Auditoría de caso de apendicitis aguda y COVID-19

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Facultad de Medicina
Unidad de Post grado
Sección de Educación Medica Continua
Diplomatura en Auditoría Médica
Promoción Ingresante XXVIII
INFORME DE AUDITORÍA DE CASO -
AUDITORIA N° 04- 2021”
Grupo #1 Dr. Bell:
Dr. Aburto Moreno Cristian.
Dr. Benel Jaramillo Arnold.
Dr. Castillo Minaya Estalin.
Dr. Farfán Cutimanco Renzo.
Dra. Méndez Collins Ana.
Dra. Rodríguez Sucre Nairelis.

CG: Cirujano General
28-02-2021/ 19:30 horas
Molestia principal: dolor abdominal
Tiempo de enfermedad: 4d
Pte varón de 38 años de edad refiere iniciar con dolor en región posterior del flanco derecho asociado con malestar, hoy dolor se intensifica y se vuelve
anterior y en flanco derecho, sensación de alza térmica, malestar general, (…), con leve dolor y resistencia de CID, acude por hospital xxx donde le
realizan P.R COVID (+), por ello es traído a este nosocomio..
Alergia: Niega
Antecedentes patológicos: DM -2 (hace 14 años)
Antecedentes familiares: padre y madre diabéticos.
Examen clínico: FC: 72x´ Resp: 20x´ PA: 100/60 mmHg StO2: 98% Peso: 70kg Talla: 165cm Glaswog 15pts
Estado general: AREG, REN, ventilando espontáneamente, AREH.
Piel y anexos: palidez +/+++, normotermico
Cabeza y cuello: normocefalo, no dolor a la palpación, cilíndrico, no masas, no dolor a la palpación.
Tórax: ampliaxion conservada, Ap resp: BPMV en ACP, no ruidos, Ap CV: RCRR, no soplos.
Abdomen: RH ptes, B/D dolor a la palpación en flanco derecho. Mc Burney (+), Rovsing (-), Blumberg (-)
Genitourinario: PPL (+) derecho, PRU (+)
Musculoesqueletico: movimientos y tonicidad conservada en extremidades.
Neurológico: despierto, LOTEP, ECG: 15pts, quejumbroso
Dx. Presuntivo: 1. Apendicitis aguda supurada k35-9
Dx. Definitivo: 1. COVID-19 V07-1
2. DM-2 E11-9
Ingreso Emergencia Cirugia/ CG1
6. Dimenhidrinato 50mg EV PRN N/V
7. Metamizol 1g EV PRN T°> 38°C
8. SS: Hma, Hb, Grupo, factor, G,U,C, Tp, TPT, Plaquetas, PCR, Examen
de orina completa, amilasa, lipasa, BT, BF
9. SS: Ecografia abdominal
Clínica
Plan de trabajo
Tratamiento
Diagnóstico
Es copia fiel de historia clínica
Paciente masculino de 38 años de edad quien ingresa el día 28-02-2021 a las 19:30 horas por servicio de emergencia de cirugía hospital nivel III-1 con diagnósticos de apendicitis aguda
supurada y COVID19, y diabetes mellitus diagnosticado hace 14 años, no especifica tratamiento. El día 01-03-2021 es intervenido quirúrgicamente con diagnóstico de egreso operatorio
de plastrón apendicular + peritonitis difusa. El día 10-03-2021 es reintervenido en 2da operación quirúrgica por absceso residual, y posteriormente el día 15-03-2021 es reintervenido
por 3era vez para realización de Relaparotomía exploratoria: Revisión de cavidad peritoneal + lavado de cavidad peritoneal + cierre de pared abdominal + dren laminar + limpieza
quirúrgica de pared abdominal. Por evolución satisfactoria el día 31-03-2021 es dado de alta.
1. Reposo en Cama
2. NPO
3. CFV +BHE
4. NaCL 0.9% 1lt > 250 cc a chorro luego 30got x’
5. Omeprazol 40mg EV C/24h
No registrado

01-03-2021/ 3:30 horas
FC: 70 x’ FR: 22x’ SaTo2: 94% Temp: 37°C
(S) Paciente refiere dolor en FID, hiporexia, niega nauseas.
(O) Paciente en AREG, AREN, AREH
Piel: normotermica al tacto, palidez cutaneomucosa leve.
Tórax: BPMV en ACP, sin tiraje, sin taquipnea.
Abdomen: B/D doloroso a la palpación en FID, Mc Burney (+), Rovsing (+), Dunphy (+).
Neurológico: LOTEP, Glasgow 15pts, sin focalizaciones
Paciente con Dx de apendicitis aguda + COVID-19 con dolor en FID, con O2 suplementario a 4 L/m Satura 94%.
Laboratorios (00:30AM) HG: 13.5 Hcto: 40.4 Leuc: 7930 Abast: 03 Segm: 84 Eosin: 0 Linf: 10 Bas: 0 Mon: 03 Plaq: 271000 TP: 14
PTT: 41 INR: 1.05 Gluc: 243 Urea: 30.9 Ceatinina: 1.2 Bil T: 0.8 TGO: 39 TGP: 40 Amilasa: 42
PCR: 270 Grupo y factor: BRh+ Orina completa: Leuc: 0-2xc hem: 0-1xc no bacilos gram neg Densidad: 1020 PH: acido Carb: (+)
Prot: Neg Celulas epiteliales escasas, Uratos amorfos.
Gases arteriales: Ac. Láctico 3.3 Sodio: 133 Potasio: 3.4 Cloro: 95.76 PH: 7.26
HCO3: 20.6 PO2: 56 PCO2: 46
SaTO2: 84 Fio2: 36%
NO REGISTRADO
1. Reposo en cama
2. N.P.O
3. CFV +BHE + O2 suplementario
4. NaCL 0.9% 1lt VEV a 35 gotas x’
Metamizol (1amp)
5. Omeprazol 40mg VEV C/24 horas
6. Ceftriaxona 1gr VEV c/12 horas
7. Metronidazol 500mg c/8 horas
8. Dexketoprofeno 50mg c/8 horas
9. Dimenhidrinato 50mg VEV PRN N/V
10. Metamizol 1gr VEV PRN Temp >38°C
11. SS: Hmc, Hb, Hcto, PCR, AGA
12. SS: ecografía abdominal
13. Insulina cristalina a escala movil
151-200: 02 UI SC 201-250: 04 UI SC 251-300: 06 UI SC
301-350: 08 UI SC >351: 10 UI SC
AGA Control
Emergencia Cirugía/CG2
MI: Medico internista
14. SS: HGT 6am-2pm-10pm
15. SS: EKG
16. SS: I/C Medicina interna para RQ
17. Poligelina 300cc a chorro PRN PAM <65
18. NaCL 1000cc >EV pasar 150cc/h
KCL 20%
19. SS: Cr/ urea/ E-séricos
20. Insulina cristalina 100UI + NaCl 0.9% 100cc > EV pasar 6cc/h
total mantener Gl: 140-180
Clínica
Plan de trabajo
Tratamiento
Diagnóstico
01-03-2021/ (…)
Emergencia Cirugia/ MI1
Respuesta IC Medicina Interna.
EKG: R.S FC: 120Lpm PR: 0.14 seg QRS: 0.08 seg
Segmento ST isoeléctrico Onda T normal.
Hmc: 15770 plaq: 257000, Glucosa: 291, Creat:
2.3 TP: 15.8 INR: 1.20 TPT: 41.6 PCR: 519 Dimero
D: 0.27
RxQx: II/IV Goldman
1. Solicitar AGA y e- STAT
2. Optimizar Hidratacion NaCl 9% 100cc/kg
3. Manejo de hiperglicemia con insulina en
infusión Insulina R+ NaCL 9% 100cc C/H > 5cc/h
4. HGT + AGA y E-S C/2h
5. I/C UCI y/o emergencia
6. Amplia cobertura: Imipenem 500mg Ev c/12h+
Metronidazol 500mg c/8h
7. Evitar nefrotoxicos: Diureticos, AINES,
aminoglucosidos, (…)
8. Correccion de fármacos a TFG 35ml/Kg/
9. Monitoreo hemodinámico con monitor
multiparametros
10. Mantener PAM entre 65-75mmHg con uso de
vasopresor Noradrenalina
11. Urea y cretinina c/48 h
12. Manejo del dolor con Metamizol

01-03-2021/ 16:30
Reporte Operatorio / CG1
Inicio de cirugía: 16:30h Termino: 19:30h Tiempo operatorio: 180min
Anestesia Raquídea
Dx de ingreso: Apendicitis aguda gangrenada
Dx de egreso: Plastrón apendicular + peritonitis difusa
Operación programada: Apendicectomía abierta
Operación realizada: Laparotomía exploratoria : apendicectomia abierta + LCA +
DREN LAMINAR + CPA
Hallazgos: 1. Al aperturar se evidencia liquido seropurulento, en volumen
aproximado de 300cc distribuido en FID, FRV FD. Se evidencia también plastrón
conformado por ciego, íleon y epiplón.
2. Al liberar con disección roma se encuentra apéndice lisado, base apendicular
en buen estado y presencia de 3 fecalitos libres.
PROCEDIMIENTO:
1. Asepsia y antisepsia
2. Delimitación de zona operatoria con campos estériles
1. Incisión de Rockey Davis con bisturí N° 21
2. Disección por planos hasta cavidad peritoneal
3. Identificación de hallazgos (1)
4. Se decide convertir a laparotomía exploratoria
5. Incisión mediana trans-infraumbilical con bisturí N°21
6. Disección por planos hasta cavidad abdominal
7. Identificación de hallazgos (2)
8. Se separa componentes mediante maniobras romas
9. Aspiración de secreción con cánula Yankauer
10. Se extraen fecalitos, se extraen restos de apéndice y se ubica base
apendicular
11. Ligadura de base apendicular con seda negra 2/0
12. Revisión de hemostasia
13. Lavado de cavidad con solución salina (2litros)
14. Colocación de dren laminar, con un extremo en región de FID y el otro hacia
fondo de Douglas
15. Cierre de pared abdominal
- Fascia: Nylon 0 puntos continuos con incisión mediana y nylon 2/0 punto
continuo en incisión Rocky Davis
- Piel: Nylon 3-0 colchonero para incisión mediana y puntos simples para
incisión de Rocky Davis
16. Fijación de dren laminar a piel con nylon 3/0
17. Colocación de apósitos estéril
18. Paciente tolera acto quirúrgico
1. Reposo
2. NPO
3. CFV +BHE+ O2 x CBN y/O NV PRN 94%
4. NaCL 0.9% 1000cc> EV 35 gotas x’
5. Omeprazol 40mg EV C/24h
6. Imipenem 500mg EV C/12 h
7. Metronidazol 500mg EV C/8h
8. NaCL 0.9% 100cc+ Insulina R 100UI > 5cc/h
9. Dexketoprofeno 50mg EV C/8h
10. Dimenhidrinato 50mg PRN N/V
11. Metamizol 1gr EV PRN T°>38°C
12. SS: I/C UCI
13. AGA, e-, Hmo, Hto, G,U,C,PCR, Rec plaq
14. HGT 5-11-5-11
15. Esquema de insulina escala movil
151-200: 02 UI SC 201-250: 04 UI SC 251-300: 06 UI SC
301-350: 08 UI SC >351: 10 UI SC
16. Dextrosa 5% 100cc +NAD 4mg (2amp)> EV PRN PAM <65mmHG
17. Cuantificación de drenes
18. (…) c/24 horas
Clínica
Tratamiento
Diagnóstico
Plan de trabajo

01-03-2021/ 21:30 horas
Paciente varón con HC referida. Actualmente no camas UCI por el momento. No
se encuentra HC en su folder.
(…)
SS continuar en Emg-UCI 02, además de TAC A-P C/C (…), AGA c/6h con
electrolitos, PCR, Hmo, Procalcitonina, Dimero D, (…), G,U,C
(…)
Respuesta IC UCI/ MIT1
MIT: Medico Intensivista
02-03.2021/ 12:00 horas
(S) Paciente refiere dolor abdominal moderado CID, FD, niega vómitos,
deposiciones sueltas durante la noche, expulsa flatos, enfermería reporta HGT 49
g/dl en la mañana.
FC: 90x’. FR: 22x’, T° 37°C, PA: 120/80mmHg. SaTO2: 94%, FiO2: 28%
(O): AREG, AREH, AREN, ventilando espontáneamente con CBN a 2Lt, ll. cap <2’
Piel: normotermica, no ictericia, no palidez.
Ap. resp.: Mov. Respiratorios simétricos, ampliaxión adecuada.
Abd: BIP, no resistencia muscular, distención leve, dolor a la palpación en CID y
FD, dren laminar FID con secreción serohematica 5cc, HO infraumbilical mediana
sin flogosis.
SN: LOTEP, ECG: 15pts
1. Programar dieta
2. Deambulación asistida
3. Continuar indicaciones
Hospitalización cirugía/ CG2
1. PO2 de LE + apendicectomia abierta +LCA+ Dren laminar+ CPA plastrón
apendicular+ peritonitis difusa
2. DM no controlada
3. COVID-19
Clínica
Plan de trabajo
Tratamiento
Diagnóstico

03-03-2021/ 15:50 horas
1. Continuar con manejo de glicemia según escala móvil
2. Furosemida 20mg 2amp EV STAT
3. Vancomicina 500mg 2 amp EV C/12h
4. Solicitar Rx de Torax, AGA y e-
5. Reevaluación con resultados
Respuesta IC Medicina Interna/MI2
03-03-2021/ 21:30 horas
Se evalúa paciente que se halla en reposo en cama con cánula binasal a 5
litros/minuto, buen patrón respiratorio, despierto orientado en tiempo y espacio,
colaborador al examen mas bolsa de ostomia y liquido marrón.
FC: 110x’ SaTO2: 95% (FiO2: 40%) T: 39°C
Respuesta IC Medicina Interna a/ MI3
03-03-2021/…
(S) Paciente varón refiere leve dolor abdominal, afebril
FR: 26x’ FC: 124x’ PA: 130/80 T°: 37.8°C S02: 93%
Ap. Gral: AREG, REN, ventilando espontáneamente con CBN (FiO2: 32%)
Piel: palidez +/+++ Ap. Rep: BPMV en ACP, no (…) Ap. CV: RCRR, no soplos
Abdomen: RHA ptes, B/D, dolor a la palpación en herida operatoria sin flogosis, dren
laminar con escasa producción serohematica.
Neurológico: despierto, OTEP, ECG: 15pts, quejumbroso.
1. Se suspende insulina NPH por hipoglicemia
2. Continuar indicaciones medicas
3. IC medicina interna
Hospitalización cirugía/CG2
1. PO2 LE ( apendicectomia+ LCA+ debridración) sepsis abdominal
2. Insuficiencia respiratoria tipo III en evolución
3. Infección por Sar-COV2
4. Diabetes mellitus tipo 2 descompensada en hiperglicemia
1. Monitorizar glicemia c/6horas + insulinoterapia PRN
2. Monitorizar presión intraabdominal: posible necesidad de relaparatomia.
3. SS: hemocultivo, PCR
4. Oxigenoterapia: mantener SaTO2 92-95%
5. Control de temperatura c/ medios físicos, metamizol PRN
6. Reevaluar por medicina interna a solicitud
Clínica
Plan de trabajo
Tratamiento
Diagnóstico
MI: Medico Intensivista

04-03-2021/ 12:24horas
PA: 120/80 FC: 126x’ FR: 26x’ T°: 37.8°C SaTO2: 95%
(O) AREG, REN, hidratado, ventilando espontáneamente con apoyo de CBN a flujo de
O2 de lpm, catéter periférico, permeable, portador de sonda Foley, febril.
Ap. Resp: taquipnea leve Ap. CV: pulsos periféricos permeables
Abdomen: globuloso, dolor leve a la palpación, dolor leve a la digitopresion,
presenta signos de flogosis a nivel del dren.
Neurológico: activo, despierto ECG: 15pts, no signos de focalización
No edema en miembros inferiores.
Rx de tórax: se evidencia infiltrado alveolo intersticial bilateral a predominio de HTI +
obturación de ángulo costofrenico.
AGA: trastorno hidroelectrolítico: Hiponatremia+ hipocalcemia+acidosis metabólica+
acidosis respiratoria/ presenta falla renal + cuadro infeccioso por lo que se reajusta
dosis de medicamentos
HGT: 165- 5am 180 -11 am
LAB: Leuc 13760 Ab (%) 03 Segmentados (%) 85 Monocitos (%) 05 Lin (%) 07 Hto/Hb
34.5/11.3 Plaquetas 358.000 TP/INR/ TPT 14.2/1.10/29.6 Cret/Glu 0.6/214 PCR 341
Na 132.41 K 3.76 Ca 2
Emergencia cirugia/MRMI1
1. Insuf. Respiratoria aguda tipo I
2. Neumonía por Sar COV-2
3. Diabetes mellitus tipo 2 (hace +14años)
4. Falla renal aguda AKIN 2
5. Post operados de apendicitis aguda (PO3 LE plastrón apendicular)
6. P/ derrame pleural x complicación de proceso abdominal
7. THE: hiponatremia, hipocalemia
8. Antec. de catarata según HC
1. Seguir soporte oxigenatorio
2. Seguir indicaciones medicas
3. SS: eco abdominal, torácico
4. Insulina cristalina PRN Glicemia >180mg/dl +HGT c/6h
5. SS IC neumología y/o medicina interna
04-03-2021/ 12:44horas
Respuesta neumología /N1
1. Dexametasona 6mg VEV c/24h
2. Acetilcisteina 600mg vo c/12h
3. Evaluación por medicina interna para manejo de comorbilidades
4. SS: ecografía toracocentesis para cuantificación de derrame pleural
5. HGT: c/6h
6. Evaluación por UCI
04-03-2021/ 13:27horas
Respuesta Medicina interna /MI4
1. Vancomicina 1gr EV c/12h
2. Ecografía abdominal control
3. Se acepta transferencia al servicio de medicina interna con manejo conjunto
con servicio de cirugía general.
Clínica
Plan de trabajo
Tratamiento
Diagnóstico
MRMI1: Médico residente medicina interna
N: Neumologo

Clínica
Plan de trabaj|
Tratamiento
Diagnóstico
05-03-2021/ 12:00 horas
PA: 120/80 mmHg FR: 24 rpm FC 88 lpm Temperatura 37
°C Sat o2: 96% FiO2 40% (5L CBN)
Dren laminar 40 cc serohemático
Diuresis: 2600 cc
Abdomen: leve dolor en zona operataria, no signos
peritoneales, HO sin flogosis, dren laminar en CID con
40cc de producción serohemática, zona eritematosa,
Paciente afebril, hemodinámicamente estable, tolera VO,
refiere disminución de esfuerzo respiratorio, abd no
peritoneal, se retira dren laminar, se retira sonda Foley,
HO sin alteración, (….) en CID en disminución de volumen,
….. en CID en disminución
PO 4 de LE + drenaje de absceso + apendicectomia + LCP +
colección de dren laminar + CPA por absceso apendicular
Continuar indicaciones, ATB, curas diarias
Nota Cirugía General / CG3
05-03-2021/ 14:00 horas
Hospitalización medicina interna / MRMI1
PA: 130/80 mmHg FR: 26 rpm FC 109 lpm Temperatura 37.2
°C Sat o2: 95% CBN FiO2 36 % Diuresis: 3500 cc
(O): ventilando espontáneamente con apoyo de CBN a flujo
de oxigeno 4 lpm. Pta febrícula
Abd: b/d, leve dolor a la palpación, distendido
levemente con signos de flogosis a nivel de dren
Paciente hemodinámicamente estable, ventilando
espontáneamente, logrando saturación oxígeno objetivo
Gasometria PaFi 242.8 PO2 97.1
11 AM 180
HGT 5 PM 191 NPH 15 UI (M)
11 PM 223 (4u) 10 UI (N)
5 AM 225 (4u)
Se inicia hoy insulina NPH
Reporte de TAC abdominal:
Neumoperitoneo, liquido laminar perihepático,
hepatoesplenomegalia, ileo y edema del mesenterio y
epiplón mayor + colección que se extiende a cavidad
pelviana.
Seguir soporte oxigenoterapia,
IC Cirugía
Seguir indicaciones medicass
Se inicia insulina NPH
SS: HGT C/6 h, hm, urea, creatinina, RH, Hto, PCR
Vancomicina 1 g EV c/12 horas
Imipemen 1 g EV c/ 8 horas
05-03-2021
Solicitud Interconsulta a Cirugía / CG3
RESPUESTA CIRUGIA:
Informe tomográfico informa neumoperitoneo +
colecciones laminares en abdomen. Hallazgos
esperados compatibles en un paciente PO
laparotomía y lavado cavidad peritoneal.
Paciente tolera vía oral, picos febriles en
remisión
1. Continuar antibioticoterapia + analgesia
2. Monitorización frecuente
3. Paciente por el momento no amerita
tratamiento quirúrgico
Neumonía Sars COV2
Falla renal aguda en remisión
PO4 plastrón apendicular + peritonitis difusa

06-03-2021
Medicina interna/ …..
PA: 120/80 mmHg FR: 26 rpm FC 96 lpm Temperatura 37.2 °C
Sat o2: 93% FiO2 42 % Diuresis: 3500cc
HGT 11 AM 218
5 PM 221
11 PM 315
5 AM 247
Se mantiene antibioticoterapia por presencia de fiebre.
Evolución estacionaria, pronostico reservado
LAB: Leuc 10120 Ab (%) 04 Segmentados (%) 79 Monocitos (%)
06 Lin (%) 11 Hto 33.2 Plaquetas 407.000 TP/INR/ TPT
14/1.06/35.9 Cret/Glu 0.6/250 PCR 170
Control de glicemia
Soporte oxigenoterapia
ATBterapia
Se ajusta dosis de
insulina
06-03-2021
Nota de cirugía/ CG4
Abdomen: se evidencia gasa empapada con contenido
purulento por orifico de dren tubular, herida rocky Davis y
mediana sin signos de flogosis al momento del examen físico se
evidencia secreción serosa en …….. Además eritema en área
circunscrita a 10 cm de orificio de dren tubular que disminuyo a
comparación de días anteriores
ANALISIS: Paciente hemodinámicamente estable, afebril con
deposiciones liquidas, con glicemias no controladas en tto con
meropenem y metronidazol
En TAC se evidencia liquido libre y neumoperitoneo secundario
posiblemente a proceso quirúrgico además se evidencia una
colección que se extiende en cavidad pelviana.
Paciente actualmente no presenta signos peritoneales por lo
que se sugiere manejar medio interno, control de FV estricta
por una probable reintervención si es que fuese necesario
07-03-2021
Medicina interna/ MRMI1
PA: 130/80 mmHg FR: 32 rpm FC 87 lpm Temperatura 38 °C
Sat o2: 96% CBN FiO2 40% Diuresis: 2520 cc
(O) Respiratorio: taquipnea leve
Abd: b/d, no dolorosa a la palpación, herida mediana en
pared abdominal con signos de flogosis dren con secreción
escasa
Paciente hemodinámicamente estable, ventilando
espontáneamente. Recibiendo antibioticoterapia de amplio
espectro
HGT 230
144 se reajusta dosis de insulina 20 UI (M)
186 14 UI (N)
181
Pcte presente picos febriles x lo que se le indica pancultivo.
Evolución estacionaria. Pronostico reservado
Seguir soporte oxigenoterapia,
HGT c/ 6 H,
curva febril,
seguir indicaciones medicas
07-03-2021
Continuar indicaciones, examen control,
reevaluacion con posibilidad de SOP
PA: 110/60 mmHg FR:22 rpm FC 99 lpm Sat
o2: 93% CBN FiO2 40 %
(O) Abd: B/D, no doloroso, dren Con
producción de secreción intestinal con
aproximadamente 65 cc, eritema en zona
de FID y FD disminuyó significativamente
con respecto a días anteriores
Clínica
Plan de trabajo
Tratamiento
Diagnóstico
Continua tratamiento medico, Mejorar medio interno

08-03-2021
Medicina interna / MRMI1
Sat o2: 95% FiO2 60% Diuresis: 1500 cc
(O) Ventilando espontáneamente con apoyo de MR a flujo de
7lpm. Presentando picos febriles
Ap. Respiratorio: taquipnea leve, no tirajes, no uso de
musculatura accesoria
Abd: b/d presente signos de flogosis en CID x debajo de
bolsa colectora
(A) Pte picos febriles pese a terapia antibioticoterapia de
amplio espectro, se realizo hoy ECOGRAFÍA ABDOMINAL:
colección liquida heterogénea vol +/- 135 cc que se
comunica con piel a través de trayecto lineal delgado en
FID. Se asocia a aumento de ecogenicidad de groso
mesentérico. Se sugiere absceso, cirujanos manifiestan
que lo encontrado es la tercera parte de lo que extrajeron
inicialmente por lo que indican control ecográfico en
24horas
HGT 11 am 149
5 pm 169 se reajusta dosis de insulina 20 UI (M)
11 pm216 16UI (N)
5 am 153
LAB: Leuc 17750 Ab (%) 01 Segmentados (%) 87 Monocitos
(%) 04 Lin (%) 08 Hto/Hb 34.5/11.6 Plaquetas 400.000
Cret/Glu 0.5/122 Na 134.0 K 3.11 Ca 1.9
09-03-2021
Seguir soporte oxigenoterapia
Seguir indicaciones médicas
Ecografía abdominal mañana
HGT c/ 6 horas
SS: ex. lab control
Sat o2: 94% FiO2 40% PAM 84 Diuresis: 850 cc
(S) Paciente manifiesta que estando con bolsa de reservorio se
ahoga por lo que se le retiro y se deja CBN
(O) Apa resp: taquipneico, no tirajes
Abdomen: b/d, no dolor a la palpación, pta signos de
flogosis en CID por debajo de bolsa colectora, la cual tiene
+/- 20 cc de secreción
(A) Paciente hemodinámicamente estable, ventilando
espontáneamente con CNB a FiO2 40%, taquipneico pero si ha
logrado saturación de O2
Rx de tórax no compatible con atelectasia
HGT 142
167 se reajusta dosis de insulina 20 UI (M)
218 18 UI (N)
187
(%) 06 Lin (%) 07 Hto/Hb 31.5/10.6 Plaquetas 378000
Cret/Glu 0.2/122 NA 134 K 3.11 Ca 1.9
09-03-2021/ 18:20 horas
Cirugía/ CG5
Se evalua a pte varón 38 años con dx PO8
de LE + apendicectomia + LCP +LPA por
abceso apendicular +DM2 + COVID19,
con abdomen doloroso a la palpación
difusa en CID irradiado a flanco derecho
eritematoso con secreción de … donde se
encontraba el dren, actualmente con ……
en patrón respiratorio, ……., posibilidad
de reingreso a SOP mañana por
presencia de volumen de 150 cc en
cavidad abdominal
Probabilidad de reingreso a SOP
Suspender enoxaparina
Continuar con soporte oxigenoterapia
IC cirugía
SS Rx tórax control
Control eco abd en 48 h
Clínica
Plan de trabajo
Tratamiento
Diagnóstico

Inicio de cirugía: 10:00 h Termino de cirugía: 12: 00 H Tiempo
operatorio: 180 min
Diagnostico de ingreso: D/ absceso residual
Diagnostico de egreso: peritonitis fecaloidea
Operación programa: laparotomía
Operación realizada: laparotomía exploratoria: LCP+
LIGADURA DE MUÑÓN APENDICULAR + FASCIOTOMIA + AA
CON FPP
HALLAZGOS OPERATORIOS:
1. Se evidencia 150 cc de liquido fecaloide a nivel de FID
localizado. Muñón apendicular necrosado, tejido
colónico alrededor del muñón en buen estado.
2. Evidencia de pared abdominal con signos de flogosis
Técnica operatoria
1. Asepsia y antisepsia
2. Delimitación de zona operatoria con campos estériles
3. Apertura de punto previos hasta llegar a cavidad
abdominal
4. Identificación de hallazgos
5. Identificación de contenido fecaloideo de aspiración de
secreción con cánula Yankahuer
6. Ligadura de nueva base apendicular con algodón 0
7. Llenado de cavidad abdominal con 5L de NaCl tibio
8. Revisión de hemostasia
9. Colocación de FPP
10. Se realizan 3 cortes laterales llegando hasta fascia
11. Colocación de gasas con agua oxigenada en cortes de
fasciotomía
12. Colocación de apósito estéril
10-03-2021
Sat o2: 96% FiO2 40%
(O) Abdomen: b/d, si doloroso a la palpación alrededor de
herida operatoria , donde se observa eritema
(A) Paciente hemodinámicamente estable, ventilando
espontáneamente, febril, en NPO por programación a
intervención quirúrgica. AGA THE: hipopotasemia por lo
que se indica reto de potasio. Se continua tratamiento
antibiótico. Evolución tórpida. Pronostico reservado
(%) 05 Lin (%) 07 Hb 10.2 Plaquetas 419.000 PCR 324
Na 136 K 3.05 Ca 1.9
Oxigenoterapia, antibioticoterapia
Manejo por servicio de cirugía
Vigilar medio interno
10-03-2021 10:00 horas
Informe de anestesiología:
Dx preoperatorio: absceso residual intrabadominal
Patologías concomitantes: COVID19
Op. Programada: relaparotomía exploratoria
Anestesia raquídea- Espacio L2-L3
Programación: emergencia
FR: 15’ PA 140/85 FC: 98 x’ GLASGOW 15
%HB: 11.3 HTO 33%
ASA III-E
Hora de inicio: 16:00 horas
Hora de termino: 19:30 horas
Condiciones de egreso
PA: 130/85 mmHG FC: 107x’ FR: 20 X’ Sat: 94%
Ventilación espontanea
Sala de operaciones/ CG5
Clínica
Plan de trabajo
Tratamiento
Diagnóstico
1. Reposo
2. NPO
3. CFV +BHE +O2 x CBN y/o Rev Sat O2 ≥ 94%
4. NaCl 0.9 1000cc
Metamizol 1 g EV 40 gotas x´
5. Omeprazol 40 g EV c/24 h
6. Imipenem 1g EV c/8 h
7. Vancominica 1 g EV c/12 ho
8. Dexketoprofeno 50 mg EV c/8 h
9. Dimenhidrinato 50 mg EV PRN N/V
10. Metamizol 1 g EV PRN ≥ 38°
11. Insulina esquema manual
140-180:2 UI 260-300:8 UI 360-400: 14UI
180-220: 4 UI 300-340: 10 UI >400: 16 UI
220-260: 6UI 340-360: 12UI
12. Curación de HO y fasciotomía c/24h
13. SOP en 48 horas
10-03-2021 10:00 horas
Record de anestesia/ A1
A: Anestesiologo

11-3-21/13:30 h 12-3-21/10:40 h
Nota de cirugía/CG3
Refiere que disnea ha disminuido.
Al examen físico: PA: 90/60 FC: 87X’ FR: 28X’ T: 36°C SAT. O2: 97% FiO2:
40%. PAM: 70.
AREG, REN, hidratado, ventilando espontáneamente con CBN con flujo
de oxígeno de 5 lpm.
Ap. Respiratorio: taquipnea leve.
Abdomen: Se encuentra abierto con gasas.
Exámenes de laboratorio: Hb 10.2 g/dl, leucocitos 14,650, abastonados
1%, segmentados 85%, TP 13.9 seg, PTT 28.6 seg, INR 1.08, glucosa 132
mg/dl, úrea 8 mg/dl, creatinina 0.3 mg/dl, Na 141 mmol/l, K 3.8 mmol/l,
Ca 1.76 mmol/l, PCR 477 mg/dl.
Evolución expectante. Pronóstico reservado.
Actualmente con dolor en herida operatoria y en fasciotomía.
Se realiza lavado de heridas con 1 lt de NaCl 0.9%, sin
secreción, dren tubular (10cc), hemodinámicamente estable,
con oxígeno por CBN 3 lpm, sat. O2 95%, no flogosis en
abdomen, no signos peritoneales.
Exámenes de laboratorio: Hb 9.8 g/dl, plaquetas 530,000 por
uL, TP 15 seg, INR 1.14, glucosa 172 mg/dl, creatinina 0.5
mg/dl, PCR 270 mg/dl.
Seguir soporte oxigenatorio + antibioticoterapia.
Se retira Insulina NPH ya que el paciente se encuentra en NPO, queda
con escala móvil. CG: Cirujano General
Se realiza curación de herida quirúrgica de fasciotomía. Se evidenció
ausencia de flogosis, apósitos con escasa secreción serohemática, no
purulenta. Se irrigó con 1 lt de NaCl 0.9% mezclado con 120 cc de
yodopovidona solución, posteriormente se irrigó con 4 lt de NaCl 0.9%.
Se cubren heridas. Paciente tolera el procedimiento.
11-3-21/14:52 h
Hospitalización Medicina interna /MRMI1
PO1 Laparotomía exploratoria: LCP + ligadura de muñón apendicular
necrosado + fasciotomía + AA con FPP
No registrado
Se suspende Furosemida 20 mg EV
Clínica
Plan de trabajo
Tratamiento
Diagnóstico
MR: Médico Residente

12-3-21/14:00 h
13-3-21/(…)
Refiere mejoría.
Al examen físico: PA: 100/60 FC: 102X’ FR: 28X’ T: 37.5°C SAT. O2:
97% FiO2: 36%.
AREG, REN, hidratado, ventilando espontáneamente con CBN con
flujo de oxígeno de 4 lpm.
Ap. Respiratorio: taquipnea leve, no tirajes.
Abdomen: blando, depresible, con presencia de gasas en
abdomen, signos flogóticos han disminuido, con escasa secreción
por dren.
Tolera bien el destete de oxígeno, logrando saturación de oxígeno
objetivo.
HGT 6am 161 mg/dl.
Evolución favorable.
Se evalúa paciente en AREG, AREN, AREH, SAT. O2 95% FiO2: 40%
FR: 22X’ FC:82X’
Tórax: buen pasaje MV en ACP, sin tiraje.
Abdomen: abierto con FPP con secreción serohemática a través
de la FPP, no doloroso a la palpación, sin signos peritoneales.
Herida de fasciotomía con escasa secreción serosa.
Continuar destete de oxígeno.
Reingreso a SOP.
Continuar con líquidos claros hasta las 8 pm. Luego NPO.
Curaciones diarias.
No registrado
Hospitalización medicina interna/MRMI1
13-3-21/(…)
Refiere leve picazón en lugar de herida operatoria.
Al examen físico: PA: 130/70 FC: 91X’ FR: 24X’ T: 36.4°C SAT. O2:
91% FiO2: 40%
Despierto, lúcido, tranquilo, AREG, ventilando espontáneamente.
Ap. Respiratorio: No tirajes. taquipnea leve.
No logra sat. O2 objetivo, sin embargo se rehúsa usar máscara de
reservorio.
Exámenes de laboratorio: Hb 9.7 g/dl, leucocitos 10,780 por ul,
abastonados 1%, segmentados 79%, plaquetas 577,000 por uL,
glucosa 153 mg/dl, úrea 16 mg/dl, creatinina 0.4 mg/dl, Na 137
mmol/l, K 4.07 mmol/l, Ca 1.9 mmol/l, PCR 256 mg/dl. AGA
(8:04h): Ph 7.459, pCO2 35 mmHg, pO2 106.7 mmHg, HCO3 25.1
mmol/l, GAP 7.1 mmol/l.
Evolución estacionaria. Pronóstico reservado.
NPO desde 8pm.
Oxigenoterapia + Antibioticoterapia.
SOP
Clínica
Plan de trabajo
Tratamiento
Diagnóstico

Refiere mejoría.
Al examen físico: PA: 128/89 FC: 83X’ FR: 24X’ T: 36.6°C
SAT. O2: 96% FiO2: 32%
AREG, REN, hidratado, ventilando espontáneamente con
apoyo de CBN con flujo de oxígeno de 3 lpm.
Ap. Respiratorio: taquipnea leve. Abdomen: blando,
depresible, no dolor a la palpación. Dren con secreción
escasa.
Exámenes de laboratorio: Hb 9.9 g/dl, plaquetas
530,000 por uL, glucosa 208 mg/dl, úrea 8 mg/dl,
creatinina 0.5 mg/dl, Na 133 mmol/l, K 4.5 mmol/l.
Evolución favorable. Se le indica que puede comer dieta
blanda severa hasta las 8pm.
NPO desde 8pm.
Continuar destete progresivo de oxígeno.
SOP
No registrado
1. Reposo.
2. NPO.
3. CFV + BHE.
4. NaCl 0.9% 1000 cc + Metamizol 1 g (3) > 30
gotas x’
5. Omeprazol 40 mg EV c/24 horas.
6. Imipenem 1 g EV c/8 horas. 12
7. Vancomicina 1 g EV c/12 horas. 12
8. Dexketoprofeno 50 mg EV c/8 horas.
9. Dimenhidrinato 50 mg PRN n/v.
10. Glucosa c/6 horas 9-11-9-11.
11. Insulina cristalina si glucosa:
180 - 220 2 ui 300 - 350 8 ui
220 - 260 4 ui 350 - 400 10 ui
260 - 300 6 ui
12. Ss Hemograma completo, hematocrito.
Inicio: 10:00 h Término: 11:30 h. Tiempo operatorio: 1 h 30 min.
Anestesia raquídea.
Dx de ingreso: AAFPP por plastrón apendicular + peritonitis
fecaloidea + fascitis de pared abdominal
Dx de egreso: PO RLE: RCP +LCP + CPA + fascitis en pared
abdominal.
Operación programada: Relaparotomía exploratoria + limpieza
quirúrgica de pared abdominal.
Operación realizada: Relaparotomía exploratoria: RCP + LCP + CPA
+ dren laminar + limpieza quirúrgica de pared abdominal.
Hallazgos: Se evidencia adherencias laxas y múltiples de epiplón a
intestino, interasas, con presencia de líquido libre escaso
serohemática en FRV y FID.
Se evidencia muñón apendicular ligado sin evidencia de fuga.
Incisiones de fasciotomía en flanco derecho con secreción
purulenta escasa, con mal olor.
Se observa comunicación de cavidad abdominal por agujero de
una de las incisiones fasciales (la más grande) de aprox. 3x2 cm en
la parte superior de la incisión.
Procedimiento:
1. Asepsia y antisepsia.
2. Delimitación de la zona operatoria con campos estériles.
3. Se retira funda de polipropileno.
4. Se ingresa a cavidad abdominal.
5. Identificación de hallazgos.
6. Revisión de cavidad peritoneal y lavado con 3 litros de NaCl
0.9%.
7. Revisión de hemostasia.
8. Cierre de pared abdominal por planos.
9. Colocación de apósito estéril.
10. Lavado cuidadoso de incisiones de fasciotomía con solución
yodada y se coloca apósito estéril cubriendo las incisiones.
11. Paciente tolera acto quirúrgico.
14-03-2021/12:55
15-03-2021/ 10:00 h
Reporte Operatorio/ CG5
Clínica
Plan de trabajo
Tratamiento
Diagnóstico
MRMI: Médico
residente medicina
interna

15-3-21/12:48 h
Paciente manifiesta mejoría.
AREG, REN, hidratado, ventilando espontáneamente con
apoyo de CBN con flujo de oxígeno de 3 lpm
PA: 110/70 FC: 80X’ FR: 24X’ T: 36.8°C SAT. O2: 97% FiO2:
32%
Al examen: Ap. Respiratorio: taquipnea leve, no tirajes.
Abdomen blando, depresible, no dolor a la palpación, con
presencia de dren con poca secreción y gasas que cubren el
abdomen.
Exámenes de laboratorio: Hb 10.5 g/dl, hcto 32.6%,
leucocitos 10,250 por uL, abastonados 1%, segmentados
76%, plaquetas 582,000 por uL, TP 12.4 seg, PTT 31.3 seg,
INR 0.94, glucosa 129 mg/dl, creatinina 0.5 mg/dl. Na 134
mmol/l, K 4.67 mmol/l.
Evolución expectante. Pronóstico reservado.
Continuar destete progresivo de oxígeno.
Relaparotomía exploratoria + revisión de cavidad peritoneal +
colocación de dren laminar + cierre de pared abdominal +
limpieza de fascia abdominal
16-03-2021/ 11:40am
FC: 96 x’ FR: 28x’ SaTo2: 97% Fio2: 0,21 PA: 109/71 Temp: 37°C
(S) Paciente refiere mejoría. Diuresis conservada
(O) Paciente en AREG, AREN, AREH, ventilando espontáneamente, afebril,
vía periférica permeable
Tórax: Taquipnea leve, no tirajes, no uso de musculatura accesoria
CV: Pulsos periféricos palpables.
Abdomen: B/D, no doloroso a la palpación. Se evidencian gasas con
secreción serohemática+ dren con escasa secreción, no signos de flogosis.
Neurológico: LOTEP, Glasgow 15pts, no signos de focalización.
No edema de m. inferiores.
(A) Paciente hemodinámicamente estable, evolución favorable, tolera
bien el destete de oxígeno, logrando saturación de oxígeno objetivo.
HGT: 178-162-165-226(4UI) aún se mantiene con insulina cristalina
PRN debido a que se mantiene en NPO. Mañana probabilidad de inicio
con dieta.
Lab: Hemoglobina:10.2 Hematocrito: 31.7 Plaquetas: 519000 Glucosa: 197
Sodio: 134.3 Potasio: 5.19
Mañana realizar I/C por probabilidad de transferencia a Cirugía
Hospitalización medicina interna/ MRMI1
No registrado
Clínica
Plan de trabajo
Tratamiento
Diagnóstico
MRMI: Médico residente
medicina interna

17-03-2021/ 10:30h
FC: 80 x’ FR: 20x’ SaTo2: 96% Fio2: 24% PA: 130/80mmHg Temp: 36.5°C
(S) Paciente refiere dolor en zona de herida de fasciotomía. Niega otras
molestias. Enfermería no reporta intercurrencias. Expulsa flatos.
(O) Paciente en AREG, AREN, AREH, ventilando espontáneamente con CBN a 1L.
Ll.cap<2’’
Tórax: Mov. Respiratorios simétricos, amplexación conservada.
CV: Pulsos palpables de buena intensidad.
Abd: No distendido, no resistencia muscular, no signos peritoneales. H.O sin
flogosis, escasas secreciones serohemáticas, dren laminar con escasa secreción
5cc serohemática, herida de fasciotomía sin flogosis con escasa fibrina.
SN: LOTEP, Glasgow 15pts, no focalización.
(A) Paciente afebril, hemodinámicamente estable con CBN 1L, con SaO
adecuado sin esfuerzo respiratorio. Abd sin signos peritoneales, producción
mínima de dren laminar, H.O sin flogosis. Herida de fasciotomía sin flogosis
c/escasa fibrina. Expulsa flatos.
PO2 ReLE + RCP + Colocación de dren laminar + CPA + limpieza de fascia
abdominal
PO7 de ReLE + Ligadura de muñón apendicular+ colocación de dren
tubular+LCP+ AA con FPPL+Fasciotomía por peritonitis fecaloidea
PO16 de LE+Apendicectomía abierta+ colocación de dren laminar+LCP+CPA por
pastrón apendicular
17-03-2021/ 10:40h
Respuesta interconsulta cirugía/ CG1
Paciente conocido por el servicio de cirugía.
Al examen
Abd: B/D, RHA+, no doloroso, no signos peritoneales, herida de fasciotomía con tejido
fibrinoso
PO Apendicitis aguda complicada
PO drenaje de absceso residual
Pase a Cirugía
Continuar indicaciones médicas
Continuar curaciones
Programar dieta
Clínica
Plan de trabajo
Tratamiento
Diagnóstico

17-03-2021/ 11:30h
FC: 98 x’ FR: 26x’ SaTo2: 98% Fio2: 0,24 PA: 100/70 T: 36.4°C
(S) Paciente niega disnea, con apetito, niega sensación de alza térmica.
(O) Paciente despierto, alerta, tranquilo, en AREG, AREN, AREH, ventilando
espontáneamente
Piel: Normotérmico
Ap. Resp: Taquipnea leve, no tirajes
CV: No ingurgitación yugular, pulsos periféricos palpables.
Abdomen: Herida quirúrgica cubierta por apósitos limpios.
Neurológico: ECG 15pts, no signos de focalización.
No edema de m. inferiores.
(A) Paciente hemodinámicamente estable, logrando saturación de oxígeno
objetivo, tolerando destete de O2. Con control adecuado de glicemias.
Control de creatinina dentro de rango normal. Evolución favorable.
Paciente con problemas médicos resueltos, también es evaluado por el
servicio de cirugía general y se le da pase a dicho servicio.
HGT: 158 (5am)
Continuar destete de O2
Control de glicemias según requerimiento
Hospitalización medicina interna/ MRMI2
No registrado
18-03-2021/ (..)
(S) Paciente refiere leve dolor abdominal
(O) FC: 102 x’ FR: 24x’ SaTo2: 97% PA: 120/80mmHg T: 36.8°C
Paciente en AREG, AREN, AREH, ventilando espontáneamente
Ap Resp: BPMV en ACP, no rales
CV: RCRR, no soplos
Abd: Dolor leve a palpación en herida operatoria, sin flogosis, no signos
peritoneales, herida de fasciotomía sin flogosis, sin secreción, con fibrina, dren
laminar 300ml serohemática
SNC: Despierto, LOTEP, Glasgow 15pts
(A) Paciente varón 38 años actualmente con leve dolor abdominal a la
palpación en herida operatoria, con escasa secreción serohemática por dren
laminar, se realiza curaciones de herida de fasciotomía, hemodinámicamente
estable, pte a cargo de nuestro servicio, medicina hoy lo transfiere, evolución
favorable. 14° vancomicina/imipenem
abdominal por peritonitis fecaloide
DM2
COVID-19
Continuar indicaciones médicas
Clínica
Plan de trabajo
Tratamiento
Diagnóstico
MRMI: Médico residente
medicina interna

19-03-2021/ 10:30h
FC: 75 x’ FR: 22x’ SaTo2: (..) PA: (..) T: 37°C
(S) Paciente refiere disminución del dolor en herida quirúrgica, niega fiebre,
niega naúseas, sin dificultad respiratoria
(O) Paciente en AREG, AREN, AREH, ventilando espontáneamente
Piel: Palidez leve
Tórax: BPMV en ACP, no tirajes, no taquipnea,
Pulsos periféricos presentes
Abd: B/D, dolor leve a la palpación en zona de herida quirúrgica, la cual se
encuentra sin flogosis, herida de fasciotomía sin flogosis, dren laminar 30ml
serohemática.
Extremidades: Simétricas, móviles, sin edemas.
Neurológico: LOTEP, Glasgow 15pts, no focalización.
(A) Paciente en tratamiento con imipenem/vancomicina, herida quirúrgica
sin flogosis, herida de fasciotomía sin flogosis, dren laminar 30ml. Se
mantiene hemodinámicamente estable sin esfuerzo respiratorio.
PO4 ReLE + RCP + Colocación de dren laminar + LCP+ CPA
Continuar con ATB
Clínica
Plan de trabajo
Tratamiento
Diagnóstico
20-03-2021/ 10:30h
FC: 82 x’ FR: 24x’ SaTo2: 95% Fio2: 21% PA: 100/70mmHg Temp: 36.4°C Diuresis
1600cc Dren laminar: 5cc serohemático
(S) Paciente refiere dolor en zona de fasciotomía, tolera VO, realiza
deposiciones. Niega otras molestias.
(O) Paciente en AREG, AREN, AREH, ventila espontáneamente, Ll.cap<2’’
Piel: Normotérmica, no ictericia, no palidez.
Ap. Resp: Mov. Respiratorios simétricos, amplexación conservada.
CV: Pulsos palpables de buena intensidad.
Abd: B/D, No distendido, no signos peritoneales. H.O sin flogosis, escasas
secreciones serohemáticas, dren laminar con escasa secreción serohemática,
herida de fasciotomía sin flogosis con escasa fibrina.
SN: LOTEP, Glasgow 15pts, no focalización.
(A) Paciente afebril, hemodinámicamente estable, con SaO2:94-95% sin O2
suplementario, tolera VO, realiza deposiciones. Abd B/D, sin signos
peritoneales, H.O sin flogosis. Herida de fasciotomía sin flogosis con escasa
fibrina. Dren laminar con escasa producción. HGT:200-300
abdominal
PO10 de ReLE + Ligadura de muñón apendicular+ colocación de dren
tubular+LCP+AAconFPPL+Fasciotomía por peritonitis fecaloidea
PO19 de LE+Apendicectomía abierta+ colocación de dren laminar+LCP+CPA por
pastrón apendicular
Continuar curaciones de fasciotomía con papaya
Continuar indicaciones
Programar dieta
I/C a medicina interna para manejo de HGT

20-03-2021/ 12:00h
Respuesta interconsulta medicina interna/MI4
Se evalúa a paciente varón de 38 años con Dx de DM2 hace 14 años en tto
regular con ADO. Tiene prueba rápida SARS COV2 del 28/02/21
Actualmente hospitalizado en cirugía, post operado de laparotomía
exploratoria, por limpieza de fascia abdominal por peritonitis fecaloide
Glicemias: 18-03-21 11am: 220 19-03-21 5pm: 283 20-03-21 5am: 263
Creatinina 15-03-21: 0.5
DM2 descompensado con hiperglicemias
abdominal
Infección por SARS COV2
Palidez: Anemia leve
1. Continuar con dieta hipoglúcida, hiperproteica
2. Iniciar con insulina NPH 8UI VSC 8am (15 min antes de desayunar)
3. Continuar con insulina R: escala móvil según glicemias
4. Hidratación adecuada + PAM ≥ 65mmHg
5. Diuresis en 24h mantener flujo: 0.5-1cc/kg/h
6. SS: HGT c/6h. Hcto, creatinina, AGA + e-
7. Reevalúación a solicitud
Clínica
Plan de trabajo
Tratamiento
Diagnóstico
MRC: Médico residente de cirugía
Médico Internista
21-03-2021/ ….
Hospitalización de cirugía/ MRC2
(S) Paciente varón con disminución del dolor abdominal.
(O) FR: 24 x´ FC: 92 x´ T°: 36,3°C SO2 : 95% PA: 120/70
Ap. gral: AREG, AREN, ventilando espontáneamente.
Piel: palidez +/+++
Ap resp: BPMV en ACP, no rales.
Ap Cv: RCRR , no soplos.
Abdomen: B/D, dolor leve a palpación en herida operatoria sin flogosis,
bordes de fasciotomía sin flogosis, sin secreciones, dren laminar.
Neurológico: despierto, LOTEP, ECG : 15 ptos.
1. PO6 de Re LE+RCP+ colocación de dren laminar+CPA+limpieza de fascia
abdominal por peritonitis fecaloide.
Diabetes mellitus II descompensada.
COVID-19,, hemodinamicamente estable, evolución favorable, se retira dren.
Se realiza curación y lavado de herida con papaya verde.
Continuar con ATB doble 16° día Imipenem/metronidazol ,
Continuar indicaciones

22-03-2021/ 23-03-2021/ 24-03-2021
Hospitalización de cirugía/ CG8-CG3-CG4
Abdomen: B/D, herida operatoria sin flogosis, leve dolor a la palpación,
herida de fasciotomía sin flogosis, sin secreciones, con escasa fibrina
Laboratorio: hb: 10g/l. Hto: 31.2 Leuco:6080, plaquetas: 377000,glucosa:187,
urea: 29, creatinina. 0.4
Laboratorio control, curación de herida de Fasciotomía con colocación de
papaya rallada, pendiente de cierre de algunas heridas de fasciotomía.
25-03-2021/ 26-03-2021/ 27-03-2021
Piel: Normotérmica , palidez mucocutánea leve
Tórax: BPMV en ACP , sin tiraje, sin taquipnea.
Abdomen: B/D , no doloroso a la palpación, sin signos peritoneales , Herida
quirúrgica sin flogosis, herida de fasciotomía sin secreciones con escasa
fibrina.
28-03-2021/ 29-03-2021/ 30-03-2021
Tórax: BPMV en ACP , no rales. RCRR, no soplos.
Abdomen: B/D , herida operatoria sin flogosis, herida de fasciotomía suturada
sin flogosis, con escasa fibrina en el fondo.
Neurología: LOTEP, Glasgow 15 pts, OTEP.
1. Continuar Iindicaciones.
2. Curación y lavado diario de herida.
3. Probable cierre de herida.
1. Continuar Iindicaciones.
2. Laboratorio control.
31-03-2021/….
Hospitalización de cirugía /CG4
(S) Paciente varon … (no le gible) niega dolor, niega fiebre… (no legible).
FC: 70 x’ FR: 21 x’ SAT02: 96% FiO 21% Temp: 37 °C PA: 100/70 mmHg
(O): Paciente en AREG , AREN, AREH, ventila espontáneamente.
Piel: normotérmica al tacto, palidez leve.
Tórax: BPMV en ACP , no rales. RCRR, no soplos.
Abdomen: B/D , no dolor a la palpación, herida quirúrgica sin flogosis,
herida de fasciotomía sin flogosis, sin signos peritoneales.
Neurología: LOTEP, Glasgow 15 pts, OTEP.
1. Paciente en PO 17 ReLE: RCP + Dren laminar + LCP + CPA
1. Curación de herida de fasciotomía.
3. ALTA por indicación médica.
Clínica
Plan de trabajo
Tratamiento
Diagnóstico

Sumilla Paciente con diagnóstico de ingreso de aborto incompleto no se realiza diagnostico de aborto séptico y presuntivo
de absceso pélvico de forma oportuna
Condición Se evidencia en folio 5 diagnóstico de ingreso por ginecólogo: aborto incompleto y luego en folio 55 luego de 2
horas en evaluación plantean diagnostico de Aborto séptico y D/C absceso pélvico
Sumilla Paciente con diagnóstico de apendicitis aguda complicada + diabetes mellitus tipo 2 + COVID19 positivo con tiempo
de enfermedad de 4 días es intervenido quirúrgicamente 21 horas posterior al ingreso.
Condición Se evidencia en el folio 195 que el paciente ingresa con diagnóstico de apendicitis aguda el día 28-02-2021 a las
19:30 horas y en folio 188 el reporte operatorio: ingreso a quirófano el 01-03-2021 a las 16:30 horas
Criterio Guía de Práctica Clinica: Diagnóstico y Manejo de Apendicitis Aguda. Peru-2017, Agosto. Hospital de Emergencia
Jose Casimiro Ulloa.
Riesgo de complicaciones. Evidencia C: bajo, Grado de recomendación: Débil a favor.
El riesgo de sufrir perforación del apéndice es mas frecuente entre las 24 y 72 horas de haber iniciado el dolor
(preferiblemente en pacientes adultos jóvenes y en mujeres no embarazadas), por lo que se sugiere realizar el
diagnostico oportunamente para evitar complicaciones.
NTS N°029-MINSA/DIGEPRES-V.02”Norma Técnica de Salud de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud”
Numeral 6.4.2 inciso c: Congruencia entre diagnóstico y tratamiento.
inciso e: Oportunidad de la atención.
Código de Ética y Deontología del Colegio Medico de Perú
Art. 1° Es deber del médico desempeñar su profesión competentemente, debiendo, para ello, perfeccionar sus
conocimientos, destrezas y actitudes en forma continua y ejercer su profesión integrándose a la comunidad, con pleno
respeto de la diversidad sociocultural del país.
HALLAZGO 1

Sumilla Paciente con diagnóstico de apendicitis aguda complicada + diabetes mellitus tipo 2 + COVID 19 positivo, con 4 días de
evolución con peritonitis difusa se realiza técnica quirúrgica Rockey Davis (transversa suprapúbica derecha).
Condición Se evidencia en folio 165 reporte operatorio de 1era intervención quirúrgica en el cual el diagnóstico de ingreso es:
apendicitis aguda gangrenada + peritonitis difusa + plastrón apendicular y la técnica quirúrgica para abordar cavidad es
Rockey Davis.
Criterio Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Manejo de Apendicitis Aguda. Peru-2017, Agosto. Hospital de Emergencia
José Casimiro Ulloa.
• Nivel de evidencia: B. Moderado. El abordaje de la apendicitis complicada mediante laparoscopía vs abierta, sigue siendo
controversial, dado que ambas cursan con una morbilidad similar, encontrándose estudios que señalan que la primera
presenta hasta dos a tres veces más posibilidades de formación de abscesos intraabdominales así como infección de herida
operatoria, que puede ser causada por la inexperiencia del cirujano o la mala técnica quirúrgica encontrándose la ventaja
en términos de resultado postoperatorio, menor estancia hospitalaria. Grado de Recomendación: Fuerte a Favor.
Guías Clínica de Cirugía General. San Salvador.2012
• En caso de apendicitis no complicada utilizar una incisión lateral (Rockey Davis o Mc Burney). En la mujer embarazada se
debe utilizar una incisión lateral con orientación oblicua clásica, recordando la migración del ciego con respecto a la
evolución del embarazo.
• En pacientes con apendicitis complicadas y cuadros de duda diagnóstica se debe utilizar celiotomía en la línea media
infra-umbilical.
Temas de actualización del manual de procedimientos de diagnóstico y tratamiento en Cirugía General. Apendicitis
aguda: clasificación, diagnóstico y tratamiento. Sociedad Cubana de Cirugía de Cuba.2007
3.3.2.1.2. Mc Burney o Rockey-Davis, cuando la laparoscopía indique una posición normal y estadio comenzante de la
enfermedad, en mujeres embarazadas o sujetos delgados. En caso contrario debe realizarse una laparotomía paraumbilical
derecha.
HALLAZGO 2

Sumilla Paciente con diagnostico de apendicitis aguda complicada + diabetes mellitus tipo 2 + COVID 19 positivo, con 4 días
de evolución, es reevaluado 8 horas después de su ingreso a emergencia por retraso en el proceso de informes de
los análisis de laboratorio.
Condición Se evidencia en folio 195 que paciente ingresa a servicio de emergencia de medicina a las 19:30 horas y en el folio
189 resultados de laboratorio expedidos a las 00:30 horas y en el folio 175 la reevaluación del medico a las 3:30
horas realizando el reporte de los mismos e indicaciones medicas
Criterio NT N°042-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica De Salud De Los Servicios De Emergencia
Los resultados de laboratorio se deben expedir en los tiempos establecidos, según tipo de análisis, y deben incluir
como patrón de comparación, los valores normales. El resultado debe ser inmediatamente entregado al servicio para
conocimiento del médico tratante e inclusión en la Historia Clínica.
f. Adecuado manejo posterior al diagnóstico de acuerdo a evolución y resultado de los exámenes.
HALLAZGO 3

Sumilla Paciente con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 descompensada + peritonitis difusa, sin evaluación
preoperatoria por endocrinólogo debido a que en hospital III-1 no cuenta con esta especialidad
Condición Desde el folio 1 al 197 no se evidencia atención por endocrinología a paciente con diagnóstico de apendicitis aguda
complicada + diabetes mellitus descompensada + COVID 19 positivo
Criterio NT N°021-MINSA/DGSP-V.01.2005.”Norma Técnica Categorías de Establecimientos del Sector Salud”
4.7 Categoria III-1. Profesionales médicos: adicionalmente a lo consignado a la categoría anterior: *Dermatólogo
*Endocrinólogo….
Numeral 6.4.2 inciso g: Pertinencia del apoyo o intervención de otros profesionales o especialistas.
Art. 70. El médico que atiende a un paciente, ante la posibilidad de un problema clínico que requiera atención
especializada, deberá referirlo a la institución de salud o al médico especialista apropiado.
HALLAZGO 4

Sumilla Paciente que es intervenido quirúrgicamente en tres oportunidades no tiene ingreso a unidad de recuperación post-
anestésica y sin registro de ALDRETE.
Condición En folio 50, 55, 57, hojas de evolución de enfermería indican que paciente ingresa a servicios de hospitalización
luego de SOP
Criterio NT N° 030-MINSA/DGSP-V.01. “Norma Técnica de los Servicios de Anestesiología”. Lima-Perú.2007
Cuidado Post – anestésico.
• El paciente que sale de cirugía debe ser transportado a la Unidad de Recuperación o Reanimación por el
anestesiólogo a cargo del paciente, con monitoreo mínimo y oxigeno suplementario si es necesario.
• El médico que administro la anestesia y/o procedió al traslado del paciente debe asegurarse que el nivel de
cuidados y monitorización de dicha sala corresponda a la condición clínica del paciente.
Ley General de Salud N°26842. Perú
Artículo 37.- Los establecimientos de salud y los servicios médicos de apoyo, cualquiera sea su naturaleza o su modalidad de
gestión, deben cumplir los requisitos que disponen los reglamentos y normas técnicas que dicta la Autoridad de Salud de
nivel nacional en relación a planta física, equipamiento, personal asistencial, sistemas de saneamiento y control de riesgos
relacionados con los agentes ambientales físicos, químicos, biológicos y ergonómicos y demás que proceden atendiendo a la
naturaleza y complejidad de los mismos.
HALLAZGO 5

Sumilla Ausencia de plan de trabajo para manejo inicial de paciente de emergencia con diagnóstico de ingreso de apendicitis
aguda complicada + Diabetes mellitus tipo 2 + COVID 19 positivo
Condición En folio 195 de historia clínica de ingreso por emergencia de servicio de cirugía no se registra plan de trabajo inicial
Criterio NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN- Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica.
3) Formatos en Hospitalización La atención en hospitalización debe registrarse en un conjunto de formatos específicos que se
detallan: 5 Plan de trabajo ● Exámenes de ayuda diagnóstica. ● Procedimientos médico – quirúrgicos. ● Interconsultas.
Art. 92° La historia clínica es el documento médico con valor legal en el que se registra el acto médico. Debe ser veraz y completa.
El médico debe ser cuidadoso en su elaboración y uso, y no incluir apreciaciones o juicios de valor o información ajenos a su
propósito.
Artículo 29.- El acto médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente que contenga las prácticas y
procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado.
HALLAZGO 6

Sumilla Paciente con diagnóstico de apendicitis aguda complicada + peritonitis difusa + Diabetes mellitus tipo 2
descompensada + COVID 19 positivo, no se registra en historia clínica prioridad de atención (PRIORIDAD II)
Condición Se evidencia en folio 195 que paciente ingresa a servicio de emergencia de cirugía donde es evaluado sin registrar
prioridad de atención.
Criterio NT N°042-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica De Salud De Los Servicios De Emergencia
“Del ingreso y admisión”: Luego del ingreso, el triaje es la primera área donde el paciente debe ser evaluado para
determinar la prioridad y el direccionamiento de su atención
“Triaje”: el profesional de la salud encargado de triaje, realiza el control de las funciones vitales del paciente y
determina la prioridad del daño del mismo, a fin de derivarlo al área correspondiente de acuerdo al protocolo de
triaje.
Art. 52° El acto médico es el proceso por el cual el médico diagnostica, trata y pronostica la condición de enfermedad
o de salud de una persona. El acto médico es de exclusiva competencia y responsabilidad del médico.
HALLAZGO 7

Sumilla Uso de insulina cristalina subcutáneo durante 30 días según escala móvil en paciente diabético descompensado
postoperado de Peritonitis difusa + COVID 19 positivo
Condición Se evidencia en folio 10,13,36,42,46,53,54,63,64,65,66,67 en hojas de indicación y prescripción medica donde
mantienen el uso de insulina cristalina según escala móvil correspondientes desde el día 01-03-2021 al 31-03-2021
Criterio Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):s211-
s220. American Diabetes Association.
Glucose-Lowering Treatment in Hospitalized Patients
Recommendations
15.6 Basal insulin or a basal plus bolus correction insulin regimen is the preferred treatment for noncritically ill hospitalized
patients with poor oral intake or those who are taking nothing by mouth. A
15.7 An insulin regimen with basal, prandial, and correction components is the preferred treatment for noncritically ill
hospitalized patients with good nutritional intake. A
15.8 Use of only a sliding scale insulin regimen in the inpatient hospital setting is strongly discouraged. A
Guías de la Asociación Latinoamericana de Diabetes sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes
Mellitus tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019.
Capítulo 10 Manejo intrahospitalario de la Diabetes tipo 2
10.1.4 Se recomienda un manejo proactivo mediante la utilización de esquemas basal/bolo con esquemas de corrección,
para la mayoría de pacientes con hiperglucemia intrahospitalaria. Recomendación A
10.1.7 No se recomienda la utilización de escalas móviles para el tratamiento intrahospitalario. Precaución.
2018 Clinical Practice Guidelines. In-Hospital Management of Diabetes. Diabetes Canada Clinical Practice
Guidelines Expert Committee.
4. For hospitalized people with diabetes treated with insulin, a proactive approach that includes basal, bolus and correction
(supplemental) insulin, along with pattern management, should be used to reduce adverse events and improve glycemic
control, instead of only correcting high BG with short or rapid-acting insulin (Grade A, Level 1 A)
HALLAZGO 8

Sumilla Inadecuada corrección horaria de bomba de infusión de administración de insulina EV en hospitalización que
ocasionó hipoglicemia de 49 mg/dl al segundo día de hospitalización
Condición Se evidencia en folio 174 correspondiente al día 01-03-21 donde administran bomba de infusión de insulina
cristalina 100 ui + NaCl 0.9% 100 cc 5u/hora hasta el día 02-03-21, con controles de glucosa cada 6 horas.
Criterio Guías de la Asociación Latinoamericana de Diabetes sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes
Mellitus tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019.
10.4 ¿Cuál debe ser el manejo de la DM2 en un paciente que será sometido a cirugía?
10.4.8 Las glucometrías son esenciales para estos pacientes, en el pre y transoperatorio. Se recomienda realizarlas: en
pacientes sin vía oral cada 1 a 2 horas durante el transoperatorio y cada 4 a 6 horas durante el posoperatorio; en pacientes
con vía oral antes de cada comida y a las 10 de la noche. Recomendación de consenso
10.5.5 El monitoreo horario de glucosa es esencial en pacientes con infusión continua de insulina Recomendación de
consenso
2018 Clinical Practice Guidelines. In-Hospital Management of Diabetes. Diabetes Canada Clinical Practice
Guidelines Expert Committee.
The frequency and timing of bedside CBG monitoring should be individualized for all in-hospital people with diabetes.
Monitoring should typically be performed:Before meals and at bedtime in people who are eating [Grade D, Consensus]
Every 4 to 6 hours in people who are NPO or receiving continuous enteral feeding [Grade D, Consensus]
Every 1 to 2 hours for people on continuous intravenous insulin or those who are critically ill [Grade D, Consensus].
Guideline for Perioperative Care for People with Diabetes Mellitus Undergoing Elective and Emergency Surgery.
March 2021. Academy of Medical Royal Colleges
Blood sugars should be monitored at the very least at these frequencies: ● on the VRIII: hourly and especially if sedated/
anaesthetise
HALLAZGO 9

Sumilla Paciente ingresado por peritonitis difusa + diabetes mellitus tipo 2 descompensada + COVID 19 positivo no se realiza
en emergencia diagnóstico de cetoacidosis diabética leve.
Condición Se evidencia en folio 175 que corresponde a resultados del 01-03-21 donde reportan laboratorios: glucosa 291, gases
arteriales y electrolitos: Ph 7.26 anion gap 20.04 hco3 20 mEq/l, lactato 3.3 mmol/l Na 133 mEq/l, K 3.4 mEq/l, osmolaridad
sérica efectiva 282.16
Criterio Guías de la Asociación Latinoamericana de Diabetes sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus
tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019.
Capítulo 10 Manejo intrahospitalario de la Diabetes tipo 2
Tabla 10.3. Criterios diagnósticos de cetoacidosis diabética (CAD) y de síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH). Fórmula
del anion gap: [Na+ + K+] – [Cl− + HCO3 − ]. Osmolaridad sérica efectiva: [2*Na+] + [Glucemia (mg/dL)/18] + [Nitrógeno
uréico (mg/dL)/2.8]. Cetoacidosis diabética leve: Glucosa mayor de 250 mg/dl, pH 7.25-7.30, bicarbonato 15-18mEq/l,
cetonuria positivo, cetonemia positivo, osmolaridad sérica variable, anión gap más de 10, estado mental alerta.
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el Primer Nivel
de Atención.R.M. N° 719-2015/MINSA
Las dos formas de presentación de la descompensación hiperglucémica severa son: * El estado hiperosmolar hiperglucémico
(EHH); y * La cetoacidosis diabética (CAD)
2018 Clinical Practice Guidelines. Hyperglycemic Emergencies in Adults. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines
Expert Committee.
HALLAZGO 10

Sumilla No se realizó examen de Hemoglobina Glicosilada (Hba1c) a paciente diabético descompensado con peritonitis difusa
+ COVID 19 durante toda su hospitalización.
Condición Se evidencia en folio 10,13,36,42,46,53,54,63,64,65,66,67 en hojas de indicación y prescripción medica donde no
realizan indicación de Hemoglobina Glicosilada (Hba1c) a pesar de diagnostico de diabetes mellitus desde hace 14
años
Criterio Guías de la Asociación Latinoamericana de Diabetes sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo
2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019. Capítulo 10 Manejo intrahospitalario de la Diabetes tipo 2
10.1.2 Se aconseja la medición de A1c a todos los pacientes con glucemia de ingreso mayor a 140 mg/dL, lo cual permite
distinguir diabéticos no diagnosticados de aquellos con hiperglucemia por estrés. Recomendación de consenso
2018 Clinical Practice Guidelines. In-Hospital Management of Diabetes. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert
Committee.
An A1C should be measured if not done in the 3 months prior to admission on:
a. All hospitalized people with a history of diabetes to identify individuals that would benefit from glycemic optimization
(Grade D, Consensus).
Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):s211-s220.
American Diabetes Association.
Recommendations
15.1 Perform an A1C test on all patients with diabetes or hyperglycemia (blood glucose >140 mg/dL [7.8 mmol/L]) admitted to the
hospital if not performed in the prior 3 months. B
Guía de tratamiento COVID-19 Massachusetts General Hospital. Marzo 2020.
Identificar Pacientes de Alto Riesgo: Factores de alto riesgo pueden incluir: Diabetes con A1c > 7.6%
HALLAZGO 11

Sumilla Paciente en la primera intervención quirúrgica se evidencia registro parcial del formato de consentimiento
informado.
Condición Se evidencia en folio 98 del día 01-03-2021 cuando es ingresada en primera intervención quirúrgica a sala de
operaciones cuyo formato de consentimiento informado no ha sido completado.
Criterio Código de Ética y Deontología Médica. Colegio Medico Del Peru. 2018
Art. 55° En pacientes que requieren procedimientos diagnósticos o terapéuticos que impliquen riesgos mayores que
el mínimo, el médico debe solicitar consentimiento informado por escrito, por medio del cual se les comunique en
qué consisten, así como las alternativas posibles, la probable duración, los límites de confidencialidad, la relación
beneficio/riesgo y beneficio/costo.
NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN- Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica.
4.2.5. El médico tratante, es el encargado de firmar la copia de la historia clínica, epicrisis, informe de alta e informes
médicos y consentimiento informado que le soliciten; ante su ausencia y dentro del plazo previsto, lo hará en
sustitución el Médico Jefe del Servicio.
Art15. h) A que se le comunique todo lo necesarios para que pueda dar su consentimiento informado, previo a la aplicación
de cualquier procedimiento o tratamiento, así como negarse a éste
Art 40 - Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la
persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo.
HALLAZGO 12

Sumilla Registro incompleto de historia clínica: ausencia de CIE 10 en diagnósticos, uso de abreviaturas no estandarizadas,
letra no legible, ausencia de número de colegiatura en evoluciones
Condición Se registra en folios 19,21,24,28,30,31,35 formatos de evolución clínica donde no se evidencias CIE10 de
diagnósticos, letra legible y con uso de abreviaturas, además algunas evoluciones medicas no contaban con sello y
firma del medico.
Criterio NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN- Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica.
4.2.1. Las atenciones de salud brindadas a los usuarios de salud en las IPRESS públicas, privadas, y mixtas deben
registrarse obligatoriamente en una historia clínica, debiendo consignarse: fecha, hora, nombre (s) apellidos
completos, firma y número de colegiatura, registro de especialidad (de corresponder) del profesional que brinda la
atención, independientemente de la modalidad de atención.
4.2.7. Todas las anotaciones registradas en la historia clínica deben ser objetivas, con letra legible y sin
enmendaduras, utilizando sólo las abreviaturas o siglas que figuren en la lista de abreviaturas de la presente Norma
Técnica de Salud. En ningún caso se permitirá el uso de siglas en los diagnósticos.
4.2.9. Los diagnósticos consignados corresponderán a la Clasificación Internacional de Enfermedades – CIE, debiendo
estar codificados por quien realizó la atención, de acuerdo al CIE 10 o la versión que estuviere vigente. Deberá
registrarse también si corresponde a un diagnóstico: Presuntivo (P), Definitivo (D) o Repetitivo (R), según sea el caso.
HALLAZGO 13

Conclusiones
1. Cirujano general 1 no realiza de manera oportuna la primera intervención quirúrgica de paciente con peritonitis difusa + DM tipo 2
descompensada+ COVID 19 positivo en emergencia.
2. Técnica quirúrgica empleada en apendicitis aguda complicada + peritonitis difusa + DM tipo 2 descompensada + COVID 19 no acorde a guías
de practica clínica.
3. Retraso en el proceso de entrega de resultados de laboratorios de paciente en emergencia con PRIORIDAD II de atención.
4. Hospital nivel III1 no cuenta con servicio de endocrinología.
5. Paciente post-operado de primera, segunda y tercera intervención quirúrgica no registra ingreso a URPA.
6. Ausencia de plan de trabajo de paciente en emergencia con diagnóstico de peritonitis difusa + DM tipo 2 descompensada+ COVID 19
positivo.
7. Ausencia de registro de prioridad atención de paciente en emergencia con diagnóstico de peritonitis difusa + DM tipo 2 descompensada+
COVID 19 positivo.
8. Uso de escala de insulina móvil no adheridas a guías de práctica clínica durante toda hospitalización (30 días).
9. Paciente cursa con hipoglicemia por Inadecuada corrección horaria de bomba de infusión de administración de insulina EV
10. No se diagnostica cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 descompensada + peritonitis difusa + COVID 19 positivo en
emergencia.
11. Paciente con DM descompensada + peritonitis difusa + COVID 19 positivo no se solicita hemoglobina glicosilada durante toda hospitalización.
12. Registros incompleto de formatos de consentimiento informado en la primera intervención quirúrgica.
13. Los registros de la historia clínica CIE10, letra legible, abreviaturas no estandarizadas no cumplen con los criterios de la norma técnica de
historia clínica.

Recomendaciones
Recomendación Responsable Tiempo
1 Adoptar guías de práctica clínica para diagnóstico y manejo de apendicitis
aguda
-Director del hospital
- Jefe de departamento de emergencia y
área crítica
- Jefe de departamento de cirugía
3 meses
2 Adoptar guías de práctica clínica de procedimientos de diagnóstico y
tratamiento en Cirugía General
-Director del hospital
área crítica
3 meses
3 Gestionar controles de procesos en la entrega de laboratorios - Director del hospital,
- Jefe de laboratorio
- Jefe de emergencia
10 días
4 Gestionar (urgente) contratación de medico endocrinólogo. - Director del hospital
- Jefe de departamento de medicina
Inmediato
5 Cumplimiento de NT N° 030-MINSA/DGSP-V.01. “Norma Técnica de los
Servicios de Anestesiología”.
- Director del hospital,
- Jefe de departamento de anestesiología
- Jefe de emergencia
Inmediato
6 Cumplimiento de NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN- Norma Técnica de Salud
para la Gestión de la Historia Clínica.
- Director del hospital
área crítica
Inmediato

Recomendación Responsable Tiempo
7 Cumplimiento de NT N°042-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica De Salud De
Los Servicios De Emergencia
- Director del hospital,
- Jefe de emergencia y area critica
Inmediato
8 Adoptar guías de practica clínica para el Diagnóstico, Control y
Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 con Medicina Basada en
Evidencia Edición 2019.
-Director del hospital,
interna
3 meses
9 Adoptar guía de manejo y tratamiento COVID-19. -Director del hospital,
-Jefe de departamento de cirugía
3 meses
9 Cumplimiento de NTS N°029-MINSA/DIGEPRES-V.02. Norma Técnica de
Salud de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud
-Director del hospital,
Inmediato
11 Cumplimiento de Ley General de Salud y Código de ética y deontología -Director del hospital,
Inmediato

PERITONITIS POR APENDICITIS
COMPLICADA
USUARIO
PROCESOS
RRHH
GESTION
Diabetes mellitus no tratada
adecuadamente
Diagnóstico clínico errado
Demora en la
intervención quirúrgica:
Falta de sala de operaciones
disponible
Inadecuado manejo de
hiperglicemia
Ausencia de valoración de gravedad
Plan inicial de trabajo
incompleto
Falta de adherencias
de GPC
Demora en los resultados de
laboratorio
Insumos de laboratorio incompletos
Falta de supervisión
Falta de cama libre
Falta de guías en emergencia
Falta de endocrinólogos en hospital
Falta de reconocimiento oportuno
para reintervenciones
Reintervenciones quirúrgicas antes de la peritonitis
DIAGRAMA DE ISHIKAWA.
Falta ecógrafo en institución
Disponibilidad de URPA
Anestesiologo no disponible
durante postoperatorio
Retraso en buscar atención medica

Porcentaje obtenido (%)
Dominio 1 77.78
Dominio 2 65.28
Dominio 3 82.29
Dominio 4 90.28
Dominio 5 80.21
Dominio 6 89.58
Puntaje Global 6
Recomendación SI CON MODIFICACIONES
Guía de Práctica Clinica: Diagnóstico y Manejo de Apendicitis Aguda. Peru-2017, Agosto. Hospital
de Emergencia Jose Casimiro Ulloa.

Auditoría de caso de apendicitis aguda y COVID-19

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a Auditoría de caso de apendicitis aguda y COVID-19

Similar a Auditoría de caso de apendicitis aguda y COVID-19 (20)

Último

Último (20)

Auditoría de caso de apendicitis aguda y COVID-19