caso clinico

1. CASO CLINICO
Hospital Nacional Hipólito Unanue Servicio de Pediatría

2. HOSPITAL: HNHU
SERVICIO: PEDIATRIA
HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS:
FILIACIÓN:
 Nombre y apellidos : .M.C.B
 Sexo : M
 Edad : 14 años
 Lugar de nacimiento : ATE-Lima
FECHA DE INGRESO A PEDIATRIA : 10/08/2021
ENFERMEDAD ACTUAL:
 Tiempo de enfermedad:1m
 Forma de inicio insidioso
 Curso : progresivo
 SIGNOS Y SÍNTOMAS:
• Disminución peso
• Disnea
• Hiporexia
• Tos
• Fiebre
• Agitación

3. RELATO DE LA ENFERMEDAD:
1 mes, tos con expectoración blanquecina
esporádica, acompañado de hiporexia,
sudoración nocturna, pérdida de peso(+-10
kg),
10/07/2021
paciente ingresa a emergencia
disneico, desaturando SAT02(90-
92%) motivo por el cual se
hospitaliza para manejo y
tratamiento.
17-08-2021
10-08-2021
13-08-2021
3 DAI se intensifica disnea, tos con
expectoración exigente, continua
presentando SAT no cuantificada,
sudoración nocturna, no tolera posición
decúbito dorsal, motivo por el cual acude al
hospital de vitarte ,
una semana antes del ingreso su
cuadro se intensifica ; mal estado
general,, presenta sensación de alza
térmica no cuantificada, además de
disnea
Es tratado con el Dx Sars cov 2
Paracetamol ,metamizol, ceftriaxona
, enoxaparina , dexametasona
Molecular neg

4. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
 Antecentes prenatales: G4, CPN>6.
 Enfermedades natales : Parto eutócico Hospital Chosica. Alta conjunta
 Antecedentes fisiológicos: LME hasta 6 meses inmunizaciones completas pero no porta
carnet
 Desarrollo psicomotor: CC 4 CT 6M marcha 12m
 Hospitalizaciones previas : Asma a los 4 años, NBZ (+).
 Traumatismos : Niega
 Cirugias: Niega
 Trasfusiones sanguíneas : Niega
 Alergias a medicamentos : Niega
 EPIDEMIOLÓGICOS
Niega contacto COVID 19
Niega contacto TBC
Niega viajes recientes.
ANTECEDENTES FAMILIARES
FAMILIARES
Madre: 48 años, aparentemente sana
Padre: 48 años, aparentemente sano
Hermanos: 30, 28 y 19 años, aparentemente sanos

5. EXAMEN FISICO DE EMERGENCIA
CONTROL DE SIGNOS VITALES:
FC: 130 x´ FR: 38 x´ SatO2: 92% T: 40 °C.FiO2: 21% W:actual.60 Wingreso:70
PERCEPCIÓN GENERAL
 Posición : activo, decúbito dorsal al examen físico
 Estado de conciencia: Paciente despierto, orientado en T.E.P
 Estado general : regular estado general.
 Estado de nutrición : regular estado de nutrición
 Estado de hidratación: Regular estado de hidratación.
EXAMEN FISICO:
Piel: Tibia, hidratada, elástica, llenado capilar <2”, ojos
hundidos, palidez ++/+++
Pulmones: Murmullo vesicular abolido en HTI, Se auscultan
sibilantes en ACP. + crepitos HTI
Cardiovascular: Ruidos cardiacos taquicárdicos.
Abdomen: B/D, no doloroso a la palpación RHA(+)
Neurológico: LOTEP, despierto

6. 10/08/21
Leucocitos 16000
Recuento
leucocitario
A:0% N:65%
L:10% M:5%
E:0%
Hg 12
Plaquetas 526 000
TP 16
TTP 3
INR
DD
FIBRINOGENO
1.22
3
857
10/08/21
Glucosa 98
Urea 15.7
Cr 0.55
PCR 16.55
10/08/
21
TGO
GGT
187
1109
TGP
FA
411
595
Prot. Totales 6.6
Albúmina
BT
BD
BI
PROCALCITONINA
3.6
0.8
0.4
0.3
LACTATO

7. RELATO DE LA ENFERMEDAD:
• Impresión diagnostica:
hidroneumotórax a tensión
• d/c TBC parenquimal cavitaria,
10-08-2021
Radiografía de tórax;
Hidroneumotórax a tensión, se
observa imagen radiolúcida de
aspecto quístico en muñón pulmonar
izquierdo.
Neumo-ped
Fiebre secundario a TBC
NAC sobreagregada probable
por gérmenes de la comunidad
 continuar betalactámicos y
amika
Disminución de enzimas TGO
TGP para inicio de tratamiento
específico
16-08-2021
TBC pleuroparenquimal
inicia esquema sensible fraccionado
isoniazida 300 mg por día
rifampicina 600 mg por día
etambutol 1000 mg por día
pirazinamida 1500 mg por día,
control de transaminasas a las 48
18/08/21
Cirugía tórax y Cardiovascular:
10/08/21: Colocación de dren
pleural.
Cirugía tórax y CV:
13/08/21 : recoloca el de
tubo torácico con sedación,
se retira drenaje torácico
anterior y se coloca nuevo
drenaje torácico por osteoma
previo; RXde tórax control
.
13/08/21
BK ESPUTO ++
BK LIQUIDO
PLEURAL +++
HEPATOPATIA EAD .
(FARMACOLOGICA)
CEFTRIAXONA
+ AMIKACINA
SUSP.
CEFTRIAXONAROT
AR CEFTAZIDIMA+
AMIKACINA
COMPLETAR 10
DIAS +
CONTROL LP

8. Radiografía de tórax 10-08;
Hidroneumotórax a tensión, se observa
imagen radiolúcida de aspecto quístico en
muñón pulmonar izquierdo.
Radiografía de tórax 11-08: post drenaje torácico, se
evidencia reexpansión significativa de pulmón izquierdo y
se hace evidentes lesiones cavitarias previamente discretas.

9. Radiografía de tórax 13-08 Radiografía de tórax 15-08
72 HRS POST
RECOLOCACION DREN

10. RELATO DE LA ENFERMEDAD:
20/08/21
27-08-2021
25-08-2021
Se suspende fisioterapia respiratoria por 7
Cirugía tórax y Cardiovascular:
Especialista sugiere continuar
espirómetro de incentivo, mejorar
analgésicos, iniciar movilización,
solitcia radiografía de tórax control.
Cirugía tórax y Cardiovascular:
debito de menos de 100 cc, tomar nueva
radiografía tórax F Y L izquierda, y
reevaluación cuando drenaje sea menos
de 100cc
Cirugía tórax y Cardiovascular:
Toma de muestra liquido pleural
Cuantificación drenaje estricto
Cirugía tórax y Cardiovascular:
líquido pleural con características de
exudado y empiema a predominio de
PMN 15 días de ceftazidima,
sugerencia rotar a meropenem
31-08-2021
Cirugía tórax y Cardiovascular:
neumotórax residual 15%, leve
radioopacidad basal mediastino central,
drenaje con debito alto
Sugerencias :continuar con drenaje
torácico, solicitar reevaluación a solicitud
y/o debito pleural menor a 100 cc.
03-09-2021

11. Radiografía de tórax 20-08
SIN MODIFICACION

12. 10/09/21
05/09/21
11/09/21
Cirugía tórax y Cardiovascular:
10/09/21: HTI con expansión al 90%, quien
refiere continuar con manejo de dren y
refiere manejo de dren.
Tubo de drenaje no oscilando, sugerencia
colocar dren pleural segundo espacio
intercostal, y coordinar con anestesiología
para sedación y analgesia
Cirugía tórax y Cardiovascular:
05/09/21: tubo de drenaje no funcionante,
sugiere colocación de tubo de drenaje
torácico en primer espacio intecostal sup
hemitórax izquierdo
13/09/21: reevaluacion de rxtx control;
coloca dren tech (por drenaje anterior),
inspirómetro y radiografía control en 48 hrs.
13/09/21
SATO2 91-92%
NEUMO PED :hgrama- pcr
Actualizar covid
Lp cultivo gc /hongos
rotar
LINEZOLID
14 días
6/09/21
FIEBRE PERSISTE

13. Radiografía de tórax 11-09
INICIA CAIDA SATO2 91-92
Radiografía de tórax 13-09
POST DREN TECH

14. Reevaluación NEUMO PED :sugerencia seguimiento
de sensibilidad del cultivo convencional de bk,
continuar con cobertura ATB actual hasta completar
21 días, se envia nuevo cultivo de líquido pleural
17/09/21
Se suspende fisioterapia respiratoria por 7
días, mantener dren torácIco, mantener
cobertura antibiótica,
NEUMO PED :mantener
dren torácico
Mantener ATB meropenem
X21 DIAS
15/09/21
22/09/21 25/09/21
INFECTOLOGIA: Especialidad sugiere y
solicita galactomanano, cultivo de
secreción, FBC+ LBA, requiere resultados
de hemocultivos, suspender ATB y uso de
fluconazol expectante 200mg ev c/12hrs
INFECTOLOGIA: se solicita debido a la
persistencia de fiebre desde ingreso con
tratamiento meropenem (19/21) y linezolid
(15/21). Especialidad sugiere completar
ATB instaurado por 21 días, meropenem,
21/09.Acinetobacter.M

15. JUNTA MEDICA 04/10/21
- Se concluye en: Iniciar tratamiento con fluconazol por 7 – 10
días, iniciar colistina + amikacina por 10- 14 días., suspender
linezolid y meropenem, posibilidad de realizar
fibrobroncoscopía + lavado broncoalveolar el día 11/10/21
para toma de cultivos incluido dosaje de galactomanano,
cuantificación y reporte de características de líquido del
drenaje por parte del personal al menos 3 días, para valorar
permanencia del dren junto a control radiográfico.

16. RELATO DE LA ENFERMEDAD:
07/10/21
29/10/21:
27/10/21:
FIBROBRONCOSCOPÍA + lavado
broncoalveolar, se toma
muestra de secreción para
estudio de BK y se evidenció
vía aérea normal con secreción
serosa.
NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA
BK 1+ luego de 59 dosis de esquema ,se
plantea
Dx: TBC Drogoresistente probable y
sugiere: efectivizar prueba rápida de
sensibilidad
inicio de esquema estandarizado
Cirugía tórax y Cardiovascular:
*recolocación de drenaje
torácico izquierdo (5to eic)
*colocación de drenaje en
2do eic izquierdo,
Inicia equema
estandarizado
30/10/21:
Z 1500 mg c/24 horas, E
1000 mg c/24 horas,
amikacina EV 800 mg c/24
horas, levofloxacino 750 mg
c/24 horas, etionamida 250
mg c/24 horas x 1 semana.

17. Se concluye:
Retiro de dren torácico de 5eic basal, se solicita Prueba molecular
para d/c COVID 19, continuar esquema estandarizado antiTBC,
No indicación quirúrgica al momento por mayor complicaciones que
beneficios, se sugiere adherencia a nuevo esquema por 1 mes,
Cambio de dren torácico superior (2do tubo), control tomográfico en
1 mes y reevaluación con posibilidad quirúrgica, cultivo de
secreción, cultivo de punta de dren, cultivo de drenaje de líquido
pleural, posibilidad de cultivo pleural en sala por Cirugía de Tórax
y CV, junta médica en 1 mes
05/11/21 09:39 hrs 2da JUNTA MÉDICA:

18. RELATO DE LA ENFERMEDAD:
05/11/21
17/12/21:
Se solicita controles
hematológicos, serológicos y
bioquímicos de control para
actualizar exámenes
prequirúrgicos ante
posibilidad de intervención
quirúrgica.
Paciente ingresa a pabellón C1 posterior a
procedimiento en SOP: retiro de tubo de
drenaje superior + recambio de tubo de
drenaje inferior, paciente tolera
procedimiento bajo anestesia. Actualmente
estable. Queda en NPO por 6 horas y
luego progresar a dieta blanda.

19. Pediatría, Neumología pediátrica y cirugía de tórax y CV.
Paciente actualmente en tto estandarizado día 43
Se concluye:
1.-Paciente debe cumplir 2 meses de esquema estandarizado para
TBC, para disminuir riesgo de fístula y empiema, con posibilidad
de lobectomía inferior izquierda vs neumonectomía.
2.- Paciente debe completar prequirúrgicos, asegurar 4 PG,
alcanzar Hb > 10 mg/Dl.
servicio de Cirugía de tórax se compromete a vigilar una vez por
semana el drenaje torácico hasta la operación y posterior a cirugía
pasará al Servicio de Cx T y CV por transferencia según
disponibilidad de camas en Neumología TBC adultos.
3.- probabilidad de fecha de cirugía 14 enero 2022 previa junta
medica
21/12/21 3ERA JUNTA MÉDICA:

20. RELATO DE LA ENFERMEDAD:
22/12/21 23/12/2021
22/12/2021
Neumología pediátrica: reevalúacion con resultado positivo para VIH
21/12/21. Paciente con múltiples pruebas rápidas de sensibilidad (genexpert
– genotype) que mostraba Mycobacterium sensible.
Ante el resultado de inmunocompromiso adquirido por VIH y ante la
necesidad de inicio de TARGA, se sugiere retomar esquema sensible, al ser
este el más efectivo y con menos interacciones con el TARGA:
Psicología TARGA: Comenta que paciente reconoce
tener poca información sobre VIH y niega haber
tenido relaciones sexuales. Madre con labilidad
emocional, refiere que “desea saber cómo se
contagió su hijo y cree que fue en el Hospital”.
Recibe orientación y consejería
resultado serológico para VIH positivo
IC programa de VIH de pediatría,
solicita. CV, CD4, Genotipificación.
Desfocalización para PRE- TARGA: TORCH,
hepatitis B, hepatitis C, HTLV 1, parasitológico
seriado, urocultivo, coprocultivo para gérmenes
oportunistas, perfil hepático, perfil renal, Hb actual,
IC: Oftalmología, ORL, dental, BK
orina/esputo/heces.
H 300 mg, R 600 mg, E 1000 mg,
Z 1500 mg; cada 24 horas por vo

21. Evaluación multidisciplinaria
Odontopediatría:
Impresión Dx: candidiasis oral pseudomembranosa por infección B24, D/C úlcera tuberculosa en labio inferior, necrosis pulpar, gingivitis queratinizada,
caries dental múltiple.
ORL: Tapón de cerumen derecho, no foco infeccioso
Nefrología: plantea hipomagnesemia + hipokalemia controlada con aporte de K por vo. Sugiere aumentar aporte de Osteovit,
Oftalmología: Fondo de ojo normal
CARDIOLOGIA EKG: ritmo sinusal, FC: 125 lpm. PR: 120 mseg, QRS: 80 mseg, Eje QR: +125°, onda T negativo en V1, Qtm: 280 mseg Qtc: 400
mseg; no signos de isquemia ni necrosis. Sugiere: dosaje de enzimas cardiacas (troponina, CPK T, CPK MB), dosaje de electrolitos, PCR, VSG, realizar
ecocardiograma, mantener BHE neutro, monitoreo de FC y PA, reevaluación a solicitud.
Psicología TARGA: Paciente reconoce tener poca información sobre VIH y niega haber tenido relaciones sexuales, madre del adolescente presenta
labilidad emocional. Se brinda soporte emocional al paciente, y a la madre se le brinda orientación y consejería psicológica.
paciente se muestra decaído, desganado, desmotivado, sin embargo estos últimos días está comiendo un poco más, tiene claro lo que es el VIH, tiene la
información clara. Se brinda orientación y consejería psicológica.
NEFROLOGIA: hipomagnesemia persistentehipokalemia resuelta

22. RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Cirugía de Tórax y CV
Deja plan: manejo de drenaje,
continuar con indicaciones médicas,
continuar indicaciones de Junta
médica, reevaluación a solicitud
27/12/21:
Cirugía de Tórax y CV
Drenaje funcionante con secreción turbia. Plan: paciente debe ser
evaluado por infectología para sugerencias e inicio de TARGA,
de probable cirugía pulmonar, curación interdiaria de drenaje,
cambio a frasco con sello de agua.
28/12/21
28/12/21
INFECTOLOGIA
Definir por neurología .ped el tiempo de tto sensible
por tbc para dar inicio de TARGA , Lunes 03-01
genotipificación , inicio de TARGA si el paciente
completa 2 semanas de sensible
Tenofovir 300 mg +
lamivudina 300 mg
Dolutegravir 50 mg
c/24 h
Cotrimoxazol 5mg/
kg

23. EXAMEN FÍSICO ACTUAL
Peso: 54 Kg FC: 110 FR: 22 SatO2: 96% FIO2: 21%
● Ectoscopía: Paciente despierto, ventilando espontáneamente, sin soporte oxigenatorio.
● Piel: Tibia, elástica, hidratada, llenado capilar < 2seg, no cianosis.
● Cabeza: Normocéfalo, sin alteración.
● TCSC: No edemas.
● Tórax y pulmones: Portador de TDT funcionante. murmullo vesicular pasa disminuido en unos dos tercios de
hemitórax izquierdo, no ruidos agregados, no tirajes.
● Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad. No soplos.
● Abdomen: RHA (+), blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpa visceromegalia.
● Osteomuscular: moviliza 4 extremidades, fuerza muscular conservada, no limitación en la marcha.
SNC: Despierto, activo, no signos meníngeos, no signos de focalización. LOTEP

24. I. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA ACTUAL
1. TBC pleuroparenquimal en tratamiento con esquema sensible.
2. Infección B24 sin TARGA (en estudios pre TARGA).
3. Hidroneumotórax + portador de tubo de drenaje torácico.
4. Candidiasis oral psudomembranosa en tratamiento.
5. Anemia moderada.
6. Hipomagnesemia + hipoKalemia controlada.
7. Hipoalbuminemia leve.
8. Trastorno depresivo del adolescente en tratamiento.
9. Gingivitis localizada + caries + necrosis pulpar.

25. I. TRATAMIENTO ESTANDARIZADO
Lo recibió desde el 30/10/21 al 22/12/21 (44 dosis)
 Pirazinamida 1500 mg c/24 h vo
 Etambutol 1000 mg c/24 h vo
 Amikacina 800 mg c/24 h ev
 Levofloxacino 750 mg c/24 h vo
 Etionamida 500 mg c/24 h vo
I. TRATAMIENTO ACTUAL
1. Dieta completa hipercalórica hiperproteica + ML 25 gr.
2. FP 20 % + ML 2% 250 cc por toma por 5 tomas
3. ESQUEMA SENSIBLE DIA 11°
 Piridoxina 50 mg c/24 h vo
1. Omeprazol 20 mg c/24 h vo
2. Mirtazapina (30 mg) ¼ tb c/24 h vo
3. Sertralina 50 mg c/24h V.O
4. Espironolactona 25 mg c/24 h vo
5. Ca, Mg, Zn, Vit D “Osteovit” 20 ml c/24h vo
6. Hierro polimaltosado (50mg/5cc) 10 ml c/12 h vo
7. Ac. Fólico 1 mg c/24 h vo
8. Paracetamol 500 mg PRN V.O si T>38°C más medios físicos
9. Hidrocortisona 1% crema, aplicar en dorso de mano derecha c/24h tópico.
10. Polietilglicol 17 g diluidos en 250 cc de agua PRN no deposición más de 48
horas
11. Peso semanal
12. Curación diaria
13. CFV + OSA + BHE
1. ESQUEMA SENSIBLE TBC 22/12/21:
 Isoniazida 300 mg c/24 h vo
 Rifampicina 600 mg c/24 h vo
 Pirazinamida 1500 mg c/24 h vo
 Etambutol 1000 mg c/24 h vo

26. IMAGENES
19-11-2021

27. 25-11-2021

28. 13-12-2021

29. 03-01-2022

30. TEM TORAX SIN CONTRASTE
29 -11- 2022

31. TEM TORAX SIN CONTRASTE
29 -11- 2022

33. 29/11/21 30/10 /21

35. EXAMEN HEMATOLOGICO
21/07/2022 23/07/2022 30/07/2022 01/08/2022 02/08/2022 08/08/2022
LEUCOCITOS 12120 8580 7220 7610 8910
NEUTROFILOS 74 70 70 70 69
MONOCITOS 5 6 6 5 5
LINFOCITOS 20 22 21 19 22
EOSINOFILOS 1 2 3 6 4
SEGMENTADOS 8990 6110 71.5 6630 69
HTO 32.7 34 31.3 31.6 31
HEMOGLOBINA 10 10.5 9.7 9.8 9.9
VCM 68.7 69 69.7 68.4 69.4
HCM 21 21.3 21.6 21.2 22.1
PLAQUETAS 434000 431000 367000 337000 354000 322000
TP 14.9
INR 1.1
TTP 41
FIBRINOGENO 461
TT 15

36. PARASITOLOGICO - THEVENON
02/08/2022 03/08/2022 04/08/2022
THEVENON NEGATIVO
PARASITOLOGICO I
MUESTRA.
QUISTE BLASTOCYSTIS
HOMINIS
PARASITOLOGICO II
MUESTRA.
NEGATIVO
PARASITOLOGICO III
MUESTRA.
GIARDIA
LAMBLIA

37. OTROS EXAMENES
RESULTADOS 23/07/2022
EXAMEN DE ORINA
Negativo

38. EXAMEN BIOQUIMICO
21/07/2022 23/07/2022 01/08/2022 02/08/2022 08/08/2022 12/08/2022
DHL 163.64
PCR 4.5 7.31 5.01 0.73
PROCALCITONINA 0.05
UREA 22.19 14.87 15.86 20.2
CREATININA 0.44 0.33 0.38 0.34
Ca Iónico 1.2
LACTATO 1.3
OSMOLARIDAD 280.5
POTASIO 4.73
CLORO 106.1
TGO 14.55 18.79
TGP 8.03 13.71
BT 0.62 0.79
BD 0.1 0.16
PROT. TOTAL 7.53 7.4 7.08
ALBUMINA 3.74 3.82 3.82
GLOBULINA 3.79 3.58 3.26
FOSFATASA ALCALINA 118.71 123.69
GGTP 0.99 15.48
AG.TIFICO O NEGATIVO
AG.TIFICO H NEGATIVO
AG.PARATIFICO A NEGATIVO
AG.PARATIFICOB NEGATIVO
AG. BRUCELLA NEGATIVO
AFP NEGATIVO
CEA NEGATIVO
HCG-CUANTITATIVA NEGATIVO

39. INMUNOLOGICOS
RESULTADOS 21/07/2022 23/07/2022 24/07/2022 25/07/2022 27/07/2022
PRUEBA ANTIGENICA COVID
Negativo Negativo
PRUEBA MOLUCULAR COVID
Negativo
VIH Negativo
HEPATITIS B Negativo
SIFILIS Negativo

40. CULTIVOS - GRAM DE SECRECION DE HERIDA
21/07/2022 22/07/2022 23/07/2022 26/07/2022 31/07/2021 01/08/2022
UROCULTIVO NEGATIVO
GRAM NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO
HEMOCULTIVO NEGATIVO NEGATIVO
CULTIVO DE
SECRECION
STAPHYL.
COAGULASA
NEGATIVO
NEGATIVO NEGATIVO
HISOPADO HERIDA
NEGATIVO

41. BACILOSCOPIA
BK 25/07/2022 26/07/2022 01/08/2022
HECES 1M: Negativo 2M: Negativo
SECRECION EXTERNA 1M: Negativo 2M: Negativo 1M: Negativo
SECRECION DE ASPIRADO
POR DREN
1M: Negativo