2 Manejo Clínico Dengue Minsa La Libertad (1).pptx

MANEJO INTEGRAL
CLINICO Y TERAPEUTICO
DEL DENGUE
DRA ANA LUCIA LINDO DAVILA
MEDICO ASISTENCIAL DEL HPV

Levantamiento de
índices aédicos
Fumigación
Control de criaderos
Educaciòn
Entrega de
Mosquiteros
Medidas de Prevención del Dengue

Si se carece de servicio de acceso
de agua, se acumula agua limpia
en recipientes que sirven de
criaderos de larvas de Aedes.
Los floreros son algunos de los
que sirven de
de larvas de Aedes
recipientes
criaderos
Aegypti.
ACUMULO DE INSERVIBLES

MEDIDAS DE CONTROL
SOBRE CASOS Y CONTACTOS
• Uso mosquiteros
• Signos de Alarma
• Día de la
Defervescencia
• Actividades de
Control Vectorial
• Medidas de Control
Social

Persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a zonas con
transmisión de dengue, y presenta fiebre aguda habitualmente de 2 a 7
días de evolución, y dos o más de las siguientes manifestaciones:
náusea/vómitos, exantema, cefalea/dolor retroorbitario,
mialgia/artralgia, petequias o prueba de torniquete positiva (+),
leucopenia, con o sin cualquier signo de alarma o signo de gravedad.
También se considera caso sospechoso a todo niño que reside o haya
viajado en los últimos 14 días a una zona con transmisión de dengue que
presenta cuadro febril agudo, por lo general, de 2 a 7 días de evolución,
sin foco aparente.
Definición de Caso Sospechoso de Dengue

Clasificación de
Gravedad del
Dengue
Dengue sin signos de
alarma (DSSA)
Dengue con signos de
alarma (DCSA)
Dengue grave (DG)
Persona que vive o ha
viajado en los últimos 14
días a zonas con
transmisión de dengue y
presenta fiebre
habitualmente de 2 a 7
días de evolución, y 2 o
más de las siguientes
manifestaciones:
1. Náuseas / vómitos
2. Exantema
3. Cefalea /
dolor
retroorbitari
o
4. Mialgia / artralgia
5. Petequias o prueba
del torniquete (+)
6. Leucopenia
Todo caso de dengue que
cerca de y preferentemente
a la caída de la fiebre
presenta uno o más de los
siguientes signos:
1. Dolor abdominal
intenso y sostenido, o
dolor a la palpación
del abdomen
2. Vómitos persistentes
3. Acumulación de líquidos
4. Sangrado de mucosas
5. Letargo / irritabilidad
6. Hipotensión
postural
(lipotimia)
7. Hepatomegalia >2 cm
8. Aumento progresivo
del hematocrito
Todo caso de dengue
que tiene una o más de
las siguientes
manifestaciones:
1. Choque o dificultad
respiratoria debido
a extravasación
grave de plasma.
2. Sangrado grave:
según la evaluación
del médico tratante
3. Compromiso grave
de órganos (daño
hepático,
miocarditis, etc.)
Requieren monitoreo estricto e intervención médica
inmediata
Primer nivel
Manejo
ambulatorio
Internar en hospital o
unidades de
dengue
Hospitalizar UCI

Algoritmo para la Atención de Casos Sospechosos de Dengue
¿Cumple el paciente con la definición de caso
sospechoso de dengue?
Sí
Respondalas siguientespreguntas:
 ¿En qué fase del dengue se encuentra?
(febril/crítica/recuperación)
 ¿Tiene signos de alarma?
 ¿Cuál es el estado hemodinámico y de hidratación?
¿Está en choque?
 ¿Tiene enfermedad o condición asociadas o riesgo
social?
 ¿Requiere hospitalización?
Sospechar de:
 COVID-19
 Zika
 Influenza
 Sarampión
 Rubéola
 Chikungunya
 Rickettsiosis
 Paludismo
 Leptospirosis
 Fiebre tifoidea
 Hepatitis viral
 Fiebre amarilla
 Leucemia
 Hantavirus
No
Realizar diagnóstico diferencial*
Clasifique según la gravedad del dengue
alarma
Dengue con signos
de alarma Dengue grave
Grupo A: Tratamiento en el
hogar. Manejo por el primer
nivel de atención
Grupo B1: Posible remisión a
unidad de dengue para
observación y atención de su
infección y afecciones asociadas
Grupo B2: Remisióna
hospital o unidades de
dengue para
administración de
líquidos intravenosos
Grupo C: Tratamiento de
urgencia durante el
traslado y remisión de
urgencia a un hospital
más complejo
Definir
caso
Establecer
condición
clínica
y
clasificación
de
gravedad
del
caso
Establecer
el
Grupo
de
tratamiento
*Se debe de tomar en cuenta el
contexto epidemiológicolocal.

Grupos de
Intervención
Grupo A GrupoB1 GrupoB2 GrupoC
Clasificación
de gravedad
alarma (DSSA)
alarma (DSSA)
Dengue con signos
de alarma (DCSA)
Dengue grave (DG)
Criterios de
grupo
Toleran volúmenes
adecuados de líquidos
por vía oral Orinan al
menos una vez cada 6
horas
Sin enfermedades ni
condiciones asociadas,
ni riesgo social
Presentan enfermedad o
condiciones asociadas:
▪ Embarazo
▪ ≤ 1 año
▪ ≥ 65 años
▪ Obesidad mórbida
▪ Hipertensión arterial
▪ Diabetes mellitus
▪ Asma
▪ Daño renal
▪ Enfermedades
hemolíticas
▪ Hepatopatía crónica
▪Enfermedad úlcero-
péptica o gastritis de
cualquier etiología
▪En tratamiento con
anticoagulantes
▪Entre otras
o, Presentan
riesgo social:
▪El paciente vive solo o
lejos de donde puede
recibir atención médica
▪ No tiene transporte
▪Vive en pobreza
extrema
Pacientes que,
cercanos a la caída de
la fiebre o más
frecuentemente
a la caída de la fiebre o
en las horas siguientes,
presenten uno o
más
de los siguientes
signos:
1.Dolor abdominal
intenso o dolor a la
palpación del
abdomen
2.Vómitos
persistentes
3.Acumulación de
líquidos
4.Sangrado de
mucosas
5.Letargo /
irritabilidad
6.Hipotensión
postural (lipotimia)
7. Hepatomegalia
>2 cm
8.Aumento
progresivo del
hematocrito
Todo caso de
dengue que tiene
una o más de las
siguientes
manifestaciones:
▪ Choque o
dificultad respiratoria
debido a
extravasación grave
de plasma.
▪Sangrado grave:
según la evaluación
del médico tratante.
▪Compromiso grave de
órganos (daño
hepático, miocarditis,
etc.).
Nivel de
atención
para
manejo
Nivel primario.
Tratamiento en el
hogar
Posible remisión a
hospital o unidades de
dengue.
Requiere observación y
atención de su infección y
condición asociada.
Hospitalo unidades de
dengue.
Requiere
administración de
líquidos IV.
Unidad de Cuidados
Intensivos.
Requiere
tratamiento de
urgencia.

Criterios de Hospitalización por Dengue
Los siguientes criterios de hospitalización son resultados de una revisión sistemática y metaanálisis
realizados en el 2019. Se identificaron 217 estudios que incluyeron 237,191 pacientes con diagnóstico
de dengue en los que se evaluó la relación de distintos potenciales factores pronósticos con la
evolución a enfermedad grave.
Criterios de hospitalización en pacientes con dengue
Se sugiere hospitalizar aquellos pacientes que presenten dengue más cualquiera de lo siguiente:
 Dengue con signos de alarma
 Dengue grave
 Intolerancia a la vía oral
 Dificultad respiratoria
 Acortamiento de la presión de pulso
 Prolongación de llenado capilar (mayor de 2 segundos)
 Hipotensión arterial
 Insuficiencia renal aguda
 Embarazo
 Coagulopatía
Consideraciones adicionales: Otros factores que pueden determinar la necesidad de hospitalización de pacientes
con dengue incluyen; la presencia de comorbilidades, los extremos de la vida y condiciones sociales y/o
ambientales. La decisión de admitir pacientes con las mencionadas condiciones deberá individualizarse.
Criterios de Alta en Pacientes con Dengue
Criterios de alta en pacientes con dengue
Criterios clínicos
 Ausencia de fiebre por 48 horas sin administración de antipiréticos
 Mejoría del estado clínico (bienestar general, buen apetito, estado
hemodinámico normal, diuresis normal o aumentada, sin dificultad
respiratoria y sin evidencia de sangrado)
Criterios de
laboratorio
 Tendencia ascendente del recuento de plaquetas
 Hematocrito estable, sin líquidos intravenosos

Algoritmo para el Manejo de Pacientes con Dengue Sin Signos de
Alarma (DSSA) – Grupo A y B1
Referencia a unidad de dengue u
hospital
▪Vigilar por signos de alarma.
▪Valoración binomio madre/hijo en gestantes.
▪Estabilizar y manejar comorbilidades.
▪Curva febril.
▪Estimular la ingestión de líquidos por vía oral.
▪Si el paciente no bebe, bebe poco, o está
deshidratado, iniciar líquidos I.V (según la fórmula
de Holliday y Seagar), con lactato de Ringer o SSN
0,9%
(2-4ml/kg/h.).
▪Balance de líquidos.
▪Se debe reiniciar la vía oral tan pronto sea posible.
Pacientes con dengue sin signos de alarma (DSSA)
¿Comorbilidad, condición o riesgo social?
No Sí
¿Criteriode hospitalización?
No
Sí
Tratamiento en el hogar
▪Reposo absoluto en cama.
▪Dieta normal + Abundantes líquidos orales
(sales de rehidratación oral).
▪Educar sobre signos de alarma
▪Lienzos de agua tibia en la frente.
Fármacos:
▪Niños: acetaminofén V.O 10mg/kg cada 6 h.
▪Adultos: acetaminofén V.O 500 mg cada 6 h.
Dosis máxima diaria 4 g.
o
▪Niños: metamizol V.O 10/kg cada 6 h.
▪Adultos: metamizol V.O 500 mg cada 6 h.
Monitoreo cada 24 a 48 h y hasta 48 h
después del descenso de la fiebre sin el uso
de antipiréticos
Clasificar como DCSA y
manejar como Grupo B2
Aparecen signos
de alarma (DCSA)
No aparecen
signos de alarma
Dar alta por dengue si se cumplen criterios

Algoritmo para el Manejo de Líquidos Intravenosos en Pacientes con
DengueCon Signos de Alarma(DCSA) – Grupo B2
¿Comorbilidado adulto mayor?
No Sí
Solución cristaloide (Hartman o solución
salina normal 0.9%) 10ml/kg en 1 h.
Reevaluar: Hay mejoría clínica
Reducir goteo a 5 a 7 ml/kg/h y
continúe por 2-4 h + monitoreo
horario al paciente.
Reducir goteo a 3-5 ml/kg/h y
Reducir goteo a 2 a 4 ml/kg/h y
Reevaluar: Sin mejoría clínica
Repetir 2ª carga de 10ml/kg
en 1 h.
en 1 h.
Clasificar como dengue grave
y manejar como Grupo C.
Pacientes con dengue con signos de alarma
(DCSA)
Ver algoritmo para DCSA +
comorbilidad o adultomayor
La mejoría clínica está dada
por:
 Desaparición progresiva
de los signos de alarma
 Remisión progresiva de
la sintomatología
general
 Signos vitales estables
 Diuresis normal o
aumentada
 Disminución del
hematocrito a menos del
valor base en un
paciente estable
 Buena tolerancia a la vía
oral
 Recuperación del apetito

Algoritmo para el Manejo de Líquidos Intravenosos en Pacientes con
DCSA + Comorbilidad o Adulto Mayor – Grupo B2
Pacientes con dengue con signos de alarma
(DCSA) + comorbilidad o adulto mayor
Solución cristaloide (Hartman o SSN 0.9%)
5 ml/kg en 1 h.
Reducir goteo a 4 ml/kg/h y continúe
por 2-4 h + monitoreo horario al
paciente.
Reducir goteo a 3 ml/kg/h y continúe
paciente.
Reducir goteo a 2 ml/kg/h y continúe por
2-4 h + monitoreo horario al paciente.
en 1 h.
en 1 h.
La mejoría clínica está
dada por:
 Desaparición
progresivade los
signos de alarma
 Remisión progresiva
de la sintomatología
general
aumentada
hematocrito a menos
del valor base en un
paciente estable
 Buena toleranciaa la
vía oral
 Recuperación del
apetito

Algoritmo para el Manejo de Líquidos Intravenosos en Pacientes con Choque Hipovolémico por Dengue Grave – Grupo C
Pacientes con choque hipovolémico por
dengue grave
¿Comorbilidad, embarazada, adulto mayor? Sí
El manejo del adulto mayor,
paciente con comorbilidad
y/o de la embarazada debe
ser individualizado y con
monitoreoestricto”
Persistensignos de choque
Administrar 2º bolo solución
cristaloide 20ml/kg en 15-
30min
30min
En caso de choque persistente:
▪Determinar la función de bomba y el uso de aminas;
▪Evaluar las condiciones médicas concomitantes y estabilizar la
condición de base;
▪Evaluar la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia
(oculta) y tratarlas;
▪De necesitarse otros bolos de solución hidratante (cristaloide o
coloide) durante las próximas 24 horas, la velocidad y el
volumen de cada bolo dependerá de la respuesta clínica;
▪De preferencia, manejar en sala de cuidados intensivos
ABC y monitoreo de signos vitales cada 5 a 30 min + Oxigenoterapia
dada por:
 Remisión de signos de
choque
 Diuresisnormal o
aumentada
valor base en un paciente
estable
No
salina normal 0.9%) 20ml/kg en 15-30 min
Reducir goteo a 10 ml/kg/h y
horario
Reducir goteo a 5-7 ml/kg/h y continúe
por 4-6 h + monitoreo horario

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DENGUE EN GESTANTES

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DENGUE EN GESTANTES
TODA GESTANTE CON
DENGUE NO ES
CONSIDERADA EN EL
GRUPO A. grupo B1 Evaluación por
ginecólogo
Exámenes auxiliares
(hemograma completo, eoc,
prueba rápida para descarte de
dengue)
Líquidos por via oral, Control de
hto, repetir c/12, 24, 48 horas,
Reposición de líquidos
mantenimiento
• Nacl0.9% 2-3 ml/kg/hora
Pruebas de bienestar fetal
• Monitorizacion fetal
• Ecografía
BHE estricto
• Mantener una diuresis de>0,5 – 1
ml/kg/hora
En gestantes <34 semanas:
maduración pulmonar
(dexametasona 6mg/EV c/12
horas en 4 dosis o
Betamentasona 12 mg EV c/ 24
horas en 2 dosis
Si hay APP tocolizar, esperar
como mínimo 48 – 72 horas

Gestante con dengue con signos de alarma
(DCSA)
Solución cristaloide (Hartman o SSN 0.9%)
1 0 ml/kg en 1-2 h.
paciente.
Reducir goteo a 3 -5ml/kg/h y
Reducir goteo a 2- 3 ml/kg/h y continúe
por
24 h mantenimiento
en 1 h.
en 1 h.
dada por: PAM mayor
de 70 mmHg
 Desaparición
progresivade los
signos de alarma
 Remisión progresiva
de la sintomatología
general
aumentada
hematocrito a menos
del valor base en un
paciente estable
 Buena toleranciaa la
vía oral
 Recuperación del
apetito
• Oxigeno por catéter
nasal 3 lt x´ - en casos
severos hasta mascara
Venturi 50%
• MMF estricto

Gestante con choque hipovolémico por
dengue grave
2 vías uso
coloides 10-20 ml/kg/h en 30 a
60 min (poligelina, albumina),
cambiar a cristaloide a 10
ml/kg/horas por una o dos horas
y disminución progresiva
30min
30min
▪De preferencia, manejar en sala de cuidados intensivos
ABC y monitoreo de signos vitales cada 5 a 30 min + Oxigenoterapia
dada por:
 Remisión de signos de
choque
 Diuresisnormal o
aumentada
valor base en un paciente
estable
Primero
salina normal 0.9%) 20ml/kg en 15-30 min
Reducir goteo a 10 ml/kg/h y
horario
por 24h mantenimiento
• Transfusiones
correspondientes según
necesidad: hto con
descenso brusco – paquete
globular 5-10 ml /kg o
sangre fresca 10 ml /kg
• Para parto plaquetas >
50000 (eutócico), > 75000
(cst)
• control de perfil de
coagulación
• Oxigeno por catéter
nasal 3 lt x´ - en casos
severos hasta mascara
Venturi 50%
• MMF estricto

Culminación del
embarazo:
Gestación pretermino –
tocolisis 72 horas criticas
Gestación a termino:
preferencia via vaginal
• Registro cardiotocográfico patológico
• Perfil biofísico menor a 4
• Restricción severa del crecimiento fetal
con Doppler
• Oligohidramnios
• RCIU

Directrices del diagnostico y tratamiento de
Dengue

#UniversalHealth
PREGUNTA 1. ¿Qué hallazgos clínicos y en estudios complementarios
básicos permiten diferenciar las arbovirosis entre sí y de otras
enfermedades febriles?

Se recomienda tener en cuenta los hallazgos clínicos y de laboratorio descritos en el cuadro 1,
potencialmente útiles para orientar el diagnóstico clínico diferencial ante la sospecha de infección
por arbovirus.
• Se identificaron 80 estudios que incluyeron 70 160 pacientes
• 39 variables potencialmente útiles para diferenciar el dengue, el chikunguña y el zika entre sí y de
otras enfermedades febriles.
PREGUNTA 1. ¿Qué hallazgos clínicos y en estudios complementarios básicos
permiten diferenciar las arbovirosis entre sí y de otras enfermedades febriles?
OPS/OMS. Directrices para el diagnóstico clínico y el tratamiento del dengue, el chikunguya y el zika . Washington D.C.; pág 16,17 , año 2021
#UniversalHealth 2
3

#UniversalHealth 2
4

#UniversalHealth 2
5

#UniversalHealth
básicos deben utilizarse para identificar pacientes con riesgo de
evolución a enfermedad grave (signos de alarma)?

deben utilizarse para identificar pacientes con riesgo de evolución a enfermedad
grave (signos de alarma)?
RECOMENDACIÓN 2
Se sugiere utilizar los siguientes signos de alarma para identificar pacientes con riesgo incrementado de evolución a
dengue grave:
• Dolor abdominal: progresivo hasta ser continuo o sostenido e intenso y al final de la etapa febril.
• Trastorno del sensorio: irritabilidad, somnolencia, letargo.
• Sangrado de mucosas: gingivorragia, epistaxis, sangrado vaginal no asociado a la menstruación o sangrado menstrual
mayor del habitual y hematuria.
• Acumulación de líquidos: por clínica, por estudios de imagen o ambos, al final de la etapa febril.
• Hepatomegalia: mayor de 2 cm por debajo del reborde costal y de instalación brusca.
• Vómitos: persistentes (tres o mas en 1 hora o cuatro en 6 horas).
(Recomendación CONDICIONAL, basada en certeza MODERADA a ALTA sobre la relación de los factores pronósticos con la
gravedad de la enfermedad y una certeza BAJA sobre el impacto de la implementación de los factores recomendados sobre
los resultados clínicamente relevantes).
#UniversalHealth 27

Resumen de los hallazgos
• No se identificaron estudios que evaluaran este impacto.
• Se identificaron 217 estudios que incluyeron 237 191 pacientes con diagnóstico de dengue en los que se
evaluó la relación de distintos potenciales factores pronósticos con la evolución a enfermedad grave.
• Se identificaron 12 variables con certeza de evidencia de MODERADA a ALTA, y 9 variables con certeza
BAJA.
#UniversalHealth 28

#UniversalHealth 29
• Acortamiento de la presión de pulso
• Insuficiencia renal aguda
• Hipotensión arterial
• Trastorno del sensorio
• Hemorragias
• Acumulación de líquidos
• Aumento del tiempo de llenado capilar
• Embarazo (tercer trimestre)
• Disnea o dificultad respiratoria
• Hepatomegalia
• Hematuria macroscópica
• Trombocitopenia
• Coagulopatía
• Esplenomegalia
• Elevación de transaminasas
• Aumento progresivo del hematocrito
• Dolor abdominal
• Sangrado de mucosas
• Vómitos
• Fiebre elevada
• Torniquete +
• Diarrea
• Rinorrea
• Anorexia
• Petequias o equimosis
• Náuseas
• Obesidad
• Desnutrición
• Erupción cutánea
• Tos
• Leucopenia
• Dolor retroocular
• Cefalea
• Mialgia o artralgia

Beneficios y daños
• Intervención oportuna para prevenir gravedad.
Uso de recursos
• Trombocitopenia: su inclusión afectaría de forma negativa el manejo de la enfermedad.
• Elevación de transaminasas: alto costo de laboratorio.
Aplicabilidad
• El acortamiento de la presión de pulso, la disnea, el sangrado mayor y la hipotensión arterial se
presentan de forma tardía, no son factores pronósticos.
#UniversalHealth 30

#UniversalHealth
básicos deben utilizarse para identificar pacientes que requieren
manejo intrahospitalario?

deben utilizarse para identificar pacientes que requieren manejo
intrahospitalario?
RECOMENDACIÓN 3
Se sugiere utilizar los siguientes criterios de hospitalización para los pacientes con dengue:
• Dengue con signos de alarma (descritas en la recomendación 2)
• Dengue con criterios de enfermedad grave, según la definición de la OMS del 2009
• Intolerancia a la via oral
• Dificultad respiratoria
• Embarazo
• Coagulopatía
(Recomendación CONDICIONAL, basada en una certeza BAJA a ALTA [según el factor pronóstico] sobre la
relación de los factores pronósticos con la gravedad de la enfermedad y una certeza BAJA sobre el impacto de
la implementación de los factores recomendados sobre desenlaces clínicamente relevantes).
#UniversalHealth 32

intrahospitalario?
Consideraciones especiales
• Individualizar: otras comorbilidades, extremos de la vida, condiciones sociales y ambientales
• Situaciones de epidemia de dengue: pacientes sin gravedad que requieran hospitalización
#UniversalHealth 33

intrahospitalario?
Resumen de los hallazgos
• No se identificaron estudios que evaluaran este impacto.
• Se identificaron 217 estudios que incluyeron 237 191 pacientes con diagnóstico de dengue en los que se
evaluó la relación de distintos potenciales factores pronósticos con la evolución a enfermedad grave.
• Se identificaron 21 variables con certeza de evidencia de BAJA a ALTA
• Las razones por las que se redujo la certeza en el cuerpo de la evidencia para algunas de las variables
evaluadas incluyeron el riesgo de sesgo (fundamentalmente por ausencia de ajuste estadístico
considerando las variables de confusión), incongruencia e imprecisión.
#UniversalHealth 34

intrahospitalario?
• Trastorno del sensorio
• Hemorragias
• Acumulación de líquidos
• Embarazo (tercer trimestre)
• Disnea o dificultad respiratoria
• Hepatomegalia
• Hematuria macroscópica
• Trombocitopenia
• Coagulopatía
• Esplenomegalia
• Elevación de transaminasas
• Aumento progresivo del hematocrito
• Dolor abdominal
• Sangrado de mucosas
• Vómitos
• Fiebre elevada
• Torniquete +
• Diarrea
• Rinorrea
• Anorexia
• Petequias o equimosis
• Náuseas
• Obesidad
• Desnutrición
• Erupción cutánea
• Tos
• Leucopenia
• Dolor retroocular
• Cefalea
• Mialgia o artralgia
OPS/OMS. Directrices para el diagnóstico clínico y el tratamiento del dengue, el chikunguya y el zika . Washington D.C.; pág 16,17 , año
#UniversalHealth 35
2021

intrahospitalario?
Beneficios y daños
• Identificar pacientes con riesgo de progresar a gravedad para realizar intervenciones eficaces.
Uso de recursos
• Trombocitopenia: su inclusión como criterio de hospitalización podría impactar de manera negativa el
manejo de la enfermedad
• Elevación de transaminasas y hematuria microscópica: requiere pruebas específicas, alto costo.
Aplicabilidad
• Se incluyeron factores pronósticos y de gravedad
#UniversalHealth 36

PREGUNTA 4. En pacientes con diagnóstico de arbovirosis, ¿debe utilizarse un
esquema de hidratación oral intensa?
RECOMENDACIÓN 4
Se recomienda utilizar un esquema de hidratación oral intensa en pacientes con dengue
para disminuir la progresión a las formas graves y la aparición de complicaciones por esta
enfermedad
(recomendación FIRME sustentada en certeza BAJA de la evidencia):
El panel de expertos tomó en cuenta que la intervención
• Bajo costo.
• Fácil implementación y funcionamiento.
• Grandes beneficios, sobre todo en el contexto de una epidemia.
OPS/OMS. Directrices para el diagnóstico clínico y el tratamientodel dengue, el chikunguya y el zika . Washington D.C.; pág 16,17 , año 2021

PREGUNTA 4. En pacientes con diagnóstico de arbovirosis, ¿debe utilizarse un
esquema de hidratación oral intensa?
Consideraciones adicionales
• La intervención se implementa en el ámbito de la atención primaria, para lo cual pueden utilizarse distintas herramientas,
como la facilitación de vasos con cuantificación de volumen o planillas para contabilizar la ingestión de líquidos.
• Se debe tener presente que la deshidratación es una complicación de la fase febril del
dengue.
• La hidratación oral intensa podría prevenir la deshidratación, mejorando la evolución de
estos pacientes al mantener un adecuado volumen plasmático circulante.

1-ESTUDIO
ALEATORIZADO
N =167
3 ESTUDIOS
OBSERVACIONALES
N=1187
Evaluó impacto sobre
riesgo de
hospitalización y
necesidad de
hidratación parenteral.
Utilizando en los
pacientes con dengue
hidratación oral
intensa.
Evaluaron impacto
volumen hidratación oral
sobre el riesgo de
hospitalización.
Compararon evolución
de pacientes hidratación
oral o parenteral.
y compararon soluciones
isotónicas con el agua
para hidratación oral
RESUMEN DE LA
EVIDENCIA

BALANCE ENTRE LOS BENEFICIOS Y LOS ASPECTOS NEGATIVOS
El panel de expertos otorgó un peso muy significativo a la posibilidad de reducir las
hospitalizaciones y necesidad de intervenciones complejas.
Indicando un esquema de hidratación oral intensa en pacientes con dengue sin
signos de alarma durante la fase febril .
La recomendación es Firme. Considerando el potencial efecto positivo importante
que podría existir con una intervención simple, segura accesible, al reducir la
necesidad de hospitalizaciones en contexto de epidemia.

PREGUNTA 5. En pacientes con dengue y signos de alarma ¿debe
indicarse hidratación parenteral ?
RECOMENDACIÓN 5
Se recomienda indicar hidratación parenteral en pacientes con dengue y ,al menos un
signo de alarma.
(recomendación FIRME sustentada en certeza BAJA de la evidencia):
El panel de expertos tomó en cuenta que la intervención
• Costos bajos
• Aceptable, fácil de implementar y favorece la equidad.
• Generaría grandes beneficios, sobre todo en el contexto de una epidemia.

PREGUNTA 5. En pacientes con dengue y signos de alarma ¿debe
indicarse hidratación parenteral ?
Consideraciones adicionales
• Los signos de alarma son los incluidos en la recomendación 2.
• En contexto de epidemia, la intervención puede implementarse en unidades
de hidratación con el objetivo de reducir las hospitalizaciones y el ingreso a
salas de cuidados intensivos .

NO SE
IDENTIFICARON
ESTUDIOS
ALEATORIZADOS
4 ESTUDIOS
OBSERVACIONALES
N=2594
En los que se hubiera
comparado la hidratación
parenteral contra otro
manejo ,en pacientes
con dengue con signos de
alarma.
informaron evolución de
pacientes con dengue
con signos de alarma
manejados siguiendo
protocolos con
hidratación parenteral.
RESUMEN DE LA
EVIDENCIA
OPS/OMS. Directrices para el diagnóstico clínico y el tratamiento del dengue, el chikunguya y el zika . Washington D.C.; pág.18,68año 2021

BENEFICIOS Y DAÑOS:
El cuerpo de la evidencia analizado, sugiere que la indicación de hidratación
parenteral a pacientes con dengue con signos de alarma podría asociarse a
beneficios significativos.
Efectos secundarios Se incluyó un estudio observacional que informó que la
indicación de hidratación parenteral pacientes con dengue grave o con signos de
alarma podría aumentar el riesgo de dificultad respiratoria (HR 2.9; IC95% 1.37 – 6.12).
El panel de expertos consideró La complicación es excepcional y ocurre en
pacientes que presentan condiciones predisponentes.
El panel de expertos estuvo de acuerdo en que según lo observado en la práctica
cotidiana la hidratación parenteral precoz es posiblemente la única medida
efectiva para evitar la evolución a enfermedad grave y muerte

USO DE RECURSOS
APLICABILIDAD E IMPACTO SOBRE LA EQUIDAD:
El panel de expertos tomó en cuenta
• Los costos por hidratación parenteral son pequeños y podrían reducir la
hospitalización en cuidados intensivos.
• Es aceptable, fácil de implementar en epidemias ,en regiones con menor acceso
a servicios de salud de alta complejidad, es sencilla aplicable en atención
primaria. Ej. unidades de cuidado de paciente con dengue.
• Reduce la necesidad de intervenciones más complejas por lo que favorece la
equidad.
FUENTE:OPS/OMS. Directricespara el diagnóstico clínico y el tratamiento del dengue, el chikunguya y el zika . Washington D.C.; pág 16,17 , año 2021

BALANCE ENTRE LOS BENEFICIOS Y LOS ASPECTOS
NEGATIVOS
El panel de expertos: dio más peso a la potencial gran reducción de la mortalidad y
a la posibilidad de implementar la intervención de forma sencilla en la Región, que
al riesgo de complicaciones como el edema pulmonar.
Si bien la certeza es muy baja, se consideró que la experiencia en la práctica
cotidiana sustenta en forma contundente los beneficios de la intervención. De esta
forma se consideró su aplicación en contexto de epidemia.

PREGUNTA 6. En pacientes con diagnóstico de arbovirosis que
reciben hidratación parenteral . ¿Debe iniciarse la reanimación con
cristaloides o coloides ?
RECOMENDACIÓN 6.
Se recomienda usar cristaloides en lugar de coloides en el manejo inicial de
pacientes con choque por dengue
Recomendación FIRME basada en una certeza BAJA en los efectos de la
intervención.
Consideración adicional :
 Es conveniente que la reanimación se realice en un ambiente controlado en el que
se evalúen de forma constante los parámetros hemodinámicos.

4 ESTUDIOS
ALEATORIZADOS
N=694
69 ESTUDIOS
ALEATORIZADOS
N=30.020
Compararon la
utilización de
cristaloides contra
coloides en pacientes
con choque por
dengue.
Evidencia indirecta
Compararon la
reanimación con
cristaloides contra
coloides en pacientes
con choque por otras
causas.
RESUMEN DE LA EVIDENCIA

BENEFICIOS Y DAÑOS:
El cuerpo de evidencia analizado, sugiere que la utilización de cristaloides:
• No impactaría sobre la mortalidad
• Reduce el riesgo de reacciones a la infusión o alérgicas.
• Podría reducir la necesidad de terapia de reemplazo renal.

USO DE RECURSOS .
APLICABILIDAD E IMPACTO SOBRE LA EQUIDAD.
El panel de expertos consideró :
• El costo directo de los cristaloides es sustancialmente menor al de los coloides
por lo que la implementación de cristaloides resultaría en ahorros moderados por
su menor costo.
• Los cristaloides se encuentran más disponibles que los coloides en la Región . Por
esta razón la indicación de cristaloides sería más factible de implementar y podría
mejorar la equidad.

El panel de expertos: otorgó un peso muy importante a la posibilidad de evitar
reacciones a las infusiones, así como a los beneficios en términos ahorro de
recursos, mayor disponibilidad.
Teniendo en cuenta la certeza en la reducción del riesgo de reacciones a las
infusiones ,así como a los beneficios en ahorro de recursos y mayor disponibilidad.
Se decidió emitir una recomendación FIRME aunque la certeza global en el cuerpo
de la evidencia resulta baja.

PREGUNTA 7. En pacientes con dengue y trombocitopenia
¿Debe indicarse la transfusión de hemocomponentes (
concentrado de plaquetas o plasma fresco congelado?
RECOMENDACIÓN 7.
Se recomienda no transfundir hemocomponentes (concentrado de
plaquetas, plasma fresco congelado) a pacientes con dengue y
trombocitopenia

PREGUNTA 7. En pacientes con dengue y trombocitopenia
¿Debe indicarse la transfusión de hemocomponentes (
concentrado de plaquetas o plasma fresco congelado?
Consideraciones adicionales :
• Aplica a todos los pacientes con dengue y trombocitopenia independientemente
del recuento plaquetario.
• No aplica a pacientes con sangrado o condiciones adicionales que predisponen al
sangrado (Ej. embarazo). En dichas situaciones debe considerarse la indicación de
transfusión de hemocomponentes.

3 ESTUDIOS
ALEATORIZADOS
N=565
1 ESTUDIO
OBSERVACIONAL
N= 788
Evaluaron los efectos
de la trasfusión de
hemocomponentes a
pacientes con
dengue y
trombocitopenia.
Aportó información
adicional para el
desenlace de
hemorragias .

BENEFICIOS Y DAÑOS
En el cuerpo de la evidencia analizado se encontró:
• El efecto de la transfusión de hemocomponentes sobre la mortalidad, y el
desarrollo de choque, es incierto.
• Por otra parte, la intervención podría reducir marginalmente el riesgo de
sangrado mayor y probablemente aumente el riesgo de efectos adversos.
El panel de expertos:
Consideró que existen daños adicionales como el riesgo de contagio de
enfermedades son bajos sus consecuencias son catastróficas.

USO DE RECURSOS
El panel de expertos consideró:
• El alto costo de la de la intervención.
• Recurso limitado.
• Utilización como profilaxis en pacientes con dengue con trombocitopenia
con un beneficio incierto para prevenir choque o mortalidad, con un
riesgo de efectos adverso.
• Resultaría en una menor disponibilidad de hemocomponentes tan
necesarios en otras enfermedades con beneficios claros.

APLICABILIDAD E IMPACTO SOBRE LA
EQUIDAD:
Coincidió que la intervención requiere de un nivel de complejidad que no se
encuentra universalmente disponible en la Región.
Esto determina que no sea factible implementar la trasfusión de
hemocomponentes en muchos centros de salud de la Región.
De tal forma que impactaría de forma negativa en la equidad

Priorizó los siguientes aspectos negativos de la intervención:
• Reacción adversa.
• Infecciones.
• Aumento de los costos.
• Imposibilidad de que la misma sea implementada en regiones con menor
acceso a servicios de salud.
Sobre los posibles beneficios en términos de reducción en el riesgo de
hemorragias

PREGUNTA 8. En pacientes con arbovirosis,
¿qué intervenciones farmacológicas pueden
indicarse para el manejo de los síntomas?
#UniversalHealth 59

● Se sugiere el uso de paracetamol (acetaminofén) o metamizol en lugar
de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antihistamínicos o
esteroides para el manejo sintomático inicial en los pacientes con
arbovirosis.
● Recomendación CONDICIONAL sustentada en certeza MUY BAJA a
certeza BAJA de los efectos de la intervención).
#UniversalHealth 60
Intervención
farmacológica
Dosis en pediatría Dosis en adultos
Paracetamol (por vía
oral)
10 mg/kg de peso
corporal cada 6 horas.
Dosis máxima diaria: 60
mg/kg
500 mg cada 6 horas.
Dosis máxima diaria: 4 g
Metamizol (por vía oral) 10 mg/kg de peso
corporal cada 6 horas
500 mg cada 6 horas
OPS/OMS. Directrices para el diagnóstico clínico y el tratamiento del dengue, el chikunguya y el zika . Washington D.C.; pág.16,66,67 año 2021

• 3716 pacientes en un
período corto para manejo
de otros trastornos.
METAMIZOL
• Se identificaron 2 estudios
aleatorizados que
incluyeron 414 pacientes.
ESTEROIDES
SISTÉMICOS
#UniversalHealth 61

#UniversalHealth 62
La certeza global del cuerpo de la evidencia se juzgó como MUY
BAJA a BAJA, fundamentalmente por el riesgo de sesgo (ya
que gran parte de la información provenía de estudios no
aleatorizados).
OPS/OMS. Directrices para el diagnóstico clínico y el tratamiento del dengue, el chikunguya y el zika . Washington D.C.; pág.16,66 ,67 año 2021

BENEFICIOS Y DAÑOS
#UniversalHealth 63
Las alternativas son seguras en el manejo sintomático del
paciente con dengue.
El panel consideró que podría existir variabilidad en las
preferencias de los pacientes adecuadamente informados, ya
que algunos podrían priorizar el mejor control sintomático
mientras que, otros, evitar la posibilidad de efectos secundarios
graves.

RECURSOS: los
son accesibles
#UniversalHealth 64
costos de
y no generarían un
las distintas opciones
impacto
USO DE
evaluadas
important
e.
APLICABILIDAD E IMPACTO SOBRE LA EQUIDAD: Todas las
alternativas evaluadas se encuentran universalmente disponibles
en la Región.

BALANCE ENTRE LOS BENEFICIOS Y LOS
ASPECTOS NEGATIVOS
#UniversalHealth 65
El panel dio mucha importancia a la idea instalada que marca que los
AINE no son seguros en el manejo de los pacientes con dengue.
En ausencia de pruebas confiables que certifiquen la seguridad de
este grupo de fármacos en las circunstancias planteadas, el panel se
inclinó por otras alternativas como el paracetamol o el
metamizol.
En relación con los esteroides y los antihistamínicos, se consideró
que no existen evidencias que justifiquen su uso. La fuerza de la
recomendación resultado CONDICIONAL ya que la certeza de la
evidencia resultó BAJA a MUY BAJA.

PREGUNTA 9. En pacientes con
arbovirosis grave, ¿debe indicarse
tratamiento con esteroides sistémicos?
#UniversalHealth 66

RECOMENDACIÓN
#UniversalHealth 67
• Se sugiere no administrar esteroides sistémicos a los pacientes
en choque por dengue (recomendación CONDICIONAL
sustentada en certeza MUY BAJA en los efectos de la
intervención).

EFECTOS DE LOS ESTEROIDES
SE
CONSIDERARON
42 ESTUDIOS
ESTEROIDES
SISTÉMICOS POR
SEPSIS
#UniversalHealth 68
4 ESTUDIOS
ALEATORIZADOS
EN 284
PACIENTES CON
CHOQUE POR
DENGUE
MUY BAJA: fundamentalmente por el riesgo de sesgo y la imprecisión.
No se identificó evidencia confiable a fin de determinar el impacto de esta
intervención en pacientes con dengue grave sin choque, zika o chikunguña.
OPS/OMS. Directrices para el diagnóstico clínico y el tratamiento del dengue, el chikunguya y el zika . Washington D.C.;pág.16,66,67 año 2021

BENEFICIOS Y DAÑOS
#UniversalHealth 69
• El cuerpo de la evidencia analizado informó que la indicación de
esteroides sistémicos podría reducir la mortalidad.
• Por otra parte, la intervención podría aumentar la necesidad de
transfusiones y la estancia hospitalaria.
• El riesgo de efectos secundarios asociados al uso de esteroides
sistémicos en esta población particular es incierto debido a
limitaciones en el cuerpo de evidencia disponible.

USO DE RECURSOS: Teniendo en cuenta que los esteroides
sistémicos son un grupo de fármacos con un costo
económico modesto, el panel coincidió en que no existirían
costos elevados o ahorros elevados asociados a la
implementación de esta intervención.
#UniversalHealth 70
APLICABILIDAD E IMPACTO SOBRE LA EQUIDAD: el panel
coincidió en que la intervención estaría accesible si fuese a
implementarse en la Región, y posiblemente, no tendría un
impacto significativo en la equidad.

BALANCE ENTRE BENEFICIOS Y ASPECTOS
NEGATIVOS
#UniversalHealth 71
En ausencia de evidencias confiables que sustenten el efecto de
los esteroides sistémicos sobre desenlaces clínicamente
relevantes en pacientes con choque por dengue, el panel priorizó
la situación habitual del no uso rutinario de esta intervención.
La posibilidad de beneficios sugerida por el cuerpo de la
evidencia identificado y la certeza BAJA, determinaron que la
fuerza de la recomendación sea CONDICIONAL.

PREGUNTA 10. En pacientes con arbovirosis grave
¿debe indicarse tratamiento con inmunoglobulinas?
#UniversalHealth 72

RECOMENDACIÓN
#UniversalHealth 73
Se sugiere no indicar inmunoglobulinas para el tratamiento del
dengue grave (recomendación CONDICIONAL basada en MUY
BAJA certeza en los efectos de la intervención)

RESUMEN DE LOS HALLAZGOS
• La certeza global en el cuerpo
de la evidencia fue juzgada
como MUY BAJA,
fundamentalmente por el riesgo
de sesgo y la imprecisión.
• No se identificó evidencia
confiable a fin de determinar el
impacto de esta intervención en
con Zika o
3 ESTUDIOS
ALEATORIZADOS
• 108
PACIENTES
CON DENGUE
GRAVE
2 DE ELLOS EVALUARON EL
USO DE INMUNOGLOBULINA
ANTI-D Y 1 VALORÓ LA
INMUNOGLOBULINA IV
#UniversalHealth 74
pacientes
chikunguña.

BENEFICIOS Y DAÑOS
#UniversalHealth 75
• El cuerpo de la evidencia analizado informó que el efecto de las
inmunoglobulinas sobre la mortalidad y el riesgo de sangrados es
incierto.Por otra parte, no se identificaron efectos secundarios
asociados a la intervención, aunque la certeza también resultó MUY
BAJA.
• El panel consideró que los potenciales beneficios de uso de
inmunoglobulinas en estas circunstancias insignificantes y evaluó el
hecho de que esta intervención no forma parte del tratamiento
habitual de estos pacientes al momento de la confección del
presente documento.

• USO DE RECURSOS: las inmunoglobulinas poseen un costo económico
prohibitivo. El panel consideró que la implementación de esta intervención
generaría costos económicos elevados.
• APLICABILIDAD E IMPACTO SOBRE LA EQUIDAD: el panel coincidió
en que la intervención requiere de un nivel de complejidad que no se
encuentra universalmente disponible en la Región.
#UniversalHealth 76

• En ausencia de evidencias confiables que sustenten el efecto de la
infusión de inmunoglobulinas sobre desenlaces clínicamente relevantes
en pacientes con choque por dengue, el panel priorizó la situación
habitual de no uso rutinario de esta intervención.
• Además, el panel consideró que la implementación de inmunoglobulinas
derivaría en un aumento excesivo de los costos asociados al cuidado
de estos pacientes. La incertidumbre en los efectos de la intervención
determinó que la fuerza de la recomendación sea CONDICIONAL.
#UniversalHealth 77

Pasos en el proceso de implementación de las
“Directrices para el diagnóstico clínico y el
tratamiento del dengue, el chikunguña y el zika”
2
Dr. Gamaliel Gutiérrez
Programa Regional de Enfermedades Arbovirales

#UniversalHealth
Plan de implementación
3
Pág. 30
El plan comprende:
• Barreras de implementación
• Acciones necesarias para la
implementación de las
recomendaciones de las
directrices
• Estrategias de implementación
• Indicadores de la implementación

#UniversalHealth
Barreras de implementación

#UniversalHealth
Barreras de implementación
1. Carencia de recurso humano en los diferentes niveles de atención de salud.
2. Falta de insumos materiales y accesibilidad a las directrices de práctica clínica.
3. Falta de observancia por parte de los profesionales de salud (médicos, enfermeras,
otros) de las recomendaciones contenidas en las directrices de práctica clínica.
4. Recursos financieros limitados destinados a los procesos de capacitación (teórica
y práctica) en el uso de las directrices de práctica clínica.
5

#UniversalHealth
Acciones necesarias para la implementación de las
recomendaciones de las directrices

1. Difusión, distribución y
reconocimiento de las
directrices de práctica clínica
entre los países y Estados
Miembros
2. Garantizar la disponibilidad de
las directrices en distintos
formatos (digitales e impresos)
en todos los niveles de
atención de salud.
Distribución de impresiones en
distintos países
Impresiones:
México, Paraguay, Puerto Rico
Guías disponibles en:
https://iris.paho.org/handle/10665.2/
55125
#UniversalHealth 8
4

#UniversalHealth 8
5
3. Fortalecer las capacidades
técnicas nacionales de manejo
de los casos de arbovirosis
basado en el contenido de las
directrices de práctica clínica.
Red de expertos clínicos en diagnóstico y manejo del
dengue
Nivel Regional: estandarizar normas, protocolos, metodologías
para el manejo de casos.
Nivel Nacional: fortalecer las capacidades técnicas y científicas
en el manejo de casos de dengue y otras arbovirosis. Trabajo
de campo.
Redes nacionales en:
MÉXICO
• 4 referentes nacionales
• 32 referentes estatales
COLOMBIA
• 6 Referentes
nacionales
REPÚBLICA DOMINICANA
• 4 referentes nacionales
• 24 referentes regionales

#UniversalHealth
Estrategias de implementación

1. Desarrollo de materiales de apoyo a
los procesos de capacitación
(flujogramas de manejo clínico,
actualización del instrumento para el
diagnóstico y la atención a pacientes
con sospecha de arbovirosis).
https://www.paho.org/es/documentos/algorit
mos-para-manejo-clinico-casos-dengue En proceso de
actualización
#UniversalHealth 87

2. Utilización del campus
virtual de salud publica
de la OPS para formar a
los capacitadores.
• 29 profesores
• 126 profesionales de países
• 21 países
• 15 actividades de educación continuada realizadas
• Materiales disponibles en el aula
• Videos, ppts, foros de discusiones
#UniversalHealth 88

3. Desarrollo de cursos
virtuales de diagnostico y
manejo clínico del dengue,
el chikunguña y el zika,
que estén accesibles a
todo el personal de salud
y disponibles en el
campus virtual de salud
publica de la OPS y la
OMS.
• Disponible en español e inglés
• 40 países de las Américas y 35 fuera de la Región
• + 51,000 profesionales matriculados (72% aprobados)
• 29% personal de enfermería
• 28% médicos generales países
• 39% entre 25 a 35 años de edad
https://bit.ly/CVOPSDengue
#UniversalHealth 89
https://bit.ly/PAHOVCDengue

4. Desarrollo de aplicaciones
informáticas móviles sobre
el diagnóstico y manejo de
los pacientes con sospecha
de arbovirosis basado en las
recomendaciones de las
directrices de práctica
clínica.
#UniversalHealth 90

5. Seguimiento y evaluación de
la Estrategia para la
prevención y el control de las
enfermedades arbovirales
(EGI-Arbovirus), incluido el
componente de atención al
paciente.
• Atención al paciente: 13 aspectos estandarizados a ser evaluados
• Guías alineadas con la OPS
• Adherencia a los protocolos establecidos
• Personal de salud capacitado
• Disponibilidad de guías en las áreas de salud
#UniversalHealth 91
https://iris.paho.org/handle/10
665.2/55204

6. Establecer alianzas con asociados
estratégicos: el ámbito académico,
organizaciones no
gubernamentales, donantes y la
industria privada, entre otros, para
impulsar los procesos de
capacitación en el uso de las
directrices de práctica clínica.
#UniversalHealth 92

Indicadores de la implementación
#UniversalHealth

Indicadores de proceso
• Número de países que ajustan sus guías nacionales de
manejo clínico de las arbovirosis basándose en las directrices
de práctica clínica sobre el total de países y territorios de las
Américas.
• Número de profesionales médicos y de enfermería
capacitados en el diagnóstico clínico, diagnóstico
diferencial y manejo integral de casos con sospecha de
dengue, chikunguña, zika u otra arbovirosis sobre el número
total de personal médico y de enfermería en el plan de
capacitación.
• Número de médicos y enfermeros capacitados que utilizan
adecuadamente las directrices y los protocolos de manejo de
casos con sospecha de dengue, chikunguña, zika u otra
arbovirosis sobre el número total de profesionales médicos y de
enfermería capacitados.
https://iris.paho.org/handle/10
665.2/55204
#UniversalHealth 94

Indicadores de
resultado o impacto
• Tasa de letalidad de
dengue en los
niveles regional y
nacional.
• Proporción del
dengue grave en
los niveles regional
y nacional.
#UniversalHealth 95

…y finalmente
#UniversalHealth

#UniversalHealth
Mensaje claves
• Reducción de la letalidad por dengue
• Tenemos los mejores recursos humanos
• Transferencia de conocimiento
• Gracias por ser parte de este proceso
20
1995 2009 2011 2016 2016 2021

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