hernias de parde abdominal

1. HERNIAS DE PARED
ABODMINAL
Dra. Daniela Sixgrith Bonilla
Barrera …R2 cirugía General
2023

2. DEFINICION
Hernia de pared abdominal se define como un
defecto en la continuidad de las estructuras
fasciales y/o músculo-aponeuroticas de la
pared abdominal que permiten la salida o
preotusión de estructuras que normalmente no
pasan a través de ellas
Hay dos componentes claves de la hernia :
-El Defecto por si mismo
-El Saco herniario

3. ANATOMIA QUIRÚRGICA Y FUNCIONAL
DE LA PARED ABDOMINAL
• Se puede pensar que la pared abdominal anterior tiene dos partes:
anterolateral y línea media.
• La porción anterolateral se compone de los musculos: Oblicuo interno, oblicuo
externo y transverso del abdomen
• La porción de la línea media (media) está compuesta por el recto abdominal y
los músculos piramidales.
• El músculo recto está encerrado en una vaina formada por las aponeurosis
bilaminar de los tres músculos planos, que se dividen y pasan anterior y posterior
a su alrededor.
• La vaina se une medialmente a la línea alba, que se forma por decusación

5. En la cuarta parte inferior de
la pared abdominal,
las aponeurosis de
los músculos oblicuo
interno y transverso del
abdomen pasan por delante
del músculo recto, que está
limitado posteriormente por
la fascia transversal

6. • La línea divisoria es la línea
semicircular de Douglas, que marca
el nivel en el que la vaina del recto
pierde su pared posterior.
• La línea está bien marcada si el
cambio es abrupto, pero menos
definido si el cambio es gradual.

7. IRRIGACION DE LA PARED
ABDOMINAL ANTERIOR
Irrigación de Pared anterior EOP, Vasos externos
perforantes; SCI, circunfleja superficial; SE, art.
Epigástrica profunda superior DCI, rama de arteria
circunfleja IE, art. Epigástrica profunda rama inferior;
SIEA, art. Epigástrica superficial. A. Arteria perforante
paramedial
B. Arteria perforante lateral procedente de los plexos
arteriales laterales
C. Arteria subcutanea abdominal ( epigástrica
superficial)
D. Arteria circunfleja iliaca superficial
E. Arterias genitales externas
F. Arteria femoral

8. INERVACION DE LA PARED
ABDOMINAL ANTERIOR
Tanto la porción anterolateral de la pared
abdominal como el músculo recto del abdomen,
son inervados por las ramas anteriores de los
nervios torácicos séptima a duodécima, así
como por el primer nervio lumbar.
Una rama (rama cutánea lateral) nace de cada
rama anterior y perfora los dos músculos planos
externos. Inerva el músculo oblicuo externo y
forma el nervio cutáneo lateral.

9. HERNIA EPIGASTRICA
Es una salente de
grasa preperitoneal
o de un saco
peritoneal con
víscera
incarceradad o no,
entre el apéndice
xifoides y 3 cm
superior al ombligo

10. ■ T
umoración en línea media supraumbilical
■ Dolor que se exacerba con maniobras de
Valsalva, y que cede con el reposo.
■ Casi nunca es reductible.
■ En pacientes delgado es es fácil el
reconocimiento.
■ Estrangulación e incarceración
son raras

11. HERNIASEPIGÁSTRICAS:
TRATAMIENTO
Ventajas
■ Anestesia local
■ Máseconómica
■ Curva de aprendizaje corta
■ No hay invasión al peritoneo
Procedimiento
■ Incisión transversa en la piel.
■ Disección hasta el borde del
saco herniario para acceder
al espacio preperitoneal.
■ Reducción o extirpación del
saco.
■ Exploración digital de la zona.
■ ≤1.5 cm 🡒 sutura simple no
absorbible.
■ >1.5 🡒 malla de
polipropileno
Técnica convencional abierta

12. HERNIA UMBILICAL
■ 4 –3%de las herniasde la
pared abdominal.
■ Predominante en mujeres.
■ Adquiridas:
■ Cierre defectuoso de la cicatrizumbilical al
nacer. 90%en la edad adulta.
Patología muy común a partirde los50 años.
HERNIA UMBILICAL

13. ■ Variaciones
anatomoembriológicas:
■ Deficiencia de
entrecruzamiento de las
fibras.
■ Alteración de la
disposición de las fascia
umbilical.
■ Distensión abdominal.
■ Deficiencias
colágeno.
■ Multiparidad.
■ Cirrosis.
de
•3era. semana.
Orificio
umbilical
•5ta. semana.
Cordón
umbilical
•Nacimiento
Obliteración
del conducto
ETIOPATOGENIA

14. ■ En los niños: tumoración reductible asintomática.
■ En la mujer:
■ Común durante embarazo.
■ Anillo y saco herniario son mayores que en los hombres.
■ Distensión de la piel.
■ Ulceras.
■ Cirróticos: estallamiento y fuga de líquido ascítico.
■ Por el tamaño del anillo el contenido es casi
siempre epiplón.
■ 80%🡒 epiplón hemorrágico o con necrosis.
CUADRO CLINICO

15. HERNIAUMBILICAL:
TRATAMIENTO
■ Hernias de tipo congénito:
■ Manejo expectante durante los
dos primerosaños.
■ No se indican técnicas libres de
tensión.
■ Intervención quirúrgica luego de
dos años.
■ Incisión:
■ Media luna.
■ Criado (1981) 🡒 Transumbilical
vertical.
■ Smith Behn 🡒 Incisión horizontal.
■ El-Dessouki 🡒 Transumbilical con
resección de tejido en forma de
doble medio cono.

16. Técnica de borde a
borde o cierre simple
■ Mejor opción.
■ Menor recidiva.
■ Cierre con sugete continuo
para distribuir la tensión a lo
largo del defecto.
Herniorrafia Cierre Simple
Técnica de
Rothschild
Técnica de
Mayo
Técnica de
Zeno
TECNICAS CON TENSIÓN

17. HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS CON TENSIÓN
TÉCNICA DE
Mayo
■ Al anudar el primer plano
quedan bordes que permiten
reingreso de vísceras.
■ Cerrar ángulos con sutura
continua.
■ Mayoríndice de recidivas.
William J. Mayo en 1901.
• Resección del saco herniario.
• Cierre del peritoneo.
• Aproximación de los bordes del
recto hacia la línea media.
• Cierre del defecto herniario.
(Borde superior sobre borde
inferior) con puntos en “U.”

18. HERNIA VENTRAL E INCISIONAL
- La frecuencia de hernia incisional o eventración está calculada
entre el 12 al 15% de todas las
laparotomías efectuadas y entre el 3 al 8% en las cirugías
laparoscópicas, a través de los puertos
laparoscópicos.
La hernioplastia incisional es una de las 4 principales
intervenciones quirúrgicas en los
servicios de cirugía general. Por tipo de hernia, la hernia
incisional ocupa el 3er lugar en
frecuencia solo después de la hernia inguinal y la umbilical.

19. La clasificación de las hernias incisionales puede hacerse con
base en diferentes aspectos:
a- Por su aparición:
Primarias cuando aparecen después de la laparotomía
Recurrentes o recidivantes.
b- Por la presencia de anillo o defecto herniario:
Hernias verdaderas si lo tienen
Pseudo hernias si se trata de una flacidez por denervación
muscular.
c- Por la localización del defecto herniario:
Anteriores; de línea media sub-xifoideas, supra-umbilicales,
umbilicales, periumbilicales y suprapúbicas.
Anteriores fuera de línea media; paramedianas, Infra o supra-
umbilicales y subcostales.
Laterales; lumbares.
d- Por el tamaño de su anillo o defecto herniario:
Pequeñas < 3 cm de diámetro
Moderadas 3 a 6 cm de diámetro
Grandes 6 a 10 cm de diámetro
Gigantes 10 a 20 cm de diámetro
Monstruosas > de 20 cm de diámetro

20. e- Por el tamaño de su saco y contenido herniario:
Pequeño
Grande
Con pérdida de dominio.
f- Por la reductibilidad y viabilidad de su contenido:
Reductibles
Incarceradas
Estranguladas.
g- Por la presencia de factores agregados:
Hernias simples
Complejas
Catastróficas.

21. INDICACIONES PARA CIRUGIA
1- Cualquier paciente que presente una hernia incisional debe ser considerado para reparación quirúrgica abierta o
laparoscópica
2- El tamaño del defecto herniario no es un factor de decisión ya que todas las hernias tenderán a crecer aumentando la
posibilidad de complicación. . La edad tampoco es contraindicación formal para una cirugía reparadora.
3- Pacientes con defectos herniarios grandes (mayores de 15 cm de diámetro), pacientes con secuelas de abdomen abierto
contenido con separación importante de bordes de recto y pacientes con hernias con pérdida de dominio siempre deberán
tener preparación previa a su cirugía para obtener una plastia adecuada.
.4- La preparación con infiltración de toxina botulínica tipo A debe ser realizada al menos 4 semanas antes de la cirugía
para que tenga la mayor efectividad.
5- En hernias con pérdida de dominio no deberá intentarse la hernioplastia sin una preparación preoperatoria adecuada
tendiente a aumentar el volumen de la cavidad abdominal

22. Las únicas técnicas de preparación afectivas actuales son el neumoperitoneo
preoperatorio progresivo, la infiltración de los músculos laterales del abdomen con
toxina botulínica tipo A y la asociación de ambos procedimientos
. El procedimiento de elección será el neumoperitoneo progresivo preoperatorio por
un período no menor a 21 días.
Si se asocia la preparación con infiltración con toxina botulínica, esta deberá aplicarse
inicialmente y a la cuarta semana iniciar el neumoperitoneo con menor tiempo de
insuflación para lograr los mismos resultados.
Los que por sus padecimientos agregados graves se contraindique algún procedimiento anestésico (incluyendo la
anestesia local) o quirúrgico y aquellos en los que además se asocien defectos monstruosos de la pared,
multioperados, fístulas intestinales y/o perdida de dominio con volúmenes abdominales muy pequeños (hernias
con escenarios catastróficos) serán los únicos a los que se les pudiera recomendar el no intentar un
procedimiento de reparación con base en su riesgo/beneficio. pacientes

23. - POSICIÓN DE LA MALLA:
Existen varios niveles de la pared abdominal
en donde se puede colocar una malla para
reparar una hernia incisional, conocidas
universalmente por su denominación
anglosajona como
a) Sublay o Underlay (intra-peritoneal, pre-
peritoneal, retro-muscular o pre-muscular
subaponeurótica),
b) Onlay (pre-aponeurótica),
c) Inlay (suturada a los bordes del defecto)
d) Mixta (Sándwich)

24. Retro-muscular:
Emenores índices de recidiva por su mecanismo de acción a manera de tapón aprovechando la
presión intra-abdominal para su posicionamiento firme. Esa puede tener diferentes modalidades de
colocación y vías de acceso
I. Intraperitoneal o IPOM, (Intra Peritoneal Onlay Mesh)
ya sea por vía abierta o lo más común por vía laparoscópica. Para esta se requiere de mallas
separadoras de tejido (con capa antiadherente a vísceras
ii.Pre peritoneal y/o retro muscular; ;
a en el espacio retro muscular donde hay aponeurosis posterior (arriba del arco de Douglas) o
en el espacio pre peritoneal donde no hay aponeurosis posterior (debajo del arco de Douglas).
III. Sub aponeurótica pre muscular, La malla se coloca por debajo de la aponeurosis anterior
sobre los músculos. Esta solo puede efectuarse cuando se involucra la línea media y
encontramos músculos rectos, además de que el defecto herniario no sea muy grande, pues de
lo contrario pierde estabilidad la malla.

25. esta técnica con abordaje abierto implica
la colocación intraperitoneal de la prótesis por debajo
del defecto que ha sido completamente cerrado,
más un perímetro de 5 cm de margen fuera de
este cierre. Al existir contacto visceral de la malla
es imprescindible que la prótesis cuente con una
superficie antiadherente.
Se ha documentado recidiva de 3 a6%para la técnica
abierta y hasta un 4% en técnica videolaparoscopica
IPOM

26. TÉCNICA SUPRAAPONEURÓTICA (TÉCNICA
ONLAY):
cuando es posible llevar a cabo una aproximación
de los tejidos nativos del paciente con un cierre
aponeurótico se puede colocar de forma segura
una malla supraaponeurótica como la de
polipropileno
o poliéster. La colocación de la prótesis cubre
el defecto que ha sido completamente cerrado,
más un perímetro de 3 a 5 cm de aponeurosis sana
alrededor de éste. La recidiva para esta técnica es
de 11%

27. MALLA CON FIJACIÓN AL ANILLO DEL DEFECTO
(TÉCNICA INLAY
la prótesis se coloca cubriendo
exclusivamente
el defecto, fijada a los bordes del mismo
(sin el cierre del anillo). La recurrencia es
alta con
esta forma de reparación (35%), por lo que
no esrecomendada

28. TECNICA MIXTA O SANDWICH
consiste en la colocación de una malla intraperitoneal o
preperitoneal (nivel subaponeurótico) y una segunda capa
protésica de localización supraaponeurótica. Con esta
técnica se consigue la integración de ambas placas
colocadas en diferentes niveles. Algunas series se
muestran optimistas en relación a la técnica de
“sandwich”, aun sin estudios concluyentes, con una
recidiva de 1.9%

29. CIERRE DEL DEFECTO O APROXIMACIÓN DE LA
LÍNEA MEDIA
No hay clara evidencia de que unir la línea media o cerrar el defecto herniario
devuelva la funcionalidad o fisiología normal a la pared abdominal.
Hacerlo aumenta la superficie de contacto de la malla con la pared abdominal
aumentando la efectividad de la plastia, se disminuyen los seromas y el
abombamiento abdominal por la zona del defecto con el uso de mallas ligera.
La técnica de reparación de componentes aporta un avance de los músculos
rectos hacia la línea media de hasta 20 cm para aproximar la línea media o cerrarla
completamente, siempre utilizando un refuerzo de malla para evitar recurrencias.

30. CONDUCTA FRENTE A LA CONTAMINACIÓN
- Contaminación menor: Sutura de la enterotomía, lavado y
continuar el procedimiento de reparación herniaria.
-Contaminación mayor: Sutura de la enterotomía, lavado y diferir la
reparación.
- Contaminación tardía: lavado de cavidad reparación de
perforación o fuente de contaminación.
Retiro de malla si hay contaminación mayor. Siempre se deberá
retirar la malla si se usó material microporo.

31. COMPLICACIONES POST OPERATORIAS
a. Seroma
b. Hematoma
c. Hemoperitoneo
d. Dolor postoperatorio crónico
e. Oclusión Intestinal
f. Fistula entero cutánea
g. Migración y desplazamiento de la malla
h. Recidiva

32. CONDUCTAS ANTE LA INFECCIÓN DE HERIDA
OPERATORIA O PROTESIS
La profilaxis antibiótica no ha probado tener evidencia de evitar o disminuir la frecuencia de infecciones en
pacientes sin factores de riesgo . Sin embargo en pacientes con factores de riesgo, condiciones hospitalarias
no ideales y como protección meramente legal en pacientes sin factores de riesgo, es conveniente la
aplicación de profilaxis antibiótica sistémica y/o local.
Las infecciones agudas se manejan en la forma convencional sin retiro de la malla si esta es macroporosa y se
encuentra en posición adecuada y correctamente fijada.
Las mallas microporo siempre deberán retirarse por su fácil colonización
.

33. En infección crónica el retiro de malla es obligado independientemente del tipo de la misma.
El retiro de una malla, siempre nos llevará a la reaparición de la hernia. Su reparación inmediata o diferida
dependerá de las condiciones del paciente, el área quirúrgica y la experiencia del cirujano en este tipo de casos. (
No hay consenso en cuanto al tiempo de espera para re operar a un paciente con colocación de nueva prótesis,
después de que esta se retiró por una infección.

34. GRACIAS.