Este documento describe los diferentes métodos de monitoreo neurológico para pacientes en la unidad de neurointensivos. El monitoreo multimodal permite detectar lesiones de forma temprana y guiar el tratamiento. Se explican técnicas como el monitoreo de la presión intracraneana, la oxigenación cerebral, el flujo sanguíneo y la función cerebral a través de electroencefalograma y potenciales evocados. El objetivo principal es limitar el daño neurológico secundario mediante la detección precoz de complicaciones y la evalu

1. NEUROINTENSIVISMO MONITOREO DEL PACIENTE NEUROINTENSIVO

2. MONITOREO NEUROLOGICO Monitorizar es evaluar continuamente, la función fisiológica de un paciente en tiempo real, y nos sirve para guiar las decisione de manejo - incluyendo cuando realizar intervenciones terapeúticas - y evaluar estas intervenciones. Se denomina neuromonitoreo, a las distintas técnicas que apuntan a determinar en forma directa o indirecta los eventos fisiopatológicos que se desencadenan en la lesión neurológica aguda, de tal forma de dirigir la terapéutica, tratando de cambiar la historia natural de la enfermedad.

3. FILOSOFIA DEL NEUROMONITOREO OBSERVACION RECONOCIMIENTO RESPUESTA ROL HUMANO COMUNICACION DECISIONES ANALISIS

4. MONITOREO NEUROLOGICOOBJETIVO Detectar tempranamente la injuria secundaria. Detectar tempranamente complicaciones intracraneales. Proporcionar parámetros objetivos que nos sirvan para guiar las intervenciones terapeúticas y evaluar su efectividad.

5. NEUROMONITOREO MULTIMODAL EL fundamento del neuromonitoreo multimodal es que los cambios que se registran en más de un parámetro monitorizado deben ser priorizados del punto de vista terapéutico.

6. Neuro monitorización Clínica Trans operatoria Sistemas de Neuro monitorización : la neuro monitorización constituye la base para la prevención y la identificación de la agresión quirúrgica o anestésica al cerebro.Pero aún no se dispone de ningún método ideal para la monitorización de la isquemia cerebral que puede producirse durante este periodo.

7. Neuro monitorización Peri operatoria Monitorización de la Perfusión Cerebral: Monitorización de la presión de perfusión cerebral (PPC) Estimación del flujo sanguíneo cerebral (FSC) Monitorización con Dopplertranscraneal (DTC) Monitorización del Metabolismo Cerebral: Monitorización de la SjO2(saturación de oxihemoglobina a nivel del bulbo de la vena yugular interna Monitorización con NIRS(ScO2) nearinfraredspectroscopy Monitorización mediante microdiálisis Monitorización de la Función Cerebral : Monitorización del EEG (electroencefalograma) Monitorización de los PE (potenciales evocados)

8. Monitoreo neurofisiológico Permite hacer el diagnóstico de isquemia cerebral, La electroencefalografía: su mayor utilidad es en la oclusión temporal durante la disección del aneurisma por parte del neurocirujano. Los potenciales evocados: también pueden utilizarse en el pinzamiento temporal, si hay un aumento en el tiempo de conducción o la pérdida de registro se correlaciona con el déficit neurológico.

9. INJURIA INICIAL DESENCADENAMIENTO DE FENOMENOS FISIOPATOLOGICOS NEUROMONITOREO LESION PRIMARIA ( TEC,HSA,HIC,STROKEISQUEMICO ) DIAGNOSTICO PRECOZ EN TIEMPO REAL : AGENTES ETIOLOGICOS Y CAMBIOS EVOLUTIVOS LOCALES: -LIPOPEROXIDACION -RADICALES LIBRES -AMINOACIDOS EXCITATORIOS -MEDIADORES INFLAMATORIOS LESION SECUNDARIA SISTEMICOS: -HIPOTENSION -HIPOXIA -SIRS -HIPERGLICEMIA -HIPERNATREMIA -HIPONATREMIA MEDIDAS TTO EFECTIVAS LIMITAR LESION LESION TERCIARIA DAÑO NEURONAL MECANISMOS BIOQUIMICOS Y CELULARES

10. ¿Mejorar los resultados de pacientes con INJURIA CEREBRAL AGUDA? sí identificar los factores modificables que empeoran el pronostico y aumentan la morbimortalidad

11. FISIOPATOLOGIA DE LA ISQUEMIA CEREBRAL FSC PPC RESISTENCIA VASCULAR AREA PENUMBRA ISQUEMICA AREA DE PENUMBRA Castillo J. Fisiopatología de la isquemia cerebral. Rev Neurol 2000;30:459-464.

12. Alt.Autoreg.Miogénica. FSC … PAS PPC: 60-70

14. PPC

15. PtiO2

16. EEG

17. DOPPLER TC

18. MICRODIALISIS

19. PIC VENTRICULAR

20. SjO2

21. EEG

23. ¿ COMO PRODUCE DAÑO LA H.E.C.? COMPROMISO DEL F.S.C. P=PAM - PIC = PPC PPC RVC FSC = Permite estimar PPC -El F.S.C. puede depender de PPC en la injuria. -Opción de tratamiento: PPC >60 – 70 mmhg -Puede manipularse como recurso terapéutico F.S..C. 50 ml/100 gr./min. RVC RVC P.P.C. 60 - 150 mmHg

24. NEUROMONITOREO QUE IMPORTA? PRESION ARTERIAL EVITAR CAIDA EVENTO ISQUEMICO EVITAR EL AUMENTO HEMATOMA INTRACEREBRAL HEMORRAGIA DESPUES DE TROMBOLISIS GUIAR HIPERTENSION PARA VASOESPASMO HIPERTENSION EN ESTENOSIS VASCULAR CRITICA

25. Nivel I : Hay datos insuficientes que apoyan una recomendación del nivel I . Nivel II : Monitorizarse la PA y evitar la hipotensiòn . ( PAS < 90 mmHg ) Nivel III : Monitorizar la Oxigenación y evitar la hypoxia. (PaO2 > 60 mmHg y SatO2 >90%). Hypoxemia : 22.4% de pacientes severos de TBI SatO2 < 60% ……….Mortalidad: 60% ,Discapac.↑ Duración Hipoxemia (predictor independ. mortalidad) : SatO2 < 90% por 11.5 – 20 minutos. Hipotensiòn: un episodio de hipotensión < 90 mmHg PAS duplica la mortalidad. 2007

26. NEUROMONITOREO MEDICION DEL GASTO CARDIACO Disminuciòn del vasoespasmo, util mantener un IC mayor de 3.5 Swuan ganz: INVASIVO Vigileo: NO INVASIVO

27. DOPPLER TRANSCRANIAL INDICACIONES: Se usa en la evaluación No-Invasiva de irregularidades de la velocidad de flujo vascular intracraneal y extracraneal en adultos y niños. No intencionado para el uso fetal ni neonato. La sonda de 16MHz (apropiadamente esterilizada) se destina para el uso intraoperatorio para evaluar las velocidades del flujo vascular en forma directa desde la superficie de los vasos expuestos

29. DOPPLER TRANSCRANEANO 50 %

30. VASOESPASMO SINTOMATICO 30 - 40 %

31. CAUSAS: Presencia de sangre, como cantidad y distribución en el espacio subaracnoideo se relacionan con la localización y severidad. (Productos de degradación de la oxihemoglobina)

32. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA EL DIAGNOSTICO HSA VASOESPASMO DOPPLER TRANSCRANEAL VELOCIDADES MEDIAS MAYOR DE 120 cm/seg. ART. C. MEDIA VELOCIDADES MEDIAS MAYOR DE 90 cm/seg. ART. C. ANTERIOR VELOCIDADES MEDIAS MAYOR DE 80 cm/seg. TERRITORIO POSTERIOR SON COMPATIBLES CON VASOESPASMO DEBE EVALUARSE LAS VARIACIONES DIARIAS: AUMENTO MAYOR DE 50 cm/seg EN 24 Hs ES PREDICTIVO DE COMIENZO DE VASOESPASMO TRATAMIENTO ( Triple H) HIPERTENSION - HIPERVOLEMIA - HEMODILUCIÓN + NIMODIPINA

34. DOPPLER TRANSCRANEAL Buena herramienta en el monitoreo continuo no invasivo del flujo sanguíneo cerebral durante el procedimiento anestésico. Permite al anestesiólogo determinar la habilidad del paciente para tolerar la hipotensión, evaluar el efecto de la hiperventilación y hacer eldiagnostico de vasoespasmo.

35. CONTINENTE: Cráneo MONITOREO DE PIC BARRERA HEMATOENCEFALICA CONTENIDO: Encéfalo LCR Sangre PRESION INTRACRANEANA : RESULTADO DE LA INTERACCION ENTRE EL CONTINENTE Y EL CONTENIDO.

36. SE LA DEFINE COMO LA FUERZA NECESARIA PARA DESPLAZAR SANGRE Y L.C.R. DESDE EL ESPACIO INTRACRANEANO PARA ACOMODAR UN NUEVO VOLUMEN P.I.C. Normal: 5 - 15 mmHg en posición supina

37. Monitorización de la HTEGeneralidades - Clínica Cefalea Vómitos en chorros Edema de papila Posturas anómalas Alteración pupilar Disminución Estado de conciencia Disminución en el puntaje de la Escala de Coma de Glasgow Tardíos

38. MONITORIZACIÒN DE LA PRESION INTRACRANEANA 2007 Guidelines Presión Perfusión Cerebral (PPC) debería ser mantenida: 50 – 70 mmHg. En ausencia de isquemia cerebral , los intentos agresivos para mantener una PPC > 70 mmhg con fluidos o presores deberían ser evitados por el riesgo de SDRA. PPC < 50 mmhg asociaron con reducciones criticas de PTiO2 cerebral y aumento morbimortalidad

40. TERAPEUTICOS

42. DIAGNOSTICO EN TIEMPO REAL

43. CALCULO DE LA PRESION DE PERFUSION

44. ESTUDIO DE LA CURVA DE PULSO CEREBRAL

45. ESTUDIO DE ONDAS LENTAS DE PIC

48. EVALUACION

49. ELECCIONEVITAR SUBTRATAMIENTO Riesgo de HEC residual SOBRETRATAMIENTORiesgo de hipotensión intracraneana

51. Predictividad PIC

52. Herramienta terapéutica (drenaje LCR)

53. Tratar la HEC mejora los resultados

54. Riesgo del tratamiento de la HEC

55. Permite estimar PPC

60. Patrones oscilantes (ondas de Lumberg)

61. Compliancia cerebral

63. La monitorización de la PIC y del FSC Ayuda a la detección precoz de lesiones intracraneales ocupantes de espacio, definiendo de una forma individualizada el momento más adecuado para iniciar determinados tratamientos o actitudes quirúrgicas. Facilita un manejo más racional y selectivo del paciente, limitando el uso indiscriminado de terapias para el control de la PIC. Ayuda a determinar el pronóstico. Puede mejorar el resultado clínico. En caso de monitorización intraventricular permite reducir la PIC al drenar LCR, mejorando así la presión de perfusión cerebral.

65. Sustrato Met.CONTENIDO DE Ο2 Y CBF Pit02 V.N: 15-25mmHg Svj02 Microdialisis Hipotensión,hipoxia,hipocarbia,anemia – PIC ↑, vasoespasmo

66. J Neurosurg 2006: 105;568-575 N=25 ptes SHI ( <6 h.) ICP/CPP y PtiO2 post-resuscitation 1/3 ptes NORMAL ICP/CPP Severe Hypoxia ( PtiO2<10 mmHg)

67. MONITORIZACION DE PO2 TISULAR

68. Heterogeneicidad del FSC en el TCE Perfusiòn computed tomography PPC= PAM-PIC= 102-18= 84 mmHg Wintermark M et al. Crit Car Med; 2004: 1579-1587

69. MONITOREO OXIMETRICO DEL GOLFO YUGULAR COSTOS + RIESGOS BENEFICIOS

70. Monitoreo neurológico / SjO2 Saturación venosa yugular: La oxigenación a nivel del bulbo yugular refleja el balance entre el CDO2 (aporte cerebral de oxígeno) y la tasa metabólica cerebral de oxígeno (CMRO). La experiencia del monitoreo de presión tisular de oxígeno en injuria cerebral traumática sugiere una correlación entre un pronóstico pobre e hipoxia tisular. La mortalidad se dobla con un solo episodio de desaturación venosa yugular El monitoreo del bulbo venoso yugular puede detectar una hiperventilación excesiva y puede también distinguir entre un vasoespasmo de una hiperemia Manual of Intensive Care Medicine / R. S Irwin- James M. Rippe, 2006

72. PREDOMINIO DERECHO >80%Las asimetrías anatómicas explican las discrepancias >10% entre SjO2 derecho vs. SjO2 izquierdo. SC BEARDS y col. ANAESTHESIA, 1998:53:627-633

73. SATURACION VENOSA YUGULAR: SjO2 • Método útil para detectar isquemia cerebral o la hiperemia. Relación entre FSC y el CMRO2. • OXIGENACION GLOBAL. • Monitorización continua ( catéter de fibra óptica) o INTERMITENTE en yugular dominante: Diferencia arterio-yugular de oxígeno (DA-VO2) •INTERPRETACION: - Normal: 55 - 75%. DA-V 6 ml/dl. - Hiperermia: >/= 75%. DA-V </= 4 ml/dl. FSC >> CMRO2. - Oligoemia: </= 55%. DA - V > /= 8 ml/ dl. FSC<< CMRO2. - Isquemia: < 40%. FSC<<<CMRO2

76. Catéter de oximetría Bulbo yugularTécnica de inserción

77. Catéter de oximetría Bulbo yugularTécnica de inserción

79. Oertel M,et al.: J Neurosurg 96:109-16, 2002

80. MONITOREO POR IMÁGENES : TAC CEREBRAL TAC temprana Controles secuenciales Preestablecidos En caso de deterioro Deterioro rostro caudal Enclavamiento Incremento dela PIC Disminución de Glasgow : 2p La hemorragia progresiva temprana ocurre en cerca del 50% de los pacientes con TEC a quienes se le realiza la primera TAC dentro de las primeras 2 horas de la injuria, esto ocurre más frecuentemente con las contusiones cerebrales y está asociado a elevaciones de la PIC Oertel M,et al.: J Neurosurg 96:109-16, 2002

81. CONTUSIONES HEMORRAGICAS 12 HORAS DESPUES

82. NEUROMONITOREO RESONANCIA MAGNETICA POCA UTILIDAD EN TEC EXCEPTO A LOS 3 - 4 MESES MUY UTIL EN ENFERMEDAD ISQUEMICA DIAGNOSTICO DE LESION AXONAL DIFUSA

83. MICRODIALISIS CEREBRAL • Fase aguda del TCE: Lesiones terciarias. Se colocan 1 o más catéteres en espacio extracelular del parénquima encefálico + catéter en TCS sistémico. • Membrana semipermeable en la punta de catéter: intercambio de solutos a favor de un gradiente de concentración. • UTILIDADES: - Cambios en el metabolismo energético: glucosa, lactato, piruvato. - Neurotransmisores y neuromoduladores: GABA, taurina, glutamato, aspartato. - Producto de degradación tisular: glicerol.

85. TERAPIA DIRIGIDA PARA INJURIA CEREBRAL AGUDA OBJETIVO DEL NEUROINTENSIVISTA ADECUADO NEUROMONITOREO MULTIMODAL DETECTAR PREVENIR TRATAR IMPEDIR LA LESION SECUNDARIA MEJORAR LOS RESULTADOS .DISMINUIR MORTALIDAD .DISMINUIR DISCAPACIDAD

86. UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS DE NEUROCIRUGIA HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I.- ESSALUD Gracias