Procedimientos y clínica de hernias de pared anterior, no encontrarás hernia inguinal.

1. HERNIAS DE PARED ABDOMINAL
ANTERIOR
MARÍA JOSÉ CAMACHO FERNÁNDEZ

2. SITIOS DE HERNIACIÓN DE PARED
ABDOMINAL ANTERIOR
 De la línea media
 Epigástricas
 Umbilicales
 Paraumbilicales
 Inguinal
(directa/indirecta/mixta)
 Femoral o crural
 Laterales (Spiegel /
Lumbares)

3. HERNIAS VENTRALES Y EVENTRACIONES
Hernia Ventral
Son las hernias primarias de la
pared abdominal,
independientemente de las
inguinales.
Eventración
Incluyen cualquier
hernia que surja a través
de una incisión previa.

4. CLASIFICACIÓN DE HERNIAS VENTRALES
De la pared anterior
• Línea media.
• Umbilicales.
• Epigástricas.
Hernias ventrolaterales
• Línea semilunar.
• Speigel.
Hernias de la pared lateral
• Congénitas: Petit y Grynfeltt.
• Adquiridas: Lumbares.

5. CLASIFICACIÓN DE EVENTRACIONES
 Clasificación basada en:
El tamaño del defecto herniario
La localización del defecto y su tamaño
La relación entre el defecto herniario y la
pared abdominal
El tamaño del saco herniario en relación con
la capacidad de la cavidad abdominal

6. EN BASE AL DEFECTO HERNIARIO
 Clasificación propuesta por Herszage (2005).
Pequeñas
• Hasta 3cm de diámetro.
Moderadas
• 3 – 6 cms de diámetro.
Grandes
• 6 – 10 cms de diámetro.
Muy Grandes
• 10 – 20 cms de diámetro.

7. EN BASE A LA LOCALIZACIÓN DEL DEFECTO
HERNIARIO Y SU TAMAÑO
 Chevrel (2000):
Mediales
M1:
supraumbilical.
M2:
yuxtaumbilical.
M3:
subumbilical.
M4: xifopúbica.
Laterales L1: subcostal.
L2: transversa.
L3: iliaca.
L4: lumbar.

8. EN BASE A LA LOCALIZACIÓN DEL DEFECTO
HERNIARIO Y SU TAMAÑO
Amplitud
W1: menos de
5 cm.
W2: 5 – 10 cms.
W3: 10 – 15 cms.
W4: mayor de
15 cm.
Recurrencia
R0: sin recurrencia.
R1: 1era. recurrencia.
R2: 2da. recurrencia.
R3: 3ra. Recurrencia.

9. HERNIA INCSIONAL: TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
 Existen numerosas técnicas para la reparación quirúrgica de las
eventraciones. Las eventraciones pequeñas (< 3 cm.) pueden
corregirse con la simple aproximación primaria de los tejidos.
 La reparación de los defectos más extensos por lo común
requiere el uso de materiales protésicos, que permiten la
reparación sin tensión.

10. POSICIÓN DE LA MALLA: SUBLAY O
UNDERLAY
 Es la posición en que da menores índices de recidiva (<10%) por su
mecanismo de acción a manera de tapón aprovechando la
presión intraabdominal para su posicionamiento firme.
IPOM
Intraperitoneal.
Requiere
mallas
separadoras
de tejido
Preperitonealy/o
retromuscular Por arriba o
por debajo del
arco de
Douglas.
Vía de acceso
es siempre
abierta.
Subaponeurótica
premuscular
La malla se
coloca por
debajo de la
aponeurosis de
los músculos.
En
eventraciones
pequeñas y de
la línea media.

11. POSICIÓN DE LA MALLA: ONLAY
 Malla en forma
supraaponeurótica a manera de
parche, siempre por vía de
acceso abierto.
 Puede colocarse después de
haber cerrado con tensión el
defecto herniario o sin cerrarlo.
 Mayor disección de colgajos de
piel y tejido celular subcutáneo,
lo que favorece infecciones,
hematomas y seromas.
 Mayor recidivas.

12. POSICIÓN DE LA MALLA: INLAY
 Colocación de una malla justo
del tamaño del defecto y
suturada a sus bordes, sin cierre
del defecto. Se efectúa siempre
por vía de acceso abierto. Tiene
un alto índice de recidivas.

13. HERNIA UMBILICAL
 4 – 3% de las hernias de la
pared abdominal.
 Predominante en mujeres.
 Adquiridas:
 Cierre defectuoso de la
cicatriz umbilical al nacer.
 90% en la edad adulta.
 Patología muy común a
partir de los 50 años.

14. HERNIA UMBILICAL
 30 – 40 % de los recién nacidos.
 84 % de los bebes prematuros.
 Cierre espontáneo 2 – 4 años.
 Cierre deficiente.
 Hernia adquirida del adulto.
Clasificación
Origen
• Congénitas
• Adquiridas
Localización
• Umbilicales
• Paraumbilicales

15. HERNIA UMBILICAL: ETIOPATOGENIA
 Variaciones
anatomoembriológicas:
 Deficiencia de
entrecruzamiento de las
fibras.
 Alteración de la
disposición de las fascia
umbilical.
 Distensión abdominal.
 Deficiencias de
colágeno.
 Multiparidad.
 Cirrosis.
•3era. semana.
Orificio
umbilical
•5ta. semana.
Cordón
umbilical
•Nacimiento
Obliteración
del conducto

16. HERNIA UMBILICAL: CUADRO CLÍNICO
 En los niños: tumoración reductible asintomática.
 En la mujer:
 Común durante embarazo.
 Anillo y saco herniario son mayores que en los hombres.
 Distensión de la piel.
 Ulceras.
 Cirróticos: estallamiento y fuga de líquido ascítico.
 Por el tamaño del anillo el contenido es casi
siempre epiplón.
 80%  epiplón hemorrágico o con necrosis.

17. HERNIA UMBILICAL: TRATAMIENTO
 Hernias de tipo congénito:
 Manejo expectante durante los
dos primeros años.
 No se indican técnicas libres de
tensión.
 Intervención quirúrgica luego de
dos años.
 Incisión:
 Media luna.
 Criado (1981)  Transumbilical
vertical.
 Smith Behn  Incisión horizontal.
 El-Dessouki  Transumbilical con
resección de tejido en forma de
doble medio cono.

18. HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS CON TENSIÓN
Técnica de borde a
borde o cierre simple
 Mejor opción.
 Menor recidiva.
 Cierre con sugete continuo
para distribuir la tensión a lo
largo del defecto.
Herniorrafia
Cierre Simple
Técnica de
Rothschild
Técnica de
Mayo
Técnica de
Zeno

19. HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS CON TENSIÓN
Técnica de
Mayo
 Al anudar el primer plano
quedan bordes que permiten
reingreso de vísceras.
 Cerrar ángulos con sutura
continua.
 Mayor índice de recidivas.
•Resección del saco herniario.
•Cierre del peritoneo.
•Aproximación de los bordes del
recto hacia la línea media.
•Cierre del defecto herniario.
(Borde superior sobre borde
inferior) con puntos en “U.”
William J. Mayo en 1901.

20. HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS CON TENSIÓN
Técnica de Rothschild
 Se tallan dos colgajos de las
vainas rectangulares de los
rectos.
 Se superponen.
 Se suturan en la línea media.
 Indicada sólo en adultos.
Técnica de Zeno
 Técnica de Mayo invertida.
 Borde inferior sobre el borde
superior.
 Indicada cuando hay
adherencia de las vísceras al
borde superior.

21. HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS LIBRES DE
TENSIÓN
Técnicaslibresde
tensión
Rives
PHS y UHS
Tapón de
malla
Técnica en “H”

22. HERNIA UMBILICAL: TÉCNICA DE RIVES
 Disección de saco herniario.
 Disección del espacio preperitoneal. (6cm)
 Colocación de la malla por medio de la técnica del
“paracaídas”.
 Puntos en aponeurosis mientras se sostiene la malla, regresando
el punto en “U”.
 Cuatro puntos se estiran.
 Introducción de la malla.
 Cierre del defecto es electivo.
 Ventaja de cerrarlo: se podrá fijar la cicatriz umbilical.
 Malla de propileno se fija a la cicatriz.
 Erosión
 Fistulización

23. HERNIA UMBILICAL: TÉCNICA PHS Y UHS
 Disección del saco.
 Disección del preperitoneo.
 Seccionar el flap externo, dejando una ceja de 1 cm.
 Se coloca el flap interno dentro del espacio preperitoneal y
se expande.
 Flap externo se fija a la aponeurosis con 8 o 4 puntos.
 No se cierra el defecto.
 Se fija la cicatriz umbilical al borde inferior de defecto
herniario.

24. HERNIA UMBILICAL: TÉCNICA DEL TAPÓN DE
MALLA
 Enrolla una malla rectangular de 4 x 13 cm.
 Se aplica una sutura circunferencial, para darle forma de
reloj de arena.
 Se inserta el tapón en el defecto. (La sutura debe quedar en
el defecto)
 Se fija el tapón con 6 – 8 puntos.
 Se fija la cicatriz umbilical protegiendo el tapón con tejido
celular subcutáneo.

25. HERNIA UMBILICAL: TÉCNICA EN “H”
 Ángel Celdrán (1994)
 Disecar el saco herniario y el espacio
preperitoneal.
 Se toma un segmento de la malla de
polipropileno y se corta formando una “H”.
 La banda central debe ser más ancha que al diámetro
transversal del defecto.
 Los puentes que unen la malla deben tener 1 cm.
 Se fija la malla al defecto mediante puntos en “U”

26. HERNIA UMBILICAL: LAPAROSCOPÍA
IPOM
 Técnica habitual de
reparación de hernias
ventrales e incisionales.
 Ventajas:
 Menor recidivas.
 Recuperación rápida.
 Reforzamiento de la línea
media.
 Desventajas:
 Costo.
 Mayor incidencia de seromas.
Técnica de Rives
laparoscópica
 Se levanta un colgajo
peritoneal que incluya el saco
herniario..
 Se coloca la malla.
 Se cierra el colgajo peritoneal
con suturas o grapas.
 Ventajas:
 Menos incidencia de seromas.
 Mallas baratas.
 Desventajas:
 Procedimiento muy difícil.
 No enrecurrencias.

27. HERNIA EPIGÁSTRICA
 Protrusión de grasa
preperitoneal a través de un
defecto localizado en la línea
alba.
 Más común en hombres, y
entre las edades de 20 – 50
años.
 3 – 5 % de todas las hernias.

28. HERNIA EPIGÁSTRICA: ANATOMÍA DE LA
LÍNEA ALBA
 Se extiende desde el
apéndice xifoides hasta la
sínfisis del pubis.
 Conformada por la unión de
las aponeurosis de los
músculos anterolaterales.
 Las hojas aponeuróticas se
decusan con las del lado
opuesto.
 Delante de la línea alba:
 Tejido subcutáneo y piel.
 Detrás, de superficial a
profundo:
 Grasa preperitoneal del
ligamento falciforme.
 Peritoneo.

29. HERNIA EPIGÁSTRICA
Clínica
 Tumoración en línea media
supraumbilical.
 Dolor que se exacerba con
maniobras de Valsalva, y que
cede con el reposo.
 Casi nunca es reductible.
 En pacientes delgado es es fácil
el reconocimiento.
 Estrangulación e incarceración
son raras.
Diagnóstico
 TC, Ecografías.
•Lipoma
•Quistes de piel
•Desmoides (neoplasia)
Diagnóstico diferencial

30. HERNIAS EPIGÁSTRICAS: TRATAMIENTO
Ventajas
 Anestesia local
 Más económica
 Curva de aprendizaje corta
 No hay invasión al peritoneo
Procedimiento
 Incisión transversa en la piel.
 Disección hasta el borde del
saco herniario para acceder
al espacio preperitoneal.
 Reducción o extirpación del
saco.
 Exploración digital de la zona.
 ≤ 1.5 cm  sutura simple no
absorbible.
 > 1.5  malla de
Técnica convencional abierta

31. HERNIAS EPIGÁSTRICAS: TRATAMIENTO
Ventajas
 Permite ver toda la línea alba
en busca de defectos.
 Indicado para defectos
grandes.
 PROCEED y DUAL MESH
Procedimiento
 División del ligamento
falciforme.
 Reducción del saco herniario.
 Medición del anillo. (malla
debe ser 5cms más grande
que el anillo)
 Fijación de la malla con
cuatro puntos de material no
absorbible.
Técnica laparoscópica

32. HERNIA DE SPIEGEL
 Hernia que ocurre a lo largo del borde lateral de los rectos, entre la
línea semilunar y el recto abdominal.
 0.12 – 2 % de las hernias.
 El saco herniario penetra a través de la aponeurosis del músculo
transverso, pero por dentro de la aponeurosis del músculo oblicuo
externo.
 Frecuente 60 – 80 años.

33. HERNIA DE SPEIGEL

34. HERNIA DE SPEIGEL
Clínica
 Dolor con mas palpable o
sin ella.
 Intermitente.
 Aumenta con maniobras
de Valsalva.
 Hay riesgo de
encarcelación.
 Epiplón
 Asas intestinales.
 Casos raros: apéndice,
colon, ovario, divertículo
Diagnóstico
 Ecografía.
 TAC.

35. HERNIA DE SPEIGEL: TRATAMIENTO
Técnicas utilizadas:
 Técnica de Rives
 Mesh plug
 PHS
 UHS

36. HERNIAS LUMBARES
 Representan el 2% de las hernias ventrales.
 Pseudohernias: espontáneas y traumáticas.
Clasificación
•Congénitas (10%)
•Petit
•Grynfeltt
•Traumáticas (25%)
•Fracturas costales
•Accidentes
automovilísticos.
•Incisionales (50 – 60%)
•Cirugía ortopédica.
•Lumbotomías.
•Espontáneas
•Trastornos neurológicos
(Atrofia muscular).

37. TRIANGULO DE PETIT

38. TRIÁNGULO DE GRYNFELT
Base: duodécima costilla
Borde externo del cuadrado
lumbar.
Oblicuo interno.

39. HERNIAS LUMBARES
Clínica
 Asintomática.
 Aumento progresivo de
volumen pequeño o
grande en alguno de los
flancos.
 Dolor al haber compromiso
vascular.
 Riesgo de incarceración:
25%
 Riesgo de estrangulación: 8
– 18%.
Diagnóstico
 Ecografía
 Tomografía
 Electromiografía
 Para verificar si la
musculatura está
denervada.

40. HERNIA LUMBAR: TÉCNICA DE RIVES
 Se coloca al paciente en posición de lumbotomía.
 La distancia de disección del espacio preperitoneal debe ser de
al menos 8 cm.
 Malla prolene es la mejor opción en combinación con material
absorbible. (PROCEED, Vypro).
 La fijación de la malla debe ser mixta.

41. HERNIA LUMBAR: TÉCNICA DE ACCESO
ANTERIOR
 Incisión pararrectal vertical.
 Se incide la aponeurosis para
llegar al peritoneo.
 Liberar en su totalidad el saco
herniario.
 Disecar el espacio preperitoneal
con un margen de 8 cm de los
bordes del anillo.
 Colocación de la malla con
algunos puntos de fijación con
sutura de polipropileno y grapas
en la cara interna de la cresta
ilíaca.

42. HERNIA LUMBAR: TÉCNICA DE SANDWICH
 Consiste en aplicar la técnica
de Rives por vía anterior y la
adición posterior de otra malla
supraaponeurótica (Onlay) para
reforzar más la zona.
 Desventaja:
 La utilización de una malla de
propileno en contacto con TCS.
 Predisposición a infecciones,
quites y erosiones de la malla
hacia la piel.
 Mayor restricción del
movimiento, al usar dos mallas.