ABORDAJE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DE SINCOPE

1. Sincope

2. Agenda
Definición
Epidemiología
Clasificación
Fisiopatología
Evaluación inicial
Pruebas diagnosticas
Tratamiento

3. Definición
 Perdida transitoria de la conciencia (PTC) debida a una
hipoperfusión cerebral
Rev Esp Cardiol. 2018;71:787-
Inicio rápido
Duración
corta
Recuperación
espontánea
completa

4. PTC Pérdida del conocimiento, real o aparente, que se caracteriza
por amnesia durante el periodo de inconsciencia, control motor
anómalo, falta de respuesta y duración corta.
Rev Esp Cardiol. 2018;71:787-

5. Presincope
 Indica signos y síntomas
previos a la perdida del
conocimiento

6. Epidemiología

7. Epidemiología
 Los estudios de síncope informan tasas de prevalencia de hasta el 41 %, con
síncope recurrente en el 13,5 %. 1
 El síncope reflejo es la causa más frecuente de síncope en cualquier contexto y a
todas las edades2
 El síncope de origen cardiaco es la segunda causa más común.
 En pacientes menores de 40 años, la HO es una causa rara de síncope, pero es
frecuente en pacientes muy ancianos.
1. J Am Coll Cardiol 2017;70:e39–110 2. M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-e92

8.  127 508 pacientes con diagnóstico de síncope por primera vez; mediana de edad 65 años
 52.6% mujeres
 La enfermedad cardiovascular y la farmacoterapia cardiovascular estuvieron presentes en el 28 y el 48% de los
de los pacientes, respectivamente.

9. Europace, Volume 14, Issue 10, October 2012, Pages 1506–1514, https://doi.org/10.1093/europace/eus154
Figure 1 Distribution of syncope according to
gender and age.

10. Asociación significativa entre la enfermedad
cardiovascular y el riesgo de ingreso por síncope
que aumenta con la edad más joven
Europace, Volume 14, Issue 10, October 2012, Pages 1506–1514, https://doi.org/10.1093/europace/eus154

11. TASA DE
INCIDENCIA
Las tasas de incidencia de
síncope aumentaron con la
edad y el aumento fue más
pronunciado a la edad de 70
años.
Mujeres.- 17.8%
Hombres.- 16.5%
70 años.- 40.2
80 año.- 80.2
Europace, Volume 14, Issue 10, October 2012, Pages 1506–1514, https://doi.org/10.1093/europace/eus154

12. Clasificación

13. Clasificación de
sincope

14.  La clasificación fisiopatológica se basa en una caída de la presión arterial sistémica
con reducción general del flujo sanguíneo cerebral como la característica
definitoria del síncope.
 Perdida del conocimiento
M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-
Sincope
Presión arterial
disminuida
Hipoperfusión
cerebral
68 s perdida completa del conocimiento
PAS 50-60 mmHG

15. Presión arterial sistémica
M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-
Resistencia vascular periféricq
Reducción actividad
refleja
Fallo funcional Daño estructural SNA
vasodilatación sin
retirada de la
vasoconstricción
simpática
Vasodepresor

16. Bajo GC
M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-
Bradicardia
refleja
Sincope
reflejo cardio
inhibitorio
Causas
cardiacas
TEP
HAP
Retorno
venoso
inadecuado
Incompetenci
inotropica y
cronotropica
Disfuncion del
SNA

17. Fisiopatología

20. Sincope de origen cardiaco
 Arritmias
 Son la causa cardiaca mas frecuente del sincope
 Disminución crítica del gasto cardiaco
 Sindrome del seno enfermo
 el síncope se debe a pausas largas producidas por pausas sinusales o bloqueo sinoauricular
 BAVMobitz II, BAV de alto grado o completo
 Sindrome de QT largo adquirido
M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-

21. Evaluación inicial

22. J Am Coll Cardiol 2017;70:e39–110

23. 3. En caso de sospecha de síncope, ¿hay un diagnóstico
etiológico claro?
4. ¿Existe evidencia que indique alto riesgo de eventos
cardiovasculares o muerte?
1. ¿El evento fue una PTC o no?
2. En caso de PTC, ¿es de origen
sincopal o no?
Duración corta, control motor anómalo, falta de respuesta y amnesia
M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-

24. M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol.
2018;71(10):837.e1-e92

25. J Am Coll Cardiol 2017;70:e39–110

26. M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-

27. M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1

28. Características de alto riesgo
• Nueva presentación de dolor torácico, disnea, dolor abdominal o cefalea
• Síncope durante el esfuerzo o en supinación
• Palpitación de aparición rápida seguida de síncope
Cardiopatía estructural o enfermedad arterial coronaria grave (insuficiencia cardiaca, FEVI baja o infarto de
miocardio previo)
• PAS < 90 mmHg en el SU sin causa conocida
• Sospecha de sangrado gastrointestinal en el examen rectal
• Bradicardia persistente (< 40 lpm) en estado de vigilia y sin ejercicio físico
• Soplo sistólico sin diagnosticar
M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-

29. M. Brignole et al. /
Rev Esp Cardiol.
2018;71(10):837.e1-

30. Pruebas diagnósticas

31. Masaje del seno
carotídeo
 La hipersensibilidad del seno carotideo a
menudo se puede demostrar mediante un
masaje cuidadoso del seno carotídeo. Se
aplica un masaje firme en la región de los
barorreceptores carotídeos
 Pausa ventricular > 3 s o
 Caída de la PAS > 50 mmHg
M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-

32. Masaje de seno carotideo
 La especificidad de la prueba aumenta si se reproduce el síncope espontáneo durante
el masaje del seno carotídeo
 El síncope solo se indujo al 5% de los asintomáticos mayores de 65 años
 Hipersensibilidad del seno carotídeo
 Síndrome del seno carotídeo
 Se establece cuando se reproducen síntomas espontáneos (síncope o presíncope)
en presencia de bradicardia (normalmente > 6 s) o hipotensión.
M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-

33. Pruebas ortostaticas
 Una caída anormal de la presión arterial se define como una caída progresiva y
sostenida desde los valores basales de presión arterial ≥ 20 mmHg o de la presión
diastólica ≥ 10 mmHg o una disminución de la PAS a < 90 mm.
 Hay 3 métodos para evaluar la respuesta al cambio postural de supino a erguido:
 Bipedestacion activa
 Prueba mesa basculante
 MAPA 24 horas
M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-

34. Bipedestación activa
M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-

35. Prueba mesa
basculante
 300-400 mg de trinitroglicerina (TNG) sublingual después de una fase de 20 min
sin medicación
 isoproterenol intravenoso a dosis bajas
 Tasa total de respuestas positivas en pacientes con síncope fue del 66% en el
protocolo con TNG
 61% en el protocolo con isoproterenol
M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-

36. Utilidad prueba mesa basculante
 a) confirmar el diagnóstico de síncope reflejo en pacientes en que se sospechaba
pero no se había con- firmado en la evaluación inicial
 b) valorar la presencia de fallo autonómico, especialmente para la reproducción de
la hipotensión retardada
 C) el síndrome de taquicardia ortostática postural
M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-

37. La prueba en mesa basculante tiene una sensibilidad y una
especificidad aceptables cuando se trata de pacientes con
síncope vasovagal real o sin historia de síncope. Sin embargo, no
es posible aplicar la prueba a pacientes con síncope de origen
desconocido cuando se espera que los resultados sean decisivos.
M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-

38. Patrón de sincope reflejo

40. Patrón de hipotensión ortostática
- Disminución en forma cóncava de la TA
- Falta de latencia de la TA después de la incorporación
M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-

41. M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-

42. HO retardada
M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-

43. M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-

44. Prueba de funcion autonomica.- maniobra
de Valsalva
 Fase I, la TA aumenta por el llenado VI
 Fase II.- presion intratoracica eleva en espiracion
forzada, la TA disminuye por reduccion brusca del
retorno venoso
 Fase III.- libera aire
 Fase IV.- respirar normal, aumenta TA y FC se
normaliza
M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-

45. M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-

46. Tratamiento

47. El objetivo general del tratamiento se basa en la
estratificación del riesgo y la identificación de
mecanismos específicos
M. Brignole et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):837.e1-

49. Interrumpir o reducir tratamiento
antihipertensivo
 La suspensión o reducción del tratamiento vasoactivo redujo la tasa
del criterio de valoración primario compuesto por síncope,
presíncope y efectos adversos del 50 al 19% durante un
seguimiento de 9 meses.
Solari D, Tesi F, Unterhuber M, et al Stop vasodepressor drugs in reflex syncope: a randomised controlled trial
Heart 2017;103:449-455.

50. Maniobras de contrapresión
 En 2006 ensayo clinico aleatorizado, 233 pacientes
 La supervivencia actuarial libre de recurrencias fue mejor en el grupo de MCP ( p =
0,018) y dio lugar a una reducción del riesgo relativo del 39% (IC95%, 11-53).
 recomendarse como tratamiento de primera línea en pacientes que presentan
síncope vasovagal con síntomas prodrómicos
 Evidencia moderada

51. Tratamiento
farmacológico
 210 pacientes 30 años
 Normotensos sin comorbilidades
 Se asigno aleatoriamente fludrocortisona
 El beneficio clínico del tratamiento con fludrocortisona fue pequeño: a los 12 meses
44% de los pacientes del grupo de fludrocortisona seguían teniendo síncopes
60,5% observado en el grupo de placebo.

52. Estimulación cardiaca
 La estimulación cardiaca redujo la carga de síncope en pacientes con síncope
asistólico documentado en el 92 y el 83%, pero no previno todos los episodios
sincopales.

53. - Estudio doble ciego,
aleatorizado, controlado con
placebo
- ≥40 años, habían
experimentado - ≥3 episodios
sincopales en los 2 años
anteriores. Determinar si la terapia de estimulación reduce las
recurrencias sincopales en pacientes con síncope
asistólico severo mediado neuralmente.
- La tasa estimada de recurrencia del síncope a los 2 años fue del 57% en el grupo con marcapasos sin
activar y el 25% en el grupo con marcapasos activado.
- El riesgo de recurrencia se redujo en un 57%.

55.  tranquilizar al paciente sobre la naturaleza benigna del trastorno
 Evitar factores desencadenantes
 Deshidratacion
 Lugares concurridos
 Supresion de tos
 Miccion sentado
 Aumentar la ingesta de liquidos
 Mas del 50% de pacientes no tienen recurrencias a los 12 años y de los que tienen recurrenc
 La carga de episodios de reduce hasta el 70%

57.  La expansión del volumen extracelular es un objetivo importante.
 En ausencia de hipertensión, se debe instruir a los pacientes para que ingieran
suficiente agua y sal
 Se ha descrito que la ingesta rápida de agua fría puede ser efectiva para combatir
la intolerancia ortostática y la hipotensión posprandial