Informe de avance poa segundo trimestre 2018

2018
Oficina de Planeación
E.S.E Hospital San Jerónimo de
Montería
30/04/2018
Informe de Seguimiento y Evaluación a los
Planes de Acción Segundo Trimestre de 2018

Informe de seguimiento POAS segundo trimestre de 2018
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TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN........................................................................................................................... 3
2. MARCO DE REFERENCIA.............................................................................................................. 3
3. OBJETIVOS................................................................................................................................... 4
3.1 Objetivo General.................................................................................................................. 4
3.2 Objetivos Específicos ........................................................................................................... 4
3.3 Alcance................................................................................................................................. 4
4. METODOLOGÍA............................................................................................................................ 4
4.1 Planeación............................................................................................................................ 4
4.2 Recolección de la información............................................................................................. 4
4.3 Análisis de datos .................................................................................................................. 5
5. RESULTADOS OBTENIDOS ........................................................................................................... 5
5.2 Subdirección Administrativa y Financiera ........................................................................... 5
5.3 Desarrollo del Talento Humano........................................................................................... 2
5.4 Contabilidad......................................................................................................................... 3
5.5 Facturación .......................................................................................................................... 4
5.6 Cuentas por Pagar................................................................................................................ 5
5.7 Control Interno de Gestión.................................................................................................. 7
5.8 Auditoria de Glosas.............................................................................................................. 8
5.9 Cartera ............................................................................................................................... 11
5.10 Área de Mercadeo ............................................................................................................. 12
5.11 Oficina Jurídica................................................................................................................... 12
5.12 Área de Presupuesto.......................................................................................................... 13
5.13 Área de Tesorería............................................................................................................... 14
5.14 Oficina de Planeación ........................................................................................................ 15
5.15 Archivo y Gestión Documental .......................................................................................... 16
5.16 Área de Suministros........................................................................................................... 17
5.17 Activos Fijos ....................................................................................................................... 17
5.18 Control Interno Contable................................................................................................... 18
5.19 Control interno disciplinario.............................................................................................. 19
5.20 Sistemas............................................................................................................................. 20
5.21 Sistema de información y estadística ................................................................................ 21

2
5.22 Gestión de Calidad............................................................................................................. 21
Análisis de datos áreas administrativas ........................................................................................ 22
5.23 Gestión ambiental.............................................................................................................. 24
5.24 Sistema de Información y Atención al usuario SIAU......................................................... 25
5.25 Coordinación de Enfermería.............................................................................................. 25
5.26 Nutrición y Dietética.......................................................................................................... 26
5.27 Clínica de Heridas .............................................................................................................. 27
5.28 Patología............................................................................................................................ 28
5.29 Urgencia Pediátrica............................................................................................................ 29
5.30 Medicina Interna................................................................................................................ 30
5.31 Banco de Sangre ................................................................................................................ 30
5.32 Pediatría Piso ..................................................................................................................... 31
5.33 Neonatos y Lactantes......................................................................................................... 31
5.34 Pensionado A..................................................................................................................... 32
5.35 Cirugía................................................................................................................................ 32
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.................................................................................... 33

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1. INTRODUCCIÓN
En el presente informe se presenta evaluación y el nivel de avance de los Planes de Acción (POA) definidos
en cada una de las áreas administrativas y asistenciales de la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería
durante el segundo trimestre del 2018; en cumplimiento de la Ley 87 de 1993 y la Ley 152 de 1994 artículo
29 parágrafo 2° establece: “Todos los organismos de la administración pública nacional deberán elaborar
con base en los lineamientos del Plan Nacional de Desarrollo y de las funciones que señale la ley un plan
indicativo cuatrienal con Planes de Acción anuales que se constituirá en la base para la posterior evaluación
de resultados”.
Enmarcado en la normatividad la Oficina de Planeación se asegura de realizar un seguimiento y evaluación
trimestral de los avances de cada uno de los Planes de Acción y de este modo identificar las posibles
desviaciones con respecto a los objetivos definidos y recomendar los correctivos a los que haya lugar, esto
con el fin de lograr alcanzar los objetivos o fines establecidos y estrategias a seguir, una vez se han ajustado
los planes es necesario que estos sean revisados a fin de visualizar los resultados, la efectividad es ir
revisándolo conforme a las recomendaciones realizadas en los seguimientos de los POAs, las normas y
necesidades del área respectiva.
El control del plan de acción debe realizarse tanto durante su desarrollo como al final del periodo de
ejecución. Al realizar un autocontrol en medio de su ejecución, el responsable tiene la oportunidad de
corregir los objetivos y metas que se hayan desviado de su objetivo esperado. Tras su finalización, el
objetivo es establecer un balance para confirmar si los objetivos planeados fueron cumplidos y en qué
porcentaje de lo inicialmente planeado.
2. MARCO DE REFERENCIA
- Ley 87 de 1993. Por la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno en las entidades y
organismos del estado y se dictan otras disposiciones.
- Ley 152 de 1994 artículo 29. Establece que: “Todos los organismos de la administración pública nacional
deberán elaborar con base en los lineamientos del Plan Nacional de Desarrollo y de las funciones que
señale la ley un plan indicativo cuatrienal con Planes de Acción anuales que se constituirá en la base
para la posterior evaluación de resultados”.
- Ley 1474 de 2011 Artículo 74. Plan de acción de las entidades públicas establece que a partir de la
vigencia de la presente ley, todas las entidades del Estado a más tardar el 31 de enero de cada año,
deberán publicar en su respectiva página web el Plan de Acción para el año siguiente, en el cual se
especificarán los objetivos, las estrategias, los proyectos, las metas, los responsables, los planes
generales de compras y la distribución presupuestal de sus proyectos de inversión junto a los indicadores
de gestión.

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3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo General
Realizar una evaluación y seguimiento al estado de avance de la ejecución de los planes de acción de cada
una de las áreas de la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería, correspondiente al segundo trimestre del
2018 en cumplimiento a lo establecido en el artículo 209 de la Constitución Nacional, Ley 152 de 1994,
capitulo VII, Evaluación del Plan, Artículo 29, parágrafo segundo
3.2 Objetivos Específicos
 Brindar a las diferentes aéreas de la institución, entidades del sector salud y población en general,
información de la ejecución del Planes de Acción 2018 identificando los alcance de objetivos y metas
propuestas por los jefes de aéreas o líderes de procesos
 Establecer monitoreo de los avances del plan de acción (POA) en cada una de las áreas tanto
administrativas como asistenciales de la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería a fin de lograr los
objetivos propuestos.
 Identificar oportunidades de mejora en cada uno de los Planes de Acción de las áreas, tanto
administrativas como asistenciales de la entidad, y construir Planes de Acción tendientes a mejorar la
eficiencia para el logro de los objetivos y metas propuestos.
3.3 Alcance
Realizar evaluación y estado de avance de los objetivos propuestos en los planes de acción – POA - durante
el segundo trimestre del 2018, verificando que las acciones que se están ejecutando sean las correctas y
apunten a conseguir los fines propuestos en cada una de las áreas administrativas y asistenciales de la E.S.E.
Hospital San Jerónimo en sus Plan de Acción.
4. METODOLOGÍA
4.1 Planeación
Para realizar la evaluación y avance de los Planes de Acción, se llevó a cabo de manera sistemática mediante
programación de visitas a cada una de las áreas de la entidad a fin de verificar los soportes de las actividades
realizadas en aras de obtener los objetivos propuestos en los Planes de Acción, dichas visitas fueron
programadas y comunicadas anticipadamente por medio de oficio a los jefes de aéreas o líderes de
procesos.
4.2 Recolección de la información
Como herramienta de verificación y recolección de información de los avances obtenidos, se utilizó el
“Planes de Acción” elaborado por el jefe del área o líder de procesos de las aéreas respectivas de la entidad,
se solicitan los documentos soportes de las actividades realizadas y demás soportes existentes, los cuales
hacen parte de los papeles de trabajo utilizados por el evaluador. Las revisiones se realizaron con presencia
de los líderes de cada una de las áreas, mediante entrevistas y revisión de las evidencias que soportan las
actividades realizadas; de acuerdo a lo anterior se asigna el puntaje de avance obtenido de cada una de las
actividades.

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4.3 Análisis de datos
Teniendo en cuenta que se planearon 4 evaluaciones al año, el puntaje máximo a asignar por cada
evaluación es de 25 puntos, puntaje que indica que todas las actividades programadas fueron ejecutadas
cabalmente, dicha calificación es proporcional al número actividades planeadas. Para la asignación del
puntaje, se tendrán en cuenta que las actividades estén ejecutadas o que en caso dado se encuentren en
proceso y se hayan adelantado las gestiones pertinentes para su ejecución, en este caso se revisan las
evidencias que soporten el nivel de avance de las actividades y se les asignará un porcentaje de avance
ponderado dentro del total que se asignaría en caso que se ejecutara la actividad en su totalidad, dicho
porcentaje depende de lo evidenciado por parte de quien realiza la evaluación.
4.3.1 Tabla de Ponderación
DE 0 A 12,49 No Reporta Avance - Crítico
DE 12,5 A 17,49 Presenta retrasos en ejecución -Bajo
DE 17,5 A 19,9 Avance Medio
DE 20 a 25 Avance conforme a lo establecido
5. RESULTADOS OBTENIDOS
Se realizó el monitoreo en las áreas administrativas de la E.S.E. Hospital San Jerónimo, tal como se
relacionan a continuación:
a. Desarrollo del Talento Humano b. Planeación
c. Oficina Jurídica d. Sistema de información y estadística
e. Control Interno de Gestión f. Archivo y Gestión Documental
g. Control Interno Disciplinario h. Facturación
i. Control Interno contable j. Suministros
k. Subdirección Administrativa y Financiera l. Activos Fijos
m. Área de Cartera n. Cuentas por Pagar
o. Mercadeo p. Glosas
q. Contabilidad r. Área de Sistemas
s. Presupuesto t. Gestión de Calidad
u. Tesorería v. Sistemas
5.2 Subdirección Administrativa y Financiera
El plan de acción de la subdirección administrativa está conformado por 12 actividades tipo macro
encaminadas a orientar los procesos administrativos y financiero de la entidad que deben ejecutar las áreas
adscritas a esta dependencia.
Actividad No.1. Hace referencia al diseño e implementación de la política del daño antijurídico en la entidad,
a la fecha de este informe no se reporta avance en esta actividad; existe un acto administrativo en el cual se
reglamenta la política de daño antijurídico, la cual será ajustada y se adoptará un nuevo acto administrativo,
lo que está programado para el segundo semestre del año 2018. A la fecha no reporta avance en esta
actividad.
Actividad No.2. En cuanto al fortalecimiento de los procesos de defensa judicial para minimizar el impacto
financiero a la entidad la oficina jurídica cuenta con un cuadro de control de procesos en el que se registran

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104 procesos en contra de la ese, para su control se revisa diariamente en la página el estado de los
procesos y las novedades que se reportan, para esto se dispone de un abogado que se encarga de revisar
diariamente en la página web de los juzgados, hacer seguimiento y asignarlo a los demás abogados del área.
Las demandas son contestadas en los términos de ley, se hace seguimiento a la asistencia a las audiencias
citadas por parte de los asesores externos. En el área se dispone de un grupo de profesionales que tienen
como labor solicitar en cada uno de los juzgados los procesos ejecutivos con el fin de solicitar la devolución
de los títulos o terminaciones de los procesos, esto se corroboró a través de documentos y citaciones.
Actividad No. 3. En cuanto a los comités institucionales de la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería, para
el primer trimestre se programaron 43 comités de los cuales se llevaron a cabo 22, para un porcentaje de
cumplimiento del 51%, para el segundo trimestre, ese está recopilando la información con el apoyo de la
oficina de planeación quien se encarga de mantener informada a la subdirección del estado de los comités.
Para el segundo semestre aún no se ha presentado el informe de ejecución de los comités, pero si se han
desarrollado los comités que están encabezados por la gestión administrativa se llevó a cabo el comité de
sostenibilidad financiera y contable, el comité de compras y el comité Copast.
Actividad No. 4, 5, 6. En cuanto al seguimiento y aplicación de procedimientos de selección de personal,
inducción reinducción y programa de capacitación del año, se llevó a cabo el comité COPAST y se
establecieron
Actividad No. 7. Se hace seguimiento permanente a la facturación con el área de cartera, así mismo, se lleva
a cabo el comité de saneamiento fiscal y financiero; la función del área es facturar el 100% de los servicios
prestados de acuerdo con la historia clínica, es de aclarar que el aumento de la facturación depende de la
producción de los servicios lo cual se ve afectado por agentes externos al área de facturación. La situación
actual de la ESE es que la producción ha disminuido debido a que se están remodelando las instalaciones
físicas del hospital y se inhabilitaron 70 camas; se espera que esta vaya aumentando en la medida que se
vayan entregando los pisos intervenidos en el proyecto. Esta actividad se ha realizado satisfactoriamente, el
indicador de facturación en el trimestre de abril a Junio se ha mantenido en un promedio del 95.5%,
cumpliendo con la meta del indicador planteado.
Actividad No. 8. Con el fin de hacer seguimiento a los parámetros de seguridad de la información y demás
servicios de TI, la subdirección administrativa mantiene comunicación permanente con el ingeniero
encargado del área y se le solicita el reporte de información a la subdirección en cuanto al estado de los
sistemas y los eventos de fallo que se presentan; existe un plan de trabajo en el área de sistemas. Con el fin
de fortalecer los aspectos de calidad y seguridad de la información se solicitó a la gobernación mediante
oficio recursos tales como equipos de cómputo, equipos para protección de la información, se presentó el
stock de hardware actual y la relación de faltantes, impresoras, actualización del software y demás recursos
necesarios para el fortalecimiento de los sistemas de información.
Actividad No. 9. Se hacen reuniones permanentes con cartera y facturación a fin de hacer seguimiento al
proceso de recaudo, facturación y glosas, se revisan registros de reuniones y actas de comité de
saneamiento fiscal y financiero. Se han realizado reuniones conformadas por la jefe de cartera, la
profesional de apoyo de cartera, el jurídico de la subdirección administrativa y financiera, liderados por la
subdirectora administrativa y financiera (abril 4) reunión en la cual se realizaron seguimientos a los
procesos, se establecieron compromisos tales como: seguimiento para presentar acreencias al proceso de
liquidación de Cafesalud; seguimiento a los procesos con Emdisalud, en el cual se está pendiente de suscribir
acuerdo de pago; Coosalud se está retomando el proceso de demanda para instaurar el cobro jurídico; Salud
total se instó para que el jurídico encargado solicite una conciliación administrativa por concepto de deuda
de los años 2016 hacia atrás.
Actividad No 10. Hacer control al proceso de depuración de las cuentas por pagar de la ESE, para realizar el
proceso de saneamiento contable, se realiza la causación en el módulo de cuentas por pagar del software

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dinámico, administrativo y asistencial, se causan todas las cuentas anteriormente se presentaban falencias
en el proceso el cual ha mejorado considerablemente. Se han descargado las sesiones de crédito y se
reporta a tesorería las cuentas en físico, las notas y el contrato de sesiones para su respectivo pago. A la
fecha existe una deficiencia se efectuó parcialmente solamente la cuenta de Representaciones Jiménez
Escudero.
Actividad 11. Para el control y seguimiento de los informes solicitados por los diversos entes de control se
hace una labor permanente, debido a la importancia de estos reportes la subdirección administrativa y
financiera en ejercicio de sus funciones se encargará de coordinar el envío de la información que debe ser
suministrada por cada una de las áreas; durante este segundo trimestre se hizo una serie de requerimientos
por parte de la Contraloría departamental vigencia 2018, la información requerida se solicitó a cada una de
las áreas de la ese, para su consolidación y envío, esto se solicitó el 8 de marzo mediante el oficio No.
500.41.01.69.18, así mismo, se atendió la visita de la superintendencia de salud.
Se evidencia compromiso y gestión por parte de la subdirección administrativa y financiera en la atención a
los requerimientos de los diversos entes de control y apoyo a la gerencia en la atención de respuesta
oportuna de los mismos, sin embargo, aún se presentan retrasos en el reporte de la información en la
plataforma SIHO, para esto la oficina de planeación se encarga de prestar apoyo a las áreas en las posibles
dificultades que se identifiquen a nivel de la plataforma.
Actividad No. 12. Se presentaron a los planes de mejoramiento a la contraloría departamental en el mes de
mayo; así mismo, se cuenta con el apoyo de la oficina de control interno de gestión quien presentó el
informe de ley de PQRS semestral corte enero 1 a junio 30, el cual se encuentra publicado en la página web
y contiene 35 folios.
De acuerdo a lo anterior, se reporta un avance de 18.75% sobre un 25%, de acuerdo a la escala se presenta
un nivel de avance medio.
5.3 Desarrollo del Talento Humano
En el área de talento humano se plantearon cuatro objetivos los cuales direccionan cada una de las
actividades a realizar. Los objetivos planeados son: 1) capacitar a los funcionarios de acuerdo a las
necesidades de capacitación manifestadas y priorizando su importancia, 2) Continuar con la implementación
del sistema de gestión y seguridad en el trabajo de acuerdo a cada una de las fases establecidas en el
decreto, 3) desarrollar un programa de bienestar social en equipo con el comité de bienestar, 4) verificar,
valorar y calificar el desempeño de las funciones y responsabilidades del personal de carrera.
Se evidenció que se realizaron las siguientes capacitaciones:
Reclutamiento de brigadistas para conformación de la brigada, abril 6;
Entrenamiento para brigadista abril 18;
Entrenamiento control de incendio con la participación de los brigadista, abril 27;
Capacitación “prevención de riesgo mecánico” con la participación de la ARL Positiva capacitación sobre
riesgos laborales, 18 de junio.
“Taller de accidente e incidente de trabajo”, 15 de junio;
Congreso de seguridad y salud en el trabajo junio 8 de 2018
Este objetivo tiene un avance del 6.25%
Con relación al objetivo 2. Se implementó un plan de trabajo con la ARL (POSITIVA) esta actividad tiene un
avance del 2.5%.
Con relación al objetivo 3.Implementar el sistema de Gestión y seguridad en el trabajo de las 17 planeadas
solo se han realizado 6 esta actividad tiene un avance del 2.5%.

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Con relación al objetivo 4.se piensa proyectar un oficio a bienestar social con el comité de bienestar social
pero se evidenció que a la fecha corte de abril a junio del 2018 ni se ha realizado esta actividad tiene un
avance del 3.75%.
Con relación al objetivo 5.de calificar a los funcionarios de la E.S.E se dio el 28 de Febrero del 2018 21
Administrativos y 55 Asistenciales esta actividad tiene un avance del 5.0%.
El resultado del monitoreo del área de recursos humanos arroja un nivel de avance del 17.5% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance “MEDIO” tal como se
muestra en la escala.
5.4 Contabilidad
En este plan de acción se planteó un objetivo general y siete actividades a realizar, dentro las actividades
tenemos: efectuar la revisión mensual aleatoria de los ingresos y gastos causados por las diferentes áreas, a
la fecha del segundo trimestre se reporta avance en esta primera actividad. Tiene un avance del 3.57%.
Con relación a la actividad No. 2. Hacer mensualmente la conciliación de las partidas incorporadas en los
estados financieros con las demás áreas de la entidad como suministro y glosa que suministren la
información esto se da de manera parcial esta actividad tiene un avance del 2.14%.
La actividad No. 3. Monitorear la aplicación de la Resolución 474 de 2014 que trata de la homologación de la
información financiera a estándares internacionales NIIF, según reporta la funcionaria, esta actividad se
está realizando permanentemente pero tiene que utilizar los códigos que le toca esta actividad tiene un
avance del 3.57%.
Con relación a la actividad No. 4. Actualizar el plan de cuentas cuando la Contaduría general de la nación
efectúe cambios por eliminación, incorporación o modificación de alguna de ellas. De conformidad con lo
anotado por la doctora cristina, esta actividad se está realizando y reporta un avance del 100%, permanente
y es inherente a las actividades del área de contabilidad. Esta actividad tiene un avance del 3.57%.
Actividad No. 5. Se está realizando la consolidación de los estados financieros de la vigencia 2017, actividad
que no ha sido culminada a la fecha de la revisión; esto es de carácter prioritario, es por esto que los
esfuerzos del área están enfocados, se realiza un balance general de 2017 se genera en julio de 2017 a Julio
de 2018 se genera. Esta actividad tiene un avance del 3.57%.
Relación a la actividad No. 6. La elaboración y presentación de informes a entes externos sobre el estado de
la actividad económica y demás componentes, a la fecha de la revisión el líder del área manifiesta que se
presentó los informes CHIPS de manera trimestral, el SIHO 2trimestre se enviaron cumplidamente a la
contaduría. Esta actividad tiene un avance del 3.57%.
El objetivo 7. Se presenta un informe anual a la contraloría departamental esta actividad se realiza en el
último trimestre.
El resultado del monitoreo del Área de Contabilidad arroja un nivel de avance del 19,9% puntos de 25
puntos posibles. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance – Medio, tal
como se muestra en la escala.

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5.5 Facturación
Se llevó a cabo lo revisión del área de facturación en la fecha y hora planeada, se tuvo muy buena
disposición por parte del líder del área. Se evidencia organización y la ejecución de las actividades tal como
se han planeado. El plan de acción de facturación define 12 actividades las cuales se realizan de forma
permanente.
Actividad No. 1. Todo paciente que es ingresado a la institución es identificado en la Consulta de la Base
Datos Única de Afiliados BDUA del Sistema General de Seguridad Social en Salud BDUA-SGSSS y de esta
forma se registra en el sistema, no hay paciente que quede sin identificar se evidencio que a la fecha de
corte de abril a junio del 2018 estaban organizados en esta base de datos este objetivo tiene un avance del
2.08%.
Actividad No. 2. En cuanto a las autorizaciones de los servicios prestados, cada paciente que ingresa se
identifica y se solicita la autorización a la entidad prestadora de servicios de salud respectiva, dentro de los
tiempos estipulados de acuerdo a lo establecido en la circular 016 de 2015 y en el decreto 3047 de 2018 y se
le hace seguimiento lo cual se evidenció que a fecha de corte de abril a junio 2018 estaban organizadas, esta
actividad tiene un avance del 2.08%.
Actividad No. 3. Los egresos de los pacientes deben registrarse dentro del mes de la prestación del servicio,
el sistema está parametrizado para que el último día de cada mes se cierre el módulo de facturación a las
00:00 horas, por lo tanto todos los egresos deben quedar facturados, la líder del proceso se asegura de esto
con la implementación de un control dual que le permite verificar el estado de cada uno de los egresos y
asegurarse de que no queden egresos abiertos y a fecha de corte de abril a junio del 2018 estaban todos los
egresos identificados , este objetivo tiene un avance del 2.08%
Actividad No. 4. Todas las facturas deben contar con los soportes respectivos es por esto que se cruza la
historia clínica con la pre factura antes de liquidarla, todas las facturas son auditadas. Para un mayor control
se exige a los facturadores que radiquen las facturas en central de facturación con sus respectivos soportes,
dicha facturación es revisada y si está conforme se emite paz y salvo para para efectos de la supervisión del
contrato. Se evidencia el cumplimiento de los objetivos a través del software “DINAMIC GERENCIAL”
entrando a la plataforma del módulo de facturación, generándose el informe egresos sin facturar a la
fecha, evidenciándose en el mismo este objetivo, ya que todos los egresos de fechas de facturas de abril a
junio del 2018 se encuentran facturados, con sus respectivos soportes. Este objetivo tiene un avance del
2.08%
Actividad No. 5. En relación a la asignación de turnos de acuerdo a la demanda de facturación y citas
médicas, todas las citas asignadas son facturadas, el proceso está diseñado para que esto se cumpla puesto
que el sistema esta parametrizado de este modo, en caso que de que se presenten fallas de tipo operacional
(hardware – software) se activa el plan de contingencia que consiste en la facturación manual y una vez se
restablece, se registra en el sistema cada una de las operaciones realizadas esa actividad tiene un avance del
2.08%.
Actividad No. 6. En el segundo trimestre se evidencian los reportes mensuales de los registros individuales
de prestación de servicios de salud – RIPS, se realiza la validación de los RIPS en la plataforma de las EPS
cuando se cuenta con las autorizaciones; en caso contrario, se realiza la validación a través de la página del
ministerio de salud tal como lo establece la resolución 3047 de 2008. Esta actividad tiene una avance del
2.08%
Actividad No. 7. Se realiza revisión y auditoría a la pre factura una vez se lleva a cabo el egreso, para lo cual
se revisa la historia clínica con la pre factura, se evidenció a través de registros que se aplica la auditoria
correspondiente cada mes, por lo tanto se evidencio que a la fecha de corte de abril a junio de 2018 se
efectuaron de manera organizada este objetivo tiene un avance del 2.08%

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Actividad No. 8. La función del área es facturar el 100% de los servicios prestados de acuerdo con la historia
clínica, es de aclarar que el aumento de la facturación depende de la producción de los servicios lo cual se ve
afectado por agentes externos al área de facturación. La situación actual de la ESE es que la producción ha
disminuido debido a que se están remodelando las instalaciones físicas del hospital y se inhabilitaron 70
camas; se espera que esta vaya aumentando en la medida que se vayan entregando los pisos intervenidos
en el proyecto, este objetivo tiene un avance del 1.66%.
Actividad No. 9. Esta actividad se ha realizado satisfactoriamente, el indicador de facturación en el trimestre
de abril a Junio se ha mantenido en un promedio del 95.5%, cumpliendo con la meta del indicador
planteado, teniendo un avance del 1.66%.
Actividad No. 10. El seguimiento del proceso se realiza permanentemente, se mantiene comunicación
constante con el área de cartera, contabilidad y glosas a fin de identificar las posibles inconsistencias que se
presentan en el proceso, así mismo, la subdirección administrativa y financiera hace seguimiento al proceso,
sin embargo en la fecha acorte de abril a junio del 2018 la realización de comité de seguimiento se dio de
manera parcial teniendo un avance del 1.24%.
Actividad No. 11. Se realizan conciliaciones trimestrales con el área de contabilidad teniendo en cuenta que
se debe realizar el reporte de la información al Ministerio de la Protección Social y al Departamento
Nacional de Planeación trimestralmente para los períodos enero a marzo, abril a junio, julio a septiembre,
octubre a diciembre, de cada vigencia, a más tardar dentro de los cuarenta y cinco (45) días siguientes a la
finalización de cada trimestre, tal como lo establece el decreto 2193 de 2004, evidenciándose que se
realizaron las conciliaciones en el segundo trimestre el 2018 este objetivo tiene un avance del 2.08%.
Actividad No. 12. Depuración de los saldos de facturas sin radicar y la actividad de hacer seguimiento a la
factura y solicitar las conciliaciones para su radicación, este es un proceso permanente puesto que además
de facturar los servicios prestados a las EPS, con el apoyo del área de cartera se realizan las conciliaciones,
pese a que actualmente no se cuenta con el apoyo jurídico de esta dependencia, cabe anotar que ya se
cuenta con esta asesoría permanente y esto ayuda agilizar el proceso de manera positiva en la recuperación
de cartera mediante la conciliación que debe ser el encargado de apoyar el proceso de conciliaciones, se
logró conciliar con MUTUALSER, se está llevando a cabo la conciliación de COMFACOR y está pendiente
realizar la conciliación con la gobernación de Córdoba que es uno de los saldos más grandes. Este objetivo
tiene un avance del 1.66%.
El resultado del monitoreo del área de Facturación arroja un nivel de avance del 22,86% de un 25% posible.
De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance – Conforme a lo establecido, tal
5.6 Cuentas por Pagar
Este plan de acción tiene formulado un objetivo general y diez actividades a realizar.
Actividad No. 1. El objetivo efectuar una correcta recepción, registro y tramite de las facturas y las cuentas
de cobros que llegan a la institución para garantizar el oportuno cumplimiento de las obligaciones
contraídas por la E.S.E dentro del proceso de prestación de los servicios habilitados y ofertados, dentro la
actividad 1. Se evidenció que existen controles duales, la líder del proceso cuenta con un libro en físico y uno
en medio magnético (Excel), en el cual se registran todas las cuentas radicadas y se les asigna un
consecutivo, de igual manera se recepcionaron en abril del 2018 522 cuentas-Mayo 542 cuentas –Junio 531
cuentas Administrativos y Asistenciales esta actividad tiene un avance el 2.5%

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Actividad No. 2. Una vez se reciben las cuentas se deben verificar los soportes, se hacen dos revisiones una
por parte de la oficina jurídica quien les asigna un visto bueno y posteriormente se reciben en cuentas por
pagar, las cuentas que no tengan los soportes son devueltas y no se registran en el libro esta actividad tiene
un avance del 2.5%.
Actividad No. 3. Se realiza la causación en el módulo de cuentas por pagar del software dinámico,
administrativo y asistencial, se causan todas las cuentas anteriormente se presentaban falencias en el
proceso el cual ha mejorado considerablemente. Esta actividad se está ejecutando adecuadamente y
oportunamente esta actividad tiene un avance del 2.5%.
Actividad No. 4. La existencia de archivo y custodia de las cuentas por pagar hasta que se les autorice el pago
y sean llevadas al área de tesorería, se cuenta con un archivador en el cual se custodian las cuentas de
acuerdo al protocolo de seguridad hasta que sean remitidas al área de tesorería para su posterior pago se
realiza de manera organizada esa actividad tiene un avance del 2.5%.
Actividad No. 5. Se han descargado las sesiones de crédito y se reporta a tesorería las cuentas en físico, las
notas y el contrato de sesiones para su respectivo pago. A la fecha existe una deficiencia se efectuó
parcialmente solamente la cuenta de Representaciones Jiménez Escudero. Esta actividad tiene un
porcentaje del 2.5%.
Actividad No. 6. En cuanto a la elaboración de informes para los entes de control y los SIHO en abril
segundo trimestre se mandó información a la contraloría. Esta actividad tiene un avance del 2.5%
Actividad No. 7. Las conciliaciones con los proveedores se realiza cuando ellos lo requieren, las del mes de
abril a junio del 2018 fueron:
 Angie Pacheco López
 Drug Store S.A.S
 Soportes
 La instrumentadora S.A.S
 Diagnostilac.
 Dislamedic S.A.S
 Representaciones LyL
Esta actividad tiene un avance del 2.5%
Actividad No. 8. Las conciliaciones de los saldos del módulo de cuentas por pagar y se hizo un acta No 005
fecha 15/04/2018 se desarrollaron las del 1er trimestre esta actividad tiene un avance del 2.5%.
Actividad No. 9 y actividad No. 10, se evidencia la realización de estas actividades, queda pendiente
descargar las cesiones de crédito, embargos judiciales y endosos de facturas, como se explicó anteriormente
se evidenció que la única cuenta que se descargo fue Jiménez Escudero en el segundo trimestre del 2018
esta actividad tiene un avance del 2.5%
El resultado del monitoreo del Área de Cuentas por Pagar tiene un nivel de avance del 23.5% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance – Conforme a lo
establecido, tal como se muestra en la escala.
Recomendación
Se debe documentar un manual de sesiones de endoso, en el que se definan los roles y responsabilidades en
el proceso.

7
5.7 Control Interno de Gestión
Con relación al objetivo No. 1. Administración del riesgo. Se realiza seguimiento cuatrimestral a los mapas
de riesgo institucional, el último seguimiento presentado corresponde al informe a corte de abril de 2018, el
cual se encuentra publicado en la página web con fecha del 15 de mayo de 2018 “Informe cuatrimestral
evaluación, análisis y seguimiento al plan anticorrupción y de atención al ciudadano”.
Con relación al objetivo No. 2. Asesoría y acompañamiento a la dirección y a todas las áreas de la E.S.E, se
evidencia que la oficina ha realizado el acompañamiento a la administración en cada uno de los procesos; ha
participado activamente en las sesiones de junta directiva y en el comité de desarrollo institucional. Así
mismo, ha prestado apoyo en la elaboración de oficios de declaración periódica de bienes y rentas, cuadros
de control de los supervisores de contrato (17 abril), recomendaciones en el comité técnico de gerencia
(desarrollo institucional), seguimiento al cumplimiento de metas y planes de acción (13 abril).
En relación a la actividad No. 3, se ha realizado asesoría y acompañamiento, acompañamiento a la junta
directiva y a la gerencia tal como se indica en el objetivo No 2.
La actividad No. 4, hace referencia a la asesoría y acompañamiento a las diferentes áreas de la ese, se han
realizado acompañamiento a los supervisores de contrato, comité de gerencia.
Actividad No. 5. Asesoría y acompañamiento a los diferentes comités institucionales acorde con el
cronograma de sesiones propuesto, se ha realizado acompañamiento al comité de archivo, comité de
desarrollo institucional, comité de conciliación.
Actividad No. 6. El informe de gestión de la oficina de control interno se presentará en el segundo semestre
de 2018 (24 de julio de 2018).
Actividad No. 7. El PAII se encuentra en ejecución, está en proceso la revisión del plan de mejora de gestión
jurídica, epidemiología, laboratorio clínico, control interno contable.
Actividad No. 8. En lo que va del trimestre se ha realizado seguimiento a las auditorías externas y los planes
de mejoramiento de la vigencia anterior establecidos con los entes de control, para el próximo trimestre se
realizará seguimiento a la vigencia 2018.
Actividad No. 9. En cuanto a la evaluación del estado del MECI en la ese se puede decir que se realiza
cuatrimestralmente, el primer informe se presentó el 12 de marzo de 2018 y se encuentra publicado en la
página web (archivo de 33 folios), el segundo informe se presentó el 12 de julio el cual contiene 30 folios, y
está pendiente por subir a la página web.
Actividad No. 10. Se ha brindado apoyo a la junta directiva en el seguimiento al plan de desarrollo
institucional vigencia 2016-2019. Está pendiente realizar una revisión de la ejecución de las actividades de la
presente vigencia e identificar oportunidades de mejora.
Actividad No. 11. No. 12 y No. 13. En cuanto a la armonización del MECI – Calidad, se realizó la
armonización con el PAMEC. Se hace seguimiento a los resultados de la auditoria vigencia 2017 en las áreas
de epidemiología y laboratorio clínico. En relación a la encuesta de autocontrol esta se va a cambiar por un
taller se socialización MECI (áreas administrativas y asistenciales). Así mismo, se llevará a cabo una campaña
de fortalecimiento previa autorización de gerencia, dado que se requiere la disponibilidad de recursos para
la impresión de cartillas y/o folletos.
Actividad No. 14. Asesoría y acompañamiento en la prestación de planes y programas de mejoramiento
institucional, se presentó informe de ley de PQRS semestral corte enero 1 a junio 30, el cual se encuentra
publicado en la página web y contiene 35 folios.

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Se presentaron informes a los entes externos como son la Superintendencia de salud (informe 25/05/18),
informe preliminar de auditoría exprés, presentación de descargos y suscripción de planes de mejoramiento.
El resultado del monitoreo del Área de Control Interno de Gestión tiene un nivel de avance del 25% de un
25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de Conforme a lo establecido,
tal como se muestra en la escala.
5.8 Auditoria de Glosas
El área de glosas en su POA definió Tres objetivos actividades bien estructurados y enfocados a los objetivos
de la ESE, los cuales son:
Objetivo 1. Identificar y analizar las causales más frecuentes de glosas de la ese Hospital San Jerónimo de
Montería
Según información generada de la base de datos del software Dinámica Gerencial con fecha 09 de AGOSTO
de 2018 a través de relación de tablas de base de datos mediante código SQL para obtener la información de
glosas y/o objeciones por fecha de radicación de factura de los meses de enero, febrero, marzo, abril, mayo
y junio de la vigencia 2018 se expide la siguiente información:
Entidades Glosa inicial Glosa definitiva
Alianza Medellín Antioquia EPS $ 56.268.202
Anas wayuu EPSI $ 1.007.741 $ 66.846
Asmet salud ARS $ 1.441.200 $ 1.340.600
Asociación de indígenas del cauca $ 6.911.647 $ 2.470.677
Asociación mutual barrios unidos de Quibdó $ 4.566.642 $ 1.716.892
Cafesalud $ 865.293 $ 865.293
Caja de compensación familiar c.c.f Comfaoriente $ 2.789.500
Caja de compensación familiar de Córdoba Comfacor $ 1.535.841.077 $ 123.187.004
Caja de compensación familiar de Cundinamarca Comfacundi $ 307.870
Cajacopi $ 890.482.087 $ 356.461.552
Capital salud eps-s $ 79.821.701
Casa del niño $ 5.762.500 $ 318.600
Cia mundial de seguros $ 5.840.755 $ 752.543
Clinica las peñitas $ 406.805 $ 406.805
Comfamiliar caja compensación familiar Cartagena $ 495.500
Comfanorte eps s $ 208.300 $ 208.300
Comparta $ 813.343.864 $ 501.484.104
Convida $ 1.795.300
Coomeva eps $ 2.481.525 $ 744.458
Coosalud e.s.s. $ 122.202.935 $ 62.480.564
Coosalud entidad promotora de salud s.a $ 56.375.391 $ 26.535.830
Cruz blanca $ 2.534.797 $ 16.250
Dirección de sanidad batallón militar general $ 3.963.465 $ 131.742
E.p.s. Salud vida s.a. $ 753.466.249 $ 260.922.359
E.p.s. Sanitas s.a. $ 1.428.400
ECOOPSOS entidad cooperativa solidaria de salud $ 113.919
Ecopetrol s.a. $ 7.109.234 $ 7.109.234
EMDISALUD E.S.S $ 1.414.537.261 $ 435.995.681

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Entidades Glosa inicial Glosa definitiva
EPSS COMFASUCRE $ 26.596.464 $ 1.157.814
Especialistas asociados $ 3.247.100 $ 3.247.100
Evaluamos Ips Ltda $ 276.900 $ 218.800
Famisanar Eps Ltda $ 12.090.496 $ 12.090.496
Fideicomisos patrimonios autónomos fiduciaria la previsora S.A $ 135.773.505 $ 26.524.876
Fondo financiero distrital de salud $ 7.455.588 $ 1.557.583
Fundación $ 1.563.900 $ 436.910
Fundación medico preventivo magisterio $ 18.640.277 $ 11.704.776
Gobernación del meta $ 26.100 $ 26.100
La compañía suramericana de seguros s.a. $ 3.069.963 $ 2.319.962
La previsora s.a. Cia de seguros $ 42.114.578 $ 500.656
Liberty seguros s.a. $ 772.600
Manexka asociación de cabildos indígenas $ 9.849.967 $ 386.950
Medicina integral $ 55.075
Mutual ser $ 861.443.414 $ 601.511.572
Nueva EPS. S.A $ 832.436.877
Positiva compañía de seguros s a $ 2.422.900
QBE seguros S.A $ 417.400
Salud total $ 96.364.495 $ 48.403.718
Secretaria de salud de antioquia $ 171.474.754 $ 93.250.921
Secretaria de salud de huila $ 2.092.629 $ 278.306
Secretaria de salud del cesar $ 2.094.189
Secretaria de salud distrital de Santa Marta $ 796.160 $ 796.160
Secretaria departamental de salud Atlántico $ 33.500 $ 0
Seguros Colpatria $ 20.008.467 $ 3.600
Seguros comerciales Bolivar s.a $ 100 $ 100
Seguros del estado $ 75.528.709
Tesorería departamental de Córdoba $ 368.627.138 $ 368.261.646
Unidad $ 74.276.964 $ 48.682.574
Total general $ 8.541.919.370 $ 3.004.575.954
No hay registros de algunas empresas porque se encuentran en estado 1 y por lo tanto el área de glosas no
puede ingresarlas al sistema dinámica.
En cuanto a los motivos de glosas se evidencia los siguientes:
Motivos de glosas
Facturación 4.095
Tarifas 13.828
Soportes 5.615
Autorización 12.791
Cobertura 2.303
Pertinencia 5.126
Devoluciones 3.080
El mayor motivo de glosas se da por TARIFAS, de las cuales el 29,5% corresponde a mayor valor cobrado en
medicamentos de acuerdo a los precios establecidos en la normatividad vigente. Se aclara que la mayoría de
las EPS no tienen contrato legalizado con la ESE, por lo tanto se considera que este motivo de glosas es
injustificado para todos los servicios prestados a excepción de los medicamentos.

10
Le sigue en su orden en un 27.3% las glosas por AUTORIZACIONES, que se dan por la falta de contratos con
las diferentes aseguradoras. También se consideran en su mayoría injustificadas pues es responsabilidad del
pagador emitir la respectiva autorización de servicios, la ESE realiza los envíos y solicitudes de acuerdo a lo
establecido en la Resolución 3047 y la Ley 1438 de 2011 sin respuesta por parte del pagador.
En tercer lugar en un 12% le siguen las glosas por SOPORTES, de las cuales el 70% corresponde a la falta de
soportes de lecturas de imágenes diagnósticas, las cuales se vienen realizando pero el personal no es
suficiente para realizar la transcripción del volumen de imágenes entre otros estudios. Además de lo
anterior a principio de la vigencia no se contaba con el profesional especializado para la realización de las
actividades de toma y lectura. También se aclara que cuando los estudios son realizados en otras
instituciones que nos prestan el servicio, las áreas encargadas no realizan la solicitud de soportes de
lecturas, entre otros.
En cuanto a las glosas por PERTINENCIA, la mayoría (10.9%) se dan relacionadas con la oportunidad de la
lectura por parte del médico tratante de las ayudas diagnósticas para la definición de los pacientes.
En cuanto a las devoluciones, no todas se logran registrar en el módulo de dinámica porque no existe en la
aplicación el instrumento para tal fin, se registran en una hoja en excel y las que se registran en el sistema
ingresan como glosas totales a la factura. Las devoluciones que aparecen en el módulo corresponden a
glosas totales por usuarios que posiblemente corresponden a otro pagador.
En cuanto a este objetivo se realizaron los informes mensuales sobre recepciones, trámites y notas débito
de objeciones y glosas. Se identificaron mensualmente los motivos de glosas y se les realizó seguimiento.
Objetivo 2. Aumentar el número de conciliaciones de glosas de la ese
Se han realizado conciliaciones de vigencias 2009 a mayo de 2018 con las empresas Coomeva, Manexka,
Cajacopi, Emdisalud, Mutual Ser, Anas Wayuu, Fiduprevisora, UTINP, Asmetsalud, Coosalud, Comparta,
Saludvida, Capital Salud y Clínica del Río. Se programaron prioritariamente las que presentan el mayor
número y valor de facturas glosadas. Empresas como Salud Total, Nueva EPS, Aseguradoras y Comfacor se
encuentran con programación y/o solicitud de conciliación en el tercer trimestre de 2018. Actualmente se
está terminando el ingreso del acta de conciliación de Emdisalud. Ese objetivo tiene un avance del 3.32%
Objetivo 3. Coadyuvar al mejoramiento del proceso de auditoría de glosas de la ese Hospital San Jerónimo
de Montería
El área de glosas actualmente no cuenta con espacio para archivo. La impresora está en malas condiciones.
Contrataron en el mes de enero un auxiliar de glosas para dar respuestas y seguimiento a las devoluciones
para el fortalecimiento del área de glosas.
El área de glosas realizó diplomado en auditoría de cuentas médicas, a la fecha solo ha recibido el certificado
el auxiliar de glosas Leonardo Igor, los demás terminaron el diplomado pero no cancelaron el certificado.
Esta actividad tiene un avance del 4.99%.
El resultado del monitoreo del Área de Glosas tiene un nivel de avance del 16.64% de un 25% posible. De
acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance de acuerdo a lo establecido, tal como
se muestra en la escala.

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5.9 Cartera
Se pudo establecer que el plan de acción propuesto por esta área tiene tres actividades enfocadas en el
mejoramiento del proceso de cartera y el incremento en el flujo de recursos por cobro de cartera, mediante
cobro persuasivos y conciliaciones de cartera.
Actividad No. 1. Mejorar el proceso de Cartera. Uno de los objetivos de la subdirección administrativa y
financiera en concordancia con el área de Cartera es asegurar la aplicabilidad de la política de recaudo de la
ESE (Resolución 1138 de 2016) e implementar estrategias que garanticen el flujo de recursos de la ESE, para
esto se ha trabajado en la depuración de la cartera de vigencias anteriores y la cartera corriente, para esto,
se notifica permanentemente el estado de la cartera que se tiene con cada una de las EPS a las que se les
presta el servicio, y de este modo realizar las conciliaciones pertinentes; a la fecha se está depurando la
cartera con EMDISALUD se ha depurado hasta el 2015; clínica del rio se ha depurado hasta el 2011,
CAJACOPI se ha depurado hasta el 2012, MUTUALSER se ha depurado hasta el 2013, COOSALUD y
COMPARTA.
Se planearon actividades tales como mesas de trabajo con diferentes E.P.S, se realizó una en la ciudad de
Bogotá del 9 al 11 de Mayo del 2018 con presencia de hospitales y diferentes E.P.S en presencia de la
Supersalud; así mismo, se desarrolló una segunda actividad en la ciudad de Barranquilla, como resultado se
establecieron quedaron tareas y compromisos. Para el mes de abril se realizaron reuniones con Cajacopi y la
supersalud para depuración de cartera, la secretaria de salud de sucre y caja de compensación de sucre
COMFASUCRE
En el mes de mayo se llevó a cabo otra reunión para el saneamiento de cartera con las EPS Salud Total,
Coomeva, Savia Salud, Coosalud y Emdisalud. Esta actividad tiene un avance del 8.33%.
Actividad No. 2. Radicar en el sistema y entidades el 100% de las facturas recibidas de facturación. En
concordancia con el área de facturación la función es facturar el 100% de los servicios prestados de acuerdo
con la historia clínica, es de aclarar que el aumento de la facturación depende de la producción de los
servicios lo cual se ve afectado por agentes externos al área de facturación.
La situación actual de la ESE es que la producción ha disminuido debido a que se están remodelando las
instalaciones físicas del hospital y se inhabilitaron 70 camas; esta actividad se ha realizado
satisfactoriamente, el indicador de facturación en el trimestre de Abril a Junio se ha mantenido en un
promedio del 95.5%.
El seguimiento del proceso se realiza permanentemente, se mantiene comunicación constante con el área
de cartera, contabilidad y glosas a fin de identificar las posibles inconsistencias que se presentan en el
proceso, así mismo, la subdirección administrativa y financiera hace seguimiento al proceso se desarrolló
seguimiento a las facturas dando a conocer al coordinador de facturación quien a su vez hace las
correcciones correspondientes facturas sin radicar que son entregadas a cartera para su radicación esta
actividad tiene un avance del 4.99%.
Actividad No.3. Incrementar el flujo de recursos por cobro de cartera, mediante cobro persuasivos y
conciliaciones de cartera. El recaudo de la cartera corriente según, en el mes de abril se efectuó una
conciliación de cartera con EMDISALUD, en Mayo se depuro cartera Mutual Ser desde acorte 31 de Dic 2017
la suma $383612.348, este valor fue cancelado el 10 de mayo del presente año.
Con Salud Vida se concilia cartera por valor de $10.329.291662 queda diferencia por aclarar por valor de
$2.166.611707 con el compromiso de pagar mensualmente la suma de $286.924.768. Esta actividad tiene
un avance del 4.33%.

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El resultado del monitoreo del Área de Cartera tiene un nivel de avance del 17.6% de un 25% posible. De
acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance de acuerdo a lo establecido, tal como
5.10 Área de Mercadeo
De acuerdo a las actividades relacionadas por el área de mercadeo en el POA no reflejan las requeridas en el
manual de funciones, por lo anterior se solicita que el POA sea actualizado de tal forma que se puedan
evidenciar las actividades propias de la oficina. Para la oficina de planeación de continuar con este vacío se
tomaran las funciones relacionadas en el manual. Sin embargo pese a esto se reporta por parte del líder del
área de mercadeo.
En el poa del área solo se registra una actividad la cual consiste en presentar oferta de servicios a los
diferentes clientes, a la luz de este poa se evidencia que faltan estrategias de mercadeo encaminadas a la
fidelización de los clientes y la consecución de nuevos clientes.
Las acciones solo se han enfocado en la remisión de portafolios de servicios a las diferentes eps, para dar a
conocer la institución, los servicios que se ofrecen, las condiciones tarifarias y demás aspectos que permitan
la contratación de los servicios de salud con otras instituciones. En relación a los contratos con las diferentes
eps, se evidencia que a la fecha solo se encuentran instrumentados los contratos con Comparta, Emdisalud,
Cajacopi, Comparta y Coosalud.
Durante el segundo trimestre, solo se ha contratado se ha presentado las ofertas de servicios con
documentos propios de la contratación, este año la E.P.S basada en la resolución 5171 del 2017solicitan la
necesidad que se les envíen en planillas preestablecida en cada una de estas E.P.S los códigos CUPS con sus
respectivas tarifas.
El resultado de la evaluación al área de Mercadeo arroja un nivel de avance del 15% de un 25% posible. De
acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance - bajo, tal como se muestra en la
escala.
El líder al área manifiesta que no se han realizado las actividades que deberían llevarse a cabo para dar
cumplimiento al objetivo de mercadeo, debido a falta de tiempo puesto que es la encargada de liderar el
área de Cartera.
Recomendación
Re definir el poa, se deben establecer actividades propias del área que permitan la fidelización de los
clientes, consecución de nuevos clientes y la proyección del hospital. Se debe replantear el poa a fin de
establecer coherencia entre las actividades del poa y las funciones establecidas en el manual de funciones
de la ese.
5.11 Oficina Jurídica
Este plan de acción tiene formulado seis objetivos y seis actividades a realizar, dentro de la actividad 1.
Responder oportunamente los derechos de petición radicados para esta dependencia se evidenció que se
respondieron en los tiempos establecidos, se registran 51 derechos de petición de los cuales se
respondieron en un 100%. Este objetivo tiene un avance del 4.16%
En el objetivo 2. Se cuenta con una base de datos en la cual se registran 104 procesos en contra de la ese, se
lleva un control exhaustivo de los procesos, las instancias y los responsables de llevar cada proceso en la
institución; para esto se dispone de un abogado que se encarga de revisar diariamente en la página web de

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los juzgados, hacer seguimiento y asignarlo a los demás abogados del área. Este objetivo tiene un avance
del 4.16%
Las demandas son contestadas en los términos de ley, se hace seguimiento a la asistencia a las audiencias
citadas por parte de los asesores externos. También se evidenció que el grupo de profesionales a cargo
identifican en cada uno de los juzgados los procesos ejecutivos con el fin de solicitar la devolución de los
títulos o terminaciones de los procesos esto se corroboro a través de la base de datos en medio magnético.
Con respecto al objetivo 3. Proyectar y emitir los conceptos jurídicos que sean solicitados, actualmente
estos son solicitados verbalmente, se realiza a diario esta actividad tiene un avance del 2.49%
En el objetivo 4. Realizar el proceso de contratación institucional y la actividad de elaboración de
contratos en los tiempos señalados por ley; se evidencian mejoras en el proceso, puesto que la
contratratación para el primer, segundo y tercer trimestre de 2018 de personal de contratista se llevó a cabo
a principio de año (684 contratos), a cargo de la profesional Mónica Díaz es la líder del proceso de
contratación y estas se dan según la necesidades este objetivo tiene un avance del 4.16%.
Respecto al objetivo 5. Presentación en tiempo de los informes de ley a que haya lugar, en lo que va del
trimestre se han atendido visitas de los entes de control tales como Procuraduría, Contraloría y
SUPERSALUD; así mismo, el informe de ley que se reporta es el SIHO el cual se remitió de acuerdo a los
tiempos establecidos. Con fecha a corte de abril a mayo del 208 esta actividad tiene un avance del 4.16%.
Actividad 6. Atender las observaciones y/o hallazgo que encuentren los entes de control y elaborar planes
de mejoramiento que encuentre, los entes de control y elaborar planes de mejoramiento se evidenció que
la actividad programada de este objetivo de adelantar todas las gestiones internas y externas que suscriban
en los planes de mejoramiento existentes con los entes de control se evidenció que se entregó información
sobre Diagnostico, procuraduría el día 12 de abril de 2018 acta de visita procuraduría el 10 de mayo de 2018
se dio respuesta a la auditoria expres en mayo de 2018 y ministerio del trabajo. Esta actividad tiene un
avance del 4.16%.
El resultado del monitoreo del Área de Gestión Jurídica tiene un nivel de avance del 23.29% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance –Conforme lo establecido,
tal como se muestra en la escala.
5.12 Área de Presupuesto
En este plan de acción se formularon tres objetivos, el primer objetivo es garantizar la disponibilidad
presupuestal, esto se logra mediante la verificación permanente de que existan rubros suficientes para
asegurar que se cuenten con los recursos para la operación, mediante el seguimiento a los saldos y la
ejecución presupuestal disponible, de acuerdo a la información registrada en el software; en caso de que no
se cuenten con saldos se procede a realizar la resolución de traslado o adición presupuestal se evidenció
que en el segundo trimestre no hubo ningún problema y se descargaron los CDP esta actividad tiene un
avance del 8.33%
Con relación al objetivo presentar oportunamente el proyecto de presupuesto del año 2019, la actividad a
realizar de presentación solicitud adición presupuestal, gerencia Junta Directiva-CONFIS este se realiza en el
segundo semestre del 2018.
Con respecto a la elaboración del proyecto de presupuesto de 2019, la actividad programada es la
presentación del proyecto presupuesto gerencia-Junta directiva CONFIS este objetivo está planeado para
final de año tiene un porcentaje de avance 0%este informe es para el último trimestre.

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En el objetivo de presentar información solicitada por los entes de control, se cargó el SIHO Y CHIP
(Consolidador de hacienda de información presupuestal) que solicitó la Contraloría esta actividad es de abril
a Julio de 2018.
El resultado del monitoreo del Área de Presupuesto arroja un nivel de avance del 25% de un 25% posible. De
acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance – conforme, tal como se muestra en
la escala.
Recomendación
Teniendo en cuenta la importancia de este proceso se recomienda que se formulen objetivos que vayan
encaminado a mejorar la productividad y no sean solo actividades del diario que hacer de la oficina y que
vayan encaminados a mostrar una mayor productividad del mismo y su impacto en los objetivos
institucionales.
5.13 Área de Tesorería
Este plan de acción tiene formulado un objetivo y ocho actividades a realizar y un indicador de gestión.
En la actividad No. 1,” Registro y control de los recaudos de la entidad”, se pudo evidenciar los registros
contables en medio magnético y físico están de manera detallada y organizada esta actividad. Los recaudos
diarios son recibidos mediante el informe dado por el sistema “listado de resumen de recibos de caja” y se
constata con los recaudos totales y estos se evidenciaron en medio magnético con fecha de abril a junio de
2018“boletín de tesorería resumido”, en caso que haya alguna desviación, se verifica y se realiza el ajuste
correspondiente. Esta actividad tiene un avance del 3.125%
Realizar archivos planos y dispersiones de nómina, proveedores y servicios. Esto es inherente a la función
principal del área, los pagos se relacionan en los archivos planos y se cargan en el sistema y se valida con los
archivos en físico que son elaborados por el auxiliar de tesorería esta actividad tiene un avance del 3125%
En cuanto a la elaboración de cheques, se utilizan en casos excepcionales cuando no se registran cuentas
bancarias, por lo tanto se emiten cheques, que son autorizados por el ordenador del gasto esta actividad
tiene un avance del 3.125%.
Elaborar y remitir oportunamente la información solicitada por las diferentes áreas, esto se realiza cada vez
que se efectúa un requerimiento al área de tesorería. Se evidencio varías solicitudes como el área de
contabilidad entre otras esta actividad tiene un avance del 3.125%.
Se realizan diariamente los arqueos de caja y se registran los movimientos en el software institucional, en el
cual se constata la información, en caso que existan diferencias estas se identifican y se analiza la causa a fin
de efectuar los correctivos pertinentes se le hace seguimiento diariamente a los cajeros de la E.S.E se
evidencio que efectuó a fecha a corte de abril a Junio de 2018 esta actividad tiene un avance del 3.125%.
En la actividad 6. Con la identificación de los diferentes pagos efectuados por las entidades que tienen
vínculo contractual con la E.S.E Se evidenció que tienen un registro organizado por estos conceptos y
discriminados por fechas, es de aclarar que en las vigencias anteriores se presentaban inconsistencias con la
identificación de los pagos, por lo tanto este proceso de depuración se está llevando a cabo. La vigencia
actual se encuentra organizada. Esta actividad tiene un avance del 3.125%.
En la actividad 7.Realizar seguimiento mensual a las conciliaciones con las diferentes áreas en relación con
el control de los recursos está en proceso se evidencio que esta actividad no ha avanzado mucho ya que
esta depende de la información de otras áreas como el área de contabilidad, pero el líder del área se

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comprometió a retomar de manera oportuna esta actividad en los tiempos estipulados esta actividad tiene
un avance del 1.25%.
De acuerdo a lo relacionado en la actividad No.8, correspondiente a la presentación de informes mensuales
sobre el estado de la actividad económica y demás componentes de los estados financieros, el líder del
Área manifiesta que No Aplica y que se realizaran los ajustes pertinentes.
El resultado del monitoreo del área de Tesorería arroja un nivel de avance del 20% de un 25% posible. De
acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance - conforme, tal como se muestra en la
escala.
5.14 Oficina de Planeación
Con relación al plan de acción de planeación se evidenció que hay formulado siete objetivos y seis
indicadores de gestión. El primer objetivo que se tiene es Coordinar y consolidar los Planes de Acción
anuales de las diferentes áreas de la E.S.E., el cumplimiento del indicador aumentó teniendo en cuenta que
el primer trimestre era del 87% definido por el número de poas entregado por las áreas vs el total de áreas
que deben presentar; y para el segundo trimestre de elaboraron los poas de las áreas faltantes tales como
Sistema de atención al usuario, sistemas de información y estadística, control interno contable. Los poas se
encuentran consolidados y publicados en la página web de la ESE en su nueva actualización puesto que han
sido ajustados según recomendaciones dadas por la oficina de planeación y la oficina de control interno.
El segundo objetivo es la presentación oportuna de los documentos e informes requeridos por norma por
parte de los diversos entes gubernamentales, en este segundo trimestre solo se ha requerido la revisión del
reporte de información SIHO, seguimiento que se ha efectuado por parte del líder de la oficina de
planeación, se evidencia que en este trimestre se realizó el reporte oportunamente.
El tercer objetivo consiste en actualizar los productos MECI, durante el segundo trimestre se actualizó la
matriz de riesgo como e evidencia en la página, se está elaborando la matriz de riesgo vigencia 2019, de
igual forma se liderar los poas a fin que sean consecuentes con el plan de gestión y mejorar la oportunidad
en el cumplimiento de los términos establecidos en la normatividad.
La tercera actividad tiene relación con la actividad de los Planes Bienales que señala la Ley 715 del 2001 y
que hace referencia a la preparación de proyectos de inversión con el objetivo de conseguir recursos para la
entidad la plataforma del Ministerio de Salud y Protección Social se encuentran inscritos y viabilizados un
total de se radicaron dos proyectos en el plan bienal en el 2017, y se encuentra debidamente registrado en
la plataforma del ministerio de salud, el cual se encuentra inscrito.
En cuanto a la formulación de proyectos de inversión, se encuentra inscrito en la plataforma del ministerio
de Salud y Protección Social se radicó ante el Ministerio de Salud y Protección Social, un proyecto para la
adquisición de dos (2) Ambulancias medicalizadas, a la fecha se está actualizando dicho proyecto ya que el
alcance fue redefinido pasando de dos ambulancias a una sola. Por solicitud de la gerencia ante el
ministerio, se abrirá nuevamente la plataforma para inscribir un proyecto para la adquisición de equipos
biomédicos, esto está planeado para el segundo semestre del año. De acuerdo a la revisión preliminar por
parte del ministerio, se están ateniente unos requerimientos de la supersalud con el fin de avanzar en el
proyecto, fase 2 para hacer parte del banco de proyectos del ministerio. Radicado en la oficina de gestión
Territorial Emergencia y Desastre del Ministerio de Salud y Protección Social, en este momento se está
elaborando un nuevo proyecto el cual consiste en solicitar recursos de inversión en equipos biomédicos.
En relación al Plan de Desarrollo de la E.S.E., como elemento fundamental para la toma de decisiones y uno
de los principales productos del sistema “MECI”, la oficina de planeación debe velar por su adecuada
ejecución, es por esto que el plan de desarrollo está siendo revisado y ajustado por esta oficina ya que se

16
identificaron falencias que deben ser subsanadas para asegurar su ejecución; en relación a lo anterior el
líder de la oficina de planeación presentará los ajustes a la gerencia para que sean adoptados de tal forma
que exista una interrelación de este con los planes de acción y el plan de acción institucional. No se
evidencia avance en el plan de desarrollo y plan de gestión, estos serán actualizados para poder integrarlo a
la nueva red hospitalaria departamental establecida por la secretaria de salud de Córdoba.
Se tiene proyectado para el segundo semestre, la actualización de la plataforma estratégica de la E.S.E.
Hospital San Jerónimo de Montería, esto se realizará en coordinación con el área de calidad.
El resultado de la evaluación y avance de plan de acción del área de planeación arroja un nivel del 19% de un
25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance – Conforme a lo
5.15 Archivo y Gestión Documental
Este plan de acción tiene formulados seis objetivos y seis actividades a realizar uno de los objetivos
planteados en esta área corresponden a la organización de las historias estratégicamente organizadas pero
deben reorganizarse de acuerdo a lo planteado en la normatividad; en relación al objetivo 1.Evaluar archivos
de gestión de historias clínicas organizados y que faltan por organizar debido a que la falta de espacios no
nos permite manejar la clasificación por ciclo vital mediante acta N0003 del 27 de Junio de 2018 en reunión
de comité se expone la falta de espacio, se define un deposito temporal para la organización de las
historias teniendo un avance del 4.16%.
En la actividad No 2, se plantea la organización de la infraestructura física de los depósitos de archivo en
especial el archivo histórico, puesto que se encuentra en estado crítico. Es de aclarar que dentro del alcance
del área esto se limita a realizar las gestiones ante la administración, mediante acta 002 y 003 en reunión de
comité se expuso la situación del archivo , la cual se dio trámite al equipamiento de la estantería para la
organización del archivo este objetivo tiene un avance del 4.16%.
Se organizó el equipo de trabajo para proceder con la intervención del fondo documental acumulado, este
es un trabajo que requiere de tiempo y de personal para poder llevarla a cabo, ante lo anterior y pese a que
se ha requerido el suministro de personal para fortalecer el área de archivo, se ha organizado el trabajo de
tal forma que se pueda avanzar en la intervención del fondo documental, se presentó un proyecto a la
gerencia para la organización del archivo este objetivo tiene un avance del 2.49%.
El programa de gestión documental (PGD) es el instrumento archivístico que formula y documenta el
desarrollo sistemático de los procesos archivísticos encaminados a la gestión de la documentación de una
entidad, con el objeto de facilitar su utilización y conservación; y el plan institucional de archivo (PINAR) es el
instrumento para la planeación de la función archivística, el cual se articula con los demás planes y
proyectos estratégicos previstos por la entidad, ambas herramientas se encuentran implementadas en la
institución desde el 2016 y el 2017, respectivamente. Se observó que se está llevando de manera
organizada, este objetivo tiene un avance del 4.16%.
En relación a la actividad No. 5, se puede evidenciar que el área ha emprendido acciones de mejora que han
permitido visualizar avances en el proceso de archivo, acciones tales como: la mejora en los procedimientos
de correspondencia mediante la implementación de un libro de radicación utilizando un nuevo sello que
permite mayor control de la correspondencia recibida y un método para la numeración de los radicados. Se
está implementando de igual forma con el coordinador de sistemas de la E.S.E Hospital San jerónimo de
Montería apoyando con el área de sistemas este objetivo tiene un avance del 2.49%.
Actividad No.6. En cuanto a la actividad “implementación de la gestión documental electrónica” como
estrategia para alcanzar la información confiable, el líder del área ha manifestado mediante oficio y se ha

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presentado al comité de archivo los requerimientos para su implementación. Se han solicitado los correos
electrónicos este objetivo tiene un avance del 1.66%.
El resultado del monitoreo del área de archivo y Gestión Documental arroja un nivel de avance del 19,12%
de un 25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance “MEDIO” tal
5.16 Área de Suministros
Este plan de acción tiene formulado cinco objetivos, ocho actividades a realizar, la razón principal del área es
contar con un sistema de aprovisionamiento adecuado con el fin de satisfacer las necesidades de cada una
de las áreas de la E.S.E H.S.J.M de acuerdo al plan anual de adquisiciones, y la actividad a realizar de
solicitud de pedido a cada uno de los proveedores establecidos, se evidenció que esta actividad se realizó a
través de un listado actualizado de los nuevos proveedores según la necesidades de la E.S.E con el apoyo de
la subdirección administrativa y financiera ,este indicador tiene un avance del 5.0%, sin embargo, se
evidencian falencias en el suministro debido a problemas de tipo presupuestal que dificulta la adquisición
oportuna de algunos suministros.
Con relación al objetivo 2.Gestionar ante la alta gerencia los recursos para la ampliación de la planta física
del área de suministro y almacenamiento, y la actividad a realizar estudio de investigación y elaboración
para su posterior socialización ante la gerencia de la E.S.E, en cuanto a este indicador de gestión y se
encuentra en un avance del 0%.
Con respecto al objetivo 3. Gestionar ante la oficina de recursos humanos capacitación al personal auxiliar
de suministro, se reportó a recursos humanos la necesidad de capacitación del área y su inclusión en el
programada de capacitaciones no se evidencio carta u oficio dirigido a la oficina de Recursos humanos en la
fecha a corte de abril a junio de 2018 esta actividad tiene un avance del 0%.
Con respecto al objetivo 4. Dar cumplimiento a todos los informes o requerimientos exigidos por la
normatividad vigente tales como el informe del “SISMEC” sistema de información de precios de
medicamentos, este sistema lo montan en la plataforma del ministerio, esta actividad. Esta actividad se está
realizando sin inconvenientes esta actividad tiene un avance del 5.0%.
Con respecto al objetivo 5. Gestionar los recursos ante la alta gerencia para la ampliación de la capacidad
instalada de equipos de cómputo en el área de suministro, en este objetivo se pudo evidenciar que se
realizó la gestión con las especificaciones de los equipos que se necesitan, se está a la espera de su
aprobación por parte de la administración, teniendo en cuenta la limitación de recursos sin embargo se
evidencio que se adquirió algunas impresoras, esta actividad tiene un avance del 5.0%
El resultado del monitoreo del Área de Suministros un nivel de avance del 15.0% de un 25% posible. De
acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance – Bajo, tal como se muestra en la
escala.
5.17 Activos Fijos
Este plan de acción tiene formulado cuatro objetivos. El objetivo 1. Suministrar todos los activos necesarios
para satisfacer las necesidades de cada área de la E.S.E H.S.J.M de acuerdo al plan anual de adquisiciones.
Inicialmente se observa que dicho objetivo debe ser redefinido porque tiene un alcance que sobrepasa el
alcance del área, puesto que el suministro de todos los activos no depende del área sino de los recursos de
la administración, por lo tanto el área de activos fijos debe recibir los requerimientos, se pudo evidenciar
que a fecha de corte de abril a junio de 2018 se dio todo ortopédico S.A.S, SUMI INTEGRALES, TECH MEDICA
Equipo biomédico este objetivo tiene un avance del 6.25%.

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Con relación al objetivo No. 2, se solicitó al área de talento humano la inclusión en el programa de
capacitaciones de la ESE, un ciclo de capacitaciones dirigida al personal de activos fijos con el fin de
fortalecer el área. A la fecha no se han programado las capacitaciones. Esta actividad tiene un avance del
0%.
Con respecto al objetivo 3. Realizar los informes de ley que se requieran, se evidenció la Auditoria
Gubernamental con enfoque integral modalidad especial esta información se le suministro a la contraloría el
mes de Junio de 2018 esta actividad tiene un avance del 3.75%
En el objetivo 4. Realización de capacitaciones sobre la responsabilidad del buen uso de los activos de la
entidad. En relación a este objetivo, se está pendiente de la incorporación de las capacitaciones en el
programa de capacitación de la ESE. Por otro lado se evidencia que se han realizado capacitaciones
relacionados con el uso adecuado de los activos, cada que se entrega un activo se capacita al personal y se
hace firmar un acta de compromiso con el uso de los bienes en esta actividad tiene un avance del 2.5%.
El resultado del monitoreo del Área de Activos Fijos tiene un nivel de avance del 12,5% de un 25% posible.
De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance – Bajo, tal como se muestra en la
escala.
5.18 Control Interno Contable
El plan de acción tiene nueve objetivos de los cuales dos están programados para ser ejecutados durante el
segundo trimestre, correspondientes a la actividad No1 y la actividad No2; las demás actividades fueron
programadas para iniciar su ejecución a partir del mes de julio, por lo tanta serán verificadas en el
seguimiento N.3.
Actividad No.1. Se realizará la auditoría al área de glosas con el fin de verificar que las objeciones sean
registradas en el sistema DG, revisar que el salo que arroja el módulo de glosas sea consistente con lo
registrado en los estados financieros. Se evidenció que se llevó a cabo la auditoria correspondiente al área
de glosas en el periodo comprendido entre el mes de abril – mayo, se cruzó la información con la líder del
área de glosas Sandy Merlano quien manifestó que se realizó la auditoria por parte la líder de control
interno contable, y se hizo entrega del informe correspondiente.
Actividad No 2. Verificar que los saldos de cartera sean razonables con los reportados en los estados
financieros, que se les de aplicabilidad al nuevo marco normativo, políticas contables, resolución 414, que la
depuración de cartera sea permanente. Existen 170 entidades a las cuales se les presta servicios de salud
dentro de las cuales la cartera más comprometida que tenemos son:
- Adres
- Accidentes de tránsito facturados a FOSYGA
- Consorcio SAIP
- Savia salud ESPS
- Coosalud
- Nueva EPS
- Comfacor
- Saludvida
- Cajacopi
- Comparta
- Emdisalud
- Manexka
- Secretaría de salud de Antioquia
- IPS Privadas y públicas
- Aseguradoras de tránsito

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- Seguro del estado
- QBE
- Central de seguros Salud Cóndor
- Caprecom
- Saludcoop
- Cafesalud
- Empresas en liquidación, entre otros.
El estado de estos saldos está siendo verificado por parte de Control Interno Contable quien manifiesta que
está en proceso y afirma que la demora en la terminación de esta actividad se atribuye a la deficiencia de
recurso humano que la apoye en las actividades del área y a la complejidad de en el proceso para analizar y
procesar dicha información.
Actividad No 3. En cuanto a la verificación de la consistencia de los estados de facturación con los estados
financieros y que la radicación de la facturación sea del 100%, se puede evidenciar que esta actividad está
programada en el Planes de Acción para ser ejecutada a partir del mes de julio, por lo que se le hará
verificación en la próxima revisión de avances del POA trimestre Julio – Septiembre del corriente.
Actividad No 4.Verificar que los saldos de tesorería sean razonables con los reportados en los estados
financieros, verificar que exista una adecuada presentación del efectivo y bancos, se realizaran los arqueos
de caja. Esta actividad se realiza el 1/8/2018. Se realizó auditoria de cartera en mayo está en curso y se
realizan arqueos de caja del área de tesorería.
En el objetivo 5. Constatar que haya una adecuada proyección de ingresos y gastos con el fin de obtener un
equilibrio financiero, verificar que los traslados realizados se encuentren debidamente soportados, esta
actividad está proyectado para 28/08/2018.
El objetivo 6. Verificar que los saldos de las cuentas de suministro sean razonables con los estados
Financieros, se realizaran los inventarios de ley. Esta actividad está proyectada para 20/09/2018.
Constar mediante inspección física que los bienes de la E.S.E se encuentren registrados en el sistema
verificar la depreciación de la propiedad planta y equipo , que exista una adecuada clasificación que las
cuentas propiedad planta , y equipo se razonable esta actividad está proyectada para el 20/92018.
Constar mediante inspección física que los bienes de la E.S.E se encuentren registrados en el sistema,
verificar la depreciación de la propiedad. Planta y equipo, que exista una adecuada clasificación, esta
actividad está proyectada para el 19/10/2018.
El resultado del monitoreo del Área de Control interno Contable tiene un nivel de avance del 17,5% de un
25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance – MEDIO, tal como se
Es de aclarar que de acuerdo a las actividades establecidas en el Planes de Acción, para este periodo solo se
deben evaluar dos (2) actividades ya que las demás restantes se deben ejecutar a partir del mes de julio por
lo cual serán evaluadas en el próximo trimestre
5.19 Control interno disciplinario
Este plan de acción consta de tres de objetivos y tres actividades
Con relación al objetivo 1.Velar por el cumplimiento del cronograma de informe de ley a lo que está
obligada la E.S.E Hospital San jerónimo de Montería ante los entes externos(contraloría procuraduría,
Supersalud, Ministerio de salud entre otros., con relación a la actividad de analizar el procedimiento de las
quejas si ameritan apertura de indagación preliminar o investigación disciplinaria, así mismo emanar
informes y proferir auto inhibitorio o de remisión por competencia según la ley 734 de 2002, se evidenció

20
que a la fecha corte de abril a mayo del 2018 se evidencio que no hubo quejas. Esta actividad tiene un
avance del 4.99%.
En el objetivo 2. Velar por el cumplimiento del modelo estándar de control interno “MECI”2014 para la E.S.E
Hospital San jerónimo de Montería, lo anterior de acuerdo a lo establecido en la ley 734 2002 en su artículo
34 que contextualiza los deberes de todo servidor público, de acuerdo a los hechos por la oficina de control
interno de gestión a las debilidades señaladas a los elementos de control “MECI” dentro de la estructura de
control de la entidad , hubo1 queja y se citó tanto a la querellante y la parte querellada, se escucharon
ambas partes y se logró conciliación (Clima armónico laboral. Esta actividad tiene un avance del 8.33%.
En la actividad3. Proferir indagación preliminar o de apertura de investigación disciplinaria, según la ley
734de 2002 se evidencio dos autos de preclusión. Esta actividad tiene una duración 4.99%.
El resultado del monitoreo del área de Control disciplinario arroja un nivel de avance del 18.31%% de un
25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance “MEDIO” tal como se
5.20 Sistemas
El plan de acción de sistemas de la E.S.E Hospital San jerónimo de Montería consta de tres objetivos y cinco
actividades; prevenir la pérdida de la información almacenada en la base de datos del software de la ESE
Hospital San Jerónimo de Montería, Dinámica Gerencial Hospitalaria .Net.
Actividades Objetivo #1: Tiempo de ejecución: Las actividades a continuación se realizan de forma diaria, 01
de abril al 30 de junio de 2018.
- Administración de bases de datos y del software Archidoc Ultimate correspondiente a la digitalización
de historias clínicas y gestión de documentos en la E.S.E HSJM.
- Asesoría en las distintas áreas y capacitación al personal vinculado a todos los procesos de la E.S.E HSJM
referente al software Dinámica Gerencial .net, en general todas las actividades pertinentes para
prevenir la pérdida de la información almacenada en la base de datos del software. Este objetivo tiene
un avance del 8.33%
Objetivo #2: Realizar copias de seguridad a la base de datos de Dinámica Gerencial Hospitalaria .Net.
- Se realizó el backup de bases de datos y del software Archidoc Ultimate correspondiente a la
digitalización de historias clínicas y gestión de documentos en la E.S.E HSJM. Este objetivo tiene un avance
del 4.99%
Objetivo #3: Realizar los diagnósticos pertinentes para la reparación y optimización de equipos informáticos
 Mantenimientos preventivos y correctivos a todos los equipos de sistema en la ESE HSJM.
 Monitoreo a la red de datos (LAN) en la E.S.E. HSJM.

21
El resultado del monitoreo del área de Sistema tiene un nivel de avance del 19.98% de un 25% posible. De
acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance – Conforme a lo establecido, tal como
5.21 Sistema de información y estadística
Este plan de acción tiene un objetivo y tres actividades a realizar.
El objetivo 1.Fortalecimiento del sistema de información confiable y oportuno se evidenció el listado de
bases de datos esta al día, la líder de área de sistema de información y estadística manifiesta que en
múltiples ocasiones toca presionar al área de sistemas de la E.S.E Hospital San jerónimo de Montería para
que envié la información en los tiempos requeridos y se evidencio oficios enviados al área de sistemas. Esta
actividad tiene un avance de 6.64%.
Con relación a la actividad 2.Entrega de indicadores internos y externos se evidencio un informe de 97
páginas donde están discriminados los indicadores internos. Y externos la información SIHO que fue
solicitada por los entes de control. Esta actividad tiene un avance del 4.99%.
Con relación a la actividad 3. Seguimiento a los indicadores internos y externos, se envió a Gerencia, y de
igual forma en COMITÉ DE GERENCIA se realiza el análisis de la información, de igual manera se coordina
esta actividad con el líder del área de CALIDAD Ingeniera Carlos Gonzalez revisa los servicios y hace un
seguimiento. Esta actividad tiene un avance del 6.64%.
El resultado del monitoreo del SISTEMA DE INFORMACION Y ESTADISTICA tiene un nivel de avance del
18.275% de un 25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance –
MEDIO.
5.22 Gestión de Calidad
El plan de acción del área de calidad está conformado por 13 actividades, de las cuales son evaluadas para
el segundo trimestre cuyas fechas de ejecución están definidas para los meses de enero a marzo, el avance
reportado se describe a continuación.
Actividad 1. Realizar capacitaciones y sensibilización acerca del mejoramiento continuo en los Procesos.
Capacitar al 70% del personal asistencial y administrativo en el mejoramiento continuo; para dar
cumplimiento a esta actividad, durante el primer semestre de 2018 se han realizado un total de 5
capacitaciones referente al mejoramiento continuo y trato humanizado al personal asistencial de las
diferentes áreas de la institución.
Actividad 2. Ejecución del programa de auditoria para el mejoramiento continuo PAMEC. Es de aclarar que el
documento PAMEC fue modificado el 26 de febrero, la modificación se enfoca en la redefinición del alcance,
el cual será vigencia anual (2018). Con corte a 30 de junio de 2018 el PAMEC se ha ejecutado en un 60%, de
las actividades programadas.
Actividad 3. Aplicación de lista de chequeo de verificación de sistema obligatorio de garantía de la calidad en
salud. Se aplicó lista de chequeo de autoevaluación del sistema obligatorio de garantía de la calidad en salud
enfocada en siete aspectos fundamentales que estipula la normatividad vigente, obteniendo un porcentaje
de cumplimiento del 77% y un 23 % de incumplimiento.
Actividad 4. Realizar evaluación por medio de herramientas de identificación de modos de fallos para la
realización de planes de mejoramiento. Durante el primer semestre de 2018 se diseñó el cronograma de
auditorías de los diferentes procesos administrativos, financieros y asistenciales acorde a la priorización

22
establecida. Se inicia el proceso de evaluación con los procesos del área jurídica en lo referente al manejo de
las hojas de vidas del personal contratado.
Actividad 5. Aplicación de lista de chequeo verificación de la política de seguridad del paciente; se aplica lista
de chequeo de verificación de seguridad de la política de seguridad del paciente, con un cumplimiento del
58%, para lo cual se diseña plan de mejoramiento con el fin de aumentar el porcentaje de cumplimiento.
Actividad 6. Actualización de la política de Seguridad del Paciente. Se realiza comité de calidad y seguridad
del paciente en el mes de mayo de 2018, donde se establece la actualización y modificación de la política de
seguridad del paciente, el cual es aprobada y deja como actividad de mejoramiento establecer un
cronograma de culturizar al personal en la política de seguridad del paciente y medir su porcentaje de
adherencia para el segundo semestre de 2018.
Actividad 7. Presentación del informe eventos adversos 2017 clasificados por severidad, frecuencia, servicio.
En el comité de calidad y seguridad del paciente del mes de mayo de 2018, se presentó informe de la
incidencia de eventos adversos, teniendo que el mayor número de eventos adversos presentados fue por
venopuncion, seguido de eventos de caída de pacientes.
Actividad 8. Seguimiento mensual de la tasa de incidencia de eventos adversos en las diferentes áreas de la
ESE 2018. Mensualmente se reporta al área de estadísticas la incidencia de eventos adversos en cada uno de
los servicios de la ESE, estos se registran en una matriz interna donde se definen los hallazgos y se
establecen si estos son categorizados como eventos adversos, modos de fallos o incidentes.
Actividad 9. Socialización de la Política de seguridad del paciente actualizado 2018. En el primer semestre de
2018, durante el proceso de sesiones breves de seguridad del paciente en los temas priorizados se realizó
sensibilización sobre la política de seguridad del paciente de la ESE, logrando abarcar un total de 83
personas de las áreas asistenciales.
Actividad 10. Aplicación de Encuesta de clima de seguridad del paciente. Esta actividad se encuentra en
etapa de planificación.
Actividad 11. Implementación de prácticas seguras a los procesos hospitalarios. Esta actividad se encuentra
en etapa de planificación.
Actividad 12. Verificación y actualización documental del sistema de gestión de calidad de la ESE Hospital
San Jerónimo de Montería.
Actividad 13. Medir adherencia en la aplicación de las guías clínicas adoptadas por la ESE Hospital San
Jerónimo de Montería. En el mes de marzo de 2018 se realizó medición de adherencia de las guías clínicas
de apendicectomía, infarto, hemorragia postparto, cesárea, obteniendo un resultado global del 87% de
adherencia a las guías, para esta actividad se tomó una muestra representativa del 30 % de los egresos
durante el segundo semestre de 2017.
Recomendaciones
Seguir fortaleciendo los programas de seguridad del paciente en cada una de las áreas de la E.S.E. Teniendo
en cuenta la importancia que tiene el área de calidad, se deben realizar los comités según la periodicidad
establecida. El resultado del monitoreo del área de Calidad tiene un nivel de avance del 19,8% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance de acuerdo a lo
Análisis de datos áreas administrativas

23
A continuación se presenta el resultado de la medición porcentual del avance de los Planes de Acción de las
áreas administrativas en las cuales sigue una escala de análisis que oscila entre el 0% y el 25% de avance
como puntaje máximo, como se enunció en la metodología. Se puede evidenciar que el 82% de las áreas
administrativas de la E.S.E., se encuentran en un nivel de cumplimiento de “Avance Medio”. El resultado de
la medición para el segundo trimestre del año es del 19.2%, equivalente a un 70%.
OBSERVACIONES ÁREAS ASISTENCIALES
Se realizó el monitoreo en las 13 áreas Asistenciales de la E.S.E.las cuales reportaron poas para el 2018, tal
como se relacionan a continuación:
1. Gestión Ambiental
2. Sistema de Información y atención al usuario- SIAU
3. Urgencia Pediátrica
4. Clínica de Heridas
5. Pediatría Piso
6. Neonatos Lactantes
7. Pensionado A
8. Cirugía
9. Banco de Sangre
10. Patología
11. Nutrición y Dietética
12. Coordinación de Enfermería
13. Medicina Interna
Principales Inconvenientes encontrados
Falta de disponibilidad de algunos líderes de áreas asistenciales y administrativa que dificulta en gran
medida el avance de la evaluación de los POAs, se reitera a los jefes de aéreas o responsables de procesos

24
de la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería, mayor disponibilidad y empeño para las siguientes
revisiones de los POAs que permita la entrega del Informe de avances de los POAs de manera oportuna y de
esta forma tener que realizar reprogramación y retrasos en esta actividad.
5.23 Gestión ambiental
Actividad 1. Hacer seguimiento y apoyar la adherencia a los protocolos y procesos relacionados o emitidos
desde Gestión Ambiental. Pese a las gestiones realizadas por la ingeniera responsable del área, aún se
presentan inconvenientes en la relación a la adherencia de los protocolos de aislamiento y el protocolo de
limpieza y desinfección; en relación al primero pese a las múltiples socializaciones persiste incumplimiento
por parte del personal asistencial el cual es quien está obligado a la aplicación del protocolo de aislamiento.
Así mismo, en relación al protocolo de limpieza y desinfección se está aplicando pero no cabalmente debido
a la restricción de recursos que se requieren, actualmente se presenta un déficit de personal y de insumos lo
que incide directamente en el proceso de desinfección, la cual es somera y no asegura la inocuidad del
ambiente hospitalario.
Esta situación se ha manifestado de forma reiterada a la administración por medio de oficios y es un tema
tratado en el comité GAGA en las sesiones llevadas a cabo el 4 y 30 de abril y 27 de junio; frente a esto la
administración manifiesta que no hay disponibilidad de recursos. De este modo se evidencia que la líder del
área está realizando las gestiones pertinentes pero encuentra dificultad para poder culminarlas
adecuadamente-
Actividad 2. Gestionar los controles de plagas y vectores requeridos en las diferentes áreas de la E.S.E. en
relación a este objetivo se ha venido gestionando desde el 2017, sin embargo a la fecha no se evidencian
avances en el contrato pese a todas las etapas previas que se han adelantado. Lo que se puede enunciar es
que persiste la problemática debido a falta de disponibilidad presupuestal, según lo notificado por la
gerencia.
Actividad 3. Gestionar los cadáveres en abandono de la morgue. Los cadáveres en abandono son una
problemática del hospital debido a los inconvenientes de la administración municipal y a las falencias en los
procesos internos de la institución (identificación de cadáveres, trámites administrativos), pese a todos
estos inconvenientes se realizan las gestiones de los cadáveres, aunque esto representa un gran desgaste
administrativo se han evidenciado mejoras en el proceso se aprobó la toma y publicación de fotografías de
los pacientes y fallecidos abandonados o indigentes, la enfermera de turno del servicio correspondiente
debe reportar a gestión ambiental el evento con la fotografía respectiva, a fin de realizar el trámite
respectivo.
Actividad 4. Tramitar los diferentes requerimientos que se presenten con respecto al tema de vertimientos.
Esta problemática también es reincidente y tampoco ha sido tratada en todos los comités GAGAS se ha
manifestado y no se le ha dado cumplimiento a los compromisos adquiridos. No hay avances por
inconvenientes de tipo contractual y demoras en la estructuración de la contratación, a la fecha no hay
proveedor del servicio, uno por la falta de cumplimientos técnicos de algunos laboratorios y otro por la
renuencia a contratar con la institución.
Actividad 5. Liderar procesos de capacitación y sensibilización en los diferentes temas de gestión ambiental;
se han desarrollado dos capacitaciones dirigidas a todos los servicios en temas de manejo de residuos
sólidos, limpieza y desinfección (15 de mayo y 21 de junio).
Actividad 6. Cumplir con las exigencias de información, que respecto al tema de residuos, deben hacerse a
diferentes organismos de control. Se deben realizar reportes semestrales y anuales. En el primer trimestre
se presentaron informes de la vigencia del 2017 a la CVS, la secretaria de salud departamental, contraloría
departamental y al IDEAM, dicho reporte se realizó el 30 de marzo de 2018. Para el segundo semestre está
pendiente realizar el reporte de residuos hospitalarios RH1 a la CVS y a la secretaria de salud
departamental.

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