antecede
ntes
maritales
Síntomas
sexuales
Actitud
es hacia
el
embara
zo y el
tener
hijos;
práctica
s de
anticon
cepción
y
actitud
hacia
éstas.
Prácticas
sexuales:
parafilias,
actitud
hacia las
felaciones
y el
cunnilingu
s; técnicas
sexuales,
frecuencia.
Sistemas
de
valores:
si los
hijos se
ven
como
una
carga o
una
bendici
ón
si el
trabajo
se
conside
ra un
mal
necesar
io, una
tarea
evitable
o una
oportun
idad
actitud
actual
ante la
religión
creenci
a en el
cielo y
el
infierno
Anteced
entes
militares
Activid
ades
sociales
Antecede
ntes
laborales

ESTADO MENTAL
A.Aspecto
D. Pensamiento y percepción
1. Forma de pensamiento
a. Productividad.
b. Continuidad del pensamiento.
c. Discapacidades del lenguaje.
2. Contenido del pensamiento.
3. Alteraciones del pensamiento.
4. Alteraciones de la percepción.
5. Sueños y fantasías.
1. Identificación personal.
2. Conducta y actividad psicomotriz.
3. Descripción general: postura, porte, vestimenta, arreglo personal, cabello, uñas; aspecto saludable, enfermizo, temeroso,
apático, perplejo, despectivo, relajado, preparado, anticuado, moderno, afeminado, masculino; signos de ansiedad.
B. Habla. Puede ser rápida, lenta, tensa, vacilante, conmovida, monótona, fuerte, murmurante, susurrante, arrastrada,
tartamudeo, ecolalia, intensidad, tono, facilidad, espontaneidad, productividad, formas, tiempo de reacción, vocabulario,
prosodia.
C. Estado de ánimo y afecto
1. Estado de ánimo: cómo el paciente dice que se siente.
2. Afecto (la exteriorización de las experiencias internas del paciente): la forma en la que el clínico evalúa los afectos del
paciente.
E. Sensorio
1. Estado de alerta.
2. Orientación.
3. Concentración y cálculo.
4. Memoria.
d. Retención y recuerdo inmediatos.
e. Efectos de los déficits sobre el paciente: mecanismos que ha desarrollado el
paciente para adaptarse a la deficiencia.
5. Bagaje intelectual
a. Estimar la capacidad intelectual del paciente y si éste es capaz de funcionar al
nivel de sus atributos básicos.
b. Conocimientos generales

6. Pensamiento abstracto: alteraciones en la formación de conceptos; forma en la que el paciente
conceptualiza o maneja sus ideas; similitudes (p. ej., entre peras y manzanas), diferencias, absurdos;
significado de proverbios sencillos, como “camarón que se duerme se lo lleva la corriente”; las respuestas
pueden ser concretas (dar ejemplos concretos para ilustrar su significado) o muy abstractas (con
explicaciones generalizadas); evaluar lo apropiado de cada respuesta.
7. Consciencia de enfermedad:
a. Total negación de la enfermedad.
b. Leve consciencia de estar enfermo y de requerir ayuda, aunque al mismo tiempo se niega.
c.Consciencia de estar enfermo, pero culpa de su enfermedad a otros, a factores externos o a factores
orgánicos médicos o desconocidos.
8. Juicio
a.Juicio social: manifestaciones sutiles de conductas que resultan dañinas para el paciente y son
consideradas inaceptables en su cultura. Evaluar si el paciente comprende el probable desenlace de su
conducta personal y si esta
comprensión influye en su comportamiento; ejemplos de deterioro.
b.Evaluación del juicio: predicción del paciente sobre lo que haría en situaciones hipotéticas (p. ej., qué
haría si se encontrara en la calle una carta sellada con el timbre postal, o si se perdiera un medicamento).

PRUEBA DE INTELIGENCIA GENERAL PUNTUADA
Indicaciones: al sospechar un trastorno cognitivo por aparentes defectos en la inteligencia, incapacidad para hacer generalizaciones, mantener un hilo de pensamiento o mostrar
un juicio adecuado, una prueba puntuada puede resultar útil. Es posible confirmar el diagnóstico de discapacidad con mayor confiabilidad y validez.
Instrucciones: formular las siguientes preguntas como parte de la exploración del estado mental. Se debe utilizar un tono de conversación y las preguntas deben adaptarse a las
diferencias culturales.
Puntuación: si el paciente obtiene una puntuación de 25 o menor (de un máximo de 40), indica que hay algún problema cognitivo que requerirá un estudio más profundo.
Se formulan las siguientes preguntas:
1. ¿De qué están hechas las casas? (cualquier material que se le ocurra) ……………………………………………………………………… 1–4 (Un punto por cada respuesta,
hasta cuatro).
2.¿Para qué se utiliza la arena? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1, 2 o 4 (Cuatro puntos si responde que para la producción de vidrio. Dos puntos si indica que se mezcla con el
concreto para construir caminos u otros usos en la construcción. Un punto si dice que para jugar o hacer areneros. Los puntos no son acumulativos).
3.Si una bandera ondea hacia el sur, ¿de qué dirección viene el viento? . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 (Tres puntos si dice que del norte; no hay créditos parciales. Se puede decir:
“¿De dónde viene el viento?”).
4.Mencione el nombre de algunos peces: . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1–4 (Un punto por cada respuesta, hasta cuatro. Si el sujeto se detiene al mencionar uno, se le debe animar a
seguir).
5.¿A qué hora del día su sombra es más pequeña? . . . . . . . . . . . . . .3 (Al medio día, tres puntos. Si se sospecha que el paciente adivinó la respuesta correcta, investigar el
motivo).
6. Mencione el nombre de algunas ciudades grandes . . . . . . . . .. .1–4 (Un punto por cada respuesta, hasta cuatro. Cuando se nombre una provincia en lugar de una ciudad,
no se otorgan puntos, por ejemplo, Guayas, salvo que se especifique que se trata de la ciudad de Guayaquil. No se dan puntos si menciona el lugar de nacimiento, a menos que
se trate de una ciudad grande).
7.¿Por qué la luna se ve más grande que las estrellas? . . . . . . . . .2.3.4 (Se debe aclarar que la pregunta se refiere a cualquier estrella y debe quedar establecido que la luna
de hecho es más pequeña que cualquier estrella. Se debe alentar al sujeto a que adivine. Dos puntos si responde: “La luna está más abajo”. Tres puntos a: “La luna está más
cerca”. Cuatro puntos si se hace la generalización de que los objetos cercanos se ven más grandes quelos distantes).
8. ¿Qué metal es atraído por los imanes?........................................2 o 4 (Cuatro puntos por hierro, dos puntos por acero).
9. Si su sombra apunta hacia el noreste, ¿dónde se encuentra el sol? .4 (Cuatro puntos para sudoeste, sin créditos parciales).
10.¿Cuántas barras hay en la bandera de Ecuador? . . .. .2 (Dos puntos para tres. Los sujetos que respondan que 2 reciben la oportunidad de corregir su error. Se debe
explicar, en caso necesario)
11. ¿En qué se convierte el hielo cuando se derrite? . . . . . . . . . . . . . .1 (Se da un punto si responde agua).
12. ¿Cuántos minutos tiene una hora? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 (Se otorga un punto si responde 60).
13.¿Por qué hace más frío en la noche que durante el día? . . . . . 1–3 (Dos puntos por decir que “baja el sol”, o cualquier conocimiento de que los rayos del sol son una fuente
de calor. Un punto adicional por mencionar la rotación de la Tierra. En caso necesario, la pregunta se puede invertir: “¿Por qué hace más calor en el día que durante la noche?”.
Sólo se da un punto si se invierte la pregunta).
Prueba desarrollada por N.D.C. Lewis, M.D., adaptada por B.J. Sadock, M.D.

Preguntas frecuentes para la elaboración de la historia psiquiátrica y la exploración del estado mental

Preguntas frecuentes para la elaboración de la historia psiquiátrica y la exploración del estado mental
Estado mental

Carlat DJ. La entrevista psiquiátrica y el examen mental. Cuarta edición. Ed. Walters Kluwer, 2016. 347 pag.
PRINCIPIOS
GENERALES DE
ENTREVISTAS
EFICASES: LA
ENTREVISTA INICIAL
LAS
CUATRO
TAREAS
Construi
r una
alianza
terapéutic
a
Obtener
el
registro
de la
historia
psiquiátri
ca
Entrevista
r para
diagnostic
ar
Negociar
un plan
de
tratamient
o con el
paciente
LAS
TRES
FASE
S
Fase
de
apertur
a
Parte
central
de la
entrevist
a
Fase
de
cierre

CUANDO RECIBE A UN PACIENTE POR PRIMERA VEZ, CONOCE MUY
POCO DE ÉL, PERO SABE QUE ESTÁ SUFRIENDO. AUNQUE ESTO
PAREZCA OBVIO, IMPLICA ALGO QUE A VECES SE PASA POR ALTO.
NUESTRO TRABAJO, DESDE EL PRIMER “HOLA”, ES ALIVIAR EL
SUFRIMIENTO DE LOS PACIENTES, Y NO HACER UN DIAGNÓSTICO.
USTED PUEDE AYUDAR MUCHO A UN PACIENTE EN LA PRIMERA
SESIÓN SIN TENER UNA IDEA CLARA DEL DIAGNÓSTICO OFICIALDSM.
DIAGNOSTICAR ES SÓLO UN PASO
DEL CAMINO PARA ALIVIAR EL
SUFRIMIENTO.

EJEMPLO
“DEPRESIÓN MAYOR” IMPLICA UNA
“ENFERMEDAD ESPECÍFICA”?
O UNA AMPLIA GAMA DE
PROBLEMAS POTENCIALES
CADA UNO DE NUESTROS PACIENTES SE PRESENTA CON SU VERSIÓN
PECULIAR DE DEPRESIÓN, Y CADA VERSIÓN REQUIERE DE UNA
APROXIMACIÓN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADA

Mujer de 37 años con tres
hijos bien posicionados y un
buen matrimonio
Gerente de relaciones
públicas de 45 años que acaba
de descubrir que su esposa ha
estado teniendo un romance
con otro y que está deprimido
Mujer de 24 años que no sabe
qué hacer luego de haberse
graduado de la universidad
hace unos años y que está
deprimida
AYUDARLA A
ACLARAR SUS
METAS
AYUDARLO A
DECIDIR SI PUEDE
CONFIAR EN ELLA
LO SUFICIENTE
AFIRMA QUE
SU VIDA VA
BIEN
ESTÁ
DEPRIMIDA
TERAPIA DE
PAREJA
TRATAMIENTO
CON
ANTIDEPRESIVOS

ANTES DE SUMERGIRLOS EN EL PROYECTO VALIOSO DE
CONVERTIRSE EN EXPERTOS EN DIAGNÓSTICOS DEL DSM Y EL CIE DE
CLASE MUNDIAL, EXPERIMENTEN:
INVERTIR LA MAYOR PARTE DEL
TIEMPO CARA A CARA CON EL
PACIENTE PENSANDO EN SU VIDA, EN
LUGAR DE EN SU DIAGNÓSTICO CON
BASE EN SU VIDA.
UTILICE SU EMPATÍA NATURAL,
COMPASIÓN E INTUICIÓN, PORQUE
ÉSTAS REPRESENTAN LA ESENCIA
DE LA SANACIÓN PSICOLÓGICA.
A MEDIDA QUE PROGRESEN EN SU CARRERA Y HAYAN ACUMULADO
MILES DE HORAS CON PACIENTES (COMO YO HE HECHO), SIEMPRE
RECUERDEN QUE: “A VECES PONGO EL MANUAL DSM O CIE A UN LADO
Y ME DIGO: ‘¿CÓMO HARÁS MÁS FÁCIL EL VIAJE DE ESTA PERSONA?’ BRIAN
GREENBERG.

LA PRIMERA ENTREVISTA DEBERÍA IR MUCHO MÁS
ALLÁ DEL DIAGNÓSTICO: LA CONSTRUCCIÓN DE
UNA ALIANZA, EL FORTALECIMIENTO DE LA
AUTOCONFIANZA Y LA NEGOCIACIÓN DEL
TRATAMIENTO SON TAMBIÉN VITALES.

UNO DE LOS SECRETOS DE UN BUEN
ENTREVISTADOR ES LA HABILIDAD DE
ESTRUCTURAR ACTIVAMENTE
TRES FASES.
LA ENTREVISTA EN
La pregunta más delicada del mundo sigue siendo inquisitiva y requiere una respuesta. En cierta
medida, lleva consigo el recuerdo de todas las preguntas que no pudieron responderse o fueron muy
vergonzosas o degradantes para reconocerlas.
Leston Havens, M.D.
A safe place

PREPARACION LOGISTICA:
QUE HACER ANTES DE LA
ENTREVISTA?
PREPARAR EL
LUGAR Y EL TIEMPO
ADECUADOS
USAR EFECTIVAMENTE LAS
HERRAMIENTAS DE PAPEL
DESARROLLAR SUS
PROPIOS
PROCEDIMIENTOS

A. ASEGURAR UN ESPACIO
PREPARAR EL LUGAR Y EL TIEMPOADECUADOS
3. Acomode los
asientos de tal
forma que pueda
ver un reloj sin que
tenga que desviar
demasiado su
mirada
2. Personalice su sala de
alguna manera. coloque una
fotografía en el escritorio o en
la pared, traiga una planta,
ponga algunos libros de
referencia en los estantes, o
algunos archivos

B. Proteger su tiempo
¿Cómo lograrlo?
1. Llegar antes que el paciente
 Necesita tiempo para prepararse emocional y logísticamente para la entrevista.
 Acomódese.
 Despliegue los formatos o folletos que necesite.
 Responda cualquier
 mensaje urgente que acabe de recibir en su bandeja de entrada.
 Respire, medite, haga un crucigrama o lo que suela hacer para relajarse.
2. Evitar interrupciones
 Pida a la secretaria que le tome sus mensajes.
 Ponga su móvil en el modo de vibración y atienda sólo las llamadas de urgencia.
 Redirija los mensajes de su móvil a un colega.
3. No saturarse de pacientes
Conozca sus límites. Al principio, puede que le tome una hora y media completar una evaluación, sin considerar todo lo que
tiene que escribir. Agende un solo paciente por cada espacio de 2 horas.
4. Dejar suficiente tiempo para las notas y el papeleo
El tiempo necesario para el papeleo variará, dependiendo tanto del lugar como del clínico. La clave es darse cuenta de
cuánto tiempo requiere para esta tarea y luego hacerle espacio en su agenda. No caiga en la negación. Si resulta ser muy
lento en el papeleo, admítalo y planee con la antelación necesaria.

USAR LAS HERRAMIENTAS
CLÍNICAS EFECTIVAMENTE
Formulario extenso de
entrevista: toma notas
mientras habla con los
pacientes y las ordena en
el récord médico
Ventajas: El
uso de este
formulario
asegura una
evaluación de
información
exhaustiva y
ahorra tiempo,
porque es
posible escribir
las notas
directamente
en el récord
médico
Desventajas:
Algunos
pacientes
podrían
sentirse
agredidos si lo
ven más
interesado en
completar el
formato, que
en conocerlos
mejor
Formulario breve
de entrevista
Ventajas:
Representa
una barrera
menor entre el
clínico y el
paciente que el
formulario
extenso, y es
fácil referirse a
él mientras
usted dicta
Desventajas:
El uso del
formulario
breve puede
conducir a una
evaluación
menos
completa
Tarjeta de
bolsillo de
entrevista: se
usa como
recordatorio de
todos los
temas por
cubrir.
Ventajas:
maximiza la
interacción
entre el clínico
y el paciente
Desventajas:
La información
necesaria no
está
completament
e desplegada
en la tarjeta,
por lo que es
un mayor uso
de la memoria
Cuestionario
para el paciente
Algunos clínicos
dan un
cuestionario a
sus pacientes
antes de su
primera reunión,
con el propósito
de reducir el
tiempo que se
necesita para
recaudar la
información
básica.
Ventajas: permite
destinar más
tiempo a
enfocarse en las
preocupaciones
inmediatas del
paciente.
Desventajas: se
puede recolectar
información
inválida. Algunos
pacientes podrían
ver el llenado del
cuestionario
como una carga.
Material impreso
para el paciente
puede favorecer
la adherencia al
tratamiento.
Ventajas:
incrementa el
entendimiento del
paciente acerca
de su diagnóstico
y le proporciona
un sentimiento de
colaborar en su
tratamiento.
Desventajas:
podría
representar más
información de la
que pueden
digerir los
pacientes al
principio de su
tratamiento, la
información
podría
malinterpretarse.
Carlat DJ. La entrevista psiquiátrica y el examen mental. Cuarta edición. Ed. Walters Kluwer, 2016. 347 pag.

Historia psiquiátrica y exploración estado mental

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a Historia psiquiátrica y exploración estado mental

Similar a Historia psiquiátrica y exploración estado mental (20)

Más de DulcevalentinaRamire1

Más de DulcevalentinaRamire1 (6)

Último

Último (20)

Historia psiquiátrica y exploración estado mental