Seguimiento (POA) primer trimestre 2018

2018
Oficina de Planeación
E.S.E Hospital San Jerónimo de
Montería
30/04/2018
Informe de Seguimiento y Evaluación a los
Planes de Acción Primer Trimestre de 2018

1
Informe de Evaluación y Seguimiento a los Planes de Acción primer Trimestre 2018
TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN.................................................................................................. 3
2. MARCO DE REFERENCIA ...................................................................................... 3
3. OBJETIVOS......................................................................................................... 4
3.1 Objetivo General ........................................................................................... 4
3.2 Objetivos Específicos ..................................................................................... 4
3.3 Alcance......................................................................................................... 4
4. METODOLOGÍA ................................................................................................... 4
4.1 Planeación .................................................................................................... 4
4.2 Recolección de la información......................................................................... 4
4.3 Análisis de datos ........................................................................................... 4
5. RESULTADOS OBTENIDOS ................................................................................... 5
5.2 Subdirección Administrativa y Financiera ......................................................... 5
5.3 Desarrollo del Talento Humano....................................................................... 2
5.4 Contabilidad.................................................................................................. 3
5.5 Facturación................................................................................................... 4
5.6 Cuentas por Pagar......................................................................................... 5
5.7 Control Interno de Gestión ............................................................................. 7
5.8 Auditoria de Glosas........................................................................................ 8
5.9 Cartera......................................................................................................... 9
5.10 Área de Mercadeo ........................................................................................10
5.11 Oficina Jurídica.............................................................................................11
5.12 Área de Presupuesto.....................................................................................12
5.13 Área de Tesorería.........................................................................................13
5.14 Oficina de Planeación....................................................................................14
5.15 Archivo y Gestión Documental .......................................................................15
5.16 Área de Suministros......................................................................................16
5.17 Activos Fijos.................................................................................................16
5.18 Control Interno Contable...............................................................................17
5.19 Gestión de Calidad........................................................................................18
Análisis de datos áreas administrativas ....................................................................19
5.20 Sistema de Información y Atención al usuario SIAU........................................20

2
5.21 Coordinación de Enfermería...........................................................................23
5.22 Nutrición y Dietética .....................................................................................23
5.23 Clínica de Heridas.........................................................................................25
5.24 Urgencia Pediátrica.......................................................................................26
5.25 Medicina Interna ..........................................................................................26
5.26 Banco de Sangre ..........................................................................................27
5.27 Urgencia adulto............................................................................................28
5.28 Pediatría Piso ...............................................................................................28
5.29 Neonatos y Lactantes ...................................................................................29
5.30 Pensionado A ...............................................................................................30
5.30.1UCI 1 Y 2.....................................................................................................30
5.31 Cirugía.........................................................................................................31
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...............................................................33

3
1. INTRODUCCIÓN
En el presente informe se presenta evaluación y el nivel de avance de los Planes de Acción (POA)
definidos en cada una de las áreas Administrativas y asistenciales de la E.S.E. Hospital San
Jerónimo de Montería durante el primer trimestre del 2018; en cumplimiento de la Ley 87 de 1993
y la Ley 152 de 1994 artículo 29 parágrafo 2° establece: “Todos los organismos de la
administración pública nacional deberán elaborar con base en los lineamientos del Plan Nacional de
Desarrollo y de las funciones que señale la ley un plan indicativo cuatrienal con Planes de Acción
anuales que se constituirá en la base para la posterior evaluación de resultados”.
Enmarcado en la normatividad la Oficina de Planeación se asegura de realizar un seguimiento y
evaluación trimestral de los avances de cada uno de los Planes de Acción y de este modo identificar
las posibles desviaciones con respecto a los objetivos definidos y recomendar los correctivos a los
que haya lugar, esto con el fin de lograr alcanzar los objetivos o fines establecidos y estrategias a
seguir, una vez se han ajustado los planes es necesario que estos sean revisados a fin de visualizar
los resultados, la efectividad es ir revisándolo conforme a las recomendaciones realizadas en los
seguimientos de los POAs, las normas y necesidades del área respectiva.
El control del plan de acción debe realizarse tanto durante su desarrollo como al final del periodo
de ejecución. Al realizar un autocontrol en medio de su ejecución, el responsable tiene la
oportunidad de corregir los objetivos y metas que se hayan desviado de su objetivo esperado. Tras
su finalización, el objetivo es establecer un balance para confirmar si los objetivos planeados fueron
cumplidos y en qué porcentaje de lo inicialmente planeado.
2. MARCO DE REFERENCIA
- Ley 87 de 1993. Por la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno en
las entidades y organismos del estado y se dictan otras disposiciones.
- Ley 152 de 1994 artículo 29. Establece que: “Todos los organismos de la administración
pública nacional deberán elaborar con base en los lineamientos del Plan Nacional de
Desarrollo y de las funciones que señale la ley un plan indicativo cuatrienal con Planes de
Acción anuales que se constituirá en la base para la posterior evaluación de resultados”.
- Ley 1474 de 2011 Artículo 74. Plan de acción de las entidades públicas establece que a
partir de la vigencia de la presente ley, todas las entidades del Estado a más tardar el 31
de enero de cada año, deberán publicar en su respectiva página web el Plan de Acción para
el año siguiente, en el cual se especificarán los objetivos, las estrategias, los proyectos, las
metas, los responsables, los planes generales de compras y la distribución presupuestal de
sus proyectos de inversión junto a los indicadores de gestión.

4
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo General
Realizar una evaluación y seguimiento al estado de avance de la ejecución de los planes de acción
de cada una de las áreas de la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería, correspondiente al primer
trimestre del 2018 en cumplimiento a lo establecido en el artículo 209 de la Constitución Nacional,
Ley 152 de 1994, capitulo VII, Evaluación del Plan, Artículo 29, parágrafo segundo
3.2 Objetivos Específicos
 Brindar a las diferentes aéreas de la institución, entidades del sector salud y población en
general, información de la ejecución del Planes de Acción 2018 identificando los alcance de
objetivos y metas propuestas por los jefes de aéreas o líderes de procesos
 Establecer monitoreo de los avances del plan de acción (POA) en cada una de las áreas tanto
administrativas como asistenciales de la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería a fin de lograr
los objetivos propuestos.
 Identificar oportunidades de mejora en cada uno de los Planes de Acción de las áreas, tanto
administrativas como asistenciales de la entidad, y construir Planes de Acción tendientes a
mejorar la eficiencia para el logro de los objetivos y metas propuestos.
3.3 Alcance
Realizar evaluación y estado de avance de los objetivos propuestos en los planes de acción – POA -
durante el primer trimestre del 2018, verificando que las acciones que se están ejecutando sean las
correctas y apunten a conseguir los fines propuestos en cada una de las áreas administrativas y
asistenciales de la E.S.E. Hospital San Jerónimo en sus Plan de Acción.
4. METODOLOGÍA
4.1 Planeación
Para realizar la evaluación y avance de los Planes de Acción, se llevó a cabo de manera sistemática
mediante programación de visitas a cada una de las áreas de la entidad a fin de verificar los
soportes de las actividades realizadas en aras de obtener los objetivos propuestos en los Planes de
Acción, dichas visitas fueron programadas y comunicadas anticipadamente por medio de oficio a los
jefes de aéreas o líderes de procesos.
4.2 Recolección de la información
Como herramienta de verificación y recolección de información de los avances obtenidos, se utilizó
el “Planes de Acción” elaborado por el jefe del área o líder de procesos de las aéreas respectivas de
la entidad, se solicitan los documentos soportes de las actividades realizadas y demás soportes
existentes, los cuales hacen parte de los papeles de trabajo utilizados por el evaluador. Las
revisiones se realizaron con presencia de los líderes de cada una de las áreas, mediante entrevistas
y revisión de las evidencias que soportan las actividades realizadas; de acuerdo a lo anterior se
asigna el puntaje de avance obtenido de cada una de las actividades.
4.3 Análisis de datos

5
Teniendo en cuenta que se planearon 4 evaluaciones al año, el puntaje máximo a asignar por cada
evaluación es de 25 puntos, puntaje que indica que todas las actividades programadas fueron
ejecutadas cabalmente, dicha calificación es proporcional al número actividades planeadas. Para la
asignación del puntaje, se tendrán en cuenta que las actividades estén ejecutadas o que en caso
dado se encuentren en proceso y se hayan adelantado las gestiones pertinentes para su ejecución,
en este caso se revisan las evidencias que soporten el nivel de avance de las actividades y se les
asignará un porcentaje de avance ponderado dentro del total que se asignaría en caso que se
ejecutara la actividad en su totalidad, dicho porcentaje depende de lo evidenciado por parte de
quien realiza la evaluación.
4.3.1 Tabla de Ponderación
DE 0 A 12,49 No Reporta Avance - Crítico
DE 12,5 A 17,49 Presenta retrasos en ejecución -Bajo
DE 17,5 A 19,9 Avance Medio
DE 20 a 25 Avance conforme a lo establecido
5. RESULTADOS OBTENIDOS
Se realizó el monitoreo en las áreas administrativas de la E.S.E. Hospital San Jerónimo, tal como se
relacionan a continuación:
- Subdirección Administrativa
y Financiera
- Desarrollo del Talento
Humano
- Contabilidad
- Facturación
- Cuentas por Pagar
- Control Interno de Gestión
- Control Interno Disciplinario
- Control Interno contable (No
POA)
- Área de Cartera
- Mercadeo
- Oficina Jurídica
- Presupuesto
- Tesorería
- Planeación
- Sistema de información y
estadística (No POA)
- Archivo y Gestión
Documental
- Suministros
- Activos Fijos
- Glosas
- Gestión de Calidad
- Gestión Ambiental
Principales Inconvenientes encontrados
Falta de disponibilidad de algunos jefes de aéreas o líderes de procesos lo cual generó retraso en la
culminación de la actividad y reprogramación de las visitas en las aéreas de: Tesorería,
Contabilidad, Facturación y Control interno Contable. Una vez realizada la correspondiente visita se
procedió a la realización de las correspondientes evaluaciones.
5.2 Subdirección Administrativa y Financiera
El plan de acción de la subdirección administrativa está conformado por 12 actividades tipo macro
encaminadas a orientar los procesos administrativos y financiero de la entidad que deben ejecutar
las aéreas adscritas a esta dependencia
Actividad No.1. Hace referencia al diseño e implementación de la política del daño antijurídico en la
entidad, existe un acto administrativo en el cual se reglamenta la política de daño antijurídico, la
cual será ajustada y se adoptará un nuevo acto administrativo, lo que está programado para el
segundo semestre del año 2018.

1
Actividad No.2. En cuanto al fortalecimiento de los procesos de defensa judicial para minimizar el
impacto financiero a la entidad la oficina jurídica cuenta con un cuadro de control de procesos en
el que se registran 102 procesos en contra de la ese, para su control se revisa diariamente en la
página el estado de los procesos y las novedades que se reportan, para esto se dispone de un
abogado que se encarga de revisar diariamente en la página web de los juzgados, hacer
seguimiento y asignarlo a los demás abogados del área. Las demandas son contestadas en los
términos de ley, se hace seguimiento a la asistencia a las audiencias citadas por parte de los
asesores externos. En el área se dispone de un grupo de profesionales que tienen como labor
solicitar en cada uno de los juzgados los procesos ejecutivos con el fin de solicitar la devolución de
los títulos o terminaciones de los procesos, esto se corroboró a través de documentos y citaciones.
Actividad No. 3. En cuanto a los comités institucionales de la E.S.E. Hospital San Jerónimo de
Montería, para el primer trimestre se programaron 43 comités de los cuales se llevaron a cabo 22,
para un porcentaje de cumplimiento del 51%. Este seguimiento se realiza con el apoyo de la oficina
de planeación quien se encarga de recopilar y mantener informada a la subdirección del estado de
los procesos.
Seguimiento cumplimiento comités primer
trimestre 2018
No. Comités ejecutados
=
22
51%
No. Comités programados 43
Actividad No. 4, 5, 6,. En cuanto al seguimiento y aplicación de procedimientos de selección de
personal, inducción reinducción y programa de capacitación del año, se llevó a cabo el comité
COPAST y el comité de desarrollo institucional en los cuales se identificó como una de las falencias
el proceso de inducción, re inducción y capacitación del personal del 17 de mayo de 2018, en el
cual se establece como compromiso la implementación del programa de capacitaciones, como
acción inmediata para el mes de junio se programaron 8 horas de capacitación sobre riesgo
biológico dirigida al personal asistencial.
Actividad No. 7. Se hace seguimiento permanente a la facturación con el área de cartera, así
mismo, se lleva a cabo el comité de saneamiento fiscal y financiero; la facturación ha disminuido
este trimestre frente al trimestre inmediatamente anterior debido a que la producción ha
disminuido, generado principalmente por el proyecto de remodelación que se viene adelantando en
la ese.
La facturación se está realizando conforme a los parámetros normativos el porcentaje de
facturación para el primer trimestre (enero a marzo) se ha mantenido en un promedio del 95.5%,
cumpliendo con la meta del indicador planteado.
Actividad No. 8. Con el fin de hacer seguimiento a los parámetros de seguridad de la información y
demás servicios de TI, la subdirección administrativa mantiene comunicación permanente con el
ingeniero encargado del área y se le solicita el reporte de información a la subdirección en cuanto
al estado de los sistemas y los eventos de fallo que se presentan; existe un plan de trabajo en el
área de sistemas.
Actividad No. 9. Se hacen reuniones permanentes con cartera y facturación a fin de hacer
seguimiento al proceso de recaudo, facturación y glosas, se revisan registros de reuniones y actas
de comité de saneamiento fiscal y financiero.
Actividad No 10. Hacer control al proceso de depuración de las cuentas por pagar de la ESE, para
realizar el proceso de saneamiento contable, se realiza la causación en el módulo de cuentas por
pagar del software dinámico, administrativo y asistencial, se causan todas las cuentas
anteriormente se presentaban falencias en el proceso el cual ha mejorado considerablemente. Esta
actividad se está ejecutando adecuadamente. Existe un archivo y custodia de las cuentas por pagar

2
hasta que se les autorice el pago y sean llevadas al área de tesorería, se cuenta con un archivador
en el cual se custodian las cuentas de acuerdo al protocolo de seguridad hasta que sean remitidas
al área de tesorería para su posterior pago.
Actividad 11. Para el control y seguimiento de los informes solicitados por los diversos entes de
control se hace una labor permanente, debido a la importancia de estos reportes la subdirección
administrativa y financiera en ejercicio de sus funciones se encargará de coordinar el envío de la
información que debe ser suministrada por cada una de las áreas; durante este primer trimestre se
hizo una serie de requerimientos por parte de la Contraloría departamental vigencia 2018, la
información requerida se solicitó a cada una de las áreas de la ese, para su consolidación y envío,
esto se solicitó el 8 de marzo mediante el oficio No. 500.41.01.69.18, así mismo, se atendió la visita
de la superintendencia de salud. Se evidencia compromiso y gestión por parte de la subdirección
administrativa y financiera en la atención a los requerimientos de los diversos entes de control y
apoyo a la gerencia en la atención de respuesta oportuna de los mismos.
Actividad No. 12. En el mes de enero se llevó a cabo el comité de desarrollo administrativo en el
cual se le hizo seguimiento a los planes de mejoramiento establecidos en la institución con la
oficina de control interno y con los entes de control externos.
Se reporta un nivel de avance del 16.3% frente a un 25%.
5.3 Desarrollo del Talento Humano
En el área de talento humano se plantearon cuatro objetivos los cuales direccionan cada una de las
actividades a realizar. Los objetivos planeados son: i) capacitar a los funcionarios de acuerdo a las
necesidades de capacitación manifestadas y priorizando su importancia, ii) Continuar con la
implementación del sistema de gestión y seguridad en el trabajo de acuerdo a cada una de las
fases establecidas en el decreto, iii) desarrollar un programa de bienestar social en equipo con el
comité de bienestar, iv) verificar, valorar y calificar el desempeño de las funciones y
responsabilidades del personal de carrera.
Las actividades 1, 2, 3, 4 y 5 del plan de acción están enfocadas en el logro del primer objetivo, se
puede evidenciar que para la identificación de necesidades y formulación del plan de capacitación,
se solicitó a cada una de las personas de planta el diligenciamiento del formato denominado
Diagnóstico individual de necesidades de capacitación, a la fecha solo se obtuvo un porcentaje de
respuesta del 12%, se está a la espera de la recolección de los formatos para poder contar con
información suficiente para el diseño del plan en lo relacionado con los requerimientos de
capacitación del personal; a este plan se incorpora el plan de capacitación por parte de la ARL, el
cual ya está establecido para los dos semestres del año en curso. La divulgación del plan se
realizará el 30 de abril de 2018 en la página web.
En relación al objetivo número 2 implementación del sistema de gestión y seguridad en el trabajo,
se evidencian avances en la realización de las actividades establecidas para la implementación de la
fase de diseño del sistema; se llevó a cabo la autoevaluación del SGSST el día 7 de marzo de 2018,
así mismo, se realizó la evaluación de la gestión el 31 de enero de 2018. Se definió el plan de
trabajo que surge del resultado de la autoevaluación (plan de trabajo interno) y el plan de trabajo
establecido con la ARL, dicho plan está elaborado y cargado en la herramienta de la ARL para el
seguimiento a su ejecución. Las actividades programadas en el plan de trabajo para implementar el
Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo, se ha dado ejecución hasta la fecha de la revisión.
En cuanto a la revisión de títulos del personal de la ese, es una actividad que se ha estado
ejecutando desde la vigencia 2017, dicha actividad se ha ejecutado en un 25%, razón por la cual es
necesario incorporarla en el POA a fin de hacerle seguimiento.

3
% Cumplimiento
Total Títulos verificados 25%
Pendiente por respuesta de la institución 60 60%
Verificado 25 25%
Pendiente hacer requerimiento 15 15%
El resultado del monitoreo del área de recursos humanos arroja un nivel de avance del 14,3% de
un 25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance “Bajo”
tal como se muestra en la escala.
Recomendación:
Se recomienda apuntar al objetivo estratégico al que se vincula la actividad y elaborar un
cronograma concreto con las fechas de realización de cada actividad, puesto que al no tener fechas
definidas se complica hacer una revisión clara del cumplimiento de las mismas y puede traer
complicaciones ´para la consecución de los objetivos propuestos. Así mismo, se recomienda
incorporar en el POA la actividad de verificación de títulos, puesto que en la vigencia 2017 no se
culminó.
5.4 Contabilidad
Durante la revisión se reporta por parte del líder del área la doctora Cristina Álvarez, que se
presenta un retraso generalizado en las actividades programadas a ejecutar durante el primer
trimestre, esto debido a diversos factores dentro de los cuales predominan los atribuidos a fallas de
tipo tecnológico, puesto que el sistema requiere de una actualización que a la fecha no ha sido
realizada por causas ajenas al área de contabilidad, sin embargo, de conformidad con lo
manifestado por la doctora Cristina Álvarez, dicha problemática se ha reportado a la administración
para que se emprendan las acciones pertinentes del caso, ya que esta situación incide de forma
directa en el cierre del periodo fiscal 2017 y la consolidación de la información del primer trimestre
de 2018.
En este plan de acción se planteó un objetivo general y siete actividades a realizar, dentro las
actividades tenemos: efectuar la revisión mensual aleatoria de los ingresos y gastos causados por
las diferentes áreas, a la fecha de la revisión no se reporta avance en esta primera actividad.
Con relación a la actividad No. 2. Hacer mensualmente la conciliación de las partidas incorporadas
en los estados financieros con las demás áreas de la entidad, tampoco se reporta avance en esta
actividad a la fecha de la revisión.
La actividad No. 3. Monitorear la aplicación de la Resolución 474 de 2014 que trata de la
homologación de la información financiera a estándares internacionales NIIF, según reporta la
funcionaria, esta actividad se está realizando permanentemente.
Con relación a la actividad No. 4. Actualizar el plan de cuentas cuando la Contaduría general de la
nación efectúe cambios por eliminación, incorporación o modificación de alguna de ellas. De
conformidad con lo anotado por la doctora cristina, esta actividad se está realizando y reporta un
avance del 70%, se espera que sea finiquitado a finales del mes de abril; es de aclarar que este es
un proceso permanente y es inherente a las actividades del área de contabilidad.

4
Actividad No. 5. Se está realizando la consolidación de los estados financieros de la vigencia 2017,
actividad que no ha sido culminada a la fecha de la revisión; esto es de carácter prioritario, es por
esto que los esfuerzos del área están enfocados en terminarla lo antes posible.
Con relación a la actividad No. 6. La elaboración y presentación de informes a entes externos sobre
el estado de la actividad económica y demás componentes, a la fecha de la revisión el líder del área
manifiesta que debido a las múltiples fallas en el sistema Dinámica Gerencial los retrasos generados
por el mismo, los informes trimestrales de la información SIHO se realizaran de forma
extemporánea.
El resultado del monitoreo del Área de Contabilidad arroja un nivel de avance del 10,7 puntos de 25
puntos posibles. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance – Bajo,
5.5 Facturación
Se llevó a cabo lo revisión del área de facturación en la fecha y hora planeada, se tuvo muy buena
disposición por parte del líder del área. Se evidencia organización y la ejecución de las actividades
tal como se han planeado. El plan de acción de facturación define 12 actividades las cuales se
realizan de forma permanente.
Actividad No. 1. Todo paciente que es ingresado a la institución es identificado en la Consulta de la
Base Datos Única de Afiliados BDUA del Sistema General de Seguridad Social en Salud BDUA-SGSSS
y de esta forma se registra en el sistema, no hay paciente que quede sin identificar.
Actividad No. 2. En cuanto a las autorizaciones de los servicios prestados, cada paciente que
ingresa se identifica y se solicita la autorización a la entidad prestadora de servicios de salud
respectiva, dentro de los tiempos estipulados de acuerdo a lo establecido en la circular 016 de
2015 y en el decreto 3047 de 2018.
Actividad No. 3. Los egresos de los pacientes deben registrarse dentro del mes de la prestación del
servicio, el sistema está parametrizado para que el último día de cada mes se cierre el módulo de
facturación a las 00:00 horas, por lo tanto todos los egresos deben quedar facturados, la líder del
proceso se asegura de esto con la implementación de un control dual que le permite verificar el
estado de cada uno de los egresos y asegurarse de que no queden egresos abiertos.
Actividad No. 4. Todas las facturas deben contar con los soportes respectivos es por esto que se
cruza la historia clínica con la pre factura antes de liquidarla, todas las facturas son auditadas. Para
un mayor control se exige a los facturadores que radiquen las facturas en central de facturación
con sus respectivos soportes, dicha facturación es revisada y si está conforme se emite paz y salvo
para para efectos de la supervisión del contrato. Se evidencia el cumplimiento de los objetivos a
través del software “DINAMIC GERENCIAL” entrando a la plataforma del módulo de facturación,
generándose el informe egresos sin facturar a la fecha, evidenciándose en el mismo este
objetivo, ya que todos los egresos de fechas de facturas de enero a abril se encuentran facturados,
con sus respectivos soportes.
Actividad No. 5. En relación a la asignación de turnos de acuerdo a la demanda de facturación y
citas médicas, todas las citas asignadas son facturadas, el proceso está diseñado para que esto se
cumpla puesto que el sistema esta parametrizado de este modo, en caso que de que se presenten
fallas de tipo operacional (hardware – software) se activa el plan de contingencia que consiste en la

5
facturación manual y una vez se restablece, se registra en el sistema cada una de las operaciones
realizadas.
Actividad No. 6. En lo que va del trimestre se evidencian los reportes mensuales de los registros
individuales de prestación de servicios de salud – RIPS, se realiza la validación de los RIPS en la
plataforma de las EPS cuando se cuenta con las autorizaciones; en caso contrario, se realiza la
validación a través de la página del ministerio de salud tal como lo establece la resolución 3047 de
2008.
Actividad No. 7. Se realiza revisión y auditoría a la pre factura una vez se lleva a cabo el egreso,
para lo cual se revisa la historia clínica con la pre factura, es de aclarar que se factura todo lo que
esté relacionado en la historia, independiente del aspecto clínico puesto que el acto clínico no es
auditable para efectos de la factura.
Actividad No. 8. La función del área es facturar el 100% de los servicios prestados de acuerdo con
la historia clínica, es de aclarar que el aumento de la facturación depende de la producción de los
servicios lo cual se ve afectado por agentes externos al área de facturación. La situación actual de
la ESE es que la producción ha disminuido debido a que se están remodelando las instalaciones
físicas del hospital y se inhabilitaron 70 camas; se espera que esta vaya aumentando en la medida
que se vayan entregando los pisos intervenidos en el proyecto.
Actividad No. 9. Esta actividad se ha realizado satisfactoriamente, el indicador de facturación en el
trimestre de enero a marzo se ha mantenido en un promedio del 95.5%, cumpliendo con la meta
del indicador planteado.
Actividad No. 10. El seguimiento del proceso se realiza permanentemente, se mantiene
comunicación constante con el área de cartera, contabilidad y glosas a fin de identificar las posibles
inconsistencias que se presentan en el proceso, así mismo, la subdirección administrativa y
financiera hace seguimiento al proceso.
Actividad No. 11. Se realizan conciliaciones trimestrales con el área de contabilidad teniendo en
cuenta que se debe realizar el reporte de la información al Ministerio de la Protección Social y al
Departamento Nacional de Planeación trimestralmente para los períodos enero a marzo, abril a
junio, julio a septiembre, octubre a diciembre, de cada vigencia, a más tardar dentro de los
cuarenta y cinco (45) días siguientes a la finalización de cada trimestre, tal como lo establece el
decreto 2193 de 2004.
Actividad No. 12. Depuración de los saldos de facturas sin radicar y la actividad de hacer
seguimiento a la factura y solicitar las conciliaciones para su radicación, este es un proceso
permanente puesto que además de facturar los servicios prestados a las EPS, con el apoyo del área
de cartera se realizan las conciliaciones, pese a que actualmente no se cuenta con un abogado que
debe ser el encargado de apoyar el proceso de conciliaciones, se logró conciliar con MUALSER, se
está llevando a cabo la conciliación de COMFACOR y está pendiente realizar la conciliación con la
gobernación de Córdoba que es uno de los saldos más grandes.
El resultado del monitoreo del área de Facturación arroja un nivel de avance del 23,3% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance – Conforme a lo
establecido, tal como se muestra en la escala.
5.6 Cuentas por Pagar
Este plan de acción tiene formulado un objetivo general y diez actividades a realizar.

6
Actividad No. 1. El objetivo efectuar una correcta recepción, registro y tramite de las facturas y
las cuentas de cobros que llegan a la institución para garantizar el oportuno cumplimiento de las
obligaciones contraídas por la E.S.E dentro del proceso de prestación de los servicios habilitados y
ofertados, dentro la actividad 1. Se evidenció que existen controles duales, la líder del proceso
cuenta con un libro en físico y uno en medio magnético (Excel), en el cual se registran todas las
cuentas radicadas y s eles asigna un consecutivo.
Actividad No. 2. Una vez se reciben las cuentas se deben verificar los soportes, se hacen dos
revisiones una por parte de la oficina jurídica quien les asigna un visto bueno y posteriormente se
reciben en cuentas por pagar, las cuentas que no tengan los soportes son devueltas y no se
registran en el libro.
Actividad No. 3. Se realiza la causación en el módulo de cuentas por pagar del software dinámico,
administrativo y asistencial, se causan todas las cuentas anteriormente se presentaban falencias en
el proceso el cual ha mejorado considerablemente. Esta actividad se está ejecutando
adecuadamente.
Actividad No. 4. La existencia de archivo y custodia de las cuentas por pagar hasta que se les
autorice el pago y sean llevadas al área de tesorería, se cuenta con un archivador en el cual se
custodian las cuentas de acuerdo al protocolo de seguridad hasta que sean remitidas al área de
tesorería para su posterior pago.
Actividad No. 5. Se han descargado las sesiones de crédito y se reporta a tesorería las cuentas en
físico, las notas y el contrato de sesiones para su respectivo pago. A la fecha existe una deficiencia
puesto que no se cuenta con la información de los depósitos judiciales actualizados a la fecha.
Se debe documentar un manual de sesiones de crédito, en el que se definan los roles y
responsabilidades en el proceso.
Actividad No. 6. En cuanto a la elaboración de informes para los entes de control y los solicitados
internamente, se ha cumplido con cada uno de los informes dentro del tiempo no se ha presentado
información extemporánea (contraloría, SIHO, Supersalud, gerencia).
Actividad No. 7. Las conciliaciones con los proveedores se realiza cuando ellos lo requieren, no es
algo permanente pero cuando es solicitado se realiza previa programación.
Actividad No. 8. Las conciliaciones de los saldos del módulo de cuentas por pagar con los saldos
reflejados en contabilidad se realizan trimestralmente, la última conciliación realizada a la fecha de
este seguimiento fue la del último trimestre de 2017, y está pendiente la conciliación del primer
trimestre del 2018.
Actividad No. 9 y actividad No. 10, se evidencia la realización de estas actividades, queda pendiente
descargar las cesiones de crédito, embargos judiciales y endosos de facturas, como se explicó
anteriormente.
El resultado del monitoreo del Área de Cuentas por Pagar tiene un nivel de avance del 21.5% de un
25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance –
Conforme a lo establecido, tal como se muestra en la escala.
Recomendación
Se debe documentar un manual de sesiones de endoso, en el que se definan los roles y
responsabilidades en el proceso.

7
5.7 Control Interno de Gestión
Con relación al objetivo No. 1. Administración del riesgo. Se realiza seguimiento cuatrimestral a los
mapas de riesgo institucional, el último seguimiento presentado corresponde al informe a corte de
diciembre de 2017, presentado a la gerencia el 16 de enero de 2018, el cual se encuentra
publicado en la página web y consta de 27 folios, el próximo informe a presentar es a corte de abril
de 2018, correspondiente al primer cuatrimestre de 2018.
Con relación al objetivo No. 2. Asesoría y acompañamiento a la dirección y a todas las áreas de la
E.S.E, se evidencia que la oficina ha realizado el acompañamiento a la administración en cada uno
de los procesos, en el primer trimestre de 2018 se recomienda a la administración pública el
seguimiento a la implementación del Sistema de Información y Gestión del Empleo Público - SIGEP
tal como lo establece el Decreto 2842 de 2010, la oficina de control interno ha apoyado a la
administración desde el inicio del proceso tal como se evidencia en los oficios remitidos en julio de
2017 y el 16 de enero de 2018.
En relación a la actividad No. 3, se ha realizado asesoría y acompañamiento, a la oficina de talento
humano en el proceso de evaluación de desempeño de los empleados que están en carrera
administrativa (01.03.2018); acompañamiento en la atención a los diversos entes de control;
acompañamiento a la junta directiva en la actualización de los estatutos de la ese (febrero 2018);
los acuerdos de junta directiva, específicamente en la rendición de cuentas fiscal (21/02/2018) y
rendición de cuentas a la ciudadanía vigencia 2017 (13.03.2018), la cual se llevó a cabo el 10 de
abril de 2018, está pendiente remitir el informe a la Superintendencia de salud.
La actividad No. 4, hace referencia a la asesoría y acompañamiento a las diferentes áreas de la ese,
se han realizado acompañamiento a los supervisores de contrato, comité de gerencia, atención a
las visitas efectuadas por los entes de control como la Contraloría y la auditoria gubernamental.
Actividad No. 5. Asesoría y acompañamiento a los diferentes comités institucionales acorde con el
cronograma de sesiones propuesto, se ha realizado acompañamiento al comité coordinador de
control interno (8.03.2018), se aprueba el PAI e informe de gestión de carácter semestral.
Actividad No. 6. El informe de gestión de la oficina de control interno se presentará en el segundo
semestre de 2018.
Actividad No. 7. Los informes presentados a la administración durante el primer trimestre son los
siguientes: informe de quejas y reclamos (15.01.2018), plan anticorrupción (16.01.2018), informe
pormenorizado (12.03.2018), avance de planes de mejoramiento vigencias anteriores (29.01.2018);
según el PAI se programa para el mes de junio la evaluación al SIAU, evaluación MPIG y FURAG. Se
evidencia la ejecución de las revisiones según lo planeado.
Actividad No. 8. En lo que va del trimestre se ha realizado seguimiento a las auditorías externas de
los diversos entes de control, está pendiente el seguimiento a las auditorías internas puesto que
depende de la ejecución del PAI.
Actividad No. 9. En cuanto a la evaluación del estado del MECI en la ese se puede decir que se
realiza cuatrimestralmente, el primer informe se presentó el 12 de marzo de 2018 y se encuentra
publicado en la página web (archivo de 33 folios).
Actividad No. 10. Se ha brindado apoyo a la junta directiva en el seguimiento al plan de desarrollo
institucional vigencia 2016-2019.
Actividad No. 11. No. 12 y No. 13. Están programadas para el segundo semestre.

8
Actividad No. 14. Asesoría y acompañamiento en la prestación de planes y programas de
mejoramiento institucional, se ha prestado apoyo a todas las visitas de los entes de control.
El resultado del monitoreo del Área de Control Interno de Gestión tiene un nivel de avance del 25%
de un 25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de Conforme a
lo establecido, tal como se muestra en la escala.
5.8 Auditoria de Glosas
El área de glosas en su POA definió cuatro actividades bien estructurados y enfocados a los
objetivos de la ESE, los cuales son:
Actividad 1. Realizar informes mensuales sobre motivos de glosas y devoluciones. Realizar
seguimiento a los motivos más frecuentes de glosas; actividad 2 Ingresar y registrar
oportunamente las glosas y devoluciones en el sistema Dinámica; actividad 3 Aumentar las
conciliaciones de glosas de la ESE; actividad 4 Realizar capacitaciones al personal de auditoría de
glosas en cuanto al manejo del software y la normatividad vigente.
Según el informe remitido por responsable de la gestión (informe emitido vía correo electrónico el 2
de mayo de 2018) se evidencia en comportamiento de las glosas a corte del 30 de abril del 2018.
En donde se reportan glosas por un valor de $238.712.627 en glosa general y glosa definitiva por
$121.576.222; en dicho informe se referencia como principal motivo de glosas en orden
descendente tarifas (702), autorización (603), soportes (250), pertinencia (239), facturación (210),
devoluciones (85), cobertura (73).
El mayor motivo de glosas se da por tarifas, de las cuales el 82% corresponde a mayor valor
cobrado en medicamentos de acuerdo a los precios establecidos en la normatividad vigente.
Le sigue en su orden las glosas por autorizaciones, que se dan por la falta de contratos con las
diferentes aseguradoras.
En tercer lugar le siguen las glosas por soportes, de los el 66% corresponde a la falta de soportes
de lecturas de imágenes diagnósticas, las cuales se vienen realizando pero el personal no es
suficiente para realizar la transcripción del volumen de imágenes entre otros estudios. Además de
lo anterior a principio de la vigencia no se contaba con el profesional especializado para la
realización de las actividades de toma y lectura.
En cuanto a las glosas por pertinencia, la mayoría (51%) se dan relacionadas con la oportunidad de
la lectura por parte del médico tratante de las ayudas diagnósticas para la definición de los
pacientes.
En cuanto a las devoluciones, no todas se logran registrar en el módulo de dinámica porque no
existe en la aplicación el instrumento para tal fin, se registran en una hoja en excel y las que se
registran en el sistema ingresan como glosas totales a la factura.
No se han registrado glosas de empresas como Comfacor, Emdisalud, Comparta, entre otras
porque se encuentran es estado 1 y por lo tanto el área de glosas no puede ingresarlas al sistema
dinámica.
Es preciso aclarar que existe una diferencia en la información reportada en el SIHO y en el informe
presentado por el líder (tomado como referente).

9
Observación. La revisión del POA se hizo basada en el informe remitido debido a la poca disposición
del líder para atender la revisión.
Objetivo 3. Disminuir el número de glosas pendientes por conciliar y tener al día las conciliaciones
de acuerdo a las vigencias y trámite de respuestas, se ha mejorado considerablemente, se definió
un plan de mejoramiento establecido por la dirección Administrativa, en este plan se alineó el área
de Cartera, facturación y Glosas a fin de aumentar las ingresos de la ESE. Si se compara el
porcentaje de glosa definitiva actual con el año inmediatamente anterior, se puede evidenciar un
aumento en la glosa definitiva, sin embargo esto es favorable puesto que las glosas están siendo
conciliadas a diferencia de los periodos anteriores.
Objetivo 4. Realizar capacitaciones al personal de auditoría de glosas en cuanto al manejo del
software y la normatividad vigente. No se puede evidenciar la realización de capacitaciones al
personal.
El resultado del monitoreo del Área de Glosas tiene un nivel de avance del 14% de un 25% posible.
De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance de acuerdo a lo
5.9 Cartera
Se pudo establecer que el plan de acción propuesto por esta área tiene tres actividades enfocadas
en el mejoramiento del proceso de cartera y el incremento en el flujo de recursos por cobro de
cartera, mediante cobro persuasivos y conciliaciones de cartera.
Actividad No. 1. Mejorar el proceso de Cartera. Uno de los objetivos de la subdirección
administrativa y financiera en concordancia con el área de Cartera es asegurar la aplicabilidad de la
política de recaudo de la ESE (Resolución 1138 de 2016) e implementar estrategias que garanticen
el flujo de recursos de la ESE, para esto se ha trabajado en la depuración de la cartera de vigencias
anteriores y la cartera corriente, para esto, se notifica permanentemente el estado de la cartera
que se tiene con cada una de las EPS a las que se les presta el servicio, y de este modo realizar las
conciliaciones pertinentes; a la fecha se está depurando la cartera con EMDISALUD se ha depurado
hasta el 2015; clínica del rio se ha depurado hasta el 2011, CAJACOPI se ha depurado hasta el
2012, MUTUALSER se ha depurado hasta el 2013, COOSALUD y COMPARTA.
Una de las oportunidades de mejora que se debe implementar en el área para la adecuada
aplicación de la política de recaudo de la ESE según la Resolución 1138 de 2016, es la designación
de un abogado permanente que apoye el proceso de cobro para la cartera mayor a 60 días, el
proceso de cobro coactivo y jurídico permiten aumentar el recaudo.
Actividad No. 2. Radicar en el sistema y entidades el 100% de las facturas recibidas de facturación.
En concordancia con el área de facturación la función es facturar el 100% de los servicios prestados
de acuerdo con la historia clínica, es de aclarar que el aumento de la facturación depende de la
producción de los servicios lo cual se ve afectado por agentes externos al área de facturación. La
situación actual de la ESE es que la producción ha disminuido debido a que se están remodelando
las instalaciones físicas del hospital y se inhabilitaron 70 camas; esta actividad se ha realizado
satisfactoriamente, el indicador de facturación en el trimestre de enero a marzo se ha mantenido
en un promedio del 95.5%. El seguimiento del proceso se realiza permanentemente, se mantiene
comunicación constante con el área de cartera, contabilidad y glosas a fin de identificar las posibles
inconsistencias que se presentan en el proceso, así mismo, la subdirección administrativa y
financiera hace seguimiento al proceso.

10
Actividad No.3. Incrementar el flujo de recursos por cobro de cartera, mediante cobro persuasivos y
conciliaciones de cartera. El recaudo de la cartera corriente según la información suministrada por
la líder del área el promedio de la recuperación de la cartera corriente es del 56%, tal como se
describe en la tabla a continuación.
Facturación Radicado Pagado %
Enero /18 4.247 2.123 50%
Febrero /18 3.866 1.443 37%
Marzo /18 3.618 2.899 80%
* Monto en Miles de millones Promedio 56%
Con relación a la cartera de vigencias anteriores, se realizan cobros persuasivos de la cartera por
edades, remitiendo oficios permanentemente a las eps; teniendo en cuenta que a la fecha no se ha
designado un abogado para que apoye el proceso de cartera (gestión de cartera mayor a 60 días),
en los oficios remitidos se relaciona toda la cartera (vigencias anteriores y cartera corriente) y de
este modo se adelanta el proceso de recuperación.
Se ha logrado establecer mesas de trabajo con las eps para conciliar la cartera de vigencias
anteriores con Saludvida (reunión el próximo 31 de mayo de 2018); Nueva EPS (reunión el
próximo 30 de mayo de 2018); Bolívar ((reunión en Cartagena el próximo 1 de junio de 2018) y
Savia salud (reunión en Bogotá el próximo 31 de mayo de 2018).
El resultado del monitoreo del área de Cartera arroja un nivel de avance del 15.38% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance bajo, tal como
se muestra en la escala.
El resultado de la evaluación al área de Cartera arroja un nivel de avance del 16.4% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance - bajo, tal como
5.10 Área de Mercadeo
De acuerdo a las actividades relacionadas por el área de mercadeo en el POA no reflejan las
requeridas en el manual de funciones, por lo anterior se solicita que el POA sea actualizado de tal
forma que se puedan evidenciar las actividades propias de la oficina. Para la oficina de planeación
de continuar con este vacío se tomaran las funciones relacionadas en el manual. Sin embargo pese
a esto se reporta por parte del líder del área de mercadeo
En el poa del área solo se registra una actividad la cual consiste en presentar oferta de servicios a
los diferentes clientes, a la luz de este poa se evidencia que faltan estrategias de mercadeo
encaminadas a la fidelización de los clientes y la consecución de nuevos clientes.
Las acciones solo se han enfocado en la remisión de portafolios de servicios a las diferentes eps,
para dar a conocer la institución, los servicios que se ofrecen, las condiciones tarifarias y demás
aspectos que permitan la contratación de los servicios de salud con otras instituciones.
Durante el primer trimestre, solo se ha contratado servicios con Nueva eps, el batallón y el INPEC,
situación que refleja las falencias que existen en el proceso de contratación; es decir, se prestan los
servicios sin contratos, lo que incide en el aumento de los valores glosados puesto que no se
establecen las condiciones tarifarias para la prestación del servicio.

11
Para el segundo semestre se tiene programado realizar las actividades de operación sonrisa,
actividad que permite proyectar al hospital positivamente ante la comunidad.
Se cuenta con el programa “Madre canguro”, reconocido como el mejor programa en el
departamento.
Se deben proponer actividades de proyección del hospital, aprovechando las mejoras en la
infraestructura de la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería; fortalecer los mecanismos de
medición de la satisfacción del cliente en compañía con el SIAU.
El resultado de la evaluación al área de Mercadeo arroja un nivel de avance del 12% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance - bajo, tal como
El líder al área manifiesta que no se han realizado las actividades que deberían llevarse a cabo para
dar cumplimiento al objetivo de mercadeo, debido a falta de tiempo puesto que es la encargada de
liderar el área de Cartera.
Recomendación
Re definir el poa, se deben establecer actividades propias del área que permitan la fidelización de
los clientes, consecución de nuevos clientes y la proyección del hospital. Se debe replantear el poa
a fin de establecer coherencia entre las actividades del poa y las funciones establecidas en el
manual de funciones de la ese.
5.11 Oficina Jurídica
Este plan de acción tiene formulado seis objetivos y seis actividades a realizar, dentro de la
actividad 1. Responder oportunamente los derechos de petición radicados para esta dependencia se
evidenció que se respondieron en los tiempos establecidos, se registran 49 derechos de petición de
los cuales se respondieron en un 100%.
En el objetivo 2. Se cuenta con una base de datos en la cual se registran 102 procesos en contra
de la ese, se lleva un control exhaustivo de los procesos, las instancias y los responsables de llevar
cada proceso en la institución; para esto se dispone de un abogado que se encarga de revisar
diariamente en la página web de los juzgados, hacer seguimiento y asignarlo a los demás
abogados del área.
Las demandas son contestadas en los términos de ley, se hace seguimiento a la asistencia a las
audiencias citadas por parte de los asesores externos. También se evidenció que el grupo de
profesionales a cargo identifican en cada uno de los juzgados los procesos ejecutivos con el fin de
solicitar la devolución de los títulos o terminaciones de los procesos esto se corroboro a través de
documentos y citaciones.
Con respecto al objetivo 3. Proyectar y emitir los conceptos jurídicos que sean solicitados,
actualmente estos son solicitados verbalmente, solo se tienen 4 solicitados por oficios. Este objetivo
se justifica con la actividad de proyectar los conceptos con soporte jurídico actualizado.
En el objetivo 4. Realizar el proceso de contratación institucional y la actividad de elaboración de
contratos en los tiempos señalados por ley; se evidencian mejoras en el proceso, puesto que la
contratratación para el primer, segundo y tercer trimestre de 2018 de personal de contratista se

12
llevó a cabo a principio de año (684 contratos), lo que permite concentrar los esfuerzos del área en
la ejecución de las demás actividades mientras se reactiva la contratación una vez cese la ley de
garantías.
Respecto al objetivo 5. Presentación en tiempo de los informes de ley a que haya lugar, en lo que
va del trimestre se han atendido visitas de los entes de control tales como Procuraduría, Contraloría
y SUPERSALUD; así mismo, el informe de ley que se reporta es el SIHO el cual se remitió de
acuerdo a los tiempos establecidos.
Actividad 6. Atender las observaciones y/o hallazgo que encuentren los entes de control y elaborar
planes de mejoramiento que encuentre, los entes de control y elaborar planes de mejoramiento
se evidenció que la actividad programada de este objetivo de adelantar todas las gestiones
internas y externas que suscriban en los planes de mejoramiento existentes con los entes de
control se evidenció que aún no se ha suscrito planes de mejoramiento puesto que no se ha
requerido.
El resultado del monitoreo del Área de Gestión Jurídica tiene un nivel de avance del 22.5% de un
25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance –Conforme
lo establecido, tal como se muestra en la escala.
5.12 Área de Presupuesto
En este plan de acción se formularon tres objetivos, el primer objetivo es garantizar la
disponibilidad presupuestal, esto se logra mediante la verificación permanente de que existan
rubros suficientes para asegurar que se cuenten con los recursos para la operación, mediante el
seguimiento a los saldos y la ejecución presupuestal disponible, de acuerdo a la información
registrada en el software; en caso de que no se cuenten con saldos se procede a realizar la
resolución de traslado o adición presupuestal.
Con relación al objetivo presentar oportunamente el proyecto de presupuesto del año 2019, la
actividad a realizar de presentación solicitud adición presupuestal, gerencia Junta Directiva-CONFIS
este se realiza en el segundo semestre del 2018.
Con respecto a la elaboración del proyecto de presupuesto de 2019, la actividad programada es la
presentación del proyecto presupuesto gerencia-Junta directiva CONFIS este objetivo está planeado
para final de año tiene un porcentaje de avance 0%
En el objetivo de presentar información solicitada por los entes de control dentro de los términos
estipulados. La actividad programada de entregar información presupuestal este objetivo se está
cumpliendo ya que se suministró evidencias de auditorías de control realizadas en la vigencia 2018.
El resultado del monitoreo del Área de Presupuesto arroja un nivel de avance del 25% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance – conforme, tal
como se muestra en la escala.
Recomendación
Teniendo en cuenta la importancia de este proceso se recomienda que se formulen objetivos que
vayan encaminado a mejorar la productividad y no sean solo actividades del diario que hacer de la
oficina y que vayan encaminados a mostrar una mayor productividad del mismo y su impacto en los
objetivos institucionales.

13
5.13 Área de Tesorería
Este plan de acción tiene formulado un objetivo y ocho actividades a realizar y un indicador de
gestión.
En la actividad No. 1,” Registro y control de los recaudos de la entidad”, se pudo evidenciar los
registros contables en medio magnético y físico están de manera detallada y organizada esta
actividad. Los recaudos diarios son recibidos mediante el informe dado por el sistema “listado de
resumen de recibos de caja” y se constata con los recaudos totales “boletín de tesorería resumido”,
en caso que haya alguna desviación, se verifica y se realiza el ajuste correspondiente.
Realizar archivos planos y dispersiones de nómina, proveedores y servicios. Esto es inherente a la
función principal del área, los pagos se relacionan en los archivos planos y se cargan en el sistema
y se valida con los archivos en físico que son elaborados por el auxiliar de tesorería.
En cuanto a la elaboración de cheques, se utilizan en casos excepcionales cuando no se registran
cuentas bancarias, por lo tanto se emiten ches, que son autorizados por el ordenador del gasto.
Elaborar y remitir oportunamente la información solicitada por las diferentes áreas, esto se realiza
cada vez que se efectúa un requerimiento al área de tesorería.
Los pagos se realizan de acuerdo a la disponibilidad presupuestal y a las instrucciones dados por el
ordenador del gasto.
Se realizan diariamente los arqueos de caja y se registran los movimientos en el software
institucional, en el cual se constata la información, en caso que existan diferencias estas se
identifican y se analiza la causa a fin de efectuar los correctivos pertinentes.
En la actividad 6. Con la identificación de los diferentes pagos efectuados por las entidades que
tienen vínculo contractual con la E.S.E Se evidenció que tienen un registro organizado por estos
conceptos y discriminados por fechas, es de aclarar que en las vigencias anteriores se presentaban
inconsistencias con la identificación de los pagos, por lo tanto este proceso de depuración se está
llevando a cabo. La vigencia actual se encuentra organizada.
En la actividad 7.Realizar seguimiento mensual a las conciliaciones con las diferentes áreas en
relación con el control de los recursos está en proceso se evidencio que esta actividad no ha
avanzado mucho, ya que esta depende de la información de otras áreas como el área de
contabilidad, pero el líder del área se comprometió a retomar de manera oportuna esta actividad en
los tiempos estipulados.
De acuerdo a lo relacionado en la actividad No.8, correspondiente a la presentación de informes
mensuales sobre el estado de la actividad económica y demás componentes de los estados
financieros, el líder del Área manifiesta que No Aplica y que se realizaran los ajustes pertinentes.
El resultado del monitoreo del área de Tesorería arroja un nivel de avance del 20.8% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance - conforme, tal

14
5.14 Oficina de Planeación
Con relación al plan de acción de planeación se evidenció que hay formulado siete objetivos y seis
indicadores de gestión. El primer objetivo que se tiene es Coordinar y consolidar los Planes de
Acción anuales de las diferentes áreas de la E.S.E., el cumplimiento del indicador es del 87%
definido por el número de poas entregado por las áreas vs el total de áreas que deben presentar;
como está estipulado en la normatividad, los poas se encuentran consolidados y publicados en la
página web de la ESE, se va a publicar una nueva actualización puesto que han sido ajustados
según recomendaciones dadas por la oficina de planeación y la oficina de control interno.
El segundo objetivo es la presentación oportuna de los documentos e informes requeridos por
norma por parte de los diversos entes gubernamentales, en este primer trimestre solo se ha
requerido la revisión del reporte de información SIHO, seguimiento que se ha efectuado por parte
del líder de la oficina de planeación, sin embargo, se evidencian inconvenientes en el cargue de la
información en la plataforma del SIHO por parte de las áreas, situación que se ha informado a la
subdirección administrativa y financiera a fin de tomar las medidas pertinentes. Para este indicador
se determina el número de requerimientos atendidos frente al número de requerimientos
solicitados, solo se ha presentado uno el cual pese a que se ha realizado todo e acompañamiento
por parte de la oficina de planeación, a la fecha no se ha culminado, incurriendo al reporte de
información extemporánea generado por causas ajenas a la oficina de planeación atribuibles a
fuentes externas de origen tecnológico (página con fallas que impiden el cargue), de acuerdo a lo
anterior se reporta un cumplimiento del indicador en un 50%.
El tercer objetivo consiste en actualizar los productos MECI, durante el primer trimestre se actualizó
el reglamento interno de trabajo, código de ética, estatuto anticorrupción, mapa de riesgo; estos
tres documentos fueron revisados, actualizados y presentados al comité de presidencia en los
cuales se aprobaron y adoptaron en la ese.
La tercera actividad tiene relación con la actividad de los Planes Bienales que señala la Ley 715 del
2001 y que hace referencia a la preparación de proyectos de inversión con el objetivo de conseguir
recursos para la entidad la plataforma del Ministerio de Salud y Protección Social se encuentran
inscritos y viabilizados un total de se radicaron dos proyectos en el plan bienal en el 2017, y se
encuentra debidamente registrado en la plataforma del ministerio de salud, el cual se encuentra
inscrito.
En cuanto a la formulación de proyectos de inversión, se encuentra inscrito en la plataforma del
ministerio de Salud y Protección Social se radicó ante el Ministerio de Salud y Protección Social, un
proyecto para la adquisición de dos (2) Ambulancias medicalizadas, a la fecha se está actualizando
dicho proyecto ya que el alcance fue redefinido pasando de dos ambulancias a una sola. Por
solicitud de la gerencia ante el ministerio, se abrirá nuevamente la plataforma para inscribir un
proyecto para la adquisición de equipos biomédicos, esto está planeado para el segundo semestre
del año.
En relación al Plan de Desarrollo de la E.S.E., como elemento fundamental para la toma de
decisiones y uno de los principales productos del sistema “MECI”, la oficina de planeación debe
velar por su adecuada ejecución, es por esto que el plan de desarrollo está siendo revisado y
ajustado por esta oficina ya que se identificaron falencias que deben ser subsanadas para asegurar
su ejecución; en relación a lo anterior el líder de la oficina de planeación presentará los ajustes a la
gerencia para que sean adoptados de tal forma que exista una interrelación de este con los planes
de acción y el plan de acción institucional.
Se tiene proyectado para el segundo semestre, la actualización de la plataforma estratégica de la
E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería, esto se realizará en coordinación con el área de calidad.

15
El resultado de la evaluación y avance de plan de acción del área de planeación arroja un nivel del
20% de un 25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance
– Conforme a lo establecido, tal como se muestra en la escala.
5.15 Archivo y Gestión Documental
Este plan de acción tiene formulados ocho objetivos y ocho actividades a realizar uno de los
objetivos planteados en esta área corresponden a la organización de las historias estratégicamente
en los respectivos archivos de acuerdo al ciclo vital, la situación actual es que las historias están
organizadas pero deben reorganizarse de acuerdo a lo planteado en la normatividad; en relación a
esto, se está reorganizando el archivo, esta actividad se ha avanzado en un 60%, una vez el
archivo quede completamente organizado, debe mantenerse dicha estructura, puesto que esta
actividad es de carácter obligatorio y permanente.
En la actividad No 2, se plantea la organización de la infraestructura física de los depósitos de
archivo en especial el archivo histórico, puesto que se encuentra en estado crítico. Es de aclarar
que dentro del alcance del área esto se limita a realizar las gestiones ante la administración, pero
de esta última depende si se toman las medidas propuestas o no, ya que la situación financiera del
hospital restringe la ejecución de actividades que requieren inversiones de dinero que sean
representativas.
De acuerdo a lo anterior, se evidencia que el líder del área ha manifestado la necesidad de tomar
acciones de mejoramiento y se han reportado cada una de estas a la subdirección administrativa,
tal como se soporta en la comunicación 540.41.02.010.18 del 7 de marzo de 2018, y en la
comunicación 540.21.02.016.18 del 23 de marzo de 2018, así como en el acta del comité de
archivo llevado a cabo el 13 de febrero de 2018.
Se organizó el equipo de trabajo para proceder con la intervención del fondo documental
acumulado, este es un trabajo que requiere de tiempo y de personal para poder llevarla a cabo,
ante lo anterior y pese a que se ha requerido el suministro de personal para fortalecer el área de
archivo, se ha organizado el trabajo de tal forma que se pueda avanzar en la intervención del fondo
documental, ha transcurrido un mes desde que se inició la labor hasta la fecha de esta revisión, se
reporta un avance de ejecución de esta actividad del 20%, considerando el alcance total de esta
actividad y la gestión realizada para darle cumplimiento.
El programa de gestión documental (PGD) es el instrumento archivístico que formula y documenta
el desarrollo sistemático de los procesos archivísticos encaminados a la gestión de la
documentación de una entidad, con el objeto de facilitar su utilización y conservación; y el plan
institucional de archivo (PINAR) es el instrumento para la planeación de la función archivística, el
cual se articula con los demás planes y proyectos estratégicos previstos por la entidad, ambas
herramientas se encuentran implementadas en la institución desde el 2016 y el 2017,
respectivamente. Es de aclarar, que todas las acciones realizadas en el área de archivo son
encaminadas en el mantenimiento de las políticas adoptadas por la ESE y que deben ser aplicadas
en cada uno de los procesos de la institución; la operativización del comité de archivo,
En relación a la actividad No. 5, se puede evidenciar que el área ha emprendido acciones de mejora
que han permitido visualizar avances en el proceso de archivo, acciones tales como: la mejora en
los procedimientos de correspondencia mediante la implementación de un libro de radicación
utilizando un nuevo sello que permite mayor control de la correspondencia recibida y un método
para la numeración de los radicados.

16
Actividad No.6. En cuanto a la actividad “implementación de la gestión documental electrónica”
como estrategia para alcanzar la información confiable, el líder del área ha manifestado mediante
oficio y se ha presentado al comité de archivo los requerimientos para su implementación. Se han
solicitado los scaners con las especificaciones técnicas para proceder con la digitalización de los
archivos, así como, los requerimientos de personal necesarios para adelantar cada una de las
actividades del archivo.
El resultado del monitoreo del área de archivo y gestión documental un nivel de avance del 17,1%
de un 25% posible.
5.16 Área de Suministros
Este plan de acción tiene formulado cinco objetivos, ocho actividades a realizar, la razón principal
del área es contar con un sistema de aprovisionamiento adecuado con el fin de satisfacer las
necesidades de cada una de las áreas de la E.S.E H.S.J.M de acuerdo al plan anual de
adquisiciones, y la actividad a realizar de solicitud de pedido a cada uno de los proveedores
establecidos, se evidenció que esta actividad se realizó a través de un listado actualizado de los
nuevos proveedores según la necesidades de la E.S.E con el apoyo de la subdirección
administrativa y financiera ,este indicador tiene un avance del 5.0%, sin embargo, se evidencian
falencias en el suministro debido a problemas de tipo presupuestal que dificulta la adquisición
oportuna de algunos suministros.
Con relación al objetivo 2.Gestionar ante la alta gerencia los recursos para la ampliación de la
planta física del área de suministro y almacenamiento, y la actividad a realizar estudio de
investigación y elaboración para su posterior socialización ante la gerencia de la E.S.E, en cuanto
a este indicador de gestión y se encuentra en un avance del 0%
Con respecto al objetivo 3. Gestionar ante la oficina de recursos humanos capacitación al personal
auxiliar de suministro, se reportó a recursos humanos la necesidad de capacitación del área y su
inclusión en el programada de capacitaciones.
Con respecto al objetivo 4. Dar cumplimiento a todos los informes o requerimientos exigidos por la
normatividad vigente tales como el informe del “SISMEC” sistema de información de precios de
medicamentos, este sistema lo montan en la plataforma del ministerio, esta actividad. Esta
actividad se está realizando sin inconvenientes.
Con respecto al objetivo 5. Gestionar los recursos ante la alta gerencia para la ampliación de la
capacidad instalada de equipos de cómputo en el área de suministro, en este objetivo se pudo
evidenciar que se realizó la gestión con las especificaciones de los equipos que se necesitan, se
está a la espera de su aprobación por parte de la administración, teniendo en cuenta la limitación
de recursos.
El resultado del monitoreo del Área de Suministros un nivel de avance del 22.0% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance – Medio, tal
5.17 Activos Fijos
Este plan de acción tiene formulado cuatro objetivos. El objetivo 1. Suministrar todos los activos
necesarios para satisfacer las necesidades de cada área de la E.S.E H.S.J.M de acuerdo al plan
anual de adquisiciones. Inicialmente se observa que dicho objetivo debe ser redefinido porque tiene
un alcance que sobrepasa el alcance del área, puesto que el suministro de todos los activos no

17
depende del área sino de los recursos de la administración, por lo tanto el área de activos fijos
debe recibir los requerimientos, clasificarlos y gestionarlos con la administración y de este modo dar
respuesta a las áreas en cuanto a su disponibilidad o no, y en caso de que sea aprobado por la
administración, realizar el proceso de adquisición de conservando los criterios de disponibilidad,
precio, calidad y oportunidad.
Se recomienda que se construya un formato de control de requerimientos que permita hacer
seguimiento a los requerimientos efectuados por las diversas áreas y los tiempos de atención, así
mismo, permite que se identifiquen las principales necesidades de la ese y de este modo tener
información base para la elaboración del plan de adquisiciones anual.
Con relación al objetivo No.2, se solicitó al área de talento humano la inclusión en el programa de
capacitaciones de la ESE, un ciclo de capacitaciones dirigida al personal de activos fijos con el fin
de fortalecer el área. A la fecha no se han programado las capacitación espero se está
Con respecto al objetivo 3. Realizar los informes de ley que se requieran, se ha respondido a las
solicitudes de información efectuadas por la administración, así como, los entes externos. En el
primer trimestre se finalizó el levantamiento del inventario de activos fijos del ese, de acuerdo al
programa definido y comunicado el 10 de octubre de 2017. Se debe realizar mínimo un inventario
anual, por lo tanto se llevará a cabo el inventario para el segundo semestre de 2018.
Se recomienda establecer con la administración las medidas a tomar en caso de la pérdida de
elementos en las áreas, así mismo, se recomienda, llevar un mayor control en la asignación de los
activos a los funcionarios y con especial cuidado al personal contratista, de tal forma que cuando
una persona ya no trabaje en la institución para su liquidación se dé un visto bueno del área de
activos en donde se constate que no se tienen elementaos pendientes y/o que dado el caso
contrario se descuente de la liquidación; esto con el fin de asegurar el correcto uso de los activos
de la institución y evitar detrimento en el patrimonio de la ESE.
En el objetivo 4. Realización de capacitaciones sobre la responsabilidad del buen uso de los activos
de la entidad. En relación a este objetivo, se está pendiente de la incorporación de las
capacitaciones en el programa de capacitación de la ESE. Por otro lado se evidencia que se han
realizado capacitaciones relacionados con el uso adecuado de los activos, cada que se entrega un
activo se capacita al personal y se hace firmar un acta de compromiso con el uso de los bienes en
cada servicio. El 23 de enero de 2018 se realizó una capacitación dirigida a todos los jefes
asistenciales sobre el cuidado de los activos, se realizaron capacitaciones el 31/01/2018,
27/03/2018.
El resultado del monitoreo del Área de Activos Fijos tiene un nivel de avance del 15,6% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance – Bajo, tal como
5.18 Control Interno Contable
Al momento de la revisión no se cuenta con el Plan de Acción (POA) elaborado, por lo anterior no
se realizó el seguimiento correspondiente, se deja en observación que pese a lo anterior, se han
adelantado algunas actividades propias de esta oficina no obstante es imposible evaluar ya que no
hay el referente (POA) para poderlo confrontar y determinar su porcentaje de avance, por lo
anterior se determinó no reportar evaluación en el primer trimestre hasta tanto la oficina de Control
Interno Contable elabore y envíe a la Oficina de Planeación el documento correspondiente.
Se deja la observación a la oficina de Control Interno Contable en cabeza de su jefe o líder de
proceso, que la oficina de Planeación envió el oficio 250.41.01.174.17 fechado 3 de noviembre del

18
2017, donde se hace la solicitud del Planes de Acción (POA) el cual debía ser entregado a más
tardar el día 23 de diciembre de 2017,, por lo anterior se solicita que en lo sucesivo, este
documento se entregue dentro de los términos de su solicitud por la Oficina de Planeación.
5.19 Gestión de Calidad
El plan de acción del área de calidad está conformado por 13 actividades, de las cuales son
evaluadas para el primer trimestre 7 cuyas fechas de ejecución están definidas para los meses de
enero a marzo, el avance reportado se describe a continuación.
Actividad 1. Realizar capacitaciones y sensibilización acerca del mejoramiento continuo en los
Procesos. Capacitar al 70% del personal asistencial y administrativo en el mejoramiento continuo;
para dar cumplimiento a esta actividad, se elaboró un programa de capacitaciones alineado con el
plan de capacitación del área de talento humano, se establece que para lograr el indicador se
realizaran trimestralmente dos capacitaciones. En relación a lo anterior el 29 de enero se realizó la
capacitación en el tema ”mejoramiento continuo” y el 21 de febrero se realizó la capacitación en el
tema ”trato humanizado”, los temas se definen de acuerdo a la necesidad identificada en cada uno
de los servicios. Se evidencia el listado de asistencia de cada una de las sesiones.
Actividad 2. Ejecución del programa de auditoria para el mejoramiento continúo PAMEC. Es de
aclarar que el documento PAMEC fue modificado el 26 de febrero, la modificación se enfoca en la
redefinición del alcance, el cual será vigencia anual (2018). Se aplicó la lista de chequeo al PAMEC
2017 para evaluar cada uno de los componentes (ambiente físico, talento humano, información,
tecnología, calidad, procesos, gerencia, asistencial, direccionamiento), se obtuvo como resultado un
avance del 30%. A partir de este resultado, se establecen planes de mejoramiento a ejecutar para
la vigencia del 2018; dichos planes están en proceso.
Actividad 4. Realizar evaluación por medio de herramientas de identificación de modos de fallos
para la realización de planes de mejoramiento. En relación a esta actividad se puede enunciar que
los indicadores don medidos y reportados según lo establecido en la normatividad legal vigente, los
indicadores asistenciales y financieros se presentaran en la junta directiva programada para el 27
de abril, a fin de dar a conocer la situación actual de la ese y las acciones de mejora resultantes de
la misma. Uno de los aspectos a tener en cuenta es que los indicadores de producción han
disminuido debido al impacto generado por el proyecto de mejoramiento de la infraestructura que
se está ejecutando en la entidad.
Actividad 5. Aplicación de lista de chequeo verificación de la política de seguridad del paciente; se
aplicó evaluación el 20 de febrero y se obtuvo un porcentaje de cumplimiento del 58%, resaltando
que se debe profundizar en el fortalecimiento de una cultura de seguridad del paciente; así mismo,
de acuerdo a las observaciones efectuadas por la Supersalud en la visita de seguimiento, se deben
tomar acciones de mejora para la prestación del servicio.
Actividad 6. Presentación del informe eventos adversos 2017 clasificados por severidad, frecuencia,
servicio), en relación a esta actividad, se presentó a la gerencia a cada una de las subdirecciones
(científica y administrativa y financiera) el indicador de eventos adversos vigencia 2017, en el cual
se reportaron 72 eventos durante el año revelando una disminución del 32% frente a la vigencia
anterior (esto se presenta por la diferencia en la medición).
Actividad 8. Seguimiento mensual de la tasa de incidencia de eventos adversos en las diferentes
áreas de la ESE 2018. La incidencia de eventos adversos durante la presente vigencia es de 58
eventos frente a 132 reportes, lo que representa un 44%, el porcentaje restante se clasifican como
modo de fallo e incidentes.

19
Actividad 11. Implementación de prácticas seguras a los procesos hospitalarios. Para dar
cumplimiento a esta actividad, se implementan sesiones breves de seguridad del paciente, que
consisten en hacer reuniones con todo el personal que se encuentra en el servicio intervenido por
cada turno, y se procede a hacer charlas en sitio (stand de enfermería). Las charlas se
estructuraron 6 paquetes con una frecuencia semestral, organizadas así:
- Uso de medicamento
- Prevención de caídas.
- Normas de bioseguridad
- Dispositivos médicos
- Infecciones
- Úlceras a presión
Dichos temas se escogieron de acuerdo a los resultados de las evaluaciones en las cuales se
identifican los temas que deben ser fortalecidos. Las sesiones quedan registradas en el formato
plantilla “Registro de sesiones breves de seguridad”, las cuales son firmadas por el referente, el
coordinador de servicios y el personal asistencial.
Recomendación
Seguir fortaleciendo los programas de seguridad del paciente en cada una de las áreas de la E.S.E.
Teniendo en cuenta la importancia que tiene el área de calidad, se deben realizar los comités según
la periodicidad establecida.
El resultado del monitoreo del área de Calidad tiene un nivel de avance del 20% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance de acuerdo a lo
Análisis de datos áreas administrativas
A continuación se presenta el resultado de la medición porcentual del avance de los Planes de
Acción de las áreas administrativas en las cuales sigue una escala de análisis que oscila entre el 0%
y el 25% de avance como puntaje máximo, como se enunció en la metodología. Se puede
evidenciar que le 53% de las áreas Administrativas de la E.S.E., se encuentran en un nivel de
cumplimiento de “Avance Medio”. El resultado de la medición para el primer trimestre del año es
del 17.6%, equivalente a un 70%.

20
OBSERVACIONES ÁREAS ASISTENCIALES
Se realizó el monitoreo en las 13 áreas Asistenciales de la E.S.E.las cuales reportaron poas para el
2018, tal como se relacionan a continuación:
 Urgencia Adulto
 Urgencia Pediátrica
 Pensionado A
 Banco de Sangre
 Nutrición y Dietética
 Puerperio
 Medicina Interna
 Pediatría Piso
 Neonatos Lactantes
 Coordinación de Enfermería
 Clínica de Heridas
 Cirugía
 Sistema de Información y atención al usuario
Principales Inconvenientes encontrados
Falta de disponibilidad de algunos líderes de áreas asistenciales dificulta en gran medida la revisión,
se solicita, en lo sucesivo, realizar en el área correspondiente la programación respectiva para
atender la visita de la revisión de avance del Planes de Acción (POA) de conformidad con la
programación que realiza la Oficina de Planeación para evitar reprogramación y retrasos en la
revisión de los Planes de Acción
5.20 Sistema de Información y Atención al usuario SIAU
En este plan de acción se formuló un objetivo y seis actividades a realizar, con relación a la
objetivo general de brindar a los usuarios una atención equitativa e integral, orientada al

21
restablecimiento de su condición de salud en un ambiente adecuado, cómodo y seguro, se
estableció en primera instancia hacer uso de los medios de comunicación para divulgar los servicios
de la E.S.E H.S.J.M y promover una buena imagen corporativa, esta se realiza una vez al año. Se
recomienda que exista mayor interacción con la oficina de mercadeo para el planteamiento de
estrategias que permitan mejorar la atención al usuario y proponer oportunidades de mejora. Se
realizan mensualmente las mediciones a la satisfacción del cliente, teniendo en cuenta los
siguientes parámetros:
a. Indicador Porcentaje de satisfacción: (Número de usuarios satisfechos con el servicio recibido
/Número Total de usuarios atendidos) x100
b. Procedimiento de trámite de quejas, reclamos, sugerencias y denuncias.
c. Procedimiento de información, consulta y orientación al usuario.
A continuación se presentará el resultado de la medición de los indicadores del área y se resaltaran
las oportunidades de mejora identificadas.
Descripción / Periodo Enero Febrero Marzo
Porcentaje de satisfacción 95% 97% 92%
a. Indicador Porcentaje de satisfacción
 Porcentaje de satisfacción enero/2018: En el periodo comprendido entre el 1 y el 31 de
enero de 2018, se realizó un total de 42 encuestas (hospitalización: 19; Consulta externa:
23). Detallando las respuestas como se muestra a continuación.
 Porcentaje de satisfacción febrero/2018: En el periodo comprendido entre el 1 al 28 de
febrero de 2018, se realizó un total de 32 encuestas (urgencias: 2 hospitalización: 30).
Detallando las respuestas como se muestra a continuación.
 Porcentaje de satisfacción marzo/2018: En el periodo comprendido entre 1 y el 31 de marzo
de 2018, se realizó un total de 53 encuestas (Consulta externa: 53). Detallando las
respuestas como se muestra a continuación.

22
b. Procedimiento de trámite de quejas, reclamos, sugerencias y denuncias
Este procedimiento tiene como objetivo tramitar los reclamos, quejas, sugerencias y denuncias
manifestadas por los usuarios de la E.S.E. Hospital San Jerónimo; es aplicable a todas las áreas y
servicios de la E.S.E; La ejecución de este procedimiento realiza cada 15 días con la apertura de
buzones con la participación de un representante de la Alianza de Usuarios y un representante del
SIAU. La información se procesa y se le da trámite respectivo.
En el mes de Enero se presentaron 5 casos a los cuales se les dio el trámite respectivo. De los 5
casos recibidos, 2 corresponde a felicitaciones y sugerencias, 3 corresponden a la falta de
información y trato humanizado. El 40% de los casos presentados fueron 2 quejas de los usuarios.
El otro 40% corresponde a 2 sugerencias, y el 20% felicitaciones para el área de consulta externa.
Los medios más utilizados fueron el Buzón de sugerencias físico. Con la respuesta al usuario se
cierra el proceso de trámite de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias y felicitaciones.
En el mes de Febrero se presentaron 9 casos. De los 9 casos recibidos, 5 corresponde a la
asignación de citas lo cual son muy demoradas por falta de personal, 3 corresponden Al trato
humanizado y falta de información. El 56% de los casos presentados corresponde a quejas de los
usuarios. El otro 22% corresponde a sugerencias, y el 11 % felicitaciones para el área de consulta
externa. Los medios más utilizados fueron el Buzón de sugerencias físico. Con la respuesta al
usuario se cierra el proceso de trámite de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias y felicitaciones.
En el mes de marzo se presentaron 5 casos. De los 5 casos recibidos, 4 corresponden a quejas
relacionadas con el servicio respectivo. Se puede observar que la el mayor número de casos fue en
el área de consulta externa, la mayoría relacionados al trato humanizado y lentitud en la asignación
de citas y facturación. El 80% de los casos son quejas presentadas por los usuarios relacionados
con el servicio recibido. El medio de recepción más usado es el buzón de sugerencias que se
encuentra ubicado en cada servicio y que se revisan cada 15 días, dándole el trámite
correspondiente a cada caso. El estado de los casos A la espera de la repuesta de los usuarios
puesto que no se conoce ningún medio para darle la información correspondiente a estos
(Anónimos).
c. Procedimiento de información, consulta y orientación al usuario
Este procedimiento tiene por objetivo suministrar información veraz y oportuna al usuario de
acuerdo a la necesidad en datos o de orientación que requiera y aplica desde la solicitud de la
información, consulta u orientación requerida hasta la entrega de la misma al usuario de la E.S.E.
Hospital San Jerónimo, bajo la responsabilidad de la Oficina de Atención al usuario.
En el mes Enero se dejó registro de atención de 302 usuarios, entrega de cartilla de deberes y
derechos a 120 usuarios.
En el mes febrero se dejó registro de atención de 163 usuarios, entrega de cartilla de deberes y
derechos a 112 usuarios.
En el mes Marzo se dejó registro de atención de 521 usuarios.

23
Se hizo entrega de la carta de derechos y deberes a los usuarios, con su respectiva charla de
capacitación a 120 personas. Citas asignadas por correo 232 – Citas asignadas por celular 117.
Se identifica como una oportunidad de mejora el proceso para la toma de las muestras para la
aplicación de las encuestas, que cada vez que se presente un egreso al momento de asignarle la
cita, el paciente debe ser dirigido a atención del usuario para aplicarle la encuesta, de este modo se
asegura una mayor cobertura de la población atendida, así mismo, se pretende capacitar a las
auxiliares de enfermería en la aplicación de las encuestas, y de este modo evitar el mayor sesgo
posible.
Se mejoró el proceso de asignación de citas, se brinda orientación a paciente y se les entrega un
folleto de charla personalizada.
El resultado del monitoreo del Área de Sistema de Información y Atención al usuario SIAU tiene un
nivel de avance del 22 % de un 25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra
en un nivel de avance – Conforme a lo establecido tal como se muestra en la escala.
5.21 Coordinación de Enfermería
Este plan de acción tiene formulado tres objetivos y siete actividades a realizar y tres indicadores
de gestión, con relación al objetivo 1. Implementar en los procesos de enfermería un enfoque
humanizado este objetivo se complementa con la actividad de Capacitar al personal de
enfermería sobre cuidados humanizado como objetivo esencial del servicio, se evidenció que la
jefe del área tiene programada capacitaciones para el mes de abril sobre temas orientados a buen
trato de los pacientes, para hacer seguimiento y control a esto se diseñó el formato “evaluación de
trato humanizado” a partir del mes de junio.
Con respecto al objetivo 2. Inspeccionar el diligenciamiento de los registros de enfermería en las
historias clínicas se evidenció que la actividad que acompaña este objetivo de verificar el correcto
diligenciamiento de los registros de enfermería en los diferentes servicios, se realizan rondas
clínicas de pacientes, lo cual se evidencia en el libro de recibos de pacientes críticos en el cual se
registra el estado del paciente, las camas ocupadas las camas disponibles y demás información
clínica. La jefe del área manifiesta que se requiere el diseño de un formato de levantamiento de no
conformidades administrativas. Se hace diariamente una revisión aleatoria para verificar el correcto
diligenciamiento de los registros de enfermería.
Con relación al objetivo 3. Coordinar con Gerencia, Subdirección Científica y Recursos humanos
necesidades del personal de enfermería. Se ha puesto en conocimiento de la administración los
requerimientos de personal en cada uno de los servicios para poder cubrir los turnos, esto se ha
hecho en repetidas ocasiones (oficio 12 y 23 de febrero), de acuerdo al análisis se requieren 5 jefes
de enfermería y 13 auxiliares, para cubrir los turnos programados en los horarios mensuales.
El resultado del monitoreo del área de Coordinación de Enfermería tiene un nivel de avance del
21,4 % de un 25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de
avance conforme, tal como se muestra en la escala.
5.22 Nutrición y Dietética
El área de Nutrición y dietética definió tres objetivos basados en la razón principal del área, los
cuales son:

24
El objetivo 1. Suministrar una alimentación con calidad e inocuidad a los pacientes y demás
clientes internos del servicio de alimentación de la E.S.E H.S.J.M , cumpliendo con la minuta
patrón establecida este objetivo se complementa o justifica con tres actividades a realizar con
relación a la primera actividad de elaborar un ciclo menú de 21 días acorde a la minuta patrón
establecida por grupos de edad, se pudo evidenciar la minuta patrón y su implementación , sin
embargo se le recomendó a líder del área elaborar una lista de chequeo para verificar el
cumplimiento diario de la minuta patrón , con relación a la actividad 2. Realizar análisis de
contenido nutricional al ciclo de menú propuesto, se pudo evidenciar que de manera organizada se
tiene discriminado por alimento.
Con respecto a la actividad 3. Realizar guía de preparación y estandarización de la minuta
propuesta, se evidencio el manejo de estas guías, las cuales se encuentran de manera organizada
de acuerdo a los requerimientos nutricionales de los pacientes esta actividad tiene un avance del
8.33%.
Con relación al objetivo 2. Suministrar dietas terapéuticas acorde a la prescripción médica y la
patología del paciente, este objetivo tiene cuatro actividades a realizar como revisar y acatar las
órdenes impartidas por el médico en cada unidad de servicio , se verificó que la líder del área
acata las prescripciones médicas y toma información de las jefes de las unidades de servicio con el
fin suministrar una alimentación o dieta según el estado del ´paciente, se evidenció que hay
registros con fechas acorte de abril a junio del 2017.
Respecto a la actividad de Visitar a los paciente para dar a conocer el tipo de alimentos que va
a recibir acorde a su patología se evidenció que la líder del área realiza visita a los pacientes que
la requieren el cual se evidenció que lleva un registro organizado marcado con unos códigos de
acuerdo al tipo de alimentación que vaya a suministrar.
En la actividad de realizar resumen de dietas e impartir las recomendaciones al personal
manipulador de alimentos, se evidencio que este resumen re realiza y tiene los registros con la
anotación respectiva, se evidenció que las manipuladoras de alimentos fueron al área a recibir las
instrucciones para la elaboración de los alimentos de acuerdo a la necesidades.
Respecto a la actividad de identificar cada dieta terapéutica por unidad de servicio se evidencio
que la líder lleva anotación de cada una de estas, debido a la complejidad de los procesos estos
fueran más eficiente si tuviese una auxiliar o nutricionista que le colabore con estas actividades de
cada una de estas y vigila la preparación especial de esta y se debe ajustar el objetivo estratégico
que apunta, este objetivo tiene un avance del 6.66%.
Con respecto al objetivo 3. Suministrar las formulas. Lácteas de los menores que se presenten en
los servicios de pediatría, neonatos y lactancia este objetivo tiene seis actividades a realizar con
relación a la verificación que la distribución y ensamblaje de la comida este acorde a las órdenes
impartidas, se evidencio que se está realizando la revisión de esta actividad, también se tiene en
cuenta las órdenes impartidas por el médico en cada unidad de servicio, se tiene en cuenta la
patología del paciente,, se evidencio el resumen de fórmulas lácteas e impartir recomendaciones
al personal de manipulador, se pudo evidenciar la identificación por cada unidad de servicio como
las distribuciones y ensamblajes de las fórmulas lácteas estén acorde a las órdenes impartidas ,
se pudo evidenciar que se está cumpliendo este objetivo y las actividades a realizar este objetivo
tiene un avance del 6.66%.
El resultado del monitoreo del área de Nutrición y dietética tiene un nivel de avance del 25% de un
25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance con forme
a lo establecido, tal como se muestra en la escala.

25
5.23 Clínica de Heridas
El programa de clínica de heridas tiene como propósito continuidad en la atención y manejo de las
heridas y procesos de cicatrización durante el periodo de hospitalización y seguimiento ambulatorio,
con el propósito de contribuir en su proceso de recuperación del tejido tisular. Así mismo, así como
identificar las EPS con mayor demanda y beneficios del servicio y atención del programa.
El plan de acción está conformado por 9 actividades enmarcadas en seis objetivos; la primera
actividad consiste en identificar y clasificar los casos que cumplan e inscribir en el programa de
clínica de heridas y cuidado de la piel, todos los pacientes que son atendidos en el servicio son
inscritos en el programa de clínica de heridas, esta actividad consiste en plasmar, evolucionar todo
lo relacionado al paciente y tiene como objetivo fundamental soportar la información , desarrollo y
evolución de las heridas en los paciente con el fin de evaluar su evolución, además, esta base de
datos recopilada, sirve de apoyo al cuerpo médico, personal de enfermería, etc. Con fines objetivos
y específicos que conlleven a la recuperación del paciente y al fomento de su auto cuidado.
Todo paciente que ingresa al programa se registra en el libro de ingreso y egreso del paciente y se
ingresa al sistema, cada vez que el paciente es curado, se evoluciona en el sistema; se realiza
verificación aleatoria para asegurar que se está realizando la evolución de forma oportuna y
adecuada.
Durante el trimestre se realizaron 604 curaciones, distribuidos así: enero 224, febrero 163 y marzo
217. Todos los pacientes se identifican y clasifican de acuerdo con su etiopagenia tipo y cuidado de
las heridas, en relación a esto, las principales incidencias presentadas en el trimestre son: pie
diabético, ulceras venosas, quemaduras, absceso cutáneo, accidente ofídico, erisipela, post
quirúrgico.
Las EPS con más consultas COOSALUD, Gobernación de Córdoba, COMPARTA, COMFACOR, SALUD
VIDA, MUTUALSER, CAJACOPI.
Se evidencia que se aplican los protocolos de lavado de manos, venopunción, aplicación de
medicamentos; existe capacitación permanente al personal del área. Actualmente se cuenta con
una auxiliar nueva a quien se realizará la inducción el día 18 de mayo de 2018.
Se evidencia una mejora en el área en la consecución de medicamentos para la dotación de los
carros de paro, se cuenta con los medicamentos e insumos para la prestación del servicio. El líder
manifiesta que se ha disminuido el número de pacientes ingresados al programa lo que está
sustentado en la baja en la producción, que ha afectado a todos los servicios en general.
Durante la revisión la líder del área se muestra dispuesta, colaboradora y muy receptiva a cada una
de las recomendaciones efectuadas. Se cruza información del sistema contra la información
relacionada en el libro.
Observaciones. El líder del área manifiesta que existen fallas en la infraestructura del área, puesto
que existen daños en el techo y en la temporada de lluvia se ha inundado el área en repetidas
ocasiones, poniendo en riesgo los insumos y medicamentos que se almacenan para el desarrollo de
la labor. Es por esto que s ele solicita a la administración, que se estudie la posibilidad de reubicar
el área supeditado a las mejoras que se realicen en la infraestructura.
El resultado del monitoreo del Área de Clínica de Heridas tiene un nivel de avance del 25% de un
25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance Conforme,

Seguimiento (POA) primer trimestre 2018

Seguimiento (POA) primer trimestre 2018

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (17)

Similar a Seguimiento (POA) primer trimestre 2018

Similar a Seguimiento (POA) primer trimestre 2018 (20)

Más de E.S.E Hospital San Jeronimo de Montería

Más de E.S.E Hospital San Jeronimo de Montería (20)

Último

Último (20)

Seguimiento (POA) primer trimestre 2018