Análisis de caso clínico de usuario con cuadro de evitación experiencial, desde el tratamiento con Terapia de aceptación y compromiso, para la cátedra de Modelos en Psicoterapia: Cognitivo-Conductual, de la Universidad Central de Chile sede La Serena, año 2023.

1. Teorías y Modelos en Psicoterapia: Terapia Cognitivo-Conductual
Análisis de un caso clínico psicológico
Estudiantes: Franco Aguilar y Ana Cosmelli, sección 220, Psicología 5to semestre.,
Docente: Sebastian Rueda Matus
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2. Descripción del caso:
Nombre paciente: Se mencionará como “cliente”, “usuario” o “paciente”
Edad: 20 años
Ocupación: Estudiante universitario.
Núcleo: Familia de 3 hermanos, vivía con un hermano universitario c/ diagn. de
esquizofrenia paranoide
Antecedentes premórbidos: menciona que “el problema”empezó hace 4 meses. Menciona
que siempre ha sido muy obediente de sus padres, incluso en contra de su voluntad. Tenía
un antecedente académico inmejorable en los cursos anteriores.
Síntomas y signos: Síntomas: El usuario manifiesta problemas de concentración y de
memoria (sobretodo en las primeras sesiones) , ansiedad, no podía dejar de pensar,
conductas de evitación y escape, no asiste a clases, se va de vuelta a su pueblo como
medida de escape. Manifiesta también ansiedad en torno a la imagen que los demás
(profesores y compañeros) tienen sobre él.
Presenta cuadros de evitación experiencial acerca de temas académicos, actividades
sociales y comunicación con padres y amigos. falta a exámenes universitarios.
Manifiesta miedo a perder la cordura como su hermano.
Signos: Motoramente inquieto, muy sudoroso en consulta.
2. Evaluación y diagnóstico:
Se utilizan los siguientes procedimientos para recopilar información:
Entrevista Clínica: Inicialmente se ha realizado una entrevista clínica con el paciente, en la
cual se pudo recopilar información relevante acerca de sus antecedentes premórbidos,
situación familiar actual y otros antecedentes necesarios para poder elaborar la historia
clínica. También mediante la observación durante las entrevistas, se puede dilucidar
claramente cómo el usuario se muestra bastante tenso, sudoroso e inquieto en su silla
siendo estos claros signos de ansiedad.
Cuestionario “de Técnicas y Hábitos de Estudio” (Salas Parrilla, 1990): En la primera
sesión el cliente menciona que su problema “era de concentración y memoria” , el terapeuta
aplica un cuestionario de cincuenta y seis preguntas, que evalúan:
- Las condiciones materiales en las que el cliente estudia.
- La distribución del tiempo.
- La actitud del cliente frente a sus tareas académicas.
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3. - Las técnicas que utiliza el cliente para estudiar.
- Cómo el cliente se desempeña al realizar sus trabajos.
- Sus actitudes y su conducta antes, durante y después de los exámenes.
La interpretación a su relato nos da cuenta de que el usuario no cuenta con adecuados
hábitos de estudio; no seguía horarios, no tenía sesiones de descanso, y sus herramientas de
estudio eran precarias, asegurando que sólo intentaba memorizar, y llegaba con escasas
ideas acerca del contenido para rendir los exámenes.
A pesar de que no se menciona textualmente en el informe terapéutico, se presume que se
utilizaron los siguientes Cuestionarios de la ACT:
Cuestionario de aceptación y acción: Este cuestionario evalúa en qué medida las personas,
ante sus eventos privados, asociados con el malestar psicológico, logran aceptarlos y
mantener presente sus metas y valores, orientando sus acciones hacia éstas.
Formulario de valores: En esta herramienta las personas hacen referencia a los valores que
intentan lograr en los diferentes ámbitos de su vida. El cliente hace hincapié en los amigos,
los profesores, los padres, y su rendimiento académico.
Formulario de metas, acciones y barreras: En este formulario se establecen los objetivos del
cliente, qué acciones debe tomar para llevarlos a cabo, qué obstáculos podrían presentarse
en el camino y cómo superarlos.
Hoja de la valoración de la flexibilidad: Es una escala de Likert en la que se valoran
conjuntamente los seis aspectos de la flexibilidad psicológica: contacto con el paciente, <yo
como contexto>, aceptación, defusión, valores y compromisos con acción.
En referencia al diagnóstico, se concluye que el usuario sufre de un desorden de evitación
experiencial, pero no se realiza un psicodiagnóstico como tal ya que buscan no encasillar al
paciente en una categoría psicopatológica tradicional como es usual, pero nuestra hipótesis
diagnóstica según los criterios mencionados en el DSM-V es que el usuario padece de
Fobia específica que se encuentra dentro de los trastornos de ansiedad, y se ha identificado
que el caso cumple con siete de los siete criterios diagnósticos, consideramos para este
diagnóstico que el paciente luego de la terapia se encuentra en estado de remisión de los
síntomas.
Según DSM-V, el usuario cumple con los siguientes criterios diagnósticos.
A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica./ En el caso de el usuario
muestra ansiedad intensa a la situación de exponerse a un examen de su carrera
universitaria.
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4. B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata. Se
identifica que el paciente manifiesta signos de ansiedad de manera inmediata cuando se
habla sobre el tema de sus estudios universitarios, desencadenando en él síntomas
observables como sudoración y temblor en las manos.
C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad
intensa. El usuario evita frecuentemente hacer evocaciones a las situaciones angustiosas,
además de evitarlas mediante la huída, en este caso el paciente evita asistir a clases o
situaciones sociales con sus pares y toma decisión de volver hacia su pueblo.
D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o
situación específica y al contexto sociocultural. Si bien, es común y completamente normal
tener ansiedad y emociones displacenteras por la vida universitaria, el usuario
sobrereacciona frente al estímulo que percibe como amenazante, en este caso los exámenes
en conjunto a la interacción con sus compañeros y profesores.
E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.
Al inicio el paciente comenta que su sintomatología se manifiesta desde hace cuatro meses
y esta persiste hasta al menos la décima sesión psicoterapéutica se estima que los síntomas
se mantienen por al menos siete meses.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. El usuario afirma que su
desempeño académico se ha visto mermado, debido a lo que él hace referencia a
<problemas de memorización y concentración>, esto, en contraste a sus antecedentes
previos de tener un alto desempeño a nivel académico.
G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el
miedo, la ansiedad y la evitación de situaciones asociadas a síntomas tipo pánico u otros
síntomas incapacitantes (como en la agorafobia); objetos o situaciones relacionados con
obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo); recuerdo de sucesos traumáticos
(como en el trastorno de estrés postraumático); dejar el hogar o separación de las figuras de
apego (como en el trastorno de ansiedad por separación); o situaciones sociales (como en el
trastorno de ansiedad social).
3. Formulación del caso: El usuario presenta un complejo desorden de evitación
experiencial, producto de intentar controlar sus emociones y experiencias privadas
displacenteras, el usuario tiene la sensación de tener problemas de memorización y
concentración, por ende, intentará a toda costa evitar las actividades académicas que
pongan a prueba dichas habilidades que él cree mermadas. Sin embargo, la evitación de sus
actividades académicas sólo empeoran las condiciones que posee para poder rendir
adecuadamente.
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5. El usuario, es incapaz de diferenciar el contenido de su pensamiento del sí mismo, lo que a
la larga produce que el contenido del pensamiento ajeno, como el de sus profesores y
compañeros, influyen en su autoimagen de manera desproporcionada y negativa.
El usuario en cuestión, es un joven de 20 años de edad, el cual hace cuatro meses presenta
síntomas de evitación experiencial conjunto a sintomatología ansiosa, y desde el punto de
vista de la ACV, los síntomas displacenteros, que provocan su sufrimiento psíquico están
ligados al intentar controlar emociones displacenteras provocadas por las actividades
académicas, sociales y familiares. El malestar del usuario durante el pasar del tiempo se ha
intensificado, puesto que la evitación a estas emociones, pensamientos y sensaciones
displacenteras sólo ha logrado hacerlas más presentes en su vida.
Tiene un fuerte apego a su Yo-concepto y sus valores de ser un buen estudiante, esto
provoca otro conflicto psicológico: evita a toda costa presentarse a rendir un examen que le
provoca ansiedad y emociones negativas, pero el no presentarse al examen también le
genera más displacer debido a que va en contra de sus principios. Gracias a este ejemplo,
sabemos que a pesar de tener un apego a sus propios valores, existe una falta de claridad o
contacto con los mismos, porque no parecen llevarse a cabalidad ni
El joven pasa mucho tiempo de su existencia cuestionando, intentando controlar, o dándole
vueltas a sus propios pensamientos e ideaciones, estableciéndose un caso de Fusión
Cognitiva, es decir; se desapega de la realidad para enfocarse en los eventos privados. Esto
lo lleva a tener una visión inexacta de la realidad con respecto a sí mismo, a otras personas,
o lo que otras personas sienten por él, a los eventos futuros y a si será capaz de enfrentarlo.
Se relaciona también con conceptos de la terapia cognitivo conductual, como las
distorsiones cognitivas (adivinación, catastrofismo, y pensamiento dualista).
La Impulsividad y la persistencia evitativa se hacen presentes en episodios donde el joven
no resiste a los impulsos de huída. No sólo no se presenta a rendir el examen a su
Universidad, si no que da un paso más y se marcha al pueblo de origen. Esta perdurabilidad
es notoria durante el proceso terapéutico, en el cual a pesar de los avances presentados a
medida que las sesiones avanzan, se repiten los mismos patrones de conducta.
Todas estas observaciones son características de que el usuario presenta una Inflexibilidad
Psicológica.
4. Objetivos del tratamiento: En general el objetivo de la ACT es tratar la evitación
emocional, como una respuesta excesiva a los contenidos cognitivos y emocionales, tratar
también la falta de habilidad para hacer y tomar compromisos, cambiar la propia conducta,
en el caso específico del paciente en cuestión los objetivos van mutando a través de las
diferentes fases que componen la terapia de aceptación y compromiso pero se identifica
como objetivo final el autoconocimiento ya que se menciona cómo es que este forma parte
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6. de la curación, y que en última instancia, favorece la aceptación, y por ende la eliminación
de la Evitación Experiencial. Más concretamente, el autoconocimiento hace que vuelvan a
estar presentes las funciones de estímulo de los eventos que para el paciente son
displacenteros. Denominaremos sub-objetivos a los obj. específicos según la fase,
primeramente se busca interrumpir la tendencia a evitar, a través de debilitar el soporte
verbal-social de la conducta evitativa, se pretende también alterar el criterio acerca de los
eventos privados ya que esto es el estimulante frente al repertorio de conductas de
evitación. luego se toma como sub-objetivo demostrarle al paciente como es que intentar
controlar sus emociones y pensamientos son en el fondo la razón de la persistencia de los
sintomas. En la sub-f. Posteriormente se busca ayudar al cliente a diferenciar entre la
persona que denomina Yo, y la conducta que desea eliminar, se intenta desarrollar la
perspectiva de símismo respecto a los problemas, diferenciando el “yo como contexto”
frente a las emociones y pensamientos como contenidos. En la proxima se pretende
calificar valores que el cliente sigue o busca seguir pero le conflictuan, relativo a esto se
busca establecer reglas en base a la experiencia personal del usuario y se quiere que el se
conecte con valores personales respecto a la vida aquí se busca favorecer el moldeamiento
directo de posibles repertorios alternativos en ausencia de respuestas de evitación. Osea
facilitar el contacto con los problemas directos enfrentados a la conducta que es guiada por
la regla, finalmente se intenta a través de analizar sus propios valores que el paciente logre
establecer compromisos consigo mismo y su vida.
5. Plan de tratamiento:
Se decidió implementar la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Se plantea una
modalidad de terapia más flexible por lo tanto no se utilizó un procedimiento estándar ya
que no se mandaron trabajos para la casa, ni se pasaron cuestionarios para valorar los
miedos y la voluntad para experimentarlos, tampoco se exigió al cliente un acuerdo de
sesiones mínimas a realizar. Hubo en total 17 sesiones semanales, 3 de evaluación, 13 de
tratamiento y 1 de seguimiento.
1.Etapa de Contexto de Trabajo: Se elabora la historia clínica del paciente, y debido a su
preocupación por su desempeño académico, se le otorga un material de trabajo a modo de
poder darle al usuario instrucciones para cómo poder llevar un horario de estudio, planificar
sus exámenes y crear nuevas estrategias de estudio.
2. Desesperanza Creativa: Se ejecuta la fase de Desesperanza Creativa, y su propósito es
interrumpir el patrón de evitación que el usuario presenta, haciéndole consciente de la
inutilidad de los intentos que ha realizado de controlar los eventos privados, para intentar
buscar de manera creativa nuevas formas de evitación. En esta fase se utiliza la Metáfora
del hombre en el agujero, con la cual se intenta generar una motivación para actuar de un
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7. modo distinto. Utilizar la pala estando en el agujero no es una opción útil. Esta metáfora se
utiliza haciendo equivalencias constantes durante la terapia.
3. El Control como el problema: Componente de la ACV en el cual se refuerza la idea de
que la solución (evitar el malestar de sí mismo) es parte de su mismo problema, y que
además, el repertorio de intentar controlarlo impide que se puedan establecer nuevas
soluciones más efectivas. En este caso, se le intentaría explicar al joven de que evitar ir al
examen, empeora su situación académica, lo que lo hace más propenso a evitar ir a más
exámenes y hablar con sus compañeros, pero además, el establecer evitar siempre el
examen, no lo impulsará a encontrar técnicas adecuadas, como por ejemplo, el controlar la
ansiedad, porque dicha experiencia no la estará enfrentando.
4. Metáfora del polígrafo: Se ha utilizado en la octava sesión, para demostrarle al usuario
que intentar controlar los eventos privados displacenteros sólo hará que estas emociones
displacenteras se hagan más presentes y con mayor intensidad, porque le está otorgando
una alta importancia, creando alta tensión psicológica. Posteriormente, en base a sus
propias experiencias, se analizaron sus intentos de controlar, sus repertorios de escape y de
evitación, reflexionando sobre las consecuencias que éstas han tenido.
5. Establecer el Yo como contexto más que como contenido: Esta fase, se centra en ayudar
al cliente a discriminar entre la persona que denomina <Yo> y la conducta que se desea
eliminar. El <Yo> corresponde al lugar o punto de vista el cuál observamos nuestras propias
acciones.
6. Leche, Leche, Leche: Este ejercicio pretende quitarle la literalidad a las palabras, en este
caso las palabras “suspender” y “volverse loco”, palabras que tienen un fuerte componente
literal, que ocasiona emociones displacenteras, y despojarse de estas asociaciones
displacenteras, puesto que sólamente son palabras.
7. Metáfora del tablero de ajedrez: Se utiliza al final de una de las sesiones, para
metaforizar a las piezas del ajedrez como pensamientos y sentimientos y cómo es que estos
siempre van a coexistir.
8. Librarse de los esfuerzos de mantener los síntomas: En esta etapa del plan de
tratamiento, se intenta facilitar la apertura de mejores repertorios, al eliminar la evitación,
osea, rellenar el vacío que se provocará al eliminar los repertorios de evitación. Dentro de
esta etapa se utiliza la metáfora del autobús, para afianzar la carencia de sentido luchar
contra la ansiedad y los pensamientos.
9. Ejercicio de separar los pensamientos de las emociones: Se utilizaron ejemplos como
<<Ahora estoy pensando que tengo un pensamiento que voy a ponerme mal>> , <<Ahora
siento que estoy nervioso>>, se menciona que provocar estas emociones fué lo que al
usuario le costó más.
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8. 10. Fase de elegir y valorar una dirección: En esta fase, se pretende evaluar los valores
(pliances) que el cliente sigue o pretende seguir y que le generan los conflictos. Se quiere
establecer en su lugar, reglas basadas en la experiencia (Tracks) y el seguimiento de estas,
el (Tracking). Apoyando al cliente a que tome contacto con lo que él elige como valor en la
vida.
11. Compromiso y cambio de conducta: Se intenta que el usuario establezca compromisos
a través de lo qué él quiere hacer con su vida. En esta fase se utilizan las reglas basadas en
la experiencia (Tracks). Se utiliza además la metáfora del epitafio.
12. Seguimiento: Se realiza una sesión con 4 meses de espaciamiento, posteriormente se le
hará un seguimiento telefónico durante dos meses más para comprobar la mantención de
los resultados y la utilización de las herramientas aprendidas en el proceso terapéutico.
6. Evolución del Proceso terapéutico:
La evolución del proceso terapéutico a lo largo del tiempo, por lo general es positiva.
Durante las primeras sesiones el usuario no sigue las instrucciones dadas para mejorar sus
técnicas de estudio, sin embargo los objetivos que se buscaban implantar terminan
apareciendo a partir de las últimas sesiones. Poco a poco el paciente integra las
herramientas otorgadas en las sesiones con sus vivencias del mundo real, dejando un gran
espacio en la consulta para la reflexión, sobre todo gracias a las herramientas como las
metáforas.
A medida de que avanzan las sesiones, el usuario comienza a interiorizar los principios
clave de la ACV, se muestra menos neurótico al intentar controlar ciertos aspectos fuera de
su alcance, o incluso, los eventos privados, que en teoría si están. El usuario reflexiona
acerca de los hábitos que lo mantenían en constante malestar, al final del tratamiento, ha
logrado una gran cantidad de objetivos propuestos por la ACV.
Terapeuta: «¿Qué diferencia hay entre el pasado y el ahora?»,
Cliente: «Tenía una carga, una presión y sencillamente se me quitó»,
Terapeuta: «¿Cómo?» Cliente: «liberando la presión, controlando menos»,
Terapeuta: «¿Qué te pasaba?»
Cliente: «Tenía una obsesión».
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9. 7. Resultados y seguimiento:
En base a todos los antecedentes recopilados anteriormente, se concluye que el tratamiento
ha resultado exitoso. El paciente luego de haber realizado la ACT ha conseguido modificar
los problemas conductuales que presentaba en el momento de iniciar la terapia.
Se ha identificado que los cambios en la conducta del paciente comienzan a manifestarse a
partir de la sesión nº10 luego de que se presenta una recaída en la conducta evitadora pero
implementa una de las técnicas de desliteración implementada en la terapia para hacer
frente a este actuar. Otro cambio observado en la conducta fue en el momento de realizar
ejercicios de exposición a las emociones y pensamientos evitados donde posteriormente se
discutieron y se establecieron nuevos valores, que lo llevaron a una situación donde llegó a
un compromiso con él mismo. Las técnicas de exposición han logrado extinguir la
reactividad emocional a los objetos o estímulos temidos por lo tanto las reacciones privadas
provocan que se detengan las conductas de evitación experiencial.
Se establece que luego terminada la terapia se continúe con seguimiento. Pasado cuatro
meses en la sesión de seguimiento el paciente relata que vivió una situación de riesgo en la
cual reprueba una asignatura situación que no había vivido, su estabilidad no se vio
perturbada y no presenta recaída más bien reacciona con aceptación y comenta que recordó
los ejercicios utilizados en terapia, a los seis meses se realiza la segunda llamada de
seguimiento y finalmente pasado un año se realiza la última llamada de seguimiento en las
cuales el paciente refiere no haber tenido presentado síntomas de ansiedad y que continua
aplicando técnicas de aceptación y compromiso implementadas en la terapia, finalmente se
puede comprobar que el paciente ha logrado ajustar su conducta a los valores y
compromisos que nacen de la ACT y que la sintomatología se encuentra en total remisión.
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10. BIBLIOGRAFÍA:
- Ferro García, R., (2000). Aplicación de la terapia de aceptación y compromiso en
un ejemplo de evitación experiencial. Psicothema , 12 (3), 445-450.
- Morejón, A. R. (2019). Manual de psicoterapias ([edition unavailable]). Herder.
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f (Original work published 2019)
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