Infarto y disfunción ventricular. Caso clínico con insuficiencia renal

1. Caso clínico con insuficiencia renal moderada José Azpitarte Ningún conflicto de intereses que declarar Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada Focus: INFARTO Y DISFUNCIÓN VENTRICULAR

5. D1 D2 D3 aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 QRS=120 ms

6. V2 V1 V3

7. V4 V5 V6

13. http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/orig_con.htm

15. Mann JFE et al. Ann Intern Med. 2001; 134:629-636 60 mg de albúmina: 1,54 g de creatinina Cociente = 39 Albuminuria en una muestra aislada de orina Concentración de albúmina en mg, corregida por la concentración de creatinina en gramos Término Cociente Alb/Cr Normoalbuminuria < 30 mg/g Microalbuminuria 30-300 mg/g Macroalbuminuria > 300 mg/g ENSAYO HOPE Predictores independientes para un combinado de Muerte CV, IM e Ictus Variable Cociente de riesgo Microalb 1,59 Cr > 1,4 mg/dL 1,40 EAC 1,51 EVP 1,49 Diabetes 1,42 Hombre 1,20 Edad 1,03 Cintura/Cadera 1,13

16. 1. ¿Se pudo prevenir la enfermedad cardio-renal del paciente? 2. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico actual más apropiado? 3. ¿Qué podemos ofrecer a nuestro enfermo?

17. Interacción Factores de riesgo compartidos HTA DM Hiperlipemia Obesidad Tabaquismo Anemia Retención Na + y H 2 O Hipertensión Anomalías Ca y Fosf, Retención solutos urémicos Hipoperfusión crónica Inflamación subclínica Disfunción endotelial Aterosclerosis acelerada

18. microalbumin proteinura Pacientes en riesgo Inicio de la enfermedad Progresión Estadío final IRC Enfermedad cardiovascular Anciano HTA, DM IR: filtrado glomerular < 60 ml/min IRCT Anciano HTA, DM Hipertrofia VI Eventos CV: IM, ACV, EAP Insuficiencia cardíaca

19. Eventos cardiovasculares en función de la tasa de FG (Seguimiento de 2,84 años; N=1.120.295) Go AS et al. NEJM 2004:351:1296-1305

20. Evolución a 3 años de los pacientes del estudio VALIANT en función de la tasa de FG Muerte Muerte + Re-IM, IC, Ictus Anavekar NS. NEJM 2004;351:1285-1295

22. PA diastólica <80 mm Hg Hb glicosilada <6.5% Pacientes que alcanzaron los objetivos a una media de 7,8 años(%) Terapia Intensiva Colesterol <175 mg/dl Triglicérides <150 mg/dl PA sistólica <130 mm Hg Terapia convencional P=0.06 P<0.001 P=0.19 P=0.001 P=0.21 Gæde P et al. N Engl J Med 2003;348:383-393. Eficacia de la intervención sobre múltiples factores de riesgo en sujetos de alto riesgo (Diabetes tipo 2 con microalbuminuria): Steno-2

24. Fernández de Bobadilla J y López-Sendón J. Med Clin (Barc). 2009;132 (Supl 1):48-54 Fármacos de acción cardiovascular en los pacientes con afectación renal Fármaco Recomendación IEC, ARA II Antialdosterónicos Digoxina Bloqueadores beta Antiarrítmicos Aspirina Clopidogrel Heparina Heparina BPM Bivalirudina Abciximab Eptifibatide Tirofiban Dicumarínicos Reducir dosis, controles adecuados Reducir dosis, controles adecuados Reducir dosis, controles adecuados Reducir dosis, controles adecuados Reducir dosis, controles adecuados No precisa ajuste No precisa ajuste Ajuste según controles, APTT No bolo i.v.; dosis sc/24 h Reducir dosis en un 20-50% No recomendaciones específicas Alto riesgo hemorrágico Reducir dosis Reducir dosis Reducir INR objetivo. Controles

25. Infarto agudo horas Expansión del infarto horas a días Remodelado global días a meses Remodelado ventricular izquierdo después del infarto

26. Patogenia de la Insuficiencia Cardíaca Postinfarto SN adrenérgico S R-A-Al Citoquinas Mann, D. L. et al. Circulation 2005;111:2837-2849

27. Desventajas mecánicas creadas por el remodelado ventricular Mann, D. L. et al. Circulation 2005;111:2837-2849

28. Meta-Analysis Research Group in Echocardiography (MeRGE) AMI Collaborators. Circulation 2008;117:2591-2598 Supervivencia libre de eventos en pacientes post-IM con patrón de llenado restrictivo y no restrictivo E:A elevado y/o T deceleración <140 ms

29. Ischemic Mitral Regurgitation Long-Term Outcome and Prognostic Implications With Quantitative Doppler Assessment Grigioni F et al. Circulation . 2001;103:1759-1764

32. Edad (por cada 10 años) Sexo femenino Antecedentes de IR Antecedentes de sangrado Inhibidores GP IIb/IIIa Intervención percutánea 1,22 1,36 1,53 2,18 1,86 2,24 0,0002 0,0116 0,0062 0,014 <0,001 <0,0001 Variable OR Valor P ¿Quién es proclive a sangrar? Moscucci. Eur Heart J 2003;24:1815

33. Factor tisular Cascada de la coagulación Protrombina Trombina Fibrinógeno Factor Xa AT AT Tromboxano A2 Colágeno ADP Activación de los IIb/IIIa Agregación plaquetaria Fibrina Inhib directos Xa Fondaparinux HBPM Heparina NF Bivalirudina Hirudina Dabigatran Trombo Clopidogrel Plasugrel AZD6140 Inhib IIb-IIIa Fármacos antitrombóticos Aspirina

34. Influencia de diferentes regímenes antiplaquetarios sobre la mortalidad global en pacientes sometidos a ICP primaria Witkowski a et al. Eur Heart J 2009;30:1736-1743 Mortalidad al año N=7193 en 38 centros polacos (2003)

38. Diástole Sístole

40. CIRUGÍA DE REDUCCIÓN VENTRICULAR ENSAYO STICH

42. 1. Ventricular Collapse 2. Scar Assessment 3. Seating of Shaper in Apex 4. Measuring for Patch 5. Seating the Patch 6. Suturing the Patch 7. Closure Johns Hopkins Heart & Vascular Institute

43. Muerte de cualquier causa u hospitalización C-V Muerte de cualquier causa Jones RH et al. N Engl J Med 2009; 360:1705-1717 Resultados del ensayo STICH

44. No angina Clase I-II Clase III-IV Jones RH et al. N Engl J Med 2009; 360:1705-1717 Resultados del ensayo STICH: Clase CCS de angina Injertos Injertos + reducción ventricular

45. Injertos Injertos + reducción ventricular Clase I Clase II Clase III-IV Jones RH et al. N Engl J Med 2009; 360:1705-1717 Resultados del ensayo STICH: Clase NYHA de disnea

46. Jones RH et al. N Engl J Med 2009; 360:1705-1717 Conclusions Adding surgical ventricular reconstruction to CABG reduced the left ventricular volume, as compared with CABG alone. However, this anatomical change was not associated with a greater improvement in symptoms or exercise tolerance or with a reduction in the rate of death or hospitalization for cardiac causes.