Grupo# 4 Universidad de Panamá

2. Historia Clínica
Paciente masculino de 25 años sin APP conocidos trasladado de Hospital
Aquilino Tejeira con Politrauma por colisión al quedarse dormido con un
muro de tierra cuando iba manejando se le da egreso el 8/8/19 y acude
nuevamente el 9/8/19, con dolor abdominal generalizado de intensidad
8/10
Se le realiza CT abdomino Pélvico Donde se muestran hallazgos de lesión
renal, esplénica y pancreática, por lo que es referido al HST para manejo
quirúrgico.

3. Examen Físico al Ingreso
Paciente Alerta Consciente y orientado
Signos Vitales: Pa: 130/75 Fc: 96 Fr:20
Pupilas Isocóricas Normo reactivas +/- 3mm bilateral
ROT 2+; Glasgow 15/15
Sin Ingurgitación Yugular
Tórax: Vía aérea Permeable, con disminución de la amplitud del lado derecho,
con tubo pleural en hemitórax derecho, laceración escapular izquierda
Corazón: Ruidos Cardiacos Rítmicos sin soplo
Pulmones: Ruidos Respiratorios Normales
Abdomen: Globoso, distendido, defensa +, no rebote, RHA escasos
Extremidades: Simétricos, sin edema con buena movilidad.

4. Laboratorios
Laboratorios Hospital Aquilino
Tejeira
9/8/19
Hospital Aquilino
Tejeira
11/8/19
Hospital Santo Tomas
ingreso
12/8/19
Hospital Santo
Tomas
13/8/19
Glucosa ( mg/dL) 113 102
Creatinina (mg/dL)
Recuento de
leucocitos ( x103 ug/L)
23.3 103 0.9 9.2
Hemoglobina ( g/dL) 13.8 g/dl 11.7 10.5
Hematocrito ( %) 41.7 35 30.3
Plaquetas (x103 ug/L) 254 167
pH 7.49 7.40
PCO2 ( mmHg) 30.6 39
HCO3 ( mmol/L) 23.7 24.8
PO2 (mmHg) 96.9
Na+ (mmol/L) 126.1

5. Medicamentos Dosis administradas Tiempo de tratamiento
Omeprazol 40 mg IV c/d y 80 mg IV
bolo el 18/8/19.
Inicio 12/08/19(A). OMIT
13/08/19.
Valdure 1 amp IV c/d Inicio 12/08/19(A). OMIT
16/08/19.
Acetaminofen 1g IV c/8h (A)- No OMIT hasta la fecha
Cefoxitina 2 g IV c/8h (A)-OMIT 14/08/19.
Tramadol 5 mg IV Prn por dolor Se le coloco17/08/19
Metoclopramida 10 mg IV c/8h (A)- No OMIT a la salida
Meropenen 1 g IV c/8h (A)- No OMIT hasta la fecha
Vancomicina 1 dosis única Se le colocó 13/08/19
Clexona 40 mg Sc c/dia 16/8/19. OMIT 18/08/19.
Ranitidina 15 mg VO c/12 h. 13/8/19’ OMIT 18/08/19.

6. Informes de Estudios Imagenológicos
 Neumotórax derecho de 25-
30%, no hay trazos de fracturas
costales.
Estómago: se observó ocupado con abundante
líquido oscuro-borras de café y coagulo de
sangre. Hacia la pared anterior curvatura menor
del cuerpo alto se evidencio sitio de ulcera de
más o menos 6-8 mm con hemorragia activa en
rebosamiento. Se procedió a colocar un Hemoclip
metálico sobre la misma y a inyectar 6 ml de
adrenalina logrando hemostasia satisfactoria.
Diagnósticos:
 Ulcera gástrica Forrest 1B
 Hemostasia satisfactoria
 Estomago retencionista.
Tomografía de tórax simple 11/8/19
Hospital Aquilino Tejeira
Informe de endoscopia 17/8/19
Hospital Santo Tomas

7. Informes de Estudios Imagenológicos
Clasificacion
de Forrest
Ulceras
Gastricas

8. Informes de Estudios Imagenológicos
 Se visualiza páncreas con laceración parenquimatosa, no
descartamos lesión del conducto pancreático principal.
 El bazo presenta hipodensidad lineal de aproximadamente 1.0 cm
que en el contexto de trauma del paciente lo relacionamos a la
laceración.
 El riñón izquierdo presenta en su polo superior un hematoma
subcapsular.
 Glándula suprarrenal izquierda presenta laceraciones
 Se encuentra moderada cantidad de líquido libre perihepático,
periesplénico, peripancreático, ambas correderas parietocolicas y
la excavación pélvica.
Tomografía de abdomen y pelvis 11/8/19

9. Pregunta #2
¿Se aplicó el ABCDE del ATLS
aprendido en la clase?
Explique

10. Evaluación de Vía Aérea
Al momento de la
admisión, el paciente se
encuentra alerta,
orientado, contesta las
preguntas de la historia
clínica por lo que estamos
seguros que la vía aérea
se encuentra permeable.

11. Evaluación de la Ventilación
Se realiza el debido examen físico para evaluar la
ventilación y respiación de este paciente.
Inspección: Tórax simétrico, sin tiraje ni retraciones;
con tubo pleural en hemitorax derecho a
pleurovac a gravedad con escaso contenido.
Auscultación: Buena entrada y salida de aire en
ambos campos pulmonares, sin ruidos
adventicios.
Se prepara con oxígeno por máscara facial
10L/min para subir a SOP

12. Evaluación de la Circulación
Se evalúa mediante el examen físico:
Manejo: L/R 1000cc para pasar IV 100 c/h
Preparar con 3 unidades de GRE para subir a SOP.
Inspección general: Alerta, consciente,
orientado.
Boca: mucosa oral hidratada
Cuello: Sin ingurgitación yugular
Piel y mucosas: Íntegras e hidratadas.
No se encuentra consignado la evaluación
de los pulsos periféricos del paciente.

13. Evaluación Neurológica
Debidamente evaluado mediante la
evaluación de la reactividad de las
pupilas, las cuales se encontraban
isocóricas, reactivas a la luz.
El buen estado general del paciente
permite la evaluación de la escala de
Glasgow dando 15/15

14. Exposición y control ambiental
PA: 130/75 Fc: 96 lpm Fr: 20 rpm T: 36º C
Al examen físico Abdominal se
encuentran Ruidos hidroaereos escasos
Con defensa positivo. Sin rebote.
Los hallazgos del examen físico son
consistentes con CAT abomino-pélvico
que reporta lesión renal, esplémica y
pancreática por lo que se decide
maneo quirúrgico en SOP.

15. Reflexión
Consideramos que el protocolo ATLS
fue debidamente realizado con un
buen manejo multidisciplinario de
enfermera, médico interno, médico
residente y médico funcionario de
turno.

16. Apoyo imagenológico
Fig 1. Se puede observar un neumotórax en
hemitórax del lado derecho 12/8/19
Fig 2. Se observa pig tail en el hemitórax derecho
con resolucion del neumotórax 20/8/19

17. Pregunta #4
¿Qué procedimientos
quirúrgicos fueron realizados
en su caso?

18.  Abertura de la cavidad
abdominal con el
propósito de explorar,
examinar y tratar lesiones
que hayan en el
abdomen.
Laparotomía exploradora

19.  Extirpación de
cola de páncreas.
 Se deja cuerpo de
páncreas
Pancreatectomía distal

20.  Extirpación de
bazo
Esplenectomía

21.  Introducción de tubo
dentro de cavidad pleural
para eliminar la
acumulación de aire o
líquidos su interior
 Colocado en 5to espacio
intefcostal derecho
Colocación de tubo pleural

22.  Para remoción de
acumulación de
líquidos en un área
del cuerpo luego de
una cirugía
 Colocado hacia
remanente de
páncreas
Drenaje de Jackson-Pratt

23. Pregunta #5
¿Cuál fue la evolución de su
caso?
SATISFACTORIO

24. El paciente ingresa principalmente por un cuadro de
dolor abdominal que luego de la realización de un
CAT abdomino - pélvico se muestra una lesión renal,
esplénica y pancreática, por lo cual es referido al
HST para su manejo quirúrgico. A pesar de esto, el
paciente siempre estuvo alerta, consciente, en buen
estado general y hemodinámicamente estable. Al
momento del ingreso, el paciente cursa con un
cuadro de diuresis disminuida, la cual fue mejorando
bajo el tratamiento médico con líquidos (SSN).

25. La cirugía cursó de manera regular, sin dificultades.
El paciente no presentó complicaciones postquirúrgicas
locales ni sistémicas. La herida quirúrgica se mantuvo en
todo momento estable, sin signos de infección.
No desarrolló fiebre postoperatoria y en todo momento se
mantuvo cardiopulmonar y hemodinámicamente estable. El
paciente refería sentirse mejor con el pasar de los días. Por
el cuadro satisfactorio postquirúrgico del paciente, se
evalúa fecha de egreso, bajo indicaciones médicas.

26. Bibliografía
 American College of Surgeons. (2018). ATLS,
Apoyo Avanzado Vital en Traumas. N. Saint
Clair Street Chicago,: Copyright.
 Schwartz, S.(1999). Principles of Surgery. New
York: MacGraw Hill