7. Se extiende a través de la mucosa
rectal y expone la luz de ese segmento
intestinal.
8. es la sección del
anillo vulvar y del
fascículo
puborrectal del
músculo elevador
DEFINICIO
N
OBJETIVO
Prevenir los
desgarros
perineales
graves, así como
los trastornos de
la estática
pélvica.
Permite abreviar
la expulsión fetal
y facilita las
maniobras
obstétricas.
9. • Etimológicamente episiotomía significa "cortar el
pubis" (episeion= pubis y temno =yo corto).
• También denominada perineotomía.
• Es una intervención quirúrgica que pretende
facilitar la expulsión del feto ampliando el canal
blando del parto.
10. • Ould propuso por primera vez el uso de la episiotomía en
1742.
• Primer reporte de una incisión perineal fue realizado en
Hapsburg, Alemania en 1799.
• Se propuso la modalidad mediolateral en Francia en 1847.
• En 1857 Carl Braun fue el primero en denominarla
“episiotomía” a la incisión perineal y el primero en criticarla
(considerarla inadmisible e innecesaria).
11. • Hasta fines del s. XIX el uso más liberal de la episiotomía
comenzó a considerarse.
• En 1895 Stahl defendió su uso rutinario argumentando que a
diferencia de lo que sucedía en los casos de laceraciones
espontáneas, luego de su reparación, la episiotomía permitía
la restauración integra del periné.
• Su mayor auge en la práctica obstétrica en EU fue después
de los artículos de Pomeroy en 1918. La conducta entonces
cambió… del uso selectivo y terapéutico… al uso rutinario y
profiláctico (primíparas).
12. • Argumentos a favor de episiotomía rutinaria:
– Salva a la mujer de los debilitantes efectos del sufrimiento del
período dilatante y el trabajo físico de un período expulsivo
prolongado.
– Preserva la integridad del suelo pelviano y del introito vulvar.
– Salva el cerebro del niño de lesiones y de los efectos inmediatos
y remotos de la compresión prolongada.
– Previene el prolapso uterino, la ruptura del septum vésico
-vaginal.
13. • En conclusión (según De Lee)…
1. Evitaba el dolor.
2. Prevenía desgarros.
3. Acortaba el parto y por ende disminuía la morbilidad
perinatal.
4. Prevenía el prolapso uterino y sus consiguientes
secuelas.
… con estos argumentos y sin datos ni estudios que avalaran estas
aseveraciones, la episiotomía rutinaria ganó aceptación en la
comunidad médica y su uso se incremento con relativa poca
evidencia científica.
14. •Reduce el tiempo de
expulsión.
•Disminuye el
sufrimiento fetal.
•Facilita las maniobras
obstétricas.
•Evita a corto plazo los
desgarros perineales
graves.
•Previene a largo plazo
los trastornos de la
estática pélvica.
…uno de los procedimientos quirúrgicos más
comunes en el mundo.
15. • Se realiza con mayor frecuencia en pacientes
nulíparas y se justifica cuando se requiere mayor
espacio, o cuando se sospeche la posibilidad
de una laceración perineal por las
características del periné.
• Podemos hacer referencias ha:
Madre
Feto
Técnica del parto
17. • El exceso de volumen fetal.
• Ciertas presentaciones debido a una incorrecta
acomodación como en el caso de:
presentación de cara
presentación de nalga
• Partos muy rápidos, a menudo de un niño de tamaño
macrosómico, ocasiona una violenta distensión del periné.
• Acortamiento de la fase expulsiva, con la intención de reducir
el riesgo de sufrimiento fetal.
18. • En intervenciones obstétricas:
fórceps,
vacuum extractor
espátulas de Thierry
distocia de hombros
ayuda manual en el parto de nalgas
Por esta razón, la episiotomía es una técnica
coadyuvante, que evita el posible daño tisular del canal
blando, al tiempo que facilita la rápida y fácil
extracción fetal.
19. • De acuerdo con su posición en relación
con la línea media puede ser:
Lateral
Medial
Medio-lateral
20. • La incisión parte de la horquilla vulvar
y forma un ángulo de 45° con la
horizontal, en dirección a la
tuberosidad isquiática.
• Se realiza hacia la derecha o hacia la
izquierda dependiendo del operador.
• Se realiza con tijeras rectas y sobre
una longitud de aprox. 4 cm.
• Debe hendirse la piel del periné, la
vagina, los músculos superficiales, y
sobre todo, el fascículo puborrectal del
elevador del ano, la cual debe ser
completa.
21. • En el transcurso de las extracciones
instrumentadas el eje de sección ha de tornarse
horizontal, teniendo en cuenta la deformación
que ocasiona las espátulas de los fórceps.
• La ausencia de ampliación perineal
va a ser la sección en dos tiempos:
1. las tijeras incide sobre la piel y vagina
2. sección del fascículo puborrectal.
22. DESVENTAJAS
• Dolor postoperatorio.
• Mayor pérdida
hemática.
• Peor resultado
anatómico-estético.
• Cicatrización más
difícil.
VENTAJAS
• Proporciona buen
espacio vaginal.
• Protege en grado
máximo frente a los
desgarros perineales
graves.
23. • Los principales errores cometidos durante su ejecución
son:
EP demasiada corta, que no alcanza a seccionar el
fascículo puborrectal del elevador.
EP precoz sobre un periné no ampliado. Hemorragia
no escinde completamente el fascículo muscular.
EP demasiado tardía, cuando el daño perineal ya se
ha establecido.
EP demasiado lateral.
24. • Consiste en seccionar verticalmente el centro fibroso
del periné.
• Ventajas:
• Desventajas:
•Poco hemorrágica
•Más anatómica
•Fácil de reconstruir
•Menos dolorosa
•Riesgo de que la incisión se
propague hasta el esfínter
anal
•Aumento de fístulas
rectovaginales
25. Tipo de episiotomía
Características media mediolateral
Reparación quirúrgica fácil más fácil
Cicatrización defectuosa rara más frecuente
Dolor postoperatorio mínimo frecuente
Resultados anatómicos excelente ocasionalmente
defectuosos
Perdida sanguínea menor más
Dispareunia rara ocasional
Extensiones frecuentes raras
26. • Excepto por las extensiones de tercer y
cuarto grado…
la episiotomía media es mejor.
FACTORES VINCULADOS CON MAYOR RIESGO:
1. Nuliparidad
2. Detención del trabajo de parto en el segundo
periodo
3. Variedad posterior persistente del occipucio
4. Aplicación media o baja de fórceps
5. Uso de anestésicos locales
6. Raza asiática
27. • Nace a la altura de la horquilla vulvar y se dirige
horizontalmente a 90º hacia la rama
isquiopúbica.
• Sección del canal excretor de la glándula de
Bartholino, origen de quistes.
• Reparación delicada.
• Más hemorrágica.
28. • Posibilidad de que se produzca una dehiscencia
vulvar asimétrica.
• Debilita el centro fibroso del periné.
• Isquemia del ángulo perineovulvar posterior.
• Causa de necrosis cutáneas o cicatrices
viciosas.
29. • La EP se debe practicar
cuando la cabeza aparece
en la vulva, es decir, cuando
la presentación se apoya en
el periné, en el 4to. plano de
Hodge, y durante una
contracción hasta un
diámetro de 3 a 4 cm.
• Antes de distender y de
dilatar el anillo vulvar.
30. Músculos del periné que se afectan en la episiotomía habitual:
1. Constrictor de la vulva
2. Bulbo cavernoso
4. Transverso (segmento A-B)
31. • Protección del periné
en las contracciones
• Infiltración de anestesia
en toda la región, se
infiltra también el
introito.
32. • Se espera que la cabeza
descienda
• Se introducen los dedos
índice y medio para proteger
el feto y se realiza el corte.
Evitar tijeras de punta aguda
para no penetrar recto.
Hacerlo durante una
contracción para enmascarar
el dolor.
34. Consiste en la síntesis de la episiotomía. Es la
reparación, mediante suturas, de la herida
dejada por la episiotomía.
• Material de Sutura: Sutura absorbible y no
absorbible. Entre el material absorbible se
encuentra el catgut crómico, dexon y vicryl.
Para la sutura transcutánea, las absorbibles han
reemplazada a las no absorbibles.
35. • Material de sutura:
Algunos autores consideran a los derivados del
acido poliglicolico como los de elección, por su
mayor reducción del dolor y de necesidad de
analgesia.
Las suturas no absorbibles (seda, nylon),
utilizados en la reparación de la piel,
causan mayor dolor.
36. • Reparación: debe ser lo más anatómica posible,
restituir la función muscular normal.
Condiciones de asepsia quirúrgicas:
Limpieza del periné
Campos y guantes estériles
Tampón vaginal
La reparación requiere una adecuada analgesia
que, en ausencia de anestesia epidural, puede
conseguirse infiltrando con lidocaína al 1% los dif.
planos y dando plazo de espera suficiente.
38. Después del cierre de
la insición vaginal y
de volver a unir los
bordes cortados del
anillo del himen se
anuda y corta la
sutura.
A continuación se
colocan 3 o 4 puntos
en la aponeurosis y
el músculo del periné
incidido.
39. Una sutura continua se
lleva hacia abajo para
unir con la aponeurosis
superficial.
Conclusión de la
reparación , la sutura
se lleva hacia arriba
con un punto
subcuticular.
40. Se colocan puntos
a través de la piel y
aponeurosis
subcutánea sin
apretarlos.
•Reparar mucosa rectal con puntos
finos.
•A continuación se aproximan los
extremos desgarrados del esfínter
anal con 2-3 puntos sueltos.
41. 1. Unión de la mucosa y submucosa anorrectales
mediante sutura continua o puntos separados con un
material de sutura fino absorbible, como catgut
crómico o vycril 3-0 o 4-0.
2. Se identifica la extensión superior de la laceración anal
anterior y se colocan suturas a través de la submucosa
del ano y recto con casi 0.5 cm entre si hasta el vértice
anal.
3. Se coloca un 2do. plano a través de la capa muscular
del recto con Vycril de 3-0 en sutura continua o puntos
separados. Este plano de reforzamiento debe
incorporar los extremos desgarrados del esfínter anal
interno, que se identifica como engrosamiento de la
capa muscular lisa circular en los 2-3 cm distales del
conducto anal.
42. 4. Se puede identificar como la estructura fibrosa blanca
brillante que yace entre la submucosa del conducto anal
y las fibras del esfínter anal externo.
5. En muchos casos, el esfínter anal interno se retrae hacia
los lados y debe buscarse y localizarse para su
reparación.
6. Los extremos rotos del músculo EAS estriado y su capsula
se identifican y sujetan con pinzas Allis.
7. Los extremos rotos del EAS suelen retraerse a los lados en
una forma asimétrica.
43. 8. Cierre usual terminolateral de EAS. Se colocan 4-6
puntos separados de Vycril 2 o 3-0 a las 3, 6, 9 y 12
del cuadrante del reloj a través del músculo EAS y su
capsula de tejido conectivo.
9. Las suturas a través de las porciones inferior y
posterior del esfínter deben colocarse primero y
anudarse al final para facilitar esa parte de la
reparación.
10. El resto de la reparación es similar a la descrita para
una episiotomía media.
44. • La profilaxis antibiótica no parece necesaria.
• CPO locales:
Lavado con agua 2 veces al día, así como de cada
deposición.
Asociación tópica de eosina diluida en agua al 2%.
Uso de ropa holgada, evita maceración.
Secado de cicatriz.
• En caso de dolor y edema, aplicar benzidamina, efecto
antiálgico y antiinflamatorio local.
45. • Se distinguen las siguientes complicaciones:
Complicaciones inmediatas
Complicaciones precoces en el posparto
inmediato
Complicaciones tardías
48. • La aplicación de compresas de hielo tiende a
disminuir el edema y aliviar las molestias.
• La aplicación tópica de lidocaina en ungüento no
es eficaz para aliviar el dolor de la EP o las
molestias de la laceración perineal.
• Los analgésicos como la codeína dan alivio
considerable.
• Debido a que el dolor puede ser señal de un gran
hematoma vulvar, paravaginal o isquiorrectal, o
de celulitis perineal, es indispensable revisar estos
sitios cuidadosamente si el dolor es intenso y
persistente.
49. • Están básicamente representadas por el dolor
perineal y la dispareunia secundaria.
• Consecuencias de un error técnico.
• Factores psicológicos, que ocupan primer plano:
Escaso conocimiento del esquema corporal
Temor de la sutura o de la relación con la
pareja
50. Endometriosis sobre cicatriz de episiotomía.
Quiste de la glándula de Bartholino.
Producto de una incisión horizontal que secciona el
canal excretor.
Fístulas rectovaginales o rectoperineales.
51.
52. • Mejor revisión disponible hasta el momento…
… compara postulados expuestos por De Lee.
•En lo que respecta al dolor perineal,
vaginal severo y a la dispareunia, la revisión
no muestra diferencias entre la episiotomía
rutinaria y la selectiva.
•Mas aún el riesgo de sufrir dolor en el
grupo al que se practicó episiotomía en
forma selectiva fue 29% menor que en el
grupo de episiotomía rutinaria.
53. • Mejor revisión disponible hasta el momento…
… compara postulados expuestos por De Lee.
•El uso rutinario de la EP no ↓ la incidencia de desgarro perineal de
3° y 4° grado, y su uso restrictivo muestra un menor riesgo de
morbilidad incluyendo menor trauma perineal posterior, menor
necesidad de sutura perineal posterior y menos complicaciones en
la cicatrización a los 7 días.
•La evidencia que surge de la revisión informa, por el contrario, el
riesgo de desgarros severos en la EP selectiva, 16% menor para
nulíparas, y 29% para multíparas.
•La única ventaja demostrada deriva de la práctica rutinaria, es un
riesgo menor de traumatismo perineal anterior, pero si bien la EP
reduce el riesgo de desgarros anteriores, lo hace a expensas de un
aumento en el daño perineal posterior.
54. • Mejor revisión disponible hasta el momento…
… compara postulados expuestos por De Lee.
•Solo un estudio confiable sugiere una reducción en
la duración del 2° periodo del parto, en tanto que
en otros estudios se encuentra un efecto contrario o
nulo.
•En cuanto a la morbilidad perinatal, el riesgo de
depresión moderada al minuto de nacer fue igual
para ambos grupos, en cuanto el riego de ingresar a
UCIP del grupo de EP selectiva fue 26% menor que
en el de EP rutinaria.
55. •Un estudio que evaluó la fuerza de la musculatura del piso pélvico
mediante la colocación de conos vaginales comprobó que las M
que habían tenido EP tenían menos fuerza.
•Estudios electromiográficos de piso pélvico, realizados a los 3 meses
posparto mostraron que las M primíparas con periné intacto tenían
pisos más fuertes y su recuperación era más rápida.
•Estudios a M nulíparas al 2-5 días posparto y repetidas a los 2 meses,
mostraron que el parto vaginal causa denervación parcial del piso
pélvico en la mayoría de las M.
•En cuanto a la incontinencia urinaria fue elevada, mediante
investigaciones clínicas aleatorizadas a los 3 años luego del parto, y
se vio que el riesgo de padecerla no solo fue mayor en el grupo de
EP selectiva sino que fue 5% menor que EP rutinaria. A los 3 meses
posparto el 19% de las M de ambos grupos experimentaba algún
grado de incontinencia.
56. El uso restrictivo y juicioso de la
episiotomía versus el uso rutinario,
implicaría una reducción del
número de episiotomías del 62%,
del trauma perineal posterior del
12%, del requerimiento de suturas
perineales del 27% y del dolor
perineal del 28%.
58. • Reme JM; Monrozies X; Perinea U.M.:
Episiotomie Encycl Med Chir. Elsevier,
París.2001 E-41-897
• M. Kirschner. Tratado de Técnica
Operatoria general y especial, Tomo IX.
• Aller Juan. Obstetricia moderna
