Este documento describe el trauma perineal y su clasificación, así como técnicas para prevenir y reparar desgarros perineales. Se clasifican los desgarros perineales en cuatro grados dependiendo de la profundidad de la lesión. Se explican métodos como la episiotomía y maniobras durante el parto para prevenir desgarros. La reparación requiere suturar cuidadosamente los tejidos afectados como la piel, músculos y esfínteres.

1. TRAUMA PERINEAL
R1GYO. JOSE ALFREDO VILCHIS GARCIA
R1GYO. FRANCISCO GIBRAN JAIMES MARTINEZ
R1GYO. CONTRERAS LUGO VALENTIN

2. TRAUMA PERINEAL

3. CLASIFICACION DE
DESGARROS
1. Laceración perineal de primer grado: lesión en
el epitelio vaginal o en la piel perineal.
2. Laceración de segundo grado: lesión del
perineo que no afecta el complejo del esfínter
anal, (transversales bulbo-esponjosos y
superficiales) .
3a. Laceración de tercer grado: 50% de la EAS
está desgarrado, pero el esfínter anal interno
(NIC) permanece intacto.
3c. Laceración de tercer grado: EAS y IAS están
desgarrados.
4. Laceración de cuarto grado: el cuerpo
perineal, el complejo completo del esfínter anal y
la mucosa incorrecta están lacerados

4. PREVENCION DE TRAUMA PERINEAL
“Hans
on”
“Hans
off”
La mano dominante del operador con una compresa “apoya” la
parte posterior del perineo (existen diversas técnicas, ya sea con
los dedos en abanico y la palma hacia arriba o bien usando el
pulgar y el segundo y tercer dedos como una pinza), evitando la
sobre distensión del perineo, mientras que la mano no diestra
controla la velocidad de nacimiento del feto durante el momento
de la coronación.
En esta técnica el obstetra
no realiza ninguna
maniobra durante el
momento de la coronación
(forma expectante) y
solamente se asiste al feto
después de ésta.

5. MANIOBRA DE RITGEN Y MANIOBRA DE
RITGEN MODIFICADA.
• En esta maniobra se realiza presión
sobre la región coccígea para
extender la cabeza fetal durante el
nacimiento, lo que protege la
musculatura perineal.
• La maniobra original incluye
introducir el dedo en el recto y se
realiza entre las contracciones,
mientras que en la modificada no se
introduce el dedo índice en el recto y
se realiza durante las contracciones,
pero sin pujo materno.

6. OPERACIONES AMPLIADORAS DEL
CANAL DE PARTO

7. EPISIOTOMÍA
La episiotomía se considera como parte de las
maniobras u operaciones dilatadoras del canal
blando o del anillo vulvoperineal.
Se define como la incisión quirúrgica que se
realiza en el periné y la vagina, cuyo objetivo es
ampliar el canal del parto y facilitar la expulsión
fetal.

8. INDICACIONES DE EPISIOTOMÍA
De tipo médico:
• Electiva, a criterio del médico obstetra.
• Indicada, cuando existe la necesidad
imperiosa de practicar el procedimiento,
como lo es la aplicación de un fórceps
medio o rotador, inminencia de desgarro
perineal, distocia de hombros, etcétera.
• Profiláctica, cuando se desea evitar un
potencial desgarro, como cuando el feto
es probablemente macrosómico, el
periné es corto (< 4 cm), se aplicarán
fórceps, el parto será pélvico, en una
primigesta, etcétera.
De tipo fetal:
• Distocia de hombros.
• Probable macrosomía fetal.
• Sufrimiento fetal agudo (abreviar el
segundo periodo del trabajo de parto).
• Presentaciones posteriores persistentes.
• Presentación pélvica.
• Presentación compuesta.
• Otras anomalías de la presentación.
De tipo materno:
• Resistencia vaginoperineal.
• Estrechez del ángulo subpúbico.
• Periné fibroso.
• Parto instrumentado.

9. EPISIOTOMÍA MEDIO
LATERAL
• Se corta una episiotomía mediolateral a
medida que la cabeza del bebé corona.
• Los dedos se insinúan entre el perineo
y la cabeza.
• La incisión comienza en la línea media y
se dirige hacia la tuberosidad isquiática
ipsilateral en un ángulo de 60 grados
con respecto a la línea media.

10. REPARACIÓN DE DESGARRO
PERINEAL

11. EQUIPO MÍNIMO RECOMENDADO
• Campos estériles.
• Compresas y gasas radioopacas.
• Valvas de Sims o Eastman.
• Anestésico local (si es preciso usarlo).
• Lidocaína al 1% (dosis máxima de 4.5 mg/kg o 7 mg/kg con epinefrina).
• Portaagujas de Mayo.
• Tijeras de Mayo, curvas y rectas.
• Pinza de disección con y sin dientes
• Pinzas de Allis
• Suturas:
• Poliglactina 910 2-0 en aguja CT de 36 mm y 3-0 en aguja SH de 26 mm.
• Polidioxanona 2-0, si existen lesiones del esfínter anal.

12. • De manera habitual, las laceraciones de
primer grado requieren afrontarse con
puntos simples que se hacen con una aguja
3-0 con poliglactina 910.
• En lesiones muy superficiales o abrasiones,
si no presentan sangrado o no están a
tensión, pueden dejarse sin suturar, sin
comprometer la anatomía o función
pélvica.
REPARACIÓN DE DESGARRO PERINEAL

13. REPARACIÓN DE DESGARRO PERINEAL
A. Se coloca una puntada de anclaje sobre el vértice de
la herida para comenzar un cierre de carrera y
bloqueo con sutura 2-0 para cerrar el epitelio
vaginal y los tejidos más profundos y volver a
aproximar el anillo himenal.
B. Un punto de transición redirige la sutura de la
vagina al perineo.
C. Los músculos perineales transversales y
bulboesponjosos superficiales se vuelven a
aproximar utilizando una técnica continua, sin
bloqueo, con la misma longitud de sutura. Esto
ayuda a la restauración del cuerpo perineal para un
soporte a largo plazo.
D. La sutura continua se lleva hacia arriba como una
sutura subcuticular. El nudo final se ata cerca del

14. REPARACIÓN DE DESGARRO PERINEAL
A. La sutura de la mucosa anorrectal comienza por encima
del vértice de la laceración utilizando un método
continuo, sin bloqueo, con agujas finas para sutura
absorbible tal como 3-0 o 4-0 catgut crómico o
poliglactina 910. Las suturas se colocan a través de la
submucosa incorrecta aproximadamente a 0.5 cm de
distancia del borde anal.
B. Una segunda capa de refuerzo utiliza suturas 3-0 de
absorción retardada en forma continua, sin bloqueo. Ésta
incorpora los extremos desgarrados del esfínter anal
interno (IAS), que se pueden identificar como la estructura
fibrosa blanca brillante que se encuentra entre la
submucosa del canal anal y las fibras del esfínter anal
externo. En muchos casos, el IAS se retrae lateralmente y
se debe buscar y recuperar para su reparación.

15. REPARACIÓN DE DESGARRO PERINEAL
En resumen, con una aproximación de extremo a extremo del
esfínter anal externo (EAS), se coloca una sutura a través del
músculo EAS, y de cuatro a seis suturas simples interrumpidas
2-0 o 3-0 de poliglactina 910 se colocan en las posiciones de las
3, 6, 9 y las 12 en punto a través del tejido conectivo del
periesfínter.
1. Para empezar, se identifican y se agarran los extremos
interrumpidos del músculo estriado EAS y la cápsula.
2. La primera sutura se coloca posteriormente para mantener
una exposición clara.
3. Entonces se coloca otra sutura en posición inferior a las 6
en punto. Las fibras musculares del esfínter se reajustan a
continuación mediante una sutura en forma de un ocho.
4. Por último, el resto de la fascia se cierra con un punto
colocado antes del cilindro del esfínter y con otro colocado
en la parte superior del cilindro

16. REPARACIÓN DE EPISIOTOMÍA
A. A. El epitelio vaginal y los tejidos más
profundos se cierran con una sutura única de
bloqueo continua. El ángulo parece menos
agudo ahora (aproximadamente 45°), debido a
que el perineo ya no está distendido.
B. B. Después que el componente vaginal de la
laceración se repara, los tejidos perineales más
profundos se vuelven a aproximar mediante
una sutura única, continua y sin bloqueo. Las
episiotomías pequeñas pueden no requerir esta
capa más profunda.
C. C. Los músculos perineales transversales
superficiales y bulboesponjosos se vuelven a
aproximar con una técnica similar, continua y
sin bloqueo.
D. D. Por último, la piel perineal se cierra con una
sutura subcuticular.

17. POSOPERATORIO
• El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) no recomienda el uso de antibióticos
profilácticos después de una reparación de esfínter, pero el Real Colegio de Ginecólogos y Obstetras de
Reino Unido (RCOG) sí lo hace, aunque no especifica cuáles antibióticos; no obstante, se pronuncia a
favor de los de amplio espectro (sobre todo si la lesión fue de cuarto grado).
• En Reino Unido los antibióticos más empleados son 500 mg de cefalexina y 500 mg de metronidazol tres
veces al día durante siete días.
• Se recomienda utilizar laxantes como el docusato de sodio (100 mg dos veces al día por vía oral) o bien
lactulosa (15 a 30 ml diarios) por al menos 10 días después de la reparación. El RCOG recomienda
también iniciar con terapia de rehabilitación –ejercicios pélvicos seis a 12 semanas después de efectuada
la reparación–, interconsulta y seguimiento con un cirujano de colon y recto o un uroginecólogo, así
como con un terapista especializado en piso pélvico

18. BIBLIOGRAFÍA
• James Shanahan (2018) Williams OBSTETRICIA, México; McGraw Hill
• Omar Felipe Dueñas Garcia, Jesus Jorge Beltrán Montoya, Manual de
obstetricia procedimientos medico quirúrgicos, Editorial Mc Graw Hill
• Dr. Carlos Armando Félix Báez(2006) Manual de Maniobras y
Procedimientos en OBSTETRICIA, México; McGraw Hill.
• Moore, K., Dalley, A., Agur, A., Gutiérrez, A. and Ángeles Castellanos, A.,
2001. Anatomía con orientación clínica. 8th ed. Carlos Mendoza,
pp.1152-1211.