Clínica de Dengue

1. Dengue:
manejo del paciente en los
diferentes niveles de atención
Parte 1
Kleber Luz - UFRN/OPS/OMS

2. Contenido
• Generalidades del dengue
• Definición de caso y diagnóstico clínico y laboratorial
• Clasificación clínica según gravedad
• Grupos de intervención y criterios de hospitalización
• Recomendaciones para el tratamiento a pacientes con dengue sin signos de alarma

3. Generalidades del dengue
• Transmitida por artrópodos.
• Generalmente produce brotes o epidemias.
• Genera alta morbilidad y letalidad.
• El diagnóstico siempre debe basarse en la epidemiología y la clínica.
• Si es posible, utilice el laboratorio para confirmar los casos.
• El manejo es generalmente simple.
• La prevención es fundamental, principalmente a través de la educación para la
salud.

4. El virus
• RNA virus.
• Flavivirus – WNV, Fiebre Amarilla, Zika.
• 4 serotipos.
• Serotipo 1, 2, 3 y 4.

5. El manejo es integrado con los otros sectores

6. Mapa del dengue
Fuente: https://www.healthmap.org/dengue/en/

7. Infección primaria y secundaria
• Anticuerpos homotípicos y heterotípicos.
• El incremento de la viremia.
• La fuga capilar – el incremento en el HT.
• La plaquetopenia.
• Los sangrados.

8. La enfermedad
• Incubación – 2 – 7 días (3-14 días).
• Las manifestaciones clínicas – en general 7 días.
• Fiebre repentina de alto grado (≥38,5 °C) acompañada de dolor de cabeza,
vómitos, mialgia, artralgia y, en algunos casos, una erupción macular transitoria.
• Los niños tienen fiebre alta pero generalmente son menos sintomáticos que los
adultos durante la fase febril. La fase febril dura de tres a siete días, después de lo
cual la mayoría de los pacientes se recuperan sin complicaciones.
• El dolor de cabeza, el dolor de ojos (es decir, el dolor con el movimiento de los
ojos) y el dolor articular ocurren en el 60 al 70 por ciento de los casos.
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-clinical-manifestations-and-
diagnosis?search=dengue&source=search_result&selectedTitle=1~102&usage_type=default&display_rank=1

9. La enfermedad
• La erupción ocurre en aproximadamente la mitad de los casos; es más común durante la
infección primaria que durante la infección secundaria. Cuando está presente, la erupción
generalmente ocurre de dos a cinco días después del inicio de la fiebre.
• Es típicamente macular o maculopapular y puede ocurrir en la cara, el tórax, el abdomen
y las extremidades; puede estar asociado con prurito.
• Las manifestaciones adicionales pueden incluir síntomas gastrointestinales (que incluyen
anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea).
• Es dinámica.
• El cuadro clínico puede variar significativamente en unas pocas horas, por ejemplo, en 12
horas.
• La medición de los signos vitales y el tiempo de llenado capilar es fundamental para un
correcto manejo.
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-clinical-manifestations-and-
diagnosis?search=dengue&source=search_result&selectedTitle=1~102&usage_type=default&display_rank=1

10. Definición de caso sospechoso de dengue
Persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a
zonas con transmisión de dengue, y presenta fiebre
aguda habitualmente de 2 a 7 días de evolución, y dos o
más de las siguientes manifestaciones:
1. náusea/vómitos
2. exantema
3. cefalea/dolor retroorbitario
4. mialgia/artralgia
5. petequias o prueba de torniquete positiva (+)
6. leucopenia
con o sin cualquier signo de alarma o signo de gravedad.
También se considera caso sospechoso a todo
niño que reside o haya viajado en los últimos
14 días a una zona con transmisión de dengue
que presenta cuadro febril agudo, por lo
general, de 2 a 7 días de evolución, sin foco
aparente.
https://www.paho.org/es/documentos/algoritmos-para-manejo-clinico-casos-dengue

11. Fases de la enfermedad
Fase febril
Los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina. Esta fase febril aguda dura de 2 a 7 días y
suele acompañarse de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgias,
artralgias, cefalea y dolor retro-ocular. Pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas
menores, como petequias y equimosis en la piel. Los pacientes que mejoran después de
que baja la fiebre, se consideran casos de dengue sin signos de alarma.
Problemas que pueden presentarse en la fase febril: deshidratación, la fiebre alta puede
asociarse a trastornos neurológicos, y convulsiones en los niños pequeños.

12. Fases de la enfermedad
Fase crítica
Cerca de la desaparición de la fiebre, cuando la temperatura desciende a 37,5 grados
centígrados o menos y se mantiene por debajo de este nivel, por lo general, en los primeros
primeros 3 a 7 días de la enfermedad, puede aumentar la permeabilidad capilar
paralelamente con los niveles del hematocrito. Esto marca el comienzo de la fase crítica. Los
pacientes que empeoran con la caída de la fiebre y presentan signos de alarma, son casos
de dengue con signos de alarma.
Problemas que pueden presentarse en la fase crítica: choque por la extravasación de
plasma; hemorragias graves, compromiso serio de órganos.

13. Fases de la enfermedad
Fase de recuperación
Cuando el paciente sobrevive a la fase crítica (lo cual no excede las 48 a 72 horas), pasa a la
fase de recuperación. Hay una mejoría del estado general, se recupera el apetito, mejoran
los síntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinámico, y se incrementa la
diuresis.
Problemas que pueden presentarse en la fase de recuperación: hipervolemia (si la terapia
intravenosa de fluidos ha sido excesiva o se ha extendido en este período).

14. Clasificación
Es un marcador de gravedad o riesgo de progresar a gravedad.

15. Clasificación Dengue sin signos de alarma
(DSSA)
Dengue con signos de alarma
(DCSA)
Dengue grave (DG)
Persona que vive o ha viajado
en los últimos 14 días a zonas
con transmisión de dengue y
presenta fiebre habitualmente
de 2 a 7 días de evolución, y 2 o
más de las siguientes
manifestaciones:
1. Náuseas / vómitos
2. Exantema
3. Cefalea / dolor
retroorbitario
4. Mialgia / artralgia
5. Petequias o prueba del
torniquete (+)
6. Leucopenia
Todo caso de dengue que cerca
de y preferentemente a la caída
de la fiebre presenta uno o más
de los siguientes signos:
1. Dolor abdominal intenso y
sostenido, o dolor a la
palpación del abdomen
2. Vómitos persistentes
3. Acumulación de líquidos
4. Sangrado de mucosas
5. Letargo / irritabilidad
6. Hipotensión postural
(lipotimia)
7. Hepatomegalia >2 cm
8. Aumento progresivo del
hematocrito
Todo caso de dengue que
tiene una o más de las
siguientes manifestaciones:
1. Choque o dificultad
respiratoria debido a
extravasación grave de
plasma.
2. Sangrado grave: según
la evaluación del médico
tratante
3. Compromiso grave de
órganos (daño hepático,
miocarditis, etc.)
Requieren monitoreo estricto e intervención médica inmediata

16. ¿Puede ser dengue?
• 16/06/2023 – Atención en PS: paciente refiere fiebre desde hace 3 días + dolor en tórax + manchas en piel +
tos esporádica + 2 episodios de vómitos y heces suaves. Exámenes de laboratorio mostraron plaquetas de
9.000UI a pesar de prueba NS1 negativo. Se solicita internación en UCI.
• 17/06/2023 – Evoluciona con mejora del dolor abdominal y sin vómitos. US abdominal sin alteraciones.
• 18/06/2023 – Presenta varios episodios de vómitos a pesar de mejora de diarrea y dolor abdominal. Aún con
fiebre y cefalea, no tolera bien la dieta vía oral. Recibe concentrado de glóbulos rojos.
• 19/06/2023 – Evoluciona grave, con varios episodios de vómitos + diarrea y persiste la
fiebre y cefalea. Refiere tos, mal estado general y dolor torácico. Se inicia dobutamina.
Pulso débil pero palpable, taquicardia, auscultación pulmonar disminuido en las bases. US
de tórax y abdomen. Empeora súbita de la perfusión periférica, extremidades frías y
dificultad respiratoria. Se intuba y durante procedimiento paciente hace paro
cardiorrespiratorio, se hace reanimación por 30 min sin éxito. Muerte a las 16:20 horas. Se
tomaron muestras para serología de dengue y chikunguña.

21. Manejo
Paso 1: ¿Es dengue?
• El diagnóstico clínico/epidemiológico.
• Tiene que haber una buena anamnesis y examen físico.

22. Manejo
Paso 2: ¿En cuál fase está?
• ¿Febril, crítica o de recuperación?.

23. Manejo
Paso 3: clasificar
• ¿Hay signos de alarma?
• ¿De choque?
• ¿De gravedad?

24. 1. Signos de alarma: dolor abdominal
Dolor abdominal intenso y sostenido o dolor a la palpación
del abdomen
• ¿significado?
El dolor abdominal intenso y continuo indica
que la condición del paciente puede
evolucionar o ya está evolucionando al
estado de choque por dengue y sus graves
complicaciones.

25. 2. Signos de alarma: vómito persistente
• Se define como tres o más episodios en 1 hora o cuatro episodios
en 6 horas
• ¿Significado?
Impiden la hidratación oral adecuada y
contribuyen a la hipovolemia.
El vómito persistente se ha reconocido
como un signo clínico de alarma.

26. 3. Signos de alarma: acumulación de líquidos
• Suele manifestarse por derrame pleural, ascitis o
derrame pericárdico y se detecta por métodos clínicos,
radiología o ultrasonido, sin que se asocie
necesariamente a dificultad respiratoria ni a
compromiso hemodinámico, pues de presentarse el
último, se clasificaría el paciente como caso de dengue
grave.

27. Signos de alarma
4. Sangrado activo de mucosas
5. Alteración del estado de conciencia. Puede presentarse
irritabilidad (inquietud) o somnolencia (letargo).
6. Hipotensión postural (lipotimia)
7. Hepatomegalia
8. Aumento progresivo del hematocrito

28. Criterios de gravedad
• Choque o dificultad respiratoria debido a extravasación grave de plasma.
Choque evidenciado por: pulso débil o indetectable,taquicardia, extremidades frías y
capilar >2 segundos, presión de pulso ≤20 mmHg: hipotensión en fase tardía.

29. Criterios de gravedad
• Sangrado grave
según la evaluación del médico tratante (ejemplo: hematemesis, melena, metrorragia
sangrado del sistema nervioso central [SNC]).

30. Criterios de gravedad
Compromiso grave de órganos, como daño hepático (AST o ALT ≥1000 UI), SNC (alteración de
conciencia), corazón (miocarditis) u otros órganos.

31. Manejo*
Categoría de intervención:
• Grupo A: Tratamiento ambulatorio (dengue sin signos de alarma)
• Grupo B1: Posible remisión a hospital (dengue sin signos de alarma + condición o comorbilidad
asociada)
• Grupo B2: Remitir a hospital (o unidad de dengue) para manejo con líquidos intravenosos (dengue
con signos de alarma)
• Grupo C: Referir a hospital (dengue grave)
*Las guías locales pueden cambiar el nombre de los grupos.

32. Recomendaciones para el tratamiento: criterios de hospitalización
Se sugiere utilizar los siguientes criterios de hospitalización para los pacientes con dengue:
– Dengue con signos de alarma
– Dengue con criterios de enfermedad grave, según la definición de la OMS del 2009
– Intolerancia a la vía oral
– Dificultad respiratoria
– Acortamiento de la presión de pulso
– Hipotensión arterial
– Insuficiencia renal aguda
– Aumento del tiempo de llenado capilar
– Embarazo
– Coagulopatía
Otros factores que pueden determinar la necesidad de hospitalización de los pacientes con dengue
incluyen la presencia de otras comorbilidades diferentes de las descritas anteriormente, los extremos
de la vida y condiciones sociales o ambientales. La decisión de hospitalizar pacientes con las
mencionadas condiciones deberá individualizarse.
217 estudios y 237.191 pacientes
Pregunta 3, pág. 14

33. Grupo A: Tratamiento ambulatorio
• Reposo en cama.
• Uso estricto de mosquitero durante la fase febril.
• Ingesta de líquidos adecuada.
• Adultos: cinco vasos de 250 ml o más por día.
• Niños: líquidos abundantes por vía oral.
• Paracetamol:
• adultos, 500 mg/dosis cada 6 horas; dosis máxima diaria, 4 g.
• niños, 10 mg/kg/dosis cada 6 horas; dosis máxima diaria, 3 g.
• Metamizol/dipirona.
¿Quiénes conforman el Grupo A? pacientes con dengue sin signos de alarma

34. Grupo A: Tratamiento ambulatorio
• No administrar aspirina ni antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• No administrar corticoides.
• No administrar antibióticos.
• Están contraindicadas las vías intramuscular y rectal.
• El paciente con hematocrito estable puede continuar su atención en el hogar.

35. Grupo B1: Posible remisión a hospital o unidad de dengue
• Condiciones asociadas: embarazo, edad: menor de 1 año o mayor de 65 años
• Comorbilidades: obesidad mórbida, hipertensión arterial, diabetes mellitus, daño renal,
enfermedades hemolíticas, hepatopatía crónica, tratamiento con anticoagulantes, otras.
• Riesgo social: vive solo o lejos de donde puede recibir atención médica, falta de
transporte y pobreza extrema.
¿Quiénes conforman el Grupo B1? pacientes con dengue sin signos de alarma + comorbilidad
o condición asociada

36. Grupo B1: Posible remisión a hospital o unidad de dengue
• Hemograma completo en un plazo de tres días de iniciada la enfermedad.
• ¿Analizar hematocrito?
• Mantener hidratado al enfermo por vía oral. En caso de intolerancia a la vía oral, iniciar
tratamiento intravenoso con cristaloide (lactato de Ringer o solución salina [0,9%] a dosis de
mantenimiento: 2 a 4 ml/kg/h) y reiniciar la vía oral lo antes posible.
• Equilibrio hídrico: ingreso y egreso (informar las veces que orina).
• Vigilar aparición de signos de alarma.

37. Grupo B2: Remisión a hospital o unidad de dengue
• Administrar lactato de Ringer o Hartmann o solución salina 0,9%: 10ml/kg en 1 h.
• Reevaluar. Si persisten los signos de alarma y la diuresis es < 1 ml/kg/h, repetir la carga con
cristaloide isotónico 1 o 2 veces.
• Reevaluar. Si se observa mejoría clínica y la diuresis es ≥ 1 ml/kg/h,
• reducir el goteo a 5-7 ml/kg/h y continuar de 2 a 4 h. Si continúa la mejoría clínica, reducir
a 3-5 ml/kg/h de 2 a 4 h. Luego continuar el goteo a razón de 2-4 ml/kg/h de 2 a 4 h, según
las necesidades del paciente.
• Se empeora, manejar como grupo C.
¿Quiénes conforman el Grupo B2? pacientes con dengue con signos de alarma

38. Criterios de mejoría clínica
• Desaparición progresiva de los signos de alarma.
• Remisión progresiva de la sintomatología general.
• Signos vitales estables.
• Diuresis normal o aumentada.
• Disminución del hematocrito a menos del valor base en un paciente estable.
• Buena tolerancia a la vía oral.
• Recuperación del apetito.

39. Grupo C: Remisión a hospital
• ABC y monitoreo de signos vitales cada 5 a 30 min
• Oxigenoterapia
• Iniciar hidratación intravenosa con cristaloide (lactato de Ringer o solución salina al 0,9%) a 20 ml/kg en
15 a 30 min (en la embarazada y los adultos mayores de 65 años de edad, los bolos se administran a 10
ml/kg en 15 a 30 min).
• Si desaparecen los signos de choque, disminuir el volumen de líquido a 10 ml/kg/h; continuar por 1 a 2 h.
Repetir el hematocrito.
• Si la evolución es satisfactoria, disminuir el goteo a razón de 5-7 ml/
• kg/h, de 4 a 6 h; continuar a razón de 3-5 ml/kg/h de 2 a 4 h, luego mantener a 2-4 ml/kg/h, de 24 a 48 h.
¿Quiénes conforman el Grupo C? pacientes con dengue grave

40. Grupo C: Remisión a hospital
• Hemograma completo
• Para pruebas diagnósticas, síganse las indicaciones del algoritmo.
• Otras pruebas según el órgano afectado, por ejemplo, transaminasas, gases arteriales,
electrolitos, glicemia, nitrógeno ureico y creatinina, enzimas cardiacas, cultivos,
radiografía de tórax, ultrasonografía torácica o abdominal o ambas, ecocardiograma y
electrocardiograma.

41. Algoritmos para el manejo clínico de los casos de dengue
• Definición de caso
• Clasificación de gravedad
• Algoritmos para la atención de casos
sospechosos de dengue
• Grupos de intervención
• Criterios de hospitalización por dengue
• Criterios de alta en pacientes con dengue
• Algoritmos de manejo
• Dengue sin signos de alarma
• Dengue con signos de alarma
• Dengue con signos de alarma + comorbilidad o adulto
mayor
• Dengue grave
Disponible en:
https://www.paho.org/es/documentos/algoritmos-para-manejo-clinico-casos-dengue

42. Muchas gracias