hernias de pared

2. Protuberancia o abultamiento de los contenidos abdominales a través de los músculos/fascia de
la pared abd.
• Pueden estar presentes al nac o adquirirse por debilitamiento/ alt de fascia que lo recubre.
• Como protuberancia asintomáticas que > con maniobra de Valsalva o molestia significativa.
• Examen físico de pie y en posición recostada.
• Reducen espontáneamente o con presión manual.
• Las hernias incarceradas (no reducible) producen dolor, nauseas y vomito.
• Hernia estrangulada se compromete la irrigación sanguínea a su contenido.

4.  Defectos en la pared abdominal ubicada en la línea media entre ombligo y proceso
xifoideo.
 Suelen ser pequeñas y múltiples.
 Dolor por incarceración de la grasa preperitoneal.
Según su ubicación en la pared abd
Factores
 Debilidad muscular.
 Debilitamiento congénito de fascia
epigástrica.
 Aumento de presión intraabd.
• Rara vez contienen intestino y
generalmente contienen porciones
del epiplón o del lig. Falciforme
• Raro incarceración.
• La reparación se indica solo para
sintomáticos.

5.  ORIGEN: Congénitas ( 30 y 40% RN) o adquiridas.
 LOCALIZACION:
umbilicales cuando surgen por el anillo umbilical.
Paraumbilicales: cuando surgen en la periferia cercana al anillo umbilical.
 Frecuentes en neonatos, especialmente en bebes prematuros.
 La mayoría cierran espontáneamente a los 5 años de edad.
Indicación para la reparación:
• Incarceración
• Hernia sintomática.
• No disminución del tamaño o si el defecto no se cierra a la edad de 5 años.

6.  En los adultos:
Se forman por presión intraabd:
 Embarazo
 Obesidad
 Ascitis
 Mujeres mayor riesgo de desarrollarlas.
• Hernias pequeñas asintomáticas se siguen
clínicamente.
• Si aumenta tamaño, sintomática, incarcera: tx qx.
• Las hernias se pueden reparar por laparoscopia o
con procedimiento abierto.
• Los cirróticos/ascitis presentan un dilema clínico
importante.
 El defecto umbilical aumentan por alta presión abd
 Tiene alto riesgo de complicación qx.
 La mayoría contiene ascitis, aunque también
omento o intestino.
 La ruptura de la piel puede provocar fuga así como
riesgo de PBE.
 En ellos el manejo es conservador.

7. Se utiliza anestesia local más sedación o bloqueo peridural de acuerdo con las características del paciente.
En función del tamaño del defecto y de la presión que deberá soportar se repara el orificio con material
no absorbible (Prolene 2--0 a 2--1), según la edad del paciente.
Técnica de borde a borde o cierre simple.
Constituye la mejor opción y tiene menores índices de recurrencia.
-Se prefiere que este cierre se haga con surjete continuo sin anclar, ya que aplica la menor tensión a todo lo
largo del defecto, más que con puntos separados o en cruz, los cuales ocasionan un aumento de la tensión en
cada sitio del defecto donde se aplican.

8. Técnica de Morestin.
Se utiliza doble línea de sutura para el cierre. Se da un primer plano inicial y posteriormente un plano
imbricante que protege la primera línea de sutura. Si se advierte mucha tensión en los tejidos pueden
agregarse incisiones de descarga paraumbilicales verticales a 2 cm del orificio, sobre la vaina del recto en
sentido bilateral, sobrepasando con amplitud la longitud del defecto.

9. Técnica de Mayo.
Técnica de reparación con el llamado “chaleco sobre pantalón”; se superpone con suturas el colgajo superior sobre el
inferior unos 2 cm.
-Hay que destacar que al anudar el primer plano quedan espacios que permiten el reingreso de contenido abdominal entre
las dos solapas formadas, condicionando una pronta recidiva. Para evitarlos se puede cerrar minuciosamente el ángulo
formado con una sutura continua que ocluye totalmente la cavidad y luego suturar la solapa sobre la cara anterior de la
aponeurosis.
*Esta técnica es la de mayor porcentaje de recidivas

10. Técnica de Zeno.
Incluye las técnicas de Mayo invertida, “pantalón sobre chaleco” o
borde inferior del defecto sobre el borde superior.
*INDICADA: cuando hay vísceras pegadas a este colgajo superior;
se lleva a cabo con las mismas precauciones en los ángulos, para
disminuir en la mayor medida posible las recidivas tempranas.
Técnica de Rothschild.
Se tallan dos colgajos cuadrangulares de
las vainas del recto
• se superponen para cubrir el orificio,
mediante suturas en la línea media.
• Esta técnica sólo se indica en adultos,
pues en los niños pocas veces se tiene
un orificio difícil de cerrar.

11. Técnica de Rives umbilical - “mini rives”
• Disección del saco herniario y posteriormente la
disección del espacio preperitoneal.
• La malla debe colocarse mediante la técnica del
“paracaídas”, donde se dan los puntos a la
aponeurosis mientras el ayudante detiene
exteriormente la malla, regresando el punto en
“U” en cada uno de los cuadrantes.
• Al tener los 4 puntos cardinales se estiran y se
introduce la malla, anudando cada uno de los
puntos al mismo tiempo que se verifica que la
malla entre cada punto quede totalmente
expandida.
• Una vez fijada la malla, no se requieren más
puntos. El cierre del defecto es electivo, pero si se
hace debe usarse un surjete continuo con material
absorbible o no absorbible.

12. • Cerrar el defecto tiene la ventaja de que se podrá fijar la cicatriz umbilical con un punto en la forma
tradicional.
• Si se decide no hacerlo por cuestiones de tensión deberá tenerse cuidado de que la fijación de la
cicatriz umbilical quede alejada del contacto con la malla de polipropileno, ya que podría ocasionar
erosión y extrusión.
• Se fijará de preferencia en el borde inferior del defecto, sobre la aponeurosis, para un mejor efecto
estético

13. Técnica del PHS y UHS umbilical
 Un método de reparación versátil para hernias con defectos que van de pequeños a moderados
consiste en el empleo de un dispositivo de Prolene Hernia System (PHS) o de un Ultrapro Hernia
System(UHS) de polipropileno ligero.
• La disección del saco y del espacio preperitoneal
se hace igual que en la técnica de Rives.
• Se toma el dispositivo y se secciona la hoja
externa, dejando sólo una ceja de 1 cm para poder
fijarla a los bordes del defecto.
• Se introduce la hoja interna en el espacio
preperitoneal y se corta, para reducir su diámetro
si es necesario; post se extiende con el dedo o con
la pinza de disección en todas las direcciones.
• La ceja de la hoja externa se fija a la aponeurosis
anterior del recto con cuatro a ocho puntos de
material reabsorbible monofilamento
(poliglecaprone (monocryl) o polidioxanona)

14. - No se cierra el defecto y la cicatriz umbilical se ancla sobre el borde inferior del defecto
herniario sin que quede en contacto con la malla, para evitar fistulizaciones a la piel.
Técnica del tapón o cigarrillo de malla
• Se recomienda para los defectos herniarios de <1.5 cm.
• el tapón se elabora con una malla rectangular de 4 x 13 cm de
malla de polipropileno de material ligero. Se enrolla y se le aplica
una sutura circunferencial de material no absorbible
(polipropileno) en la parte central, para darle una especie de
forma de reloj de arena, con una base amplia que se fije a los
bordes del anillo.
• Se diseca el espacio preperitoneal.
• El tapón se fija a los bordes del defecto con cuatro o seis puntos
simples de material no absorbible 3/0.
• También se fija la cicatriz umbilical protegiendo antes el tapón
con tejido celular subcutáneo, para evitar que toque la piel de la
cicatriz umbilical
desventajas de mayor índice de recurrencias

15. Técnica del tapón cónico (técnica de Múnich)
• similar a la de tapón o cigarrillo.
• la ventaja de que todo el cono o plug queda dentro del espacio preperitoneal y se fija al anillo
herniario con cuatro o seis puntos de sutura absorbible o no absorbible y no estorbando la fijación
de la cicatriz umbilical.
• Debe efectuarse con conos de malla fabricados a partir de una malla plana si se trata de un defecto
muy pequeño (menor de 1.5 cm).
• Si el defecto mide entre 2 y 4 cm puede utilizarse el cono prefabricado (Perfix Plug).
• mayores de 4 cm no se recomienda su uso, porque el cono quedaría inestable ante un defecto tan
grande.
• Inconveniente: la punta del cono de aspecto puntiagudo que apunta a la cavidad peritoneal, en
especial en los pacientes delgados, donde pudiera ocasionar erosión intestinal posterior.

16. Técnica en “H” (técnica de Celdrán)
• Hernias umbilicales/epigástricas con defectos
de 1.5 a 5 cm.
• El saco herniario y el espacio preperitoneal se
disecan.
• Se toma un segmento de malla de
polipropileno ligero (pesado en su técnica
original) de 9 x 13 cm y se corta para formar
un dispositivo.
• la banda central debe tener una anchura igual
o ligeramente superior al diámetro transversal
del defecto herniario, y los puentes que unen
a dicha banda deben tener aproximadamente
1 cm, para que cada banda tenga una longitud
de 6 cm.

17. • Las bandas centrales se introducen en el espacio preperitoneal por el defecto
herniario, se extienden y se fijan con puntos en “U”, que pueden soportarse sobre un
segmento de malla adicional si así se desea.
• El resto de la malla queda supra aponeurótica
y se fija con puntos simples a la aponeurosis
del recto.
• inconveniente : las bandas centrales en el
espacio preperitoneal crean el efecto de
tapón, pero dejan descubiertas las partes
laterales que sólo se cubren con la malla a
manera de parche, lo cual origina que las
hernias recurran como hernias intersticiales a
través de dichos espacios.

18. Parches ventrales
• fueron diseñados con la idea “teórica” de hacer más
sencilla y rápida la reparación.
• Malla circular que se coloca en el espacio
intraperitoneal a través del orificio herniario.
• Todas deben tener una superficie antiadherente en
la cara que va hacia la cavidad abdominal.
• Cuentan con dos riendas que se traccionan para que
la hoja circular quede en contacto con la pared
abdominal, y estas riendas se fijan con suturas a los
bordes de la aponeurosis del defecto herniario.
• La mayoría son de polipropileno ligero o pesado y la
capa antiadherente fabricada de PTFEe, celulosa
oxigenada y regenerada, ácidos grasos omega 3 y
otros con colágena hidrofílica.
Inconvenientes: si tracciona en exceso las riendas del dispositivo para fijarlo, el parche se doblara y despegara de la pared abd en alguno de
sus extremos, y quedara expuesto el polipropileno para que se adhiera un asa intestinal.
Si tracciona poco: flojo y el parche se alejará de la pared abdominal, pudiendo permitir el atrapamiento de un asa intestinal.

20.  Se producen por herniación en el borde lateral de la
vaina del recto (línea semilunar/ arqueada),
es una línea horizontal que delimita el borde inferior de
la capa posterior de la vaina de los músculos rectos.
• Son raras
• Se forman debido a debilidad anatómica por ausencia
de vaina del recto posterior debajo de la línea Arq.
• El peritoneo que pasa a través de línea pasa lateral
hacia el musc oblicuo ext. debido a la aponeurosis
suprayacente.

21. • La mayoría presenta dolor y aumento de volumen en parte media de abd.
• La incarceración es común, 20% tiene hernia no
reducible.
• Se puede realizar reparación abierta o
laparoscópica.
• El defecto se cierra al aproximar los bordes
medial y lateral de la fascia transversal a la vaina
de los músculos del recto.

22.  Se desarrollan en los sitios de incisiones abd previas.
 Son una complicación frec de la cirugía abd.
 20% de las incisiones en la línea media
• Las incisiones verticales >riesgo que las
transversales u oblicuas.
• Las incisiones abd superiores >riesgo
• Los sitios de puertos laparoscópicos.
 DM
 Inmunosupresores
 Obesidad
 Tabaquismo
 Desnutrición
 Trastorno del tej conectivo
 Factores quirúrgicos
locales:
 Técnica
 Infección de herida
 Alta tensión en momento
de cierre.

23. • Las hernias se pueden desarrollar hasta 10 años
después de la cirugía, pero pueden ocurrir en los
primeros años.
• Se presentan protuberancia asintomáticas o con
malestar intenso.
• A lo largo de la incisión puede haber múltiples
hernias.
• Los defectos pequeños representan mayor riesgo de
incarceración y deben repararse.
• El tx qx incluye reparación con tej primario o con
malla.
• La reparación con sutura simple se asocia con tasas de
recidiva tan altas 54%.

24.  En una revisión de Cochrane se observo la
reparación abierta c/malla mejoraba la tasa de
recidiva de hernia vs cierre simple.
 Las reparaciones con malla se asocian con >tasa de
infecciones.
 La reparación con malla estándar para tx electivo
en la mayoría de hernias incisionales.
-La ubicación de la malla:
• Sobre Fascia de la línea media (superposición)
• Por encima de defectos fasciales (capa intermedia)
• Por debajo de fascia (capa secundaria)*
• Dentro de cavidad abdominal (capa inferior)
Reduce recurrencia de hernia y previene
complicaciones
La técnica de capa 2ria se realiza abriendo el plano entre musculo recto y la vaina posterior y se coloca la
malla en ese espacio.

25. El material utilizado se puede clasificar:
Sintético
• Las mallas sintéticas pueden ser
Permanentes o degradables.
Polipropileno
Poliéster de tereftalato de polietileno.
Politetrafluoroetileno expandido.
-Es duradera, de costo bajo.
• Sintética degradable:
• Vicryl se elimina y pierde soporte estructural, la
ventaja tasa de infección baja.
Se asocia con altas tasas de recurrencia, se puede
usar para cierre temporal en campos contaminados.
Biológico
• Todas son degradables.
• Son de tej porcino, bovino o humano descelularizado
rico en colágeno
• Permiten crecimiento cell del hospedero,
promoviendo incorporación y reemplazo final de la
malla con el tej del hospedero.
• Alto costo y en campos contaminados.

26. Los productos compuestos contienen 2 componentes y se utilizan en la reparación intraperitoneal
Material sintético
• Se coloca en el lado de la pared
abd para implantación.
• No degradable
• Promueve la integración del tej.
Del hospedero.
Material biológico
• Permite el contacto con las vísceras.
• Evita la formación de adherencias.
• Estos materiales incluye: poliglactina, colágeno,
celulosa, titanio, omega-3, hialuronato.
 La malla ligera de poros grandes tiene la
ventaja >incorporación al tej.
 Mejor elasticidad
 Mejoría del dolor postqx.
 Tasa de infección mas baja.

27.  Separación anormal de los músculos rectos y laxitud en la línea alba.
• Una distancia de 2 cm es anormal en la línea media del abd por encima del ombligo.
• Puede ser congénita o adquirida.
• No es una hernia verdadera, ya que la fascia de la línea
media esta intacta y no se produce
incarceración/estrangulación.

28.  Obesidad.
 Embarazo.
 Trastornos del tejido conectivo.
 Cirugía abd previa.
 Después del embarazo:
• Edad avanzada
• Emb multiples.
• Cesáreas recurrentes.
El ejercicio postparto reduce el riesgo.
Dx: examen físico, protuberancia fusiforme
o El abultamiento empeora c/ contracción de musc rectos o
maniobra de Valsalva.
o Us abdominal para confirmar diástasis y descartar hernia.
o Tac: confirmar dx y medir las distancias entre los pilares
musculares.

29.  No requiere reparación qx y puede mejorar con perdida de peso y con ejercicio.
Indicaciones para reparación
 Incapacidad de la función musc de la pared de abd.
 Cosmesis.
• La reparación qx incluye incluye plicadura abierta
y laparoscópica.
• La malla presenta un aumento en la tasa de
complicación.
• Estos procedimientos tienen un alto riesgo de
recidiva a largo plazo y un nuevo riesgo de hernia
incisional.

30. 1.- Historia clínica
Síntomas de incarceración/obstrucción int.
• Dolor abd
• Nauseas/vomito.
• Estreñimiento
 Factores de contribuyen:
• Tos crónica
• Estreñimiento
• Cirugía abdominal previa.
2.- Exploración física:
• Determinar el tamaño defecto
herniario.
• Distinguir una hernia verdadera de
una diástasis.
• hernia reducible de una hernia
incarcerada.
• *en hernia incarcerada de forma
aguda los signos (sensibilidad abd
focal o peritonitis).

31. 3.- Estudios de imagen
-rx de abd: dilatación de asas o niveles
hidroaéreos compatibles c/ obstrucción
int.
Tac: las hernias ventrales se evalúan mejor,
localizan la obstrucción int, el contenido,
determinar el grado de incarceración.
4.- Estudios de laboratorio.
Incarcerada: leucocitosis y >lactato.
Estos hallazgos son tardíos y pueden reflejar ya
isquemia irreversible.

32.  Los factores que influyen en la elección del abordaje: tamaño del defecto, integridad de la
fascia de la pared abdominal que rodea a la hernia y la preferencia del cirujano.
Colocación y preparación del pac.
• Se coloca en decúbito supino c/
brazos extendidos.
• Preparación estéril a la pared abd. En
hernias grandes la preparación se
extiende hasta la línea de pezones
por arriba, el pubis por abajo y las
líneas axilares medias lateral.
Consideraciones preoperatorias
• Antibiótico profiláctico indicado antes de la
reparación programada c/malla.(1 hora antes)
• Sonda urinaria antes de reparaciones que se
prevea que van a durar mas de 3 horas y en
las reparaciones laparoscópicas.
• Sonda nasogástrica antes de la reparación de
hernias ventrales grandes y de reparaciones
laparoscópicas.

33.  Supone el cierre del defecto fascial sin malla protésica.
 Este abordaje se reserva para casos en los que el defecto es pequeño ( hernias epigástricas y
umbilicales).
1.- en hernias umbilicales: incisión horizontal curvilínea o de una incisión vertical en la línea media.
en hernias epigástricas: incisión vertical en línea media
2.- se diseca tej cell. Subcutáneo.
3.- se expone fascia circunferencialmente. En h. umbilical: se secciona el saco herniario para separarlo
de la base del ombligo .
4.- se reduce hacia el interior del abd el contenido de la hernia y el saco.
5.- disección roma para liberar el saco de la superficie post de la fascia abdominal que rodea al
defecto.

34. 6.- se aproximan los bordes de la fascia con suturas simples.
7.- se cierra el tejido subcutáneo sobre la reparación para eliminar espacio muerto y se cierra
piel.

35.  En casos con gran defecto,
• la malla se puede fijar delante de la fascia (preaponeurotica).
• detrás de la fascia (retrofascial)
• Posterior al musculo recto dentro de la vaina de los rectos (retrorrectal).
• La reparación retrorrectal evita inconvenientes asociados a las mallas
preaponeuroticas (infección de la malla) y a las mallas retrofasciales
(formación de adherencias y fistulas)

36. 1.- los 5 primeros pasos son los que se han descrito para la reparación primaria.
2.- se corta un fragmento de malla lo suficientemente grande para poder superponer de forma
amplia la malla sobre los bordes fasciales.
3.- se colocan varios puntos no reabsorbibles
y gruesos en “U”, a través de la malla, en el
interior de la fascia y de nuevo hacia la malla
circunferencialmente alrededor del defecto.
4.- se reaproxima la fascia con suturas
simples, como en el cierre primario.
5.- las suturas que atraviesan la malla se
anudan p/ fijar la malla a la vaina anterior del
recto sobre el cierre primario.
6.- se cierra el tejido subcutáneo sobre la
reparación para eliminar el espacio muerto y
se cierra la piel.

37. 1.- los primeros 5 pasos para reparación primaria.
2.- se corta un fragmento de malla para poder superponer de forma amplia la malla sobre los bordes
fasciales.
3.- se utilizan varias suturas no absorbibles para fijar malla a la superficie post de la fascia. Se pasan las
suturas a través de esta y después a través de la malla y se vuelven a llevar a través de la fascia
circunferencialmente alrededor del defecto fascial. Cuando sea posible se respeta el peritoneo para
prevenir la posterior formación de adherencias entre el intestino y la malla.
4.- se reaproxima la fascia con suturas simples.
5.- las suturas que atraviesan la malla se anudan, fijando esta a la vaina posterior del recto por detrás
del cierre primario.
6.- se cierra el tejido subcutáneo sobre la reparación para eliminar el espacio muerto y se cierra la piel.

38. 1.- los primeros 5 pasos que se han descrito para la reparación primaria.
2.- se liberan las adherencias de la superficie posterior de la pared abdominal.
3.- se secciona la vaina de los rectos a ambos lados del defecto fascial.
*Esta incisión se extiende verticalmente a lo largo de toda la longitud de la vaina de los rectos.
*Se diseca el musculo recto para separarlo de la vaina posterior en ambos lados.
4.- después se cierra la vaina posterior de los rectos en la línea
media con sutura continua.
5.- se corta un fragmento de malla lo suficientemente grande
para poder superponer de forma amplia la malla sobre los
bordes de la vaina anterior de los rectos.
Rives stoppa

39. 6.- se sutura la malla en su lugar detrás de los músculos rectos circunferencialmente alrededor del
defecto.
7.- la fascia de los rectos anteriores se reaproximan con suturas simples.
8.- el tejido subcutáneo se cierra sobre la reparación para eliminar el espacio muerto y se cierra la
piel.
Ventaja: tiene una cobertura peritoneal
fisiológica íntegra, y por lo tanto puede
utilizarse una prótesis convencional, sin
cobertura antiadherente.
Desventaja: disección extensa retromuscular
con colocación de una malla de grandes
dimensiones.

40. Técnica intraperitoneal onlay mesh (IPOM) abierta:
• técnica con abordaje abierto
• Implica la colocación intraperitoneal de la prótesis por debajo del defecto que ha
sido completamente cerrado, más un perímetro de 5 cm de margen fuera de este
cierre.
• Al existir contacto visceral de la malla es imprescindible que la prótesis cuente con
una superficie antiadherente. Se ha documentado recidiva de 3 a 6% para la
técnica IPOM.
 Las mallas colocadas en dos planos distintos
con tejido nativo intermedio son:
• Técnica “sándwich”:
- consiste en la colocación de una malla
intraperitoneal o preperitoneal (nivel
subaponeurótico) y una segunda capa protésica
de localización supraaponeurótica.
-Con esta técnica se consigue la integración de
ambas placas colocadas en diferentes niveles.
- recidiva de 1.9%.

41. 1.- La colocación de los trocares de acceso:
Inicialmente se pueden colocar puertos en la línea media subxifoidea o a lo largo de cualquiera de los bordes
costales en la línea axilar anterior, donde sea menos probable que haya adherencias al intestino.
*el punto de acceso se debe colocar lo suficientemente lejos del defecto fascial como para permitir la
visualización de la hernia al insertar el laparoscopio.
2.- se realiza lisis de las adherencias a la pared abdominal anterior utilizando una combinación de disección
cortante y roma.
3.- se aplica tracción suave al contenido de la hernia para reducir la hernia.
4.- se corta malla protésica del tamaño adecuado fuera del abdomen.
*El fragmento de malla debe ser lo suficiente grande para permitir unos bordes de 5 cm de superposición con la
fascia en todas las direcciones.

42. - Se colocan 4 puntos entre si alrededor del perímetro de la malla y se dejan sin anudar.
- Se marca la malla para determinar su orientación, se enrolla en un cilindro y se inserta a través de un
trocar de acceso de mayor tamaño.
- La malla se desenrrolla en el interior del abdomen y se orienta la fijación.
- 5.- se hacen incisiones pequeñas en 4 cuadrantes 5 cm mas allá del perímetro del defecto herniario,
que corresponden a las suturas colocadas a través de la malla .
- *se inserta un instrumento para introducir las suturas a través de la fascia debajo de cada una de las
incisiones en dos puntos separados entre si varios milímetros.
- Con cada pase se toma un extremo del punto y se saca a través de la incisión correspondiente.
- Después se toman los 2 cabos de cada uno de los puntos y se anudan para fijar la malla detrás del
defecto fascial. Se utiliza helicosutura (tackers) para fijar la malla a la pared abs anterior con
múltiples puntos entre las suturas.
6.- se retiran todos los trocares de acceso, se cierra la fascia en el lugar del punto de acceso de la
cámara y se cierran las incisiones cutánea.

44.  La reparación de eventraciones grandes, con defectos mayores de 7 a 10 cm y otras de mayor tamaño o
recurrentes, se define como “compleja”.
 Ramírez quien en 1990 reportó su método para el
cierre de los defectos de la cavidad abdominal, que
consistía en “la separación anatómica de
componentes”, y consiguió avances de 4 a 10 cm de
cada lado de los bordes del defecto de una
eventración dependiendo del nivel del abdomen.
• su técnica logro la aproximación de la línea media en
defectos grandes utilizando incisiones de descarga en
el complejo muscular lateral del abdomen

45. • Se efectúa una incisión sobre la aponeurosis del oblicuo mayor 1 cm antes de su inserción con la vaina del
recto abdominal, extendiéndola del reborde costal al borde superior del pubis en ambos lados del
abdomen. Se diseca esta hoja en forma roma hasta el nivel de la línea axilar anterior.
• Se logran avances hacia la línea media de 4 cm de cada lado a nivel del epigastrio.
• de 8 cm a nivel del mesogastrio y de 3 cm a nivel del hipogastrio.
• Se agrega una desinserción de la aponeurosis o vaina posterior del recto, también del reborde costal al
arco de Douglas donde termina, disecando el músculo recto hasta el nivel de los pedículos
neurovasculares, con lo que se logra agregar un avance de 2 cm en cada región.
Si se efectúan ambas desinserciones
(oblicuo mayor y vaina posterior del recto)
en forma bilateral se lograrán avances
finales de 12, 20 y 10 cm en epigastrio,
mesogastrio e hipogastrio.

46. 1. Eventraciones de la línea media infraumbilical y
supraumbilical con un diámetro mayor de 10 cm.
2. Siempre que exista tensión en la línea de sutura de
una eventración primaria.
3. Eventraciones recurrentes en la línea media.
4. Algunos casos de eventraciones laterales, con gran
defecto y tensión de cierre, en las que en ocasiones
se separan los componentes del hemiabdomen
contralateral.
5. Eventraciones con pérdida de derecho a domicilio.
6. Eventraciones medias con hernias paraostomales
concomitantes (por ostomías temporales o
definitivas)

47. NIVELES DE LA REPARACIÓN.
Existen dos niveles de reparación y disección de los componentes anatómicos de la cavidad
abdominal:
Nivel 1:
Defectos grandes de entre 10 y 15 cm,
donde la desinserción y la liberación de los
músculos oblicuos mayores de ambos lados
es suficiente para conseguir el cierre del
defecto sin tensión.
Nivel 2:
Defectos mayores de 15 cm, donde no basta el
avance conseguido con la primera liberación del
músculo oblicuo en ambos lados y se requiere la
liberación en la cara posterior de ambos músculos
rectos.
• Se inicia la reparación resecando las cicatrices anteriores y los segmentos de piel afectados
por úlceras isquémicas.
• Se continúa hasta conseguir dos colgajos de piel y tejido celular subcutáneo hasta el nivel
de la línea axilar anterior, dejando disecada la aponeurosis sana en ambos lados.

48. • Una vez descubierta la aponeurosis sana se inicia la disección del saco hasta su
cuello; es importante no abrirlo, dado que permite una mejor disección de las
estructuras y una limpieza de toda la aponeurosis anterior del recto y del músculo
oblicuo mayor.
• Importante dejar en los colgajos de la piel un buen tejido celular subcutáneo, que
asegure el “almohadillado” y la vascularización que llega a la piel.
• se procede a la apertura del saco herniario en toda su extensión, donde se liberarán
todas las adherencias del mismo a las asas o de éstas al peritoneo, dejando la
cavidad libre y sin ninguna fuerza por fijación que impida el cierre.
• Enseguida se comprueba que los bordes carezcan de tensión para el cierre y, sólo en
esas circunstancias, se reseca el saco a nivel de los bordes de la apertura de la pared.
• Una vez abierto y liberado el abdomen, con el epiplón mayor en su sitio, se toma con
la mano izquierda el borde de la herida que se tiene enfrente, abarcando toda la
pared muscular.

49. • Consideraciones qx adicionales: puede
Colocación de drenajes subcutáneos en reparaciones de mayor tamaño, ya que la sección de
linfáticos dérmicos y el gran espacio virtual resultante da lugar a la formación de seromas.
• El uso de faja abdominal puede minimizar los seromas.
• Se recomienda reducción de ejercicio intenso en las primeras 6 semanas después de la operación.

50. o SEROMAS
Frec después de reparación de hernias de gran tamaño que suponen creación de colgajos
subcutáneo. *se indican drenajes subcutáneos. La reabsorción se produce a lo largo del tiempo y la
reintervención es innecesaria.
o INFECCION DEL SITIO QX
En algunas ocasiones se reinterviene para extracción de malla.
o RECURRENCIA
Se debe a error técnico (tensión excesiva sobre la reparación o cobertura inadecuada de la malla)
*FR que > presión intrab (obesidad, ascitis) o que ponen en peligro la cicatrización de las heridas
(inmunodepresión y malnutrición)
o REPARACIÓN DE HERNIAS VENTRALES MUY GRANDES (condición Perdida del derecho a domicilio)
donde el saco h. contiene imp contenido abd y en la recolocación se puede dar un sx
compartimental abd.