1. 21-03-2021/ NO HAY HORA
Servicio de Cirugía / MR3- MR2-MR1
(S) Paciente varón con disminución del dolor abdominal.
(O) FR: 24 x´ FC: 92 x´ T°: 36,3°C SO2 : 95% PA: 120/70
Ap. gral: AREG, AREN, ventilando espontáneamente.
Piel: palidez +/+++
Ap resp: BPMV en ACP, no rales.
Ap Cv: RCRR , no soplos.
Abdomen: B/D, dolor leve a palpación en herida operatoria sin flogosis,
bordes de fasciotomía sin flogosis, sin secreciones, dren laminar.
Neurológico: despierto, LOTEP, ECG : 15 ptos.
1. 1. PO6 de Re LE+RCP+ colocación de dren laminar+CPA+limpieza de
fascia abdominal por peritonitis fecaloide.
2. Diabetes mellitus II descompensada.
3. COVID-19,, hemodinamicamente estable, evolución favorable, se
retira dren.
se realiza curación y lavado de herida con papaya verde.
Continuar con ATB doble 16° día Imipenem/metronidazol ,
Continuar indicaciones
Plan de trabajo
MR: Médico residente de cirugía
Diagnóstico
Es copia fiel de
historia clínica
Clínica
2. 22-03-2021/ ---
Servicio de Cirugía / Dr. García-MR3- MR2-MR1
(S) Paciente refiere disminución de dolor abdominal, niega fiebre.
(O) Paciente en AREG, AREN, AREH
FC: 78 x´, FR: 22 x´, T°: 37.0 °C, Sat O2: 96%.
Piel: Normotérmica al tacto, palidez mucocutánea moderada.
Tórax: BPMV en ACP, sin tiraje, sin taquipnea, pulsos periféricos
presentes.
Abdomen: B/D, herida operatoria sin flogosis, leve dolor a la palpación,
herida de fasciotomía sin flogosis, sin secreciones, con escasa fibrina.
Neurológico: LOTEP, Glasgow 15 ptos, sin focalización.
Paciente con PO 7 de Relaparotomía + RLP + Dren laminar +LCP+CPA
por Peritonitis fecaloidea. Se mantiene hemodinámicamente estable,
herida de apendicectomía sin flogosis, herida de fasciotomía sin flogosis
con escasa fibrina.
Laboratorio control, curación de herida de Fasciotomía con colocación
de papaya rallada, pendiente de cierre de algunas heridas de
fasciotomía.
Plan de trabajo
MR: Médico residente de cirugía
Diagnóstico
Es copia fiel de
historia clínica
Clínica
3. 23-03-2021/ 10:30 Hrs
Servicio de Cirugía / Dr. Caballero MR3-MR1
(S) Paciente refiere dolor en zona de fasciotomía, tolera vo, realiza
deposiciones, niega otras molestias.
(O)AREG, AREH, AREN, ventila espontáneamente, llenado capilar menor
de 2 segundos.
FC: 90 x´. FR: 22 x´ T°: 36.2°C PA: 120/70 mmhg Sat O2: 95% Fi O2: 21%
Piel: Nomotérmica, no ictérica, no palidez.
Ap. Respiratorio: Movimientos respiratorios simétricos, ampliación
adecuada.
Ap. Cv: Pulsos palpables de buena intensidad.
Abd: B/D dolor en zona de fasciotomía, no signos peritoneales, herida
operatoria con flogosis, secreciones seropurulentas, herida de
fasciotomía sin flogosis, con escasa fibrina.
SN: LOTEP, ECG 15/15 , no focalización.
Laboratorio: hb: 10g/l. Hto: 31.2 Leuco:6080, plaquetas:
377000,glucosa:187, urea: 29, creatinina. 0.4
1. PO 8 de ReLE +RCP+colocación de dren laminar+CPA+Limpieza de
fascia abdominal.
2. PO13 de ReLE + Ligadura de muñon apendicular+ colocación de dren
tubular+LCP+AA cubierto con FPPL+Fasciotomía por peritonitis
fecaloidea.
3. PO22 de LE+ apendicectomía abierta+ colección de dren laminar +
LCP+ CPA por plastrón apendicular.
Continuar indicaciones y curaciones. Plan de trabajo
MR: Médico residente de cirugía
Diagnóstico
Es copia fiel de
historia clínica
Clínica
4. 24-03-2021/ ---
Servicio de Cirugía / Dr. Teofilo MR3- MR2-MR1
(S) Pte varón con leve dolor abdominal
(O) FR: 22X’ FC: 82 X’ P/A: 100/70 T°: 36 °C S02: 96% (FiO2 21%)
Ap general: AREG , AREN , ventilando espontáneamente
Piel: palidez + / +++
Ap resp : mv audible en ACP
Ap CV: RCRR, no soplos
Abdomen: B/D , dolor a palpación en H.O sin flogosis , heridas de
fasciotomía en flanco derecho sin flogosis con escasa fibrina.
Neurológico: despierto, OTEP , ECG:15 pts
①PO9 de RELE + RCP + colocación de dren laminar + CPA + limpieza de
fascia abdominal por peritonitis fecaloide
②DM. 2 descompensada
③COVID-19
Se realiza curación y lavado con 2L NaCl 0.9% en herida de fasciotomía
sin flogosis, hemodinámicamente estable, evolución favorable.
Continuar indicaciones.
Plan de trabajo
MR: Médico residente de cirugía
Diagnóstico
Es copia fiel de
historia clínica
Clínica
5. 25-03-2021/ ---
Servicio de Cirugía /Dr. Ruiz MR3- MR2-MR1
(S) Paciente refiere no presentar fiebre , niega dolor abdominal
FC: 70X’ FR: 20’ SAT02: 98% FiO 21% Temp: 36.6 °C
(O): Paciente en AREG , AREN, AREH
Piel: Normotérmica , palidez mucocutánea leve
Tórax: BPMV en ACP , sin tiraje, sin taquipnea.
Abdomen: B/D , no doloroso a la palpación, sin signos peritoneales ,
Herida quirúrgica sin flogosis, herida de fasciotomía sin secreciones con
escasa fibrina.
Neurología: LOTEP, Glasgow 15 pts.
Paciente en PO 10 de RE LE + REP + RCP +CPA . Se evalúa
hemodinámicamente estable. Herida quirúrgica sin flogosis, herida
fasciotomía sin flogosis con escasa fibrina.
1. Continuar curación con papaya rallada.
2. Laboratorio control.
Plan de trabajo
MR: Médico residente de cirugía
Diagnóstico
Es copia fiel de
historia clínica
Clínica
